miércoles, 30 de abril de 2014

Mi primer ESTRO


Ayer por la noche en Twitter se debatió sobre el tipo de congreso que nos gustaría tener con el Tweetup #CambiaCongreso (por si no pudisteis seguirlo aquí tenéis la transcripción de tuits, os aseguro que fue muy interesante) y hoy quiero hablaros sobre un congreso en concreto, mi primer ESTRO.


Cuando en Febrero supe que este año iría a mi primer congreso de la ESTRO (European SocieTy for Radiotherapy & Oncology) no imaginaba todo lo que iba a aportarme. Suponía que iba a aprender mucho, a vivir toda una experiencia y, además, conocer Viena (una ciudad que me ha encantado y a la que espero volver de ocio), pero ha sido mejor aún. 

Nunca había estado en uno y, como podéis imaginaros, llegué cargada de ilusión y ganas por vivir la experiencia. Una vez allí, que en la ceremonia inaugural me encontrara con el  Ballet de Viena interpretando el Valls del Emperador de Strauss y el Beso de Klimt con música de Schubert, a mí, que me gusta mucho la música clásica (me crié escuchando Mozart, Beethoven, Schubert, Strauss y los conciertos de Año Nuevo de la filarmónica de Viena...), qué queréis que os diga... me puso los pelos como escarpias y me emocionó mucho... ¡la primera sorpresa del congreso!




Al día siguiente empezaron las sesiones y llegó la hora de elegir. No estoy acostumbrada a salir y cuando lo hago es a jornadas intensivas de un día o algún que otro curso puntual por lo que tener que hacer una selección me costó un poco. Finalmente opté por a las sesiones de braquiterapia (fundamentalmente próstata), lo que pude de recto, cabeza y cuello y... sí, algo cayó de mama (imposible que no fuera así con todo lo que se habló de ella). (Si queréis los abstracts pinchando aquí podréis descargarlos).

El caso es que, a raíz de la entrada que escribí tras el último congreso de la ASTRO: Buscando "dospunterizar" la Radioterapia: #InfoORT, no podía menos que predicar con el ejemplo e intentar tuitear todo lo que pudiera y el wifi del congreso me permitiera (había salas donde no llegaba) con los hashtags #ESTRO33 y, como no, #InfoORT

Si bien al final no conseguí tuitear todo lo que me hubiera gustado, al parecer sí que fui un@ de l@s tuiter@s más ativ@s, con algún que otro tuit que tuvo cierta repercusión como este durante la charla de C. Petersen en el Auditorio Is there a lower limit for radiation dose when avoiding cardiac side effects? :


Traducido en el momento por Richard Simcock (@BreastDocUK) (a quien previamente, sin ser consciente de ello, había podido escuchar con: Elective nodal irradiation: CTV= Cautious Target Volume)


Tuits como éstos fueron los que me acercaron a oncólogos radioterápicos de otros países como el propio Richard, Matthew Katz (@subatomicdoc, co-creador de @Rad_Nation que tiene una página sobre radioterapia: radiationnation.com  más que recomendable), Jonathan Livergant (@jpil)...  e hicieron que acabara apareciendo en el "Congress report" con Richard Simcock.


Puede que os parezca una tontería pero para mí salir ahí significa mucho, estoy muy contenta ( y con el Hashtag #InfoORT!!!). Pero es que no acaba ahí, ayer Matthew Katz me pidió si podía mencionarme en un ppt que estaba preparando, todavía no me creo todo lo que me está pasando... ¡¿Cómo puede ser que oncólogos radioterápicos de otros países consideren que lo que hago sea digno de mencionar?! Con lo normal que me parece... Me siento en una nube (sí, soy así de "niña"... me ilusiono mucho con este tipo de cosas ).

Para los que pensarais que en esta entrada encontraríais un resumen de lo dicho en el último congreso de la ESTRO, lo siento, pero, por si compensa, aquí os dejo las presentaciones que han colgado en la web:


Espero que el enlace funcione... si no es así decidme por si puedo probar a subirlas de otra forma.

Para terminar, no veo mejor forma que con el Valls del Emperador de Strauss.


miércoles, 23 de abril de 2014

Jornadas Paliativos 2.0 #jpaliativos20 (mi primera vez)




El próximo día 10 de Mayo se celebran en el Hospital General Universitario de Alicante las Primeras Jornadas sobre Cuidados Paliativos 2.0. 

El tema elegido es “Paliativos y Tecnología: un binomio necesario”. Con ellas se pretende "organizar un evento que se establezca como referencia nacional en el ámbito de los Cuidados Paliativos y las tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) como herramienta de innovación, tanto en el contenido como en sus formas, tanto para el paciente como para el profesional".

Son gratuitas y abiertas para profesionales sanitarios, cuidadores, familiares... y  creo que os pueden resultar muy interesantes. Si podéis y queréis asistir no tenéis más que inscribiros aquí.

Por mi parte hablaré de mi experiencia, de Carpe Diem (unido a la oncología radioterápica, la oncología médica, los cuidados paliativos, los pacientes... y, cómo no, a mí y mis reflexiones sobre diversos temas) y espero poder aportar algo bueno, de hecho son mis primeras jornadas ("mi primera vez" de ponente) y sólo confío en que mis nervios se porten bien. Pero, pase lo que pase con mi parte, tranquilos, que estoy rodeada de grandes profesionales y seguro que, si os animáis a ir, ¡saldréis encantados! ;)



PD: Si no podéis asistir, en twitter podréis seguirlas con el hashtag oficial del evento: #jpaliativos20


domingo, 13 de abril de 2014

Cuando llega el momento de detener el tratamiento



La semana pasada tuve la suerte de vivir mi primer congreso europeo, mi primer ESTRO, ¡nada menos que en Viena! y he vuelto encantada con la experiencia vivida, tanto que en mi cabeza está hacer un buen resumen en Carpe Diem (o al menos intentarlo) y, si bien prometo que en breve me pondré con él, hoy no es el día. En esta ocasión, aprovechando que hace poco más de una semana os hablé de la radioterapia paliativa y de la importancia de hablar con los pacientes antes de decir que sí a todos los tratamientos, hoy quiero compartir con vosotros este artículo Jordi Varela en Avances en Gestión Clínica que para mí es una gran reflexión:


Como dice nada más empezar: "Un oxímoron es una figura retórica que consiste en poner de lado figuras de sentido opuesto. En este caso: quimioterapia y atención paliativa."

Y es que, "según datos norteamericanos, se sabe que entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer avanzado reciben quimioterapia 30 días antes de morir" (¡en el último mes! y, más aún, diría que bastantes mueren con la quimioterapia o puesta o recién puesta. Cifras impresionantes pero que no me extrañan viendo lo que veo en mi día a día...)

Varela nos enlaza los resultados de un "trabajo llevado a cabo por el profesor Wright de la Harvard Medical School con 386 pacientes con cáncer avanzado que tuvieron entre todos una media de 4 meses de vida después de haber entrado en el estudio. Entre ellos, los que recibieron quimioterapia en los últimos meses de vida tuvieron más posibilidades de recibir, al final de su vida, actuaciones clínicas inapropiadas como resucitación cardíaca o ventilación mecánica, o de terminar sus días en una unidad de cuidados intensivos". (Porque, si eres el médico al que se le para el paciente que está en tratamiento actual con quimioterapia activa y no conoces el caso, las esperanzas reales de ese tratamiento que está recibiendo... ¿¿¿cómo no vas empezar a hacer la RCP??? ¡¡¡Tiene la quimioterapia puesta!!! y no tienes tiempo de revisar toda la historia antes de tomar esa decisión de si reanimar o no reanimar. Por eso siempre se ha de poner en el evolutivo del paciente terminal o, al que llegado el caso no se le han de hacer maniobras invasivas, lo de "Si PCR no RCP". Ya que eso significará que su médico, aunque esté intentando mejorar la esperanza de vida del paciente con una última línea de quimioterapia que cree puede llegar a hacer algo..., ha hablado con el paciente y con su familia y saben que, si no funciona y algo va mal será el fin y no se alargará la agonía de todos con un ingreso en UCI, intubado, con un tratamiento de soporte avanzado)

"La American Society for Clinical Oncology (ASCO) cree que la desaparición de la quimioterapia paliativa sería una auténtica "Triple Aim​​": más calidad de vida para los pacientes, menos efectos indeseados y menos costes. Aunque la gran dificultad de este asunto radica en decidir cuándo ha llegado el momento de detener el tratamiento" (Cuántas veces no habré hablado aquí de la importancia de dedicar tiempo a hablar con el paciente y su familia, explicar detenidamente los pros y los contras de los tratamientos, los posibles logros así como sus efectos secundarios que pueden no sólo no mejorar la calidad de la vida que le quede si no incluso empeorarla...)

"La Dra. Prigerson afirma que, llegados a previsiones de vida inferiores a 6 meses, los oncólogos son los que deberían saber plantear las cosas con claridad. En este punto debe haber un momento clave para planear el final, atendiendo a las peculiaridades de cada persona, pero sin medias verdades ni puertas semiabiertas hacia la nada. Hay que dejarle claro al paciente que en el final de vida, la atención paliativa, en contraposición a la quimioterapia, aporta confort; y hablar abiertamente del lugar donde se prefiere pasar los últimos días, facilita muchas decisiones que ocurrirán en el transcurso del proceso clínico." (Si se hablaran las cosas con más tiempo, se ahorrarían tantos sobretratamientos, tantas toxicidades, ingresos... pero, a día de hoy, ¿¿¿creéis que estamos cerca de conseguir algo así??? Yo creo que no, porque supone sentarse con el paciente y con su familia, con su marido, su mujer, su hijo, su madre... ese familiar que no asume que ha llegado el final y que si no le ofreces esa quimioterapia que tiene una mínima posibilidad de alargarle la vida que le queda, pensará que le "has dejado morir"... Los pacientes, llegados a este punto, suelen ser los que mejor saben lo que hay y, si se meten en esos tratamientos es por quienes quieren y dejarán cuando se vayan... )

El resumen final de Jordi Varela lo deja todo muy claro: "en un proceso avanzado de cáncer hay que hacer una evaluación continua de la eficacia de la quimioterapia y, llegados a pronósticos inferiores a los 6 meses, se debe plantear la "conversación" que dará el viraje oportuno hacia la atención paliativa y, por tanto, hacia un proceso de final de vida proporcionado a las necesidades del paciente"

A lo que yo añado: No es tan fácil esa conversación y, como oncóloga radioterápica que en ocasiones he de decir que no a un tratamiento, os aseguro que me cuesta mucho más que poner el tratamiento. Hemos llegado a un punto donde aconsejar no seguir con el tratamiento oncológico activo nos hace sentir mal... porque ¿y si resulta que en ese paciente estaba dentro de ese mínimo porcentaje al que puede que le ayudara a vivir algo más, con buena calidad de vida? Si somos realistas la mejoría de la calidad de vida y el tiempo que le queda puede que sea mínima y, sólo por no estar con el tratamiento cada semana, dos semanas, 21 días... merecerá la pena no hacerlo pero...


martes, 1 de abril de 2014

La Radioterapia Paliativa



Lo primero y más importante que hemos de tener en cuenta cuando hablamos de radioterapia paliativa es que su objetivo fundamental no es la prolongación de la vida sino controlar la sintomatología que por una razón u otra hace que el paciente esté mal (fisica o psicológicamente), de tal manera que consigamos mejorar su calidad de vida con la menor toxicidad posible.

Dicho ésto, dado que lo que se intenta con ella es la mejoría rápida de los síntomas, debemos procurar que se trate de un tratamiento fácilmente aplicable y reproducible. Para conseguirlo hemos de adaptarlo al paciente en cuestión (sí, eso hay que hacerlo siempre, no digo lo contrario, pero estos pacientes suelen mucho más delicados y así hemos de tratarlos). A la hora de planificar la dosis que les daremos, el número de fracciones con los días de tratamiento correspondientes, cómo les posicionaremos en máquina... hemos de tener en cuenta muchas cosas: 

  • Sus limitaciones físicas (¿puede levantarse de la cama?, ¿tiene apoyo familiar para ir y venir al tratamiento?, ¿aguanta bien el decúbito supino o le duele, se siente asfixiado... y, como mucho, aguanta 5 minutos quieto?...).
  • La historia natural de su enfermedad (¿lo que voy a tratar es el único sitio donde tiene enfermedad activa o, por el contrario, además, tiene metástasis en otros muchos sitios que no están controladas actualmente?, ¿cuál es su pronóstico vital si lo que hago va bien, le voy a aportar una mejoría o realmente va a ganar poco con mi tratamiento?).
  • Los tratamientos que ha recibido previamente (cirugía, quimioterapia (¿cuántas líneas?), radioterapia..., ¿realmente aguanta un tratamiento más o ha llegado la hora de parar?).

Una vez valorado todo ésto podremos decidir qué será lo mejor para nuestro paciente. La radioterapia es un tratamiento local que va ayudarnos a controlar muchos síntomas que no se pueden controlar con otros tratamientos como la quimioterapia o la cirugía, pero siempre hemos de analizar bien el caso para hacer lo que sea lo mejor para él y eso no tiene que ser siempre tratar. (Si lo destaco es porque a veces siento que olvidamos que nosotros somos los especialistas en Oncología Radioterápica, los que sabemos mejor lo que puede aportarle nuestro tratamiento al paciente, si realmente merece la pena o no... y, como otros especialistas nos lo derivan convencidos de que la radioterapia es "la opción", no nos paramos a valorar el caso con detenimiento, hablando con el paciente y su familia con el tiempo suficiente para elegir la mejor opción, y lo tratamos, casi, por inercia).

Con la radioterapia podemos tratar:

  • El dolor provocado por metástasis óseas que no se controla con analgesia de tercer escalón (opioides) (aquí siempre les digo que puede que noten la mejoría pasadas 1 - 2 semanas de finalizado el tratamiento porque la radioterapia sigue haciendo efecto una vez terminadas las sesiones)
  • El sangrado como puede ser el originado por un tumor esofágico inoperable, donde no pueden hacer nada vía endoscópica y que no responde a la quimioterapia; o el de un tumor vesical inoperable, donde los tratamientos tópicos, RTU - V (Resección TrasnUretral - Vesical)... ya no hacen nada; o un sangrado vaginal por tumoración uterina inoperable...
  • La cefalea, las convulsiones, los mareos... y, en general, todos los síntomas que pueden ser provocados por las metástasis cerebrales que son inoperables.
  • Un síndrome de vena cava superior que no es controlado con el tratamiento médico y la quimioterapia. 
  • Una obstrucción por un tumor esofágico que origina que el paciente o no pueda comer absolutamente nada por boca y todo lo vomite, o no pueda defecar y precise de sonda para evacuación acompañada de una nutrición parenteral...
  • Prevenir fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas osteolíticas en huesos de carga con riesgo romperse (aquí lo recomendado inicialmente es la estabilización quirúrgica seguida de una radioterapia de consolidación pero, al menos en lo que yo he vivido hasta ahora, no es lo que se suele hacer generalmente).
  • Un síndrome de compresión medular. En este caso lo más importante es el diagnóstico precoz para poder empezar el tratamiento lo antes posible, sabiendo que, si se instaura la compresión medular y pasan  más 24 - 48 horas lo más probable es que el daño sea irreversible.  De tal manera que en cuanto tenemos la sospecha hemos de comenzar con altas dosis de corticoides y luego, si no se dispone de diagnóstico anatomopatológico, lo ideal es que se haga una cirugía descompresiva seguida de una radioterapia posterior, pero como eso no siempre es posible, son muchas las ocasiones en las que se tratan de inicio con radioterapia. 

Y todo ello lo podemos hacer con distintas técnicas y fraccionamientos que dependerán del estado del paciente:

  • Técnicas: Radioterapia Externa Convencional, IMRT, Radiocirugía Estereotáctica (SRS, SBRT), Braquiterapia...
  • Fraccionamientos: Convencionales (1,8 - 2 Gy/fracción/día); Hipofraccionamientos ( > 2,5 -3 Gy/fracción/día, que es lo que se suele usar más en estos casos); Hiperfraccionamientos ( suelen ser de 2 fracciones al día, con una dosis reducida por fracción igual a 1,1 - 1,2 Gy, separadas generalmente  > o = a 6 horas)

Así es que, por poneros dos ejemplos:

  • Si se trata de un paciente con un pronóstico vital malo, con enfermedad no controlada en más sitios, que vive lejos (teniendo difícil lo de ir y venir diariamente al servicio de radioterapia) y aguanta mal lo de estar en la mesa de tratamiento quieto más de 5 - 10 minutos, pero consideramos que la radioterapia puede beneficiarle, intentaremos hacer un tratamiento lo más sencillo que sea posible (para que sea corto y pueda aguantar en la máquina) y le daremos una dosis alta cada día pocos días (para terminar pronto y tenga que venir lo menos posible).
  • Sin embargo, si por el contrario se trata de un paciente que sólo tiene metástasis en la zona que vamos a tratar, con el primario controlado (quizás no en respuesta completa pero sí con poca enfermedad), al que le quedan más tratamientos posibles, con un estado general bastante bueno, que aguanta el tratamiento sin problemas... podremos ofrecerle un tratamiento más complejo, con más tiempo en máquina y llegando a una dosis más alta en busca de la resolución de la metástasis en cuestión (ej con una radiocirugía esterotáctica), pero en este caso llamarlo radioterapia paliativa no creo que sea correcto. 

Viendo que el tema se me alarga más de lo previsto sólo añadiros que considero que en estos casos, como ya dije hace tiempo, lo más importante es una buena comunicación. Hemos de balancear bien todo y hablar con el paciente y su familia tranquilamente. Si está muy mal, si nuestro tratamiento no va a conseguir nada positivo, han de saberlo. Lo más probable es que lo entiendan y prefieran no tratarse... Pero sí, eso nos lleva tiempo y no siempre lo tenemos (¿¿¿o lo que nos falta son las ganas de dedicar ese tiempo???).

A los especialistas que nos los derivan cuando no saben qué más pueden hacer, haciendo que tengan un traslado en ambulancia con más de 3 ó 4 en otro hospital (en donde pasan de la camilla de la ambulancia a la cama, de la cama a la mesa del TAC de planificación, del TAC de planificación a la cama y... quizás, después de una hora o algo más de planificar el tratamiento, a la mesa de tratamiento para recibir la primera sesión de radioterapia tras la cual pasan de nuevo a la cama a la espera de que vengan a por ellos los de la ambulancia, pasen a su camilla y, después de un agradable paseo en la misma, por fin lleguen a la cama de la habitación)  cuando les queda poco tiempo y puede que lo mejor les vendría sería estar quietos en su habitación, en su hospital... Sólo deciros que antes de hacerlo penséis si le va a aportar algo realmente ese tratamiento o sólo va a acelerar lo que va a suceder más temprano que tarde. ¿Era realmente necesario todo éso?

Claro que hay muchos casos donde la radioterapia es una buena opción, pero tratar por inercia no, por favor, y a veces soy la primera que siento que podría haberlo hecho mucho mejor, haber hablado todo mucho mejor...