El próximo Martes 30 de Enero se celebrarán en el Teatro Amaya las VII Jornadas para pacientes y familiares con cáncer de mama organizadas por la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Como en otras ocasiones, en las mismas se abordarán muchos temas como: cuidados a seguir durante el tratamiento, ¿hay alguna comida que sea mejor?, el deporte y el cáncer de mama, la sexualidad y el cáncer. Se entrevistará a pacientes, familiares, médicos que han sido pacientes y familiares, se hablará de la fertilidad y el cáncer... y por último varios especialistas estaremos desmintiendo mitos sobre la mamografía, la radioterapia, los ensayos clínicos y la reconstrucción mamaria. Todo ello moderado por Marta Robles, Inés Ballester y Ernesto Sáenz de Buruaga con el broche final de una actuación musical a cargo de Materia Prima. ¿Se plantea interesante, no? Pues la entrada es gratuita y libre hasta llenar aforo así que si os apetece y tenéis tiempo estáis más que invitados.
Aquí os dejo el enlace con toda la información sobre la jornada donde os podéis descargar el programa:
En esta ocasión tengo la suerte de ser una de las ponentes e intentaré acercaros un poco más a una especialidad muy desconocida y temida a pesar de tener un papel muy importante en el tratamiento del cáncer de mama. Espero conseguirlo. Si algun@ de vosotr@s me ve y aún así le quedan dudas por resolver acabada la jornada, podéis preguntarme por aquí lo que queráis que os contestaré encantada.
Tras el parón más largo en la historia de Carpe Diem finalmente me he decidido a retomarlo para pediros un favor. Sé que estamos en Agosto y muchos de vosotros estaréis desconectados, disfrutando de vuestras merecidas y deseadas vacaciones, pero necesito que me ayudéis con una charla orientada a las pacientes que tengo que preparar sobre la radioterapia en el cáncer de mama.
Por lo que me van preguntando mis pacientes cuando llegan a la consulta tras saber que han de recibir radioterapia, me hago una idea de lo que piensan de ella pero me gustaría que todos aquellos que tengáis un momento me digáis a modo de comentario cuál es la imagen que tenéis de la radioterapia y, en el caso de que seáis pacientes que en algún momento han tenido un tratamiento radioterápico, qué dudas y qué miedos teníais al empezar y cuál es la imagen que tenéis una vez terminado el tratamiento. ¿Fue como pensábais?.
Muchas gracias de antemano a todos los que os animéis, prometo una entrada nueva con el resultado.
Hace unas semanas tuve la suerte de participar en la jornada para pacientes y profesionales organizada por laSociedad Española de Graduados en Radiología (SEGRA) el Día Internacional de la Radiología : "Imagen Mamaria. Perspectiva de los Profesionales de la Imagen Médica y la Radioterapia"en la mesa: Relación de la Oncología con la imagen mamaria junto con Virgina, Pilar y Almudenaque, aun estando muy nerviosa por ser la primera vez que hablaba en unas jornadas de este tipo, no sólo consiguió que no se notara sino que nos dejó a todos sin palabras con su experiencia desde el otro lado. Su forma de ver las cosas y afrontar el diagnóstico y el tratamiento son todo un ejemplo y no quería dejar de agradecerle que se lanzara a compartirla.
Mi charla se titulaba "Incertidumbres de la Radioterapia en el cáncer de mama" y cuando pensé en cómo podía orientarla habiendo un público con pacientes y muchos profesionales ajenos a la radioterapia caí o, mejor dicho, volví a caer, en lo poco que se sigue sabiendo de ella. En la carrera con suerte se dan cuatro pinceladas, en las noticias pocas veces la mencionan y, si a alguno se le ocurre ponerse a buscar lo que dicen de ella en el cine y la televisión, pensando en que cada vez se trata más el tema del cáncer y su tratamiento, como me pasó a mí, va listo... os diré eso de "no me llames iluso...".
Al final sólo encontré una serie donde se menciona la radioterapia como parte fundamental del tratamiento del cáncer, pero de pulmón y no de mama, y de una forma bastante realista: "Breaking Bad". Después de que me la recomendaran distintas personas me animé a verla y sólo diré que voy por la 4ª Temporada así que spoilers no, por favor, jeje.
Así que con todo esto mi conclusión fue ¿¿¿cómo se va a saber más de la radioterapia si apenas se habla de ella y cuando se habla la mayor parte de las veces es para "dar miedo" por sus efectos secundarios, por lo que "quema"??? Como si os fuéramos a asar como a pollos o algo así. Muchos de mis pacientes cuando les pregunto si saben algo de la radioterapia me dicen: "No.. eso quema, ¿no?" y viendo la imagen que tiene no me extraña... una pena.
En fin, ojalá que algún día todo eso cambie, pero algo me dice que para eso todavía queda mucho tiempo... Eso sí, de la jornada saqué algo más y es que al salir Emma consideró que tenía algo que contar y me hizo esta entrevista: " Es inevitable coger cariño a muchos pacientes". ¡Gracias! Y gracias a Miguel Ángel,Evay Virginia por contar conmigo.
Hace unas semanas os propuse un nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.
Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
Carcinoma Ductal Infiltrante.
7 mm de diámetro.
Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
Invasión Linfovascular Ausente.
Bordes libres a más de 1 cm.
Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.
La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.
Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:
Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.
Para hacerla existen varias técnicas:
Radioterapia Externa.
Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)
De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.
Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.
Hace unos días os propuse un nuevo caso que, si bien se parece mucho al primero que os planteé, no es exactamente igual. Como la primera parte sí que es la misma os diré lo que se hizo y esperaré algún día más por si alguien se anima.
Pues bien, se trataba de un cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
Carcinoma Ductal Infiltrante.
7 mm de diámetro.
Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
Invasión Linfovascular Ausente.
Bordes libres a más de 1 cm.
Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado se pasó el caso por el Comité de Tumores donde ¿qué creéis que se decidió? ¿qué tratamiento le propondríais vosotros?
Hoy un poco de música de Coti que, a pesar de avisarle a última hora, quiso poner su granito de arena en las jornadas para pacientes"Pensando en Nosotras". ¡Gracias!
El pasado 19 de Octubre fue el Día Internacional del Cáncer de Mama y he querido retomar los casos clínicos con otro parecido al primero, pero no igual...
En esta ocasión se trata de una mujer de 67 años sin antecedentes personales de interés exceptuando una hernia discal, a la que en una mamografía de cribado se objetiva un BIRADS 0 en la mama derecha por lo que recomiendan completar estudio:
Tomosíntesis: Nódulo lobulado en mama derecha. BIRADS 4a.
Ecografía mamaria: Lesiones sugestivas de ganglios intramamarios inespecíficos. BIRADS 3.
Mamografía + Ecografía + BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica: Carcinoma ductal infiltrante (CDI) Grado Histológico 2. Perfil inmunohistoquímico: RE (Receptores de Estrógenos): Positivos (100%); RPg (Receptores de Progesterona): Positivos (100%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): 7% (< 15% (bajo)); HER2: Negativo; CK19: Positivo.
RMN mama derecha: En el cuadrante supero interno (CSI) de la mama derecha existe una lesión nodular, irregular, de localización profunda de 8 mm de diámetro, en relación con un proceso neoformativo ya biopsiado. Ganglio axilar derecho inespecífico que se valorará mediante ecografía axilar. BIRADS 6,
Ecografía axilar: No se observan adenopatías patológicas ni otros hallazgos significativos.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?
El 19 de Octubre es el Día Internacional del Cáncer de Mama y desde la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Ramón y Cajal queremos celebrarlo con las VI jornadas para pacientes y familiares con cáncer de mama que tendrán lugar el próximo 18 de Octubre de 15:30 a 20:30 en el Teatro Amaya. Desde aquí quiero invitaros a ir ya que, como cada año, se han hecho con mucha ilusión, pensando en vosotras, en todas aquellas dudas y problemas que os surgen desde el momento diagnóstico, y que esperamos os pueda ser de utilidad.
Como podéis ver en el programa que os adjunto a continuación, hablarán pacientes, familiares, parejas... así como distintos profesionales a los que podréis preguntar lo que queráis. ¡Y habrá varias caras conocidas!
Si queréis asistir no tenéis más que "comprar la entrada por 0 €" en ticketea. Aunque el aforo es grande es limitado, ¡si os animáis nos vemos por allí!
En esta ocasión retomo el blog para difundir unas jornadas que se celebrarán el Viernes 12 de Febrero en el Hospital Ramón y Cajal. Organizadas por la Unidad de Patología Mamaria del hospital, si queréis y podéis acercaros, estáis todos invitados. Personalmente pongo mi granito de arena con una presentación que luego compartiré con vosotros pero si os invito no es por mi aportación, sino por la de todos mis compañeros que seguro que consiguen que sea una jornada muy interesante.
PD: Para terminar y quitarme un poco los nervios que tengo ya a estas alturas, un grupo que he descubierto hace unas semanas y ayer tuve la oportunidad de ver en directo: Foals
El verano se acaba, empieza el curso y con él las jornadas, reuniones... Hoy quiero invitaros a una que se celebra el próximo Jueves 24 de Septiembre, de 16 a 19 horas, en el salón de actos de mi hospital, el Ramón y Cajal. Se trata de una jornada de divulgación para pacientes con cáncer de mama y familiares con el objetivo de mejorar sus conocimientos sobre distintos efectos de esta enfermedad y resolver sus dudas.
Organizada por la Unidad de Patología Mamaria del hospital, en ella se abordarán los siguientes temas:
El Cáncer de mama en la mujer joven y su impacto emocional
El efecto "Angelina Jolie"
Ejercicio físico y alimentación
Reconstrucción mamaria y micropigmentación
Novedades y alternativas en el cáncer de mama
Creo que si sois pacientes o familiares de pacientes con cáncer de mama y podéis acercaros merecerá la pena. Seguro que os resuelve muchas dudas y, si hubiera algo que al terminar las charlas se quedara en el tintero, en la última mesa expertos de todas las especialidades de la unidad de patología mamaria del hospital os responderán todas las preguntas que tengáis. Personalmente os animo a que llevéis las vuestras y aprovechéis la ocasión.
Los días 7 y 8 de Mayo tuve la suerte de poder asistir al III Curso de Cáncer de Mama de la GEORM y quería compartir con vosotros algunas de las cosas que saqué del mismo, empezando por la tranquilidad que me dio salir sabiendo que todos tenemos las mismas dudas y no es que yo sea la más indecisa en determinadas situaciones. