La radioterapia en el cáncer de próstata de riesgo intermedio

La semana pasada os planteé el segundo caso en Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia),  apoyándome para ello en alguna entrada previa.

Diagnóstico:

Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por  todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.

Tratamiento: 

Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas. 

Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con: 

• Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%. 
• Radioterapia externa +/- Hormonoterapia +/- Braquiterapia. 
• Braquiterapia exclusiva.

Para ayudaros a decidir:

• Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
• Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...

Radioterapia:

Son muchas las posibilidades:  

• Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
• Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125  mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
• Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de  19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).

Hormonoterapia (HT):

En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos  unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son  semestrales o trimestrales).

Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:

RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy). 

No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 %  de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).

Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.

Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!

No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata

Caso número 2

Varón de 53 años con antecedentes personales de:

• No Alergias Medicamentosas Conocidas (NAMC)
• No HTA, No DM, No DL. 
• Fumador de 1 paquete/día.
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía; Menisco rodilla derecha.

Presenta una elevación progresiva del PSA asintomática por lo que, a principios de año, se inicia estudio:

• PSA (15/01/15): 7,5 ng/ml con un cociente PSA libre/PSA total < 0,2
• Tacto Rectal: Próstata de consistencia elástica, sin nódulos palpables.
• Ecografía transrectal: Próstata de unos 34 cc, sin nódulos.
• IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos): 5.
• Biopsia prostática (09/02/15): Lóbulo Derecho: Cinco cilindros filiformes de entre 0,8 y 0,5 cm de longitud. Lóbulo Izquierdo: Cinco cilindros filiformes de entre 1,5 y 1 cm de longitud. Diagnóstico: Adenocarcinoma Prostático, Gleason 7 (3+4), que afecta a dos cilindros derechos y a dos izquierdos. Se observa infiltración perineural. Porcentaje de afectación tisular D/I: 10/20%.
• RMN (12/03/15): Próstata ligeramente aumentada de tamaño, de 40 x 35 x 35 mm. Lesiones PI-RADS 5 en lóbulo izquierdo y PI-RADS 4 en lóbulo derecho, ambas de aproximadamente 1 cm, localizadas a nivel del ápex prostático, que no sobrepasan la cápsula. Vesículas seminales conservadas, sin signos de infiltración. No se identifican ganglios en cadenas pélvicas ni lesiones óseas sospechosas.

Con estos resultados: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, riesgo)?; ¿Qué tratamiento plantearíais al paciente y por qué?.

Este caso tiene muchas opciones válidas y me gustaría que me razonarais la vuestra, en unos días os diré cuál es la mía.   

La Radioterapia Pélvica.

Cuando hace más de 3 años llegué al que es mi hospital actualmente el que era mi jefe me dijo: "Tere, tu formarás parte de mi equipo y te encargarás, como yo: de cintura para abajo". Claro que llevo también otras localizaciones como mama, cabeza y cuello, pulmón, algunos tumores de piel (además, claro está, de las paliaciones) pero mi día a día se centra en los tumores gentitourinarios (con mis queridos prostáticos), ginecológicos (mis "chicas", mis "gines"), además de los digestivos en general, predominado el recto.

Por eso hace tiempo que debía escribir una entrada sobre la radioterapia externa que tienen ellos, es decir: la radioterapia pélvica. Llamada así, como podréis imaginaros, porque va dirigida a la pelvis donde se encuentran este tipo de tumores y su drenaje linfático.

Pelvis Masculina
Atlas de la RTOG 

Pelvis Femenina.
Atlas de la RTOG

Para hacerlo me ayudaré de otras guías y páginas que pueden seros de utilidad si vais a recibir este tipo de tratamiento. En todas ellas tenéis mucha información de los distintos tumores, su diagnóstico y tratamiento, aquí os enlazaré las más generales sobre la radioterapia.

1. ACS (American Cancer Society): Radioterapia: una guía para los pacientes y sus familias (pelvis)
2. NCI (National Cancer Institute) o INC (Instituto Nacional del Cáncer):  "Consejos para pacientes que reciben radioterapia"
3. Por último pero no por ello menos importante las de la SEOR (Sociedad Española de Oncología Radioterápica): En general: Guía de Cuidados a Pacientes en Oncología Radioterápica. Aquí haré una excepción mencionando las de algunos tumores porque las he echado un vistazo y me han gustado: Tumores Digestivos, Cáncer Ginecológico, Cáncer de Próstata. 

Cuando veáis al oncólogo radioterápico en consulta, además de haceros una historia clínica completa con: antecedentes personales, medicación habitual, antecedentes familiares (oncológicos), situación basal, estado general (recalcar la importancia de las escalas de valoración del estado del paciente oncológico), una buena exploración física, que puede incluir un tacto rectal (ej: cáncer de próstata, cáncer de recto...) o una exploración ginecológica (ej: cáncer de endometrio, cáncer de cérvix), además del la historia oncológica (síntomas que llevaron al estudio, pruebas complementarias, anatomía patológica y decisión del comité de tumores en cuanto al tratamiento a seguir),  os explicará el tratamiento radioterápico con sus posibles efectos secundarios así como la preparación del mismo.

En el caso de la radioterapia pélvica diré algunas de las cosas más importantes a la vez de generales que podrían orientaros:

1. TAC de planificación:

Puede hacerse tumbado boca arriba (decúbito supino) o boca abajo (decúbito prono). El posicionamiento dependerá del tumor que haya tratar, del estado general del paciente (boca abajo es algo más incómodo y hay ciertos pacientes que no aguantan esa posición durante el tiempo que dura el tratamiento que suele ser de media de unos 10 - 15 minutos) y, por supuesto, de lo que el médico considere mejor en cada situación.

Así por ejemplo las próstatas tratan boca arriba y para los rectos suele utilizarse el decúbito prono con inmovilización específica (colchón de vacío, espuma o, cuando se dispone de ella, con una mesa especial llamada BELLY BOARD) :

 Lo que nos permite hacer tratamientos como éste:

Que protege los órganos de riesgo (vejiga y asas intestinales) alejándolos del campo de tratamiento. Las imágenes se corresponden a una IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) pero la gravedad manda y boca abajo la vejiga y las asas intestinales "caen" separándose del lugar donde está el tumor que tenemos que tratar (en este caso el recto), sea cual sea la técnica que empleemos.

En cuanto a la preparación a ese TAC y el tratamiento radioterápico diario depende del tumor. Salvo cuando se trata de un tumor vesical que queremos que se vacíe la vejiga antes del tratamiento, generalmente pedimos que se llene la misma antes de cada sesión de radioterapia para que reciba menos dosis de radiación y, además, colabore alejando las asas intestinales que se apoyan sobre ella y se separarán cuando esta se llene hinchándose como un globo. A nivel inestinal hay quien manda una dieta previa, otros prescriben enemas...

2. Posibles efectos secundarios.

Los más frecuentes son los síntomas urinarios irritativos (aumento de la frecuencia urinaria diurna y nocturna y leves molestias al orinar, "escozor") y las diarreas o cambios del ritmo gastrointestinal (fundamentalmente yendo más veces que antes de iniciar la radioterapia). No suele haber ningún problema con la piel abdominal pero si se presentan las diarreas o se trata un recto bajo, ano... se puede producir la irritación de la piel perianal. Además decir que, si se tienen hemorroides, pueden llegar a dar problemas en algún momento del tratamiento por su inflamación. En cuanto a las mujeres pueden tener algún escozor y molestia vaginal, sobre ello ya escribí en su día.

3. Cuidados durante el tratamiento.

Aunque no es tan común como cuando se tratan otras localizaciones como, por ejemplo, la mama, puede llegar a irritarse la piel por lo que os recuerdo los consejos  que escribí respecto: La piel también importa.

En cuanto a la dieta, si aparecieran las diarreas líquidas abundantes y numerosas secundarias a una enteritis rádica, además de la medicación que os pautará vuestro médico (ej: loperamida), algunos consejos:

Evitar:

• Leche y productos lácteos.
• Pan integral, cereales integrales y salvados.
• Nueces, semillas y frutos secos.
• Comidas grasas (fritos, embutidos...)
• Fruta fresca y pasas.
• Zumos de frutas.
• Vegetales crudos.
• Brócoli y berza.
• Pasteles.
• Palomitas de maíz y patatas fritas.
• Especias y hierbas.
• Chocolate, café, te y refrescos con cafeína.
• Comidas picantes.
• Alcohol y tabaco.

Recomendaciones (dieta astringente):

• Pescado, pollo y carne cocidos, a la brasa o parrilla y al horno.
• Plátanos, manzanas cocidas, manzanas peladas, zumo de uva y manzana.
• Pan blanco; tostadas.
• Pasta: macarrones, espaguetis..
• Patatas asadas, cocidas y puré de patatas.
• Vegetales cocidos blandos (espárragos), zanahorias, espinacas, calabaza.
• Tomar las comidas templadas.
• Beber muchos líquidos, aproximadamente 3 litros/día (pueden tomarse bebidas bicarbonatadas cuando han perdido la fuerza (con poco gas).
• Utilizar nuez moscada para condimentar las comidas.
• Iniciar una dieta baja en residuos el primer día de radioterapia.

Si aparecen problemas con las hemorroides y la piel inguinal, además de las curas pertinentes en el servicio de oncología radioterápica y el empleo de cremas con corticoides, analgésicos así como antibióticos y antifúngicos cuando sea preciso... es importante tomar ciertas precauciones para  que esta inflamación sea la menor posible. Se recomienda:

• Utilizar jabones neutros.
• Ropa holgada de algodón (calzoncillos tipo boxer americano aún siendo mujer).
• Hacer lavados de asiento con agua de manzanilla o flor de malva.
• Secar bien toda la zona especialmente los pliegues inguinales. 
• Evitar roces de costuras o elásticos de la ropa o de hebillas o remaches. 
• No usar polvos de talco o rasurar el vello con cuchilla.

Para terminar, a la hora de prevenir la sintomatología urinaria sólo puedo recalcaros la importancia de que, si os piden que bebáis x cantidad de agua cada día antes de la sesión de tratamiento, debéis hacer caso, vuestra vejiga os lo agradecerá en el futuro.

A los que hayáis conseguido leer toda la entrada daros las gracias, sé que es larga y que, aún así, me estoy dejando cosas. Espero que os haya sido de utilidad para conocer un poco más sobre la radioterapia.

Buscando consensuar la diversidad

El viernes pasado estuve en la Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia (de ahora en adelante Grupo Español de Braquiterapia, GEB) de la SEOR-SEFM que tuvo lugar en el Hospital de La Fe de Valencia y se basó en la Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata (que, como sabéis quienes me leéis más o conocéis, es la que hago y tanto me gusta).

Si bien de lo que allí se habló se hará un informe que pronto podremos tener, quería escribir aquí mis conclusiones:

Tanto para la braquiterapia de alta tasa (BT HDR) como boost a la radioterapia externa (RTE) como para monoterapia las guías a seguir son las de GEC-ESTRO y ABS. Nos dan una base muy buena como referencia a la hora de meterse en la BT HDR en el cáncer de próstata y, en cuanto tengamos el informe del consenso, podremos añadir una guía más.

BT HDR como boost a la RTE (escalada de dosis)

Indicaciones: 

Riesgo intermedio y alto.

Contraindicaciones:

Yo diría que la mayor parte  son relativas. Tanto el tamaño como la función urinaria a día de hoy no resultan contraindicaciones absolutas y para mí la mayor sería comorbilidad asociada que impida la anestesia (raquídea o epidural).

Braquiterapia (BT): 

Si bien es muy variable y se puede hacer en una o más fracciones y en uno o más implantes, creo que la tendencia está siendo a hacerlo en una única fracción en un implante. Al menos considero que es lo más sencillo y cómodo.

Sobre la dosis, ya sacarán en el informe las que se están usando pero, si me centro en las que se emplean como fracción única, creo que van de 9 Gy a 15 Gy con cierta tendencia a subir a 15 Gy.

En cuanto a la planificación puede ser con TAC, RM o con US. Nosotros lo hacemos en tiempo real, sin desplazar al paciente de la sala donde se realiza el implante, guiada por US. Sobre si dar o no margen a la próstata había diversidad de opiniones (si luego tienes la RTE siempre te puede tratar la enfermedad microscópica que exista a ese nivel y no tiene por qué ser necesario dar margen) así como en los constraints (límites de dosis a tener en cuenta en los órganos de riesgo, uretra y recto fundamentalmente), eso sí, siempre dentro de los límites marcados por la ABS y la GEC-ESTRO.

Radioterapia externa (RTE):

Aquí también nos encontramos con una gran variedad de esquemas y técnicas de tratamiento pero diría que la dosis con un fraccionamiento convencional (1,8 - 2 Gy/fx fundamentalmente, y siempre < 2,5 Gy/fx que empezaríamos a hablar de hipofraccionamiento) varía de 45-46 hasta 60 Gy, dependiendo, entre otras cosas, como es lógico, de la dosis dada con braquiterapia. Varios centros hipofraccionan dando 37,5 Gy en 15 sesiones de 2,5 Gy/fx con IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen)

Inicio del tratamiento:

En lo que se refiere al momento en el que se hace la BT en relación a la RTE hay de todo, fundamentalmente antes o después de la misma y, sea cual sea, los resultados son buenos. Nosotros la hacemos una semana antes de empezar la RTE y nos va muy bien. Según creo recordar eran más los centros que la hacían después que antes pero a la hora de defender los que la hacían (hacíamos) antes una de las razones más importantes era que siempre te quedaba la RTE para "compensar" un implante con un resultado, por decirlo de alguna manera, no tan bueno como te hubiera gustado.

Sé que me he dejado mucho por decir de la BT HDR como boost a la RTE pero en cuanto tengamos el informe del consenso lo enlazaré aquí. Por la parte que me toca salí contenta por comprobar que estamos en el buen camino. Cuando llegué dábamos 9,5 Gy, en Enero de este año nos animamos con los 15 Gy y , por lo que vi el viernes, parece que vamos por el buen camino ya que es la dosis a la que van encaminados la mayor parte de los hospitales españoles que utilizan esta técnica.

BT HDR como monoterapia

Aquí sí que está todo en el aire y la razón es que son pocos los centros que se han animado a hacerla, con poco seguimiento y, aunque los resultados son prometedores, a día de hoy no se puede hacer unas recomendaciones como con el caso de la BT HDR como boost a la RTE (que ha demostrado ser la mejor forma para escalar dosis en el cáncer de próstata siempre que se disponga de esa posibilidad).

Eso sí, se dio un primer paso que no está nada mal para los que queremos empezar con ella y es que se consideró aceptable utilizarla en casos seleccionados de cáncer de próstata de bajo riesgo (sin necesidad de estar metido en un ensayo clínico). Personalmente estoy muy interesada pero, como en la reunión de consenso no se dieron esquemas de tratamiento posibles, no sé qué haremos al final. Sí que comprobé que hay quien la hace en dos implantes separados con una planificación para cada uno y eso es lo que me da más confianza para empezar, si me termino animando. A día de hoy no tengo la suficiente experiencia como para hacerla en una fracción única de 20,5 Gy pero ganas no me faltan y quiero pensar que todo es cuestión de tiempo. De momento sólo puedo deciros que estoy deseando que salga el informe del consenso por si en unos meses me meto en el mundo de la monoterapia (en casos muy seleccionados de bajo riesgo). Seguiré informando...

Para terminar aquí os dejo la presentación que hice sobre la braquiterapia de alta tasa centrada en el cáncer de próstata hace unos meses:

Clinical aspects and applications of high dose-rate brachytherapy from Tere M. Migueláñez

Paso a paso en busca de los mejores tratamientos

El pasado lunes se publicaba en La Voz de Galicia una noticia que no podía dejar de señalar en el blog:

Un equipo gallego da el paso para iniciar la radioterapia a la carta

"Un simple análisis de sangre bastará en un futuro a corto plazo para conocer el riesgo de toxicidad a la radioterapia en los pacientes con cáncer de próstata, lo que permitirá ajustar los tratamientos en función del perfil genético de cada enfermo y reducir su agresividad y efectos secundarios. Es el camino hacia la radioterapia personalizada, una senda que ha abierto una investigación de la Fundación Pública Galega de Xenómica y del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago, cuyos resultados se presentan en Nature Genetics"

Se trata del gen TANC1, responsable de multiplicar hasta por seis el riesgo de desarrollar efectos secundarios tras la radioterapia en las personas portadoras, lo que acaba empeorando su calidad de vida.

Y es que, como nos explican en el propio artículo y bien sabemos quienes tratamos con radioterapia a pacientes, en este caso, con cáncer de próstata, cada persona es un mundo y hay veces que con una misma dosis a los órganos de riesgo (órganos sanos situados próximos a la próstata que reciben algo de radiación durante el tratamiento: recto, vejiga...) un paciente desarrolla una toxicidad mucho mayor a otro (cistitis, rectitis...). A día de hoy no podemos saber qué paciente es más sensible a estos efectos secundarios para intentar prevenirlos, sin embargo, parece que en un futuro no muy lejano (en el artículo dicen que quizás en 5 - 10 años) con un simple análisis de sangre podremos saber quiénes tolerarán peor el tratamiento y así actuar en consecuencia desde el minuto 0, de la primera visita antes de planificar el mismo. ¿No es impresionante?

Si os soy sincera a día de hoy no acabo de ver llegar el momento y siento todo muy lejano, pero parece que llegará el día en que sea real. Así que tiempo al tiempo y a seguir avanzando en el camino hacia los mejores tratamientos.

La canción de hoy no podía ser otra y va dedicada a quien me pasó el enlace.

Carpe Diem se pone corbata

Desde el año pasado el 11 de Junio se celebra el Día Mundial del Cáncer de Próstata y queremos difundirlo como hemos hecho en varias ocasiones con el Cáncer de Mama. 

Desde GEPAC han centrado la campaña en las mujeres (mujeres, hermanas, hijas, nietas...) que conviven con los hombres diagnosticados de cáncer de próstata y les ayudan a sobrellevar la enfermedad. Para llamar más la atención nos invitan a llevar puesta una corbata como muestra de apoyo a esta causa en este día. Personalmente convivo con ellos en mi día a día como médico (son uno de los pilares fundamentales en mi trabajo y qué queréis que os diga, estoy encantada con ellos, se hacen de querer y nos llevamos bien) pero no tengo corbata y no puedo unirme en ese sentido, pero sí a través de Carpe Diem con esta entrada. 

En la página oficial tenéis las actividades que GEPAC ha preparado para este día, entre otras a las 12, si podéis y os apetece uniros, os esperan en la Puerta del Sol.

Por mi parte quiero aprovechar esta entrada para compartir con todos vosotros una revisión que he hecho sobre la braquiterapia de alta tasa en el cáncer de próstata (que confieso he trabajado mucho y estoy muy contenta con el resultado)

Clinical aspects and applications of high dose-rate brachytherapy

Radioterapia tras prostatectomía

Hace tiempo que no escribo sobre tratamientos radioterápicos y he pensado que hoy puede ser un buen día para retomarlos. En esta ocasión os hablaré de la radioterapia tras la prostatectomía. Mi intención más que ser tan extensa como un libro (ya que, para eso están los libros o las guías) es que si sois pacientes, familiares, amigos... que tenéis cerca un tratamiento así os sirva de ayuda para entenderlo algo mejor. ¡Ojalá lo consiga!.

Para empezar, si no sabéis los distintos tipos de cánceres de próstata, con sus grupos de riesgo y las opciones de tratamiento que hay para cada caso, os recomiendo que echéis un vistazo a este post: "Decidir" donde lo explico. Dicho ésto, a por el tema en cuestión.

Como bien sabéis, y si no es así os lo digo ahora, los oncólogos radioterápicos/radioterapeutas/oncólogos radioterapeutas o como queráis llamarnos no diagnosticamos el cáncer, sino que a nosotros los pacientes nos llegan diagnosticados y eso, en casos como el cáncer de próstata, tiene un contra y es que muchos pacientes se operan sin saber absolutamente nada de la radioterapia como alternativa de tratamiento a la cirugía. 

Hay comités de tumores donde nos reunimos los oncólogos, radiólogos, patólogos, urólogos... para decidir el tratamiento a seguir con cada paciente pero si creéis que si por ahí se pasan todas las próstatas que se diagnostican os diría eso de "no me llames iluso porque tenga una ilusión..." Realmente es prácticamente imposible hacer eso con la cantidad de cánceres de próstata que se diagnostican, pero son demasiadas las veces que, cuando me llega un tratamiento postoperatorio (adyuvante), me pregunto por qué no le tratamos de primeras con radioterapia. En fin, es lo que hay y todavía hay muchos urólogos muy quirúrgicos y reacios a ofrecer la radioterapia si ven un paciente joven, sin comorbilidad asociada, con buen estado general, delgado...

Hace un par de semanas en uno de esos comités uno de los urólogos lo dijo "gordo, diabético, mayor..., ¿cómo no fue a radioterapia de inicio?" Además, si se dice eso de "Si tras la cirugía te queda enfermedad tienes la raditoerapia, pero tras la radioterapia es difícil una cirugía de rescate" (pocos se meten), entiendo que muchos pacientes ni se la planteen. Pero la finalidad de esta entrada no era desahogarme por mi día a día en el mundo de la radioterapia en el cáncer de próstata así que mejor paro y retomo el tema en cuestión.

El PSA tiene una vida media de unos 3 días, por lo que sus niveles han de ser indetectables en el plazo de semanas tras una buena prostatectomía (< 0,1 ng/ml). Si no es así, su persistencia implica la presencia de enfermedad residual.

Cuando hablamos de radioterapia tras la prostatectomía podemos encontrarnos dos situaciones fundamentales:

1. Radioterapia postoperatoria/adyuvante: Cuando, como dicen en la guía NCCN del cáncer de próstata, existen factores adversos que suelen llevar a la recomendación de una radioterapia: 

• Un borde (margen quirúrgico) positivo.
• Afectación extracapsular (T3a) y/o
• Afectación de las vesículas seminales (T3b).

2. Radioterapia de rescate, por recidiva bioquímica, definida como:

• PSA > 0,4 ng/ml (tras uno previo indetectable) ó
• 2 determinaciones consecutivas con niveles > o = a 0,2 ng/ml.

Si bien los resultados de varios estudios (EORTC 22911; SWOG8794, ARO 96-02/AUO 09/95) defienden el uso de la radioterapia adyuvante frente a la de rescate, ninguno aborda la radioterapia de rescate temprana, cuando el PSA todavía es bajo (ideal si es < o = 0,6 ng/ml).

Se trata de un tema que continúa siendo controvertido y lo que hemos de tener siempre presente es que hay que individualizar los tratamientos. Existen casos donde por edad, comorbilidad, pronóstico vital... se valora la observación o el bloqueo hormonal  (hormonoterapia, HT) como única opción terapéutica y cuando el único factor de riesgo es ser pT3a o pT3b y tienen una normalización del PSA tras la cirugía, la indicación es algo más dudosa y puede optarse por la observación, la RT o la HT.

En cuanto a cómo es el tratamiento radioterápico en estos casos, a la hora de definir nuestros volúmenes de tratamiento (CTV: Clinical Target Volumen y PTV: Planning Target Volume) hemos de tener presente que la movilidad del lecho quirúrgico es similar a la de la próstata.

Atlas de la RTOG para RT postoperatoria

En función de las Tablas de Partin y las Fórmulas de Roach (Riesgo de afectación ganglionar = [2/3 x PSA] + [10 x (GS - 6)]) procederemos a la irradiación pélvica si no se ha realizado una buena linfadenectomía y el riesgo de afectación es elevado (>15%). Por lo demás procederemos a irradiar el lecho quirúrgico (ubicación de la próstata y vesículas seminales) así como el área sospechosa de bordes afectos hasta llegar a una dosis de 66 - 70 Gy a un fraccionamiento diario convencional de 1,8 - 2 Gy/fracción, (a nivel del drenaje linfático, si lo hemos de tratar, daremos una dosis de 45 -50 Gy a ese mismo fraccionamiento). 

En caso de que exista una recidiva macroscópica (nódulo visible en lecho de prostatectomía, adenopatía...), si el paciente lo tolera y no desarrolla efectos secundarios importantes se puede llegar a subir la dosis hasta más de 80 Gy. (Además, se pueden valorar rescates con otras técnicas como puede ser la braquiterapia de alta tasa...)

Respecto a la tolerancia de estos tratamientos realizados tras la cirugía he de deciros que suelen llevarse peor que cuando les tratamos de inicio con radioterapia y dependen mucho de la situación basal de la que parta el paciente en el momento de iniciar la radioterapia (parece lógico, ¿no?). 

Para mí el mayor problema de la cirugía es que tiene un riesgo de incontinencia importante y, cuando el paciente queda incontinente, si bien con el paso del tiempo, la rehabilitación del suelo pélvico... suele mejorar, si cuando empieza la radioterapia continúa incontinente no sólo no mejorará sino que la dosis que recibirá la vejiga (a pesar de las nuevas técnicas más conformadas como son la IMRT, la IGRT...) será mayor y, por lo tanto, el riesgo de complicaciones agudas y, fundamentalmente tardías (cistitis rádica) también aumentará. 

Por cosas como ésta, cuando vamos a daros radioterapia sobre la zona de la pelvis (como es el caso de los pacientes prostáticos), os recalcamos tanto en la importancia de beber agua antes del tratamiento. A más llena tengáis la vejiga, la dosis que recibirá será menor y al final tendréis menos efectos secundarios.

Luego está el tema del recto y las asas intestinales con el riesgo de rectitis, diarreas... (y no sólo agudas sino también tardías, pasados los 6 meses de finalizado el tratamiento). Conviene que tengáis un ritmo gastrointestinal normal pero a veces es imposible y lo del enema diario yo no lo veo... (¡menudo sufrimiento!) 

Si os sirve de algo, en mi corta experiencia con mis pacientes prostáticos (operados o no), gracias al uso de técnicas como la IMRT las toxicidades son menores, y lo noto mucho cuando me refiero a la toxicidad gastrointestinal, así que espero no agobiaros si leéis ésto y encima sois pacientes que os váis  a tratar con radioterapia adyuvante tras una prostatectomía, porque:

1. Las dosis que se necesitan son menores.
2. Las técnicas cada vez son mejores y nos ayudan a escalar la dosis en caso de considerarlo necesario evitando los efectos secundarios como los que os acabo de mencionar.

Sobre la necesidad de bloqueo androgénico u hormonoterapia asociada a la radioterapia no voy a decir nada más, creo que ya he dicho demasiado y se trata de otro tema controvertido (en menudo berenjenal me metí yo sola al decidir escribir esta entrada...). 

Y sí, sé que tampoco me he metido en el tema de la impotencia en los pacientes prostatectomizados que precisan de una radioterapia postoperatoria. Aunque creo que un urólog@ abordaría este tema mucho mejor que una servidora, en un futuro intentaré escribir algo (sobre todo cuando se trata de pacientes que sólo reciben radioterapia).

Para terminar os dejo una presentación sobre el caso inverso, la recidiva bioquímica tras radioterapia, que hice hace unos años siendo residente y quizás pueda orientaros a día de hoy también:

Recidiva bioquímica tras radioterapia: opciones terapeúticas. 

Y la canción de hoy no podía ser otra:

PD1: Todo ésto es mi visión basada en mis conocimientos y mi corta experiencia, queda mucho que explicar sobre tantas cosas y es tan controvertido el tema que sólo quiero deciros que espero que la entrada no ofenda a nadie y sea de utilidad para alguien.

PD2: Al final no llegué a la longitud de un libro pero... ¡¡¡a poco!!! Perdonadme

Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata

Hoy quiero hablaros sobre una de las cosas que tengo la suerte de hacer en mi trabajo, con la que disfruto y en la que espero ir creciendo poco a poco como radioterapeuta: La Braquiterapia de Alta Tasa (BT HDR) y, más concretamente, la que uso como sobreimpresión (boost) en el cáncer de próstata. (En un futuro intentaré hablaros de la que se utiliza en monoterpia, como tratamiento único.)

Podéis pensar que como la hago yo y me gusta, no necesito muchas más razones para ofrecer y defender este tipo de braquiterapia pero no es así y, para intentar explicároslo, he de pasar a la parte más "técnica" de la entrada de hoy que, si bien promete ser larga, espero llegue a resultar interesante. Para ello me ayudaré de la Guía de Braquiterapia de la SEOR.

En el cáncer de próstata son muchos los ensayos que han demostrado que una intensificación de la dosis mejora de forma estadísticamente significativa tanto la supervivencia libre de enfermedad como la supervivencia libre de metástasis. Es decir que, cuando damos una mayor dosis de radiación a la próstata, conseguimos no sólo el control local (en la propia próstata) sino también el control a distancia, (en otros órganos). Este beneficio es más notable en los pacientes diagnosticados de un cáncer de próstata de riesgo intermedio - alto. (Como hace tiempo escribí una entrada muy completa sobre las generalidades del cáncer de próstata, si queréis cuáles son los grupos de riesgo y demás no tenéis más que hacer click aquí.) Pero la mejora en el control local, al dar una mayor dosis a la próstata, también supone un incremento del riesgo de efectos secundarios tardíos, principalmente a nivel del recto. (La vejiga y el recto son los órganos de riesgo que se encuentran más cercanos a la próstata y, si queremos dar una dosis alta a algo que tienen tan cerca, es lógico imaginar que ellos recibirán una dosis bastante alta con todo lo que eso supone) 

El hecho de que el adenocarcinoma de próstata se comporte como un tumor dosis-dependiente (a mayor dosis, mayor respuesta) ha marcado el avance tecnológico encaminado a aumentar la dosis de radiación a nivel local. La radioterapia externa asociada a la braquiterapia de alta tasa de dosis (BT HDR) es una de las técnicas que administra las mayores dosis de irradiación posibles a nivel prostático de la forma más conformada y modulada posible, reduciendo la dosis a nivel de los órganos de riesgo y, con ello, la posibilidad de complicaciones tanto agudas como tardías.

Indicaciones de la sobreimpresión con BT HDR:

• Los pacientes de riesgo intermedio (PSA 11 - 20 ng/ml ó Gleason: 7 ó Estadio T2c) o de alto riesgo (PSA > 20 ng/ml; Gleason > 7 o Estadio > T2c) o bien presencia de 2 criterios de riesgo intermedio.
• No deben tener mucha sintomatología urinaria (IPPS < 8 y opcional entre 9 y 19) ya que los efectos secundarios más importantes que pueden existir tras la BT HDR son la agudización de la sintomatología urinaria por inflamación uretral. (Confieso que para mí actualmente la sintomatología urinaria, aunque me importa e intento mejorarla antes del implante, no me supone una contraindicación para ofrecer la BT HDR, fundamentalmente cuando se trata de pacientes de alto riesgo que creo que se van a beneficiar notablemente del implante. Eso sí, les dejo claro los posibles efectos secundarios que pueden tener y ellos deciden).
• Los pacientes con sintomatología obstructiva que precisen RTU (Resección TrasnUretral), es preferible realizarla antes de la BT (y añadiría que, posteriormente, a no ser que se considere necesaria o quede mucho tejido prostático, yo no la haría)

Posibles contraindicaciones: (muchas son relativas)

• Expectativa de vida < 5 años.
• Metástasis regionales o a distancia.
• Pacientes con RTU previa < 6 meses.
• Gran defecto quirúrgico tras RTU (no tienes tejido prostático suficiente para poner las agujas del implante).
• Contraindicaciones  para la anestesia (el implante se realiza con epidural o raquianestesia, si el anestesista no da su visto bueno no hay nada que hacer).
• Deformidades anatómicas (que impidan el posicionamiento de litotomía o ginecológica necesaria para la realización del implante transperineal)
• Síntomas obstructivos (Vol. Res. > 50 cc, IPSS > 19 y Qmax < 10 ml/s).
• Volumen prostático > 80 cc.
• Infiltración del esfínter vesical externo.

Ventajas de la BT HDR:

1. Permite administrar grandes dosis de irradiación. (Las dosis biológicas superan los 130 Gy.)
2. Mejor control de la enfermedad (como acabamos de decir, el tumor prostático es dosis-dependiente por lo que a mayor dosis mejor resultado)
3. La caída de la dosis fuera de la próstata es rápida por lo que los órganos que la rodean reciben una dosis mínima disminuyendo las posibles complicaciones.
4. Es un tratamiento muy conformado y modulado.
5. Al tener la próstata fija por las agujas que ponemos en su interior para realizar la braquiterapia, el tratamiento no está influído por los cambios de posición de la prósata (aunque os cueste imaginarlo, la próstata se mueve mucho, un gas en el recto, heces, movimientos intestinales... y eso determina que cuando realizamos un tratamiento con radioterapia externa tengamos que darle unos márgenes de seguridad para asegurarnos que la tratamos siempre y, a su vez, la escalada de dosis con sólo radioterapia externa sea menor).
6. La BT se hace en un acto quirúrgico único y al dar una dosis elevada en un día conseguimos reducir el número de días que el paciente tiene que venir durante la radioterapia externa.
7. Permite realizar una dosimetría directa a nivel uretral y rectal (como les digo a mis pacientes cuando les informo, yo estoy viendo la próstata en todo momento gracias a la ecografía transrectal con la que me guío a la hora de poner las agujas y eso me permite darle una dosis elevada con la seguridad de estar tratando lo que quiero tratar y no los órganos que la rodean).
8. Permite realizar una protección transperineal  (con ácido hialurónico) de la cara anterior del recto en el caso de considerarse necesario (cada vez se están dando unas mayores dosis de radiación con BT HDR sobre la próstata. Además empieza a usarse como tratamiento único en algunos centros, y en esos casos suele ser necesaria dicha protección rectal)
9. Permite hacer una intensificación de dosis local, en caso de encontrarse con un nódulo macroscópico (además, con las pruebas de imagen diagnósticas, fundamentalmente la RMN, podemos saber dónde tiene una mayor afectación y asegurarnos que le damos una mayor dosis a ese nivel).
10. Es un tratamiento que permite una mayor seguridad en la conformación y uniformidad de la dosis que la braquiterapia de baja tasa (LDR) (esta última se hace implantando unas semillas radiactivas en el interior de la próstata y éstas pueden moverse, incluso perder alguna (orinarla...) y no se puede estar tan seguro con la dosis que recibirá la próstata como con la de alta tasa (HDR)).
11. Permite tratamientos cortos que, incluso, pueden realizarse de forma ambulatoria (poner el implante y tratar por la mañana y darle el alta por la tarde).
12. Potencialmente pueden reducir costos.
13. Permite una completa protección radiológica. (Se realiza el implante, se trata y posteriormente se le quita todo y el paciente sube a la habitación sin tener ningún tipo de radiación dentro de él, pudiendo estar con niños, embarazadas...).
14. Las dosis hipofraccionadas ( más dosis cada día en menos días de tratamiento) parece que tienen un efecto positivo debido al coeficiente alfa/beta bajo que tiene la próstata (entre 1-3 según distintos autores) (No me voy a meter en ese mundo aunque os he dejado un enlace donde explican qué es ese coeficiente, eso sí, lo importante es que en el caso del cáncer de próstata a mayor dosis cada día de tratamiento mejor)

Dicho esto aquí tenéis un vídeo en inglés donde, del minuto 1:43 al 2:13, podéis ver cómo se pone el implante y puede serviros para haceros una idea.

Sé que ha sido una entrada  larga y densa. Puede que a los que no tenéis nada que ver con el mundo de la radioterapia os deje como estábais y a los que sí que estáis metidos en este mundo os parezca que queda mucho por decir. Si es así, lo siento, simplemente he intentado explicar a quienes están lejos de este mundo qué es lo que hago que tanto me gusta y cuales son sus ventajas.

Como conclusión más importante: en el cáncer de próstata la escalada de dosis (dar la mayor dosis posible) ha demostrado ser muy importante. Los tratamientos van dirigidos a conseguir ésto dando la menor dosis posible en los órganos de riesgo y, para ello, la sobreimpresión con BT HDR es una de las mejores opciones.

Con tacto

Son varias las entradas que he dedicado al PSA en el screening o diagnóstico precoz del cáncer de próstata, su tratamiento... pero sin embargo no me he parado en el que es el principal método de exploración prostática:  El tacto rectal (TR)

Un buen amigo me propuso hace tiempo escribir una entrada conjunta sobre el tema y por fin ha llegado el día en que Salud con Cosas y Carpe Diem se unen (al más puro estilo de Iñaki y Pilar con SobreviviRRHHé! y La pildorita 2.0). Miguel, gracias por esperarme.

Para hablaros del papel del tacto rectal en la patología prostática me ayudaré de la Guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta:

Indicación:

• Varones con sintomatología urinaria. (esa que nosotros valoramos gracias al IPSS y, en el caso de la radioterapia nos ayuda mucho para elegir el tratamiento cuando es posible y, una vez comenzado, valorar cómo está yendo)

Síntomas de vaciado (Obstructivas)	Síntomas de llenado (Irritativas)
Chorro fino	Polaquiuria
Retardo para iniciar la micción	Nicturia
Realización de prensa abdominal	Urgencia
Chorro entrecortado	Disuria
Vaciado vesical incompleto	Incontinencia
Goteo postmiccional
Retención urinaria

• Cribado de cáncer de próstata en pacientes asintomáticos. Aunque el TR se ha utilizado en la mayoría de los grandes estudios de cribado, su valor para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata se ha cuestionado. Se buscarán nódulos indurados o un aumento difuso de la consistencia glandular. La sensibilidad (capacidad para detectar la enfermedad en un sujeto enfermo, es decir, que un sujeto enfermo tenga una prueba positiva) es del 70-80% y la especificidad (capacidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, que un individuo sano tenga una prueba negativa) del 93,5%.  Su elevada especificidad quiere decir que una persona sana con un TR normal, es muy probable que no tenga nada. Sin embargo, cuando nos encontramos con un TR rectal sospechoso, será indicación de biopsia, con independencia del PSA.

• Sospecha de recidiva local tras prostatectomía radical.

Características	Resultado
Consistencia	Fibroelástica (Hipertrofia Benigna de Próstata), elástica (prostatitis aguda), pétrea (cáncer)
Superficie	Lisa y regular, irregular (cáncer de próstata)
Tamaño	Normal (nuez), medio (mandarina) grande (naranja)
Límites	Bien o mal definidos
Movilidad	Móvil o adherida a planos vecinos

Si alguna vez os encontráis en esa situación, un consejo: ¡intentad relajaros! Seremos más rápidos y os dolerá (molestará) mucho menos. De verdad. Nosotros iremos con tacto, e intentaremos ser rápidos e "indoloros", así que, por favor, no seáis como Peter Griffin ;)

Relax, take it easy!

¿Podemos perder el miedo?

De nuevo un buen amigo me pasó el siguiente artículo que merece la pena os leáis. Por mi parte, como siempre, intentaré deciros lo que considero más importante y daros mi opinión:

Will Doctors Actually Change Their Recommendations Given The New Cancer Screening Guidelines?

"Cancer. Just the word is scary. Actually, that’s the problem. Once you say that word, the average American will do anything — ANYTHING! — to just get it out of my body!!! Whether or not they have it, whatever the actual numerical chances of their ever developing it, no chance for detecting or treating it should ever be neglected. EVER! Ask any Med-mal lawyer. Better, ask any twelve average people off the street (i.e., the ones who are going to wind up on a jury). “The doctor didn’t do every possible test/procedure, and now the patient has CANCER? String him up!”

Así es como empieza. Tan sólo la palabra cáncer da miedo, tanto que no se puede descuidar cualquier posibilidad que haya de detectarlo pronto o tratarlo. En EEUU no hay más que preguntarle a cualquier abogado o, más aún, a cualquier ciudadano (que constituirá el jurado): "¿El médico no hizo todas las pruebas o procedimientos posibles y ahora el paciente tiene cáncer?¡colgadle! "

En el artículo nos pone como ejemplos lo que pasa ahora con el PSA para la detección precoz del cáncer de próstata, las mamografías en el cáncer de mama o las exploraciones ginecológicas y el papanicolau en el cáncer de cérvix uterino. Y concluye con una reflexión final muy interesante que, si bien es larga, creo que debéis leer:

"Actually, you might be able to get an appointment with a urologist in less than six weeks for a kidney stone if they weren’t so booked up with annual rectal exams and PSAs on every asymptomatic man over 50. Think about getting in to see a gynecologist for heavy bleeding in less than 3 months. Not only would the care be more appropriate, but those same specialists worrying about their empty appointment books would probably be making more money by seeing patients who actually need their specialized skills and procedures.

So if you shouldn’t ask the specialists about screening guidelines, to whom should patients turn? How about me. Why not discuss these complex issues with your family doctor, who doesn’t make any money off your PSA or your pap or your mammogram. Believe me, my schedule is plenty full with sick people and the worried well (defined as those patients I cannot talk out of all those inappropriate interventions. Yes, they’re out there. Yes, I try to explain it to them. Am I always successful? Of course not, though it’s not for lack of trying.)

I’m more interested in seeing that the care you get is medically and scientifically appropriate, especially when deciding which screening interventions to forgo. “Watching and waiting” is often as viable a strategy for cancer as it is for lesser ailments. Let us family physicians educate you, our patients, so that you don’t end up with irreparable harm from treatments intended to cure something that would never have killed you. Sometimes “just getting it out of my body” leaves you much worse off than leaving well enough alone."

Por haceros un resumen, tal y como lo veo yo, viene a decir que si ocupamos a los especialistas con screenings de "dudosa" eficacia y tratamientos (a veces duros y con efectos secundarios importantes) de tumores que probablemente nunca te maten, nos encontramos con que dichos especialistas, cuando hay un problema que necesita un tratamiento preferente (como un sangrado vaginal importante en menos de 3 meses, piedras renales con cólicos insufribles...), no pueden verlos antes de unas 6 semanas. 

Es importante que los pacientes pregunten, se informen de esas pruebas de detección precoz (screening) con su médico de familia. Ellos, si bien no es que les sobre tiempo en sus consultas sino más bien todo lo contrario, pueden educar al paciente. Y, aunque no siempre lo consiguen, no será por no intentarlo.

Como dice la autora del artículo, Lucy Hornstein, ella está más interesada  en ver que la atención que recibe el paciente sea la apropiada, especialmente al momento de decidir cuáles son las pruebas de detección precoz a las que hay que renunciar. A veces, la opción de "esperar y ver" es una buena estrategia para el cáncer, si bien el miedo al que hace referencia el artículo nada más empezar, la hace difícil. 

El miedo nos puede, tanto a los médicos como a los pacientes, la palabra cáncer impone mucho y dejar de hacer esas pruebas de screening tal y como se vienen haciendo a día de hoy es complicado Si se dejan de hacer y uno acaba teniendo un cáncer avanzado de difícil curación no podrá evitar pensar "ésto me ha pasado por no haberme hecho las pruebas de detección precoz antes". Aunque el tumor sea agresivo y haya aparecido en poco tiempo, aunque pudiera haberle pasado lo mismo haciéndose el PSA, la mamografía... nunca podrá quitarse esa idea de la cabeza, no mientras no cambie la forma de pensar que tenemos actualmente. Y, ¿cómo puede cambiar ésto? La autora nos propone como solución la educación, nos anima a que le preguntemos a nuestro médico de familia y le dejemos enseñarnos. 

Hace poco escribí una entrada sobre el PSA y el miedo con buenos comentarios que os recomiendo echéis un vistazo. Aquí puede estar la solución, en la educación y el tiempo, ¿no creéis? (y mucho tiempo,  los grandes cambios no llegan de la noche a la mañana)

"El hombre que tiene miedo sin peligro, inventa el peligro para justificar su miedo."

Alain

Decidir

Tras dos entradas dedicadas al PSA y la controversia en su utilización en el screening en el cáncer de próstata (CP), hoy quería hacer una donde, además de acercaros un poco más a su tratamiento, os pondré un caso clínico para que me deis vuestra opinión.

Antes de hablaros de las posibilidades de tratamiento os pondré un par de tablas que pueden os orienten un poco: 

- El "glison" ese, ¿qué es?

   

El cáncer de próstata es muy heterogéneo, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra. El pronóstico del paciente depende de los dos patrones predominantes (primario y secundario) lo que hizo que Gleason (anatomopatólogo) considerara en cada tumor un grado para el patrón primario y otro para el secundario (que han de corresponder a más de un 5% de la muestra).

Van desde el grado 1 que se considera bien diferenciado hasta el grado 5 considerado anaplásico  (indiferenciado). A mayor graduación mayor agresividad. La suma entre los dos estará entre 2 y 10 

Sumatorio de Gradación	Tipo de pronóstico
2-4	Buen  pronóstico
5-6	Intermedio
7	3+4 Intermedio 4+3 Mal pronóstico
8-10	Mal pronóstico

- Clasificación TNM:

- Grupos de Riesgo:

Según el TNM, el Gleason y el PSA (del que ya os hablé hace unas semanas), podemos distinguir tres grupos de riesgo que condicionarán las opciones de tratamiento:

	TNM	Gleason	PSA (ng/ml)
Riesgo bajo	T1- T2a (<1/2 lóbulo)	2-6	<10
Riesgo intermedio	T2b -T2c	7	10-20
Riesgo alto	≥ T3a (af. extracapsular)	8-10	>20

- Ahora ya puedo hablaros de las  Posibilidades de tratamiento: (gracias a la guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta)

Hallazgo incidental, T1a -T1b:

• Expectativa de vida < 10 años: Observación
• Expectativa de vida > 10 años: Vigilancia activa con tacto rectal, PSA y biopias prostáticas de repetición.
• Expectativa de vida > 10 años y tumor pobremente diferenciado: prostatectomía radical o Radioterapia

Tumor localizado de bajo riesgo:

• Muy bajo riesgo ( < de 3 biopsias positivas; PSAd < 0,15; < 50% de cada biopsia): Vigilancia activa.
• Expectativa de vida > 10 años: prostatectomía radical, Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
• Expectativa de vida < 10 años: Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.

Tumor localizado de riesgo intermedio:

• Expectativa de vida < 10 años: vigilancia activa; prostatectomía radical + linfadenectomía; Radioterapia (3D o IMRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses)
• Expectativa de vida  > 10 años: Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses);  prostatectomía radical + linfadenectomía.

Tumor localizado de alto riesgo:

• Prostatectomía radical + linfadenectomía (casos seleccionados sin próstata fija en el tacto rectal)
• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)

Tumor localmente avanzado (T3a):

• Prostatectomía radical + linfadenectomía
• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
• Imposibilidad de otro tratamiento: Hormonoterapia

Tumor localmente avanzado (T4):

• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
• Hormonoterapia.

El metastásico mejor lo dejo para otro día... es más complejo de lo que parece y eso que las opciones ya son múltiples.

*Observación: basada en observaciones sobre el lento crecimiento del CP. Indicada en pacientes de edad avanzada o con una corta expectativa de vida con tumores localizados o de escasa agresividad.

*Vigilancia activa: tiene como objetivo evitar el sobretratamiento de la enfermedad y sus posibles efectos secundarios. Se realiza con tacto rectal, PSA y biopsias prostáticas de repetición. 

Criterios de progresión: incremento del gleason (grado 4 o 5); Incremento del nº de biopsias positivas o del porcentaje de cada biopsia;Tiempo de duplicación del PSA menor de 3 años.

Dicho todo ésto os comento un caso:

Varón de 79 años de edad que como único antecedente personal de interés tiene HTA en tratamiento. En un análisis de rutina detectan una elevación del PSA de 15 ng/ml y se comienza el estudio:

- Biopsia prostática: Lóbulo izquierdo: Adenocarcinoma. Gleason 8 (4+4) en el 50% de las muestras remitidas. Lóbulo derecho: Adenocarcinoma Gleason 9 (5 + 4) en el 70% de las muestras remitidas.

- TAC corporal y gammagrafía ósea: sin hallazgos de enfermedad a distancia.

- RMN pelvis: tumoración en la próstata que afecta a ambos lóbulos, y entre las 6 y las 8h parece que invade la cápsula prostática del lóbulo derecho. Además no se puede descartar la invasión de la vesícula seminal ipsilateral.

Como sintomatología asociada tan sólo refiere nicturia de 3-4 veces, chorro flojo y que, "a veces, cuando se aguanta más de lo normal, se le escapan unas gotitas."

Tiene una situación basal estupenda, independiente para las actividades de la vida diaria, IK:90%. Le gusta salir por las tardes a jugar la partida con sus amigos y ayuda a su mujer con la compra.

¿Qué haríais? ¿Le trataríais? Las opciones son múltiples, yo sé la mía, ahora me gustaría conocer la vuestra. ¡Gracias!

"Si no actúas como piensas, vas a terminar pensando como actúas." 

Blaise Pascal