sábado, 8 de octubre de 2011

¿PSA sí o PSA no?


Hoy tenía pensado publicar algo sobre experiencias que estoy teniendo desde que soy adjunta que me están haciendo aprender mucho, pero me he encontrado con el siguiente artículo de ELPAÍS.com y no puedo dejar de comentarlo:


"Afirman que el número de falsos positivos causa que se trate a muchos hombres que no lo necesitan.- La Sociedad Española de Oncología Médica está de acuerdo"

Según dicen: "esta prueba no permite distinguir entre los cánceres que afectarán a la vida del hombre durante su vida y los que no. Necesitamos encontrar una prueba que lo haga".

Pero, como era de esperar, "no todos están de acuerdo, la mayor organización de pacientes con cáncer de próstata de EE UU lo critica porque es "la mejor prueba que hay". Hace poco un estudio afirmaba que podía detectar precozmente el 20% de los tumores."

Aprovechando este artículo os explicaré un poco del cáncer de próstata (CP) y la controversia que ha habido siempre y, como podéis ver, sigue habiendo, con respecto al  cribado poblacional.

Existen varias formas de presentación del CP:

  • Carcioma latente: No detectable clínicamente, siendo un hallazgo casual.
  • Carcinoma clínicamente evidente: síntomas locales. Que nosotros valoramos en la consulta con la ayuda del  IPSS 
  • Carcinoma oculto: presentación mediante clínica de su enfermedad metastásica o a distancia. 

Su crecimiento suele ser lento y muchos pacientes suelen fallecer de otras causas. De ahí la controversia, porque con la detección precoz del mismo pueden tratarse innecesariamente muchos pacientes que nunca tendrán problemas reales con este cáncer.

Para quien no lo sepa, el PSA (Antígeno de Próstata Especifico) es un marcador tumoral con alta especificidad prostática con gran valor en el diagnóstico, estadificación y control de la enfermedad. Se trata de una glicoproteína producida por el tejido prostático. Su valor varía con la edad y de manera fisiológica hasta un 20%.

Procesos benignos como la hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden aumentar las cifras de PSA. Para diferenciarlas saber que un mayor porcentaje de PSA libre se relaciona con un menor riesgo de CP. En procesos benignos el PSA libre ocupa aproximadamente el 40-50% del PSA total, mientras que en el CP representa el 10%. Cocientes por debajo de 0.20-0.24 pueden ser considerados como indicativos de CP.


PSA
Cociente PSA libre / Total
Situación
< 4 ng/ml
> 0.2
Normalidad
4 – 10 ng/ml
>0.2
HBP
4 – 10 ng/ml
< 0.2
Sospecha CP
> 10 ng/ml
<0.2
CP


Ante una elevación del PSA, para discriminar entre un proceso benigno de un CP podemos ayudarnos de:

  • La densidad del PSA: Volumen prostático por ecografía/PSA. Si es > 0.15 se recomienda biopsia.
  • El porcentaje libre de PSA: Como acabo de decir, si tienen CP tienen niveles más bajos.
  • La velocidad del PSA que mide la rapidez con la que se incrementa en un período de tiempo. Si 0.75 ng/ml o más en un año puede considerarse patológico e indicar la necesidad de biopsia.

Existen falsos positivos tras manipulaciones tales como:

  • Colocación de sonda vesical y procedimientos endoscópicos.
  • Tacto rectal y masaje prostático (aunque en este punto existe cierta controversia y mejor no os explico a lo que se refiere con eso de masaje prostático)
  • Ecografía transrectal y biopsia prostática.
  • Prostatitis.
  • Infecciones agudas del tracto urinario.
  • HBP.
  • Retención aguda de orina.
  • Tratamiento radioterápico.
  • Relaciones sexuales.

Así que, si ha pasado algo de ésto, pueden ser necesarios hasta 21 días para que las cifras de PSA se normalicen. Se aconsejan dos días de abstención sexual previa a su determinación sanguínea  (hombres que me leéis, ¡tomad nota para evitar sustos! ;))

Dicho ésto y explicado un poco lo que es el PSA os dejo el artículo del NEJM: 
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Que concluye que el cribado basado en la determinación del PSA reduce la tasa de muerte por cáncer de próstata en un 20%, pero se asocia a un sobrediagnóstico (que significa que se diagnostica CP a hombres que no tendrán ninguna sintomatología secundaria al CP durante toda su vida).

El sobrediagnóstico y consecuente sobretratamiento del CP es mucho mayor que el que hay en otros cánceres con programas de detección precoz . Aquí os dejo la recomendación del Consejo sobre el cribado del cáncer, presentada por la Comisión de las Comunidades Europeas (2003). Las siguientes son las pruebas de cribado que recomiendan:

Cáncer de cérvix:
- Citología cérvico-vaginal para anomalías del cuello del útero, que debe empezar no antes de los 20 años de edad y a más tardar a los 30.

Cáncer de mama:
- Mamografía para mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las «Directrices europeas de garantía de calidad del screening mamográfico»

Cáncer colorrectal:
- Sangre oculta en heces en hombres y mujeres de 50 a 74 años.

En el caso del CP y la determinación del PSA es algo que se hace de forma rutinaria en los hombres de más de 50 años. Eso y el tacto rectal (ese que tan poco gusta por lo que supone, pero que permite palpar la próstata y saber si está aumentada de tamaño, indurada o tiene algún nódulo palpable).

Si hay un PSA elevado según sea su valor, el porcentaje de PSA libre como os he dicho antes, el tacto rectal, y si el paciente en cuestión tiene alguna clínica asociada o no, se opta por vigilarlo y repetirlo en un tiempo para ver su evolución, o directamente se hace una ecografía transrectal que nos permite ver la próstata y tomar las biopsias correspondientes.

En cuanto pasamos a la ecografía y las biopsias ya estamos haciendo una prueba invasiva que puede tener complicaciones como puede ser una infección con una inflamación de la próstata (prostatitis) (y yo no tengo próstata pero por lo que veo se pasa fatal), sangrado...

Pero, ¿y si no lo hacemos? ¿Un paciente con un PSA elevado se va a quedar tranquilo si no se le hacen las demás pruebas? y, si  finalmente se diagnostica el CP, ¿va a preferir no tratarse? Aunque sea de bajo riesgo y le contemos que es un tumor que crece muy despacio y puede que no le de clínica en toda su vida, no sé si se quedará tranquilo con tan sólo la vigilancia. Si son mayores de 75-80 años con mucha comorbilidad asociada: si el tumor es de bajo grado y está localizado normalmente se opta por vigilancia pero si es más agresivo ya puede optarse por la hormonoterapia o, dependiendo de lo que tenga el paciente, también sólo vigilar o hay veces que en esos casos, si el paciente lo prefiere, se hace un tratamiento radical, normalmente con radioterapia.

Claro, ahí está el problema, en la necesidad de hacer el cribado en todos los hombres mayores de 50 años aunque no tengan clínica asociada... "Ojos que no ven..." . Si ya aparece la clínica, hay antecedentes en su familia... sería otra cosa.

En fin, no lo sé, no sé qué decir. A veces, aunque sólo sea las menos, cierto, gracias a la detección precoz con el PSA  se diagnostican cánceres muy agresivos y se salvan vidas. Porque si bien lo normal es que el cáncer de próstata crezca muy despacio y a veces puede pasar que no dé clínica en toda la vida, también hay veces que es muy agresivo, metastatiza a ganglios, hueso... y se diagnostica tarde. Doy fe, que lo he visto. Es entonces cuando gracias a la detección precoz con el PSA se trata a tiempo y evitamos que eso pase, al menos no tan pronto.

Claro que los tratamientos como son la cirugía y la radioterapia traen secuelas como impotencia (en mayor o menor grado: con la cirugía es total y con la radioterapia la función sexual puede llegar a mejorar con el tiempo) y eso es una faena muy grande. Lo sé, pero todo depende de lo que prefiera cada uno, ¿no? En general los hombres lo lleváis mucho peor que vuestras mujeres. Hablaría de la impotencia y de las consultas con mis queridos pacientes prostáticos y sus esposas en las revisiones pero eso lo dejo para otro post.

¿Vosotros qué pensáis? ¿Mejor quitar el cribado con el PSA y dejarlo sólo para cuando exista sintomatología, riesgo familiar... o mejor seguir así aunque se sobrediagnostiquen y, en consecuencia, se sobretraten?

Es normal que exista controversia, ¿no creéis?


"Dos personas miran al exterior a través de los mismos barrotes: la una ve el fango y la otra las estrellas"
Frederic Langbridge

10 comentarios:

  1. Yo lo que espero es que los "expertos" se vayan poniendo de acuerdo rápido, porque los 50 están ya muy cerca y me va a tocar :-).
    Hablando en serio, creo que no es fácil ponerse de acuerdo porque seguimos jugando con el riesgo-beneficio-coste y me parece difícil de cuantificar en estos casos; por una parte una vida salvada puede parecer suficiente para recomendarlo, pero la posibilidad de errores, con lo que estos conllevan también es importante. Un asunto complicado e interesante para el debate.

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  2. Y que lo digas, es un tema muy interesante para el debate.

    Es difícil llegar a un acuerdo y de nuevo estamos no sólo en los efectos que puedan tener esas pruebas y tratamientos en los pacientes sino en el coste de los mismos. Porque aunque sea muy triste, hasta en algo tan importante como es la salud está detrás el problema del dinero. Aquí he de comentar que desde que estoy en Torrevieja son varios los pacientes que me han traído su medicación en una hoja de la Comunidad Valenciana donde ponen el coste de los medicamentos y he visto listas de 5-6 (sin quimio de por medio, por supuesto!) por un precio estimado de 1500 euros!!!! :S)

    Y en cuanto a lo de dejar de hacer el PSA de rutina si no hay síntomas tiene su lógica, pero claro... ¡¿y si luego, cuando hay síntomas se le diagnostica un cáncer de próstata avanzado con difícil curación?! Entonces, ¿qué pensarán el paciente y su familia, su gente? Muchos lo asumirán sin plantearse nada pero otros tantos pensarán "mira, por no hacer un PSA de rutina"... Porque, a mi pesar, he de decir, mejor dicho, repetir, que hay algunos cánceres de próstata realmente malos... Por suerte son los menos y también es cierto que puede que salgas a la calle y te caiga encima el trozo de un andamio y no lo cuentes, o tengas un accidente de coche o mil cosas...

    ¿Mejor no hacer las pruebas y no tratar salvo que aparezca la sintomatología? Quizás sí. También es cierto que los tratamientos cada vez son más precisos y si está muy localizado los resultados son muy buenos con un mínimo de efectos secundarios que desaparecen con el paso del tiempo (ahora, en el tema de la radioterapia, cada vez se hace más la braquiterapia y, vale, la hago yo y me gusta (si tuviera próstata y pudiera me trataría
    con ella ;)), pero creo que es cuestión de tiempo que la duración del tratamiento radioterápico se reduzca con buenos resultados (un tratamiento estándar pueden ser unas 7- 8 semanas yendo de lunes a viernes al hospital a tratarte.

    Y, ¿sabéis lo peor? que también se puede tener un cáncer de próstata agresivo sin ninguna sintomatología prostática asociada.

    Quizás la solución esté en hacer el PSA pero no a la primera de cambios, cuando ni siquiera está sintomático y la cifra no es alarmante, empezar con las biopsias, RMN... si no hacer un seguimiento, ver la velocidad del mismo y esperar.


    Difícil, lo sé, pero creo que para nada se ha acabado la controversia después del artículo publicado en el New York Times, nada más lejos de la realidad. Al menos nada más lejos de mi realidad.

    Javier, muchísimas gracias por comentar por aquí. Empezaba a pensar que mis dudas, mi visión, estaban equivocadas o más bien, lejos de lo que piensan los demás.

    Un abrazo enoooooooooooorme!!!!!

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  3. Hola
    ¿Empezabas a pensar eso? Seguro que no es así !!
    Para mí la principal dificultad estriba en que ahora (y a raíz de un estudio europeo de hace como un año) habría que ir hacia atrás desde el punto de vista de la población, "quitar" una prueba que existía.
    Si yo fuera una política y me ocupara de salud comunitaria exigiría justificación para pedirla.
    Si fuera la médico de mi padre y de mi marido, sinceramente, se la pediría y luego veríamos como valoramos el resultado con mi amigo urólogo.
    Mi respuesta es muy poco correcta, lo sé, pero es lo que pienso.
    Besos

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  4. Y felicitaciones por el post.
    Me ha gustado y he aprendido muchas cosas. Otra cosa que yo pensaba que puede elevar la cifra y advertía a los chicos : andar en bici. No sé de dónde lo habré sacado! :-)

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  5. Blanca, lo primero de todo es un millón de gracias por . Tu respuesta es sincera y como tú lo haríamos muchos médicos, eso es así.

    Lo de quitar una prueba ya implantada es complicado y mucho, totalmente de acuerdo. Si finalmente lo hacen estoy deseando ver cómo se las apañan... Será curioso.

    En cuanto a lo de la bici, es lógico! Buen consejo que me guardo! :)

    Un abrazo enorme y gracias de nuevo

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  6. ¿LLegará el día en que nos replantearemos cualquier cosa? Me explico: parece que desde un punto de vista médico, todo tiene sus inconvenientes. Me da miedo que una radicalización acabe prohibiendo todo y acabemos viviendo en el campo para evitar la contaminacion y matemos a las vacas porque son peligrosas.

    No se... miedo

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  7. Miguel, gracias por pasarte (siento ser tan sumamente pesada...)

    A la pregunta que te planteas, no sé qué decirte...es normal que tengas tus dudas, tus miedos. A este paso yo me creo que puede pasar de todo. El ejemplo que me pones con las vacas me recuerda al post de Iñaki y las cabras asociadas al adenocarcinoma de pulmón. http://sobrevivirrhhe.blogspot.com/2011/10/cancer-de-cabra.html

    Ahí le decía algo parecido a lo que te planteas tú. Creo que no podemos , mejor dicho, no debemos permitirnos llegar a ese punto, con miedo a todo. ¿No crees?

    Y para terminar quiero dejarte una frase que leí en un artículo de EL PAÍS de psicología esta mañana:

    "ocuparse sin exigir, amar sin imponer condiciones y avanzar hacia los objetivos sin apego por los resultados"

    No tiene que ver con ésto exactamente pero... muy buena, y por mi parte ya estoy intentando aplicármela (seguro que leer ésto te gusta! :))

    Un fuerte abrazo!

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  8. .-Me detectaron un tumor prostatico por el cual con operacion me extirparon la prostata, despues de siete años haciendome cada seis meses la revision del PSA, este ha ido subiendo de 0.10a 0.15 a 0,18 a 0.20 y a 0.22, Ahora me envian ha una valoracion para ver si me tienen que apicar tratamoento de rado o quimio. Quisiera que alguien me comentara si este 0.24 es peligroso y sus consecuencia. Un abrazo

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  9. No hay que olvidar que el PSA es un marcador de tejido y que, como bien comentas, puede alterarse por muchas enfermedades y procedimientos que nada tengan que ver con el cáncer de próstata. Suelo ser bastante precavida a la hora de pedir marcadores tumorales. Creo que, como cualquier otra prueba, pedir éstos u otras determinaciones ha de tener su justificacion.

    ¡Un abrazo!

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  10. Buenos días! Ayer estuve en el Congreso Argentino de Medicina Interna, y hubo una charla superinteresante al respecto, y no solamente sobre el PSA, sino también sobre el cáncer de ovario, sobre el pedido de análisis de laboratorio a mansalva, sobre ECG en adultos asintomáticos para el famoso "chequeo", ecografía ginecológica para el ca de ovario, etc etc. Todos los trabajos presentados, por 5 sociedades médicas argentinas, coincidían en la no realización de dichos estudios. Y yo particularmente, tuve a mi padre con cáncer de próstata, que murió a los 83 años, de otra cosa. Pero vivió pendiente de su enfermedad desde que se la diagnosticaron, padeció impotencia e incontinencia desde la radioterapia, sumado a la colitis actínica, y al sufrimiento y estrés cada vez que su urólogo pedía un nuevo PSA de control, cosa que para mí ya no tenía sentido. Yo aún no me efectué ningún PSA, con 58 años, y alguna sintomatología, para qué negarlo, como por ejemplo disminución de la fuerza del chorro miccional. Pero por propia decisión, quizás algo suicida o no, tampoco voy a efectuármelo. No deseo comenzar con toda la catarata de estudios posteriores al resultado, sabiendo que un porcentaje menor, moriremos del cáncer de próstata, y si me toca, seré responsable como médico por mi decisión, y no echaré la culpa a nadie, ni de mi enfermedad, ni de las consecuencias de la terapéutica. Espero no haberlos aburrido. Un abrazo desde la ciudad de La Plata, Argentina. Y en febrero iré por tercer año consecutivo, a visitar a mi hija Carolina, radicada en Madrid desde el 2012. Soy descendiente para donde se mire, de españoles (de Vigo, Almería y Santander), fanático de ESTUDIANTES DE LA PLATA, y simpatizante férreo del Atlético de Madrid del Cholo. Abrazo para todos.

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