La proctitis rádica y su manejo

El recto es el principal órgano de riesgo en las irradiaciones de los tumores pélvicos (ginecológicos y genitourinarios, caso aparte sería cuando está dentro del volumen blanco en el cáncer de recto).

A la hora de valorar el riesgo a desarrollar toxicidad se comporta de una forma mixta:

• En dosis altas (mayores o iguales a 70 Gy) se comporta como un órgano en serie siendo importante el volumen absoluto que las recibe. 
• En dosis intermedias (40-60 Gy) se comporta como un órgano en paralelo importando en este caso el porcentaje de volumen irradiado.

En general, los límites de dosis en el QUANTEC son:

Tipos: 

1.- Toxicidad Aguda: Se produce durante el tratamiento y hasta 3 meses desde su inicio. Generalmente aparece a partir de la tercera semana de radioterapia y se resuelve de 4 a 6 semanas después de haber finalizado la misma. Clínicamente puede caracterizarse por aumento de los movimientos intestinales, normalmente con aumento de la frecuencia de las deposiciones (aunque también puede darse lo contrario), diarrea, mucosidad, urgencia o tenesmo rectal (sensación de que tienes que ir al baño teniendo el intestino vacío, por lo que acabas expulsando aire o algo de mucosidad) y rectorragias (sangrados rectales que suelen ser en escasa cuantía y autolimitados, normalmente los ves al limpiarte o a modo de algún hilillo de sangre en las heces).
** Recalcar que subrayo lo de puede porque, aunque en líneas generales a veces se produce una alteración del ritmo gastrointestinal, no tiene por qué darse y, gracias a las nuevas técnicas, inmovilizaciones..., cada vez se lleva mejor**

2.- Toxicidad Tardía: Cuando aparece (si es que se da, por lo mismo que os acabo de decir) suele hacerlo de meses a años después de haber finalizado el tratamiento radioterápico, en la mayoría de las series publicadas el tiempo medio de aparición es de 12 meses, apareciendo casi todos los casos en los 2 primeros años. Clínicamente puede caracterizarse por:

• Proctopatía crónica: Con tenesmo o urgencia rectal, dolor abdominal (normalemente tipo retortijón previo a las deposiciones o tipo quemazón en el momento de ir al baño), mucosidad y sangrado. Suele predominar el sangrado, si bien también puede que se caracterice por la urgencia, el tenesmo rectal, el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la diarrea. Debe sospecharse en pacientes con estos síntomas después de la radioterapia pélvica. El diagnóstico puede confirmarse mediante colonoscopia, observando una mucosa rectal pálida, friable y con telangiectasias. La biopsia no está indicada pero nos permite excluir otras causas como puede ser una infección o una enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de síntomas obstructivos, o si se sospecha la existencia de fístula, está indicada la realización de un enema opaco. Si se sospecha una recidiva tumoral puede valorarse la realización de un TAC o una RMN.
• Fístula rectal: Más frecuente en pacientes con cáncer de cérvix que han recibido braquiterapia vaginal además de radioterapia externa, pero actualmente con las nuevas técnicas es excepcional.
• Ulceraciones y telangiectasias: Si existe ulceración el principal síntoma será el dolor exacerbado con la defecación. 
• Disfunción del esfínter anal que provoca incontinencia: Estudios fisiológicos en pacientes con proctitis crónica han demostrado disminución de la distensión y de la capacidad rectal. La manometría anal puede mostrar disminución de la presión máxima, anomalías del reflejo recto anal, y disminución de la función del esfínter, sin embargo, estas alteraciones son excepcionales en pacientes que han recibido dosis moderadas (45 - 50 Gy) a la zona anorrectal (dosis más frecuente exceptuando el caso de la próstata donde se está disminuyendo muchísimo la toxicidad rectal gracias a las nuevas técnicas como la IMRT, IGRT, BTHDR como boost para escalada de dosis...)

Tratamiento:

Muchas veces se resuelve de forma espontánea y, si bien no hay un tratamiento estandarizado, aquí os diré cómo puede manejarse.

1.- Toxicidad Aguda (ver también: La Radioterapia Pélvica):

• Diarrea: Normalmente con dieta astringente, hidratación abundante y, en casos de diarreas con más de 4-5 deposiciones/día medicación con antidiarreicos (ej: Loperamida).
• Estreñimiento: Dieta, hidratación, a veces medicación como pueden ser los laxantes.
• Tenesmo rectal: tan frecuente y, a mi modo de verlo, de tan difícil manejo. Quizá la mejor forma sea a través de la dieta, si bien muchas veces hay que sobrellevarlo.
• En todos los casos, los probióticos (sobre los cuales recomiendo esta entrada en Radiation Nation: Four Reasons to Consider probiotics with Radiation Therapy) pueden ayudar a regular el ritmo gastrointestinal y favorecer un mejor cumplimiento del tratamiento (ej: Vitanatur Simbiotics).

2- Toxicidad Crónica (que es la que, cuando se caracteriza por sangrado, originó esta entrada):

• Como primer paso suelen prescribirse enemas: De esteroides  (ej: Proctosteroid, Entocord); de sucralfato (20 ml de una solución al 10 % 1-2 veces/día; para hacerlo se diluyen 2 gr de sucralfato (Urbal) en 20 ml de agua destilada) o de mesalazina (ej: Claversal espuma rectal) durante 2 semanas. Si se obtiene mejoría puede continuarse durante varias semanas más.
• El metronidazol (Flagyl) por vía oral, añadido al tratamiento antiiflamatorio puede ser de ayuda.
• Si el sangrado rectal es persistente puede intentarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico o con una interconsulta al digestivo para la aplicación directa de formalina al 4% (bajo anestesia general o sedación).
• Las telangiectasias sangrantes pueden destruirse con láser (Nd-YAG o Argón) o con otros procedimientos de coagulación (electrocoagulación, termocoagulación, argón plasma) que también pueden tener buenos resultados.
• Si se desarrollan estenosis (estrechamientos), serán necesarias las dilataciones. 

Para terminar una pequeña reflexión final: Puede que con esta entrada haya alguno que piense que la radioterapia es malísima y, si puede provocar alguno de esos efectos secundarios, mejor no darla. Pero todos los tratamientos tienen sus posibles efectos secundarios (no tenéis más que leeros el prospecto de cualquier medicamento que tengáis en casa) y no hay peor efecto secundario que el propio tumor. Ese que puede acabar con la vida no sin antes provocar obstrucciones, sangrados, dolores... Así que, qué queréis que os diga, si a los años de haber recibido la radioterapia, esa que te ha curado (o ha contribuido de forma importante a tu curación) llega a aparecer uno de estos problemas, pues a tratarlo y "pa'lante", que estás vivo y eso sólo es un pequeño bache. 

Además, como ya os he comentado anteriormente, gracias a las nuevas técnicas cada vez son menores estos efectos secundarios a la radioterapia en altas dosis y en un futuro estoy convencida de que, si ahora es poco frecuente verlos, será algo excepcional. Pero, como a veces ocurren, mi intención es que esta entrada pueda serviros de guía rápida si en algún momento os encontráis con algún caso en pacientes tratados hace años con radioterapia a nivel pélvico. 

PD: Para hacer esta entrada he empleado como guías: "Guía de tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Ana Mañas y Alejandro de la Torre y "Guía Terapéutica de Soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Luis Alberto Pérez Romasanta y Felipe A. Calvo Manuel