martes, 28 de enero de 2014

Radioterapia tras prostatectomía


Hace tiempo que no escribo sobre tratamientos radioterápicos y he pensado que hoy puede ser un buen día para retomarlos. En esta ocasión os hablaré de la radioterapia tras la prostatectomía. Mi intención más que ser tan extensa como un libro (ya que, para eso están los libros o las guías) es que si sois pacientes, familiares, amigos... que tenéis cerca un tratamiento así os sirva de ayuda para entenderlo algo mejor. ¡Ojalá lo consiga!.

Para empezar, si no sabéis los distintos tipos de cánceres de próstata, con sus grupos de riesgo y las opciones de tratamiento que hay para cada caso, os recomiendo que echéis un vistazo a este post: "Decidir" donde lo explico. Dicho ésto, a por el tema en cuestión.

Como bien sabéis, y si no es así os lo digo ahora, los oncólogos radioterápicos/radioterapeutas/oncólogos radioterapeutas o como queráis llamarnos no diagnosticamos el cáncer, sino que a nosotros los pacientes nos llegan diagnosticados y eso, en casos como el cáncer de próstata, tiene un contra y es que muchos pacientes se operan sin saber absolutamente nada de la radioterapia como alternativa de tratamiento a la cirugía

Hay comités de tumores donde nos reunimos los oncólogos, radiólogos, patólogos, urólogos... para decidir el tratamiento a seguir con cada paciente pero si creéis que si por ahí se pasan todas las próstatas que se diagnostican os diría eso de "no me llames iluso porque tenga una ilusión..." Realmente es prácticamente imposible hacer eso con la cantidad de cánceres de próstata que se diagnostican, pero son demasiadas las veces que, cuando me llega un tratamiento postoperatorio (adyuvante), me pregunto por qué no le tratamos de primeras con radioterapia. En fin, es lo que hay y todavía hay muchos urólogos muy quirúrgicos y reacios a ofrecer la radioterapia si ven un paciente joven, sin comorbilidad asociada, con buen estado general, delgado...

Hace un par de semanas en uno de esos comités uno de los urólogos lo dijo "gordo, diabético, mayor..., ¿cómo no fue a radioterapia de inicio?" Además, si se dice eso de "Si tras la cirugía te queda enfermedad tienes la raditoerapia, pero tras la radioterapia es difícil una cirugía de rescate" (pocos se meten), entiendo que muchos pacientes ni se la planteen. Pero la finalidad de esta entrada no era desahogarme por mi día a día en el mundo de la radioterapia en el cáncer de próstata así que mejor paro y retomo el tema en cuestión.

El PSA tiene una vida media de unos 3 días, por lo que sus niveles han de ser indetectables en el plazo de semanas tras una buena prostatectomía (< 0,1 ng/ml). Si no es así, su persistencia implica la presencia de enfermedad residual.

Cuando hablamos de radioterapia tras la prostatectomía podemos encontrarnos dos situaciones fundamentales:

1. Radioterapia postoperatoria/adyuvante: Cuando, como dicen en la guía NCCN del cáncer de próstata, existen factores adversos que suelen llevar a la recomendación de una radioterapia: 
  • Un borde (margen quirúrgico) positivo.
  • Afectación extracapsular (T3a) y/o
  • Afectación de las vesículas seminales (T3b).
2. Radioterapia de rescate, por recidiva bioquímica, definida como:
  • PSA > 0,4 ng/ml (tras uno previo indetectable) ó
  • 2 determinaciones consecutivas con niveles > o = a 0,2 ng/ml.
Si bien los resultados de varios estudios (EORTC 22911; SWOG8794, ARO 96-02/AUO 09/95) defienden el uso de la radioterapia adyuvante frente a la de rescate, ninguno aborda la radioterapia de rescate temprana, cuando el PSA todavía es bajo (ideal si es < o = 0,6 ng/ml).

Se trata de un tema que continúa siendo controvertido y lo que hemos de tener siempre presente es que hay que individualizar los tratamientos. Existen casos donde por edad, comorbilidad, pronóstico vital... se valora la observación o el bloqueo hormonal  (hormonoterapia, HT) como única opción terapéutica y cuando el único factor de riesgo es ser pT3a o pT3b y tienen una normalización del PSA tras la cirugía, la indicación es algo más dudosa y puede optarse por la observación, la RT o la HT.

En cuanto a cómo es el tratamiento radioterápico en estos casos, a la hora de definir nuestros volúmenes de tratamiento (CTV: Clinical Target Volumen y PTV: Planning Target Volume) hemos de tener presente que la movilidad del lecho quirúrgico es similar a la de la próstata.

Atlas de la RTOG para RT postoperatoria

En función de las Tablas de Partin y las Fórmulas de Roach (Riesgo de afectación ganglionar = [2/3 x PSA] + [10 x (GS - 6)]) procederemos a la irradiación pélvica si no se ha realizado una buena linfadenectomía y el riesgo de afectación es elevado (>15%). Por lo demás procederemos a irradiar el lecho quirúrgico (ubicación de la próstata y vesículas seminales) así como el área sospechosa de bordes afectos hasta llegar a una dosis de 66 - 70 Gy a un fraccionamiento diario convencional de 1,8 - 2 Gy/fracción, (a nivel del drenaje linfático, si lo hemos de tratar, daremos una dosis de 45 -50 Gy a ese mismo fraccionamiento)

En caso de que exista una recidiva macroscópica (nódulo visible en lecho de prostatectomía, adenopatía...), si el paciente lo tolera y no desarrolla efectos secundarios importantes se puede llegar a subir la dosis hasta más de 80 Gy. (Además, se pueden valorar rescates con otras técnicas como puede ser la braquiterapia de alta tasa...)

Respecto a la tolerancia de estos tratamientos realizados tras la cirugía he de deciros que suelen llevarse peor que cuando les tratamos de inicio con radioterapia y dependen mucho de la situación basal de la que parta el paciente en el momento de iniciar la radioterapia (parece lógico, ¿no?)

Para mí el mayor problema de la cirugía es que tiene un riesgo de incontinencia importante y, cuando el paciente queda incontinente, si bien con el paso del tiempo, la rehabilitación del suelo pélvico... suele mejorar, si cuando empieza la radioterapia continúa incontinente no sólo no mejorará sino que la dosis que recibirá la vejiga (a pesar de las nuevas técnicas más conformadas como son la IMRT, la IGRT...) será mayor y, por lo tanto, el riesgo de complicaciones agudas y, fundamentalmente tardías (cistitis rádica) también aumentará. 

Por cosas como ésta, cuando vamos a daros radioterapia sobre la zona de la pelvis (como es el caso de los pacientes prostáticos), os recalcamos tanto en la importancia de beber agua antes del tratamiento. A más llena tengáis la vejiga, la dosis que recibirá será menor y al final tendréis menos efectos secundarios.

Luego está el tema del recto y las asas intestinales con el riesgo de rectitis, diarreas... (y no sólo agudas sino también tardías, pasados los 6 meses de finalizado el tratamiento). Conviene que tengáis un ritmo gastrointestinal normal pero a veces es imposible y lo del enema diario yo no lo veo... (¡menudo sufrimiento!) 

Si os sirve de algo, en mi corta experiencia con mis pacientes prostáticos (operados o no), gracias al uso de técnicas como la IMRT las toxicidades son menores, y lo noto mucho cuando me refiero a la toxicidad gastrointestinal, así que espero no agobiaros si leéis ésto y encima sois pacientes que os váis  a tratar con radioterapia adyuvante tras una prostatectomía, porque:
  1. Las dosis que se necesitan son menores.
  2. Las técnicas cada vez son mejores y nos ayudan a escalar la dosis en caso de considerarlo necesario evitando los efectos secundarios como los que os acabo de mencionar.
Sobre la necesidad de bloqueo androgénico u hormonoterapia asociada a la radioterapia no voy a decir nada más, creo que ya he dicho demasiado y se trata de otro tema controvertido (en menudo berenjenal me metí yo sola al decidir escribir esta entrada...). 

Y sí, sé que tampoco me he metido en el tema de la impotencia en los pacientes prostatectomizados que precisan de una radioterapia postoperatoria. Aunque creo que un urólog@ abordaría este tema mucho mejor que una servidora, en un futuro intentaré escribir algo (sobre todo cuando se trata de pacientes que sólo reciben radioterapia).

Para terminar os dejo una presentación sobre el caso inverso, la recidiva bioquímica tras radioterapia, que hice hace unos años siendo residente y quizás pueda orientaros a día de hoy también:


Y la canción de hoy no podía ser otra:


PD1: Todo ésto es mi visión basada en mis conocimientos y mi corta experiencia, queda mucho que explicar sobre tantas cosas y es tan controvertido el tema que sólo quiero deciros que espero que la entrada no ofenda a nadie y sea de utilidad para alguien.

PD2: Al final no llegué a la longitud de un libro pero... ¡¡¡a poco!!! Perdonadme

domingo, 19 de enero de 2014

"Cajón de sastre" de interés en Oncología Radioterápica


Con la entrada de hoy quiero dejaros los enlaces a una serie de páginas, libros, revistas... que considero muy útiles en Oncología Radioterápica. Espero que os sirvan.

Páginas web:

SEOR: Sociedad Española de Oncología Radioterápica. (@SEOR3)


ESTRO: European SocieTy for Radiotherapy & Oncology.


ASTRO: American SocieTy for Radiotherapy & Oncology. (@ASTRO_org)




RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.


Oncología radioterápica.


Revistas:

 "Revista verde"de la ESTRO.


"Revista roja"  de la ASTRO.


Brachytherapy

Brachytherapy

Libros:

Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (a mi parecer, imprescindible para todo oncólogo radioterápico)


Clinical Radiation Oncology (Gunderson) (muy bueno también, pero me gusta menos que el Pérez)


Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology (de los mejores manuales que he visto y puedes llevarlo en el bolsillo de la bata sin problemas)


Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology  (otro manual, pero no tan de bolsillo como el anterior, no me imagino mi día a día como radioterapeuta sin él)


Atlas de Contorneo:

Los de la RTOG son muy buenos: Contouring Atlases
Este de Prostadoodle.com, que ya os enlacé aquí hace tiempo, puede seros de utilidad cuando os guiéis con RMN para la delimitación de volúmenes en el cáncer de próstata.
Por último dejaros la entrada que escribí donde os dejé atlas de drenaje ganglionar a los que recurro con frecuencia.

QUANTEC

El QUANTEC nos ayuda a la hora de valorar y aprobar una planificación de tratamiento con sus tablas con "constraints" de los órganos de riesgo (los límites de dosis que pueden recibir los órganos sanos situados entorno al tumor que queremos tratar). Las tablas se encuentran en las páginas 15-17.

Aplicaciones:

Podría enlazaros una a una todas las aplicaciones que he encontrado pero hace tiempo Ángel ya lo hizo en su blog El Lanzallamas, así que directamente os paso a su entrada: 


Blogs:

Poco a poco van siendo más quienes escriben de una especialidad como ésta. De momento conozco pocos, pero iré ampliando la lista según vaya descubriendo más:
Cuentas de Twitter de interés:

Aquí os dejo dos listas que he creado y poco a poco voy aumentando que pueden seros interesantes:
  • Onco-RT (de oncólogos radioterápicos/radioterapeutas tuiteros)
  • Oncología (revistas, páginas... de interés en oncología)
Y bueno, recordaros el Hashtag que creé para ir reuniendo información sobre la Oncología Radioterápica en Twitter: #InfoORT (que confieso anda un poco parado...)



domingo, 12 de enero de 2014

La neblina mental de la quimioterapia



Este año quiero que sea un buen año para Carpe Diem con actualizaciones más frecuentes y para conseguirlo habrá entradas como la de hoy, sencillas para mí, pero creo que interesantes. Se trata de aquellas basadas en noticias como esta de elmundo.es  que me ha llegado esta mañana gracias a un buen amigo:

"Si le preguntan por los efectos secundarios de la quimioterapia, seguro que el primero que se le viene a la cabeza es la caída del cabello. Pero las secuelas de los fármacos oncológicos no se limitan a eso, y quizás los menos conocidos de todos ellos tienen que ver con las alteraciones cognitivas que sufren los pacientes, y que pueden aparecer incluso años después del tratamiento.

Despistes, pérdidas de memoria y de atención, dificultades en el lenguaje... las secuelas cognitivas de la quimioterapia no son unas desconocidas en las consultas de Oncología, pero sólo recientemente se han podido demostrar objetivamente mediante estudios de imagen cerebral (la quimioterapia provoca cambios físicos en algunas estructuras cerebrales, como una reducción en la densidad de la materia blanca observada en mujeres supervivientes a un cáncer de mama) y diversos análisis y test psicológicos. Hasta ahora, como admiten algunos oncólogos, esta neblina cerebral se atribuía a la propia confusión del paciente por el diagnóstico, a su edad, a la cirugía o incluso a las secuelas de la menopausia precoz inducida por algunos medicamentos."

Esos problemas mentales derivados de la quimioterapia suelen ser, continúa la doctora Blasco, muy sutiles al principio, pero más llamativos conforme pasa el tiempo

La doctora Blasco, especialista del comité de cuidados continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), admite que no se conoce el mecanismo exacto por el que la quimioterapia provoca esta especie de neblina mental (al fin y al cabo la mayoría de estos fármacos no atraviesa la barrera que protege el cerebro). "Probablemente existe una causa inflamatoria, una alteración de las citoquinas que afecta a la sustancia blanca, pero hoy por hoy no conocemos la fisiopatología exacta de este fenómeno".

El problema del llamado chemo brain es que varía mucho de unos pacientes a otros y existen numerosos factores alrededor de un paciente oncológico que pueden confundir sobre el verdadero origen de esos despistes .

De momento, como admite la especialista española, lo único que se puede hacer frente a este problema es tratar de detectarlo cuando antes, comentarlo con el oncólogo en cuanto empiecen a notarse las primeras lagunas o dificultades de concentración y poner a trabajar el cerebro con algún tipo de ejercicios mentales; "una especie de fisioterapia del cerebro".

En el artículo también mencionan que se ha descrito en pacientes con cáncer de mama tratadas sólo con radioterapia y que es más acentuado en las pacientes tratadas con quimioterapia y radioterapia. A ésto, desde mi posición como radioterapeuta, diría que la principal causa o, mejor dicho, donde es más frecuente, es en las pacientes tratadas con quimioterapia. La radioterapia tiene un efecto local y cuando de verdad se tienen más secuelas cognitivas originadas por la misma es cuando ésta se da a nivel holocraneal. De hecho, gracias a las nuevas técnicas más conformadas, se está reduciendo la dosis a nivel del hipocampo para disminuir las alteraciones de la memoria que origina, pero eso ya lo trataré con calma en otra entrada. Así que: Continuará... 



miércoles, 8 de enero de 2014

Los Reyes de Carpe Diem a modo de dardos



El 2013, si bien ha sido un año en el que creo que puedo decir que he crecido mucho como médico, no ha sido un gran año para el Carpe Diem (21 entradas con dos meses en blanco así lo demuestran). Es por eso, por esa inactividad que he tenido por aquí, que me ha sorprendido más aún que varios blogueros se hayan acordado de él y le hayan lanzado sus dardos. Me ha hecho tanta ilusión que he decidido que quiero empezar un año, que espero sea muy bueno para el blog, lanzando mis dardos. 

El Premio Dardos es un premio simbólico que se concede entre blogueros y que reconoce la dedicación, la creatividad y el esfuerzo de mantener un blog, así como la capacidad para transmitir valores personales, culturales y éticos. El propósito del premio es promover la confraternización entre blogueros, mostrando tu admiración y aprecio a las personas que publican los blogs que más te gustan.

La aceptación del premio supone:
  • Incluir una imagen del premio en el blog
  • Mencionar y enlazar el blog que nos ha otorgado el premio
  • Otorgar el premio a 15 blogueros, de modo que los dardos sigan circulando por la blogosfera.
El primero que me sorprendió fue Jose Vte (@cateterdoblej) con su blog "Mi vida con un catéter doble J" . Llena de ilusión pero sin ordenador ni posibilidad de lanzar mis dardos, como bien le dije a él en su día, lo cogí encantada y me quedé pendiente de hacerlo a la vuelta de las vacaciones. Con una mención me sentí afortunada y no imaginé que tendría más hasta que Javier (@drjmacias) con "De niños y salud", Lola (@lolamont) con "Lola Montalvo. Enfermería" y Virginia (@roentgen66 ) con "Un Rayo de Esperanza. Blog de una radioncóloga" fueron lanzándome los suyos consiguiendo que sintiera que este pequeño rinconcito merece la pena. Cada uno de ellos tiene un blog con distintos puntos de vista: paciente, pediatra, enfermera y radioncóloga (como una servidora) que merece la pena seguir.

Así que...¡allá voy! Sólo deciros que faltan muchos, pero sólo puedo poner 15 nombres.
  • Salud con cosas de Miguel (@manyez). De obligada lectura, con actualizaciones casi diarias, se trata de un blog con el que no paro de aprender de gestión sanitaria y de otras muchas cosas que rodean al mundo de la salud. Mi guía en este mundo de la blogosfera, Carpe Diem sin su ayuda no sería tal y como es hoy.
  • SobreviviRRHHé! de Iñaki (@goroji). Junto con Miguel, constituye mi referencia en este mundo de la blogosfera sanitaria. Nunca olvidaré cómo empecé con ellos y sus blogs hace ya camino de 4 años. Y, ¿qué puedo deciros de SobreviviRRHHé!?. Que si queréis aprender de recursos humanos este es vuestro blog y, si empezáis, no lo dejaréis nunca, os enganchará, Iñaki tiene ese don. Además también tiene actualizaciones diarias lo que, como bloguera, os aseguro que es digno de admiración. Miguel, Iñaki, sé que os lo he dicho varias veces pero, os admiro.
  • La verdad absoluta no existe de Rut (@rutroncal). Mi psicóloga favorita, mi coach personal, siempre consigue arrancarte una sonrisa y, con todas esas cualidades, escribe un blog que me encanta. Con la verdad absoluta no existe no paro de aprender y me ayuda y anima a ver la vida de una forma más positiva. Además ahora, los primeros martes de cada mes, escribe una colaboración con Iñaki que siempre es recomendable, ¡no os la perdáis!
  • La Pildorita 2.0 de mi querida Pili (@pilidorita). Una enfermera todo corazón con un blog donde no sólo da muy buenos consejos a los pacientes, sino que también nos regala domingos con un libro, una película y una canción que siempre merecen la pena. Sé que este año tampoco ha podido actualizar el blog todo lo que le hubiera gustado pero, de verdad, no dejéis de leerlo, cuando escribe lo hace de maravilla. 
  • Demapixel de Rosa Taberner (@rosataberner). Una de mis dermatólogas favoritas (junto con Mª José), tiene un blog con casos clínicos de dermatología de los que se aprende mucho más que en cualquier libro y de una manera tan sencilla y asequible que os lo recomiendo a todos (seáis lo que seáis arpenderéis)
  • Miraquebé de Mònica (@monicamoro). Si Mònica es pura energía, capaz de transmitirla cada vez que habla en una jornada, charla... Miraquebè es un blog como ella, enérgico, donde no sólo descubrimos su pasión por esto del 2.0 sino que también nos contagiamos de ella. 
  • El blog de la Dra Jomeini de Ana (@Doctorajomeini). El día a día de una anestesista muy cercana que siempre consigue emocionarte (y, si bien predominan las sonrisas, confieso que también se me han escapado algunas lágrimas leyéndola). Imprescindible.
  • A propósito de un caso de Taite (@Taitechu). Periodista, hasta hace poco dedicada al mundo de la salud y ahora aprendendiendo de números, que en mí tiene un efecto parecido al que tiene Rut, siempre que la veo consigue arrancarme una sonrisa. Es de esas personas que uno quiere tener cerca. Le encanta escribir y comunicar, tanto que cada entrada es un regalo para los que leemos A propósito de un caso. Taite, espero que nunca dejes de regalarnos tus palabras.
  • Historia Clínica de Anna (@Anna_Pardo). Residente de Medicina Interna, empezó a escribir una Historia Clínica siendo estudiante de medicina y os aseguro que, si sois estudiantes o residentes, es un blog del que aprenderéis mucho. Hace unos meses que es mamá y la falta de tiempo ha hecho que aparque el blog, pero confío que sea cuestión de tiempo y que Joan crezca un poco más para que vuelva a retomarlo con fuerza.
  • El blog de Rosa de Rosa Pérez (@mrsrosaperez). De las personas más dulces que conozco, enfermera con un videoblog de cuidados de primera. 100% recomendable.
  • Perdidos en Pandora de Rafa Pardo (@RPardo1). Empecé en este mundo 2.0 leyendo a Rafa y su blog y hoy no podía dejar de mencionarlo. Con un blog difícil de describir sólo os puedo decir que os paséis por él, si yo empecé en este mundo leyéndolo poco más puedo añadir.
  • El marsupio de Laila (@lailaelqadi). Como dice la propia Laila, se trata de un blog donde cabe de todo (gastronomía, salud, periodismo...) y todo desde el punto de vista de una mujer auténtica, sincera, luchadora... no os lo perdáis!
  • Cuidando.es de  Serafín (@cuidandosfs) y Antonio Jesús (@cuidandoAJR). Es el BLOG de cuidados en enfermería por excelencia. No necesitan publicidad para que la gente descubra lo grandes que son, pero no puedo menos que mencionarles aquí, sois muy grandes. ¡Enhorabuena!
  • Para terminar dos blogs que nada tienen que ver con el mundo de la salud pero, con sus relatos y fotografías, nos trasladan a historias que consiguen que sintamos como propias. Se trata de La pupila imantada de Rosa Muro (@pink_wall) y Fran (@erfran72) y Melmastia de Carlos (@caelete). ¡Leeros es un placer!
Espero que, si no conocéis alguno de los blogs que os he mencionado, os animéis a leerlo. Estoy convencida de que os gustará. 

Para terminar una canción que escucho mucho últimamente y me encanta: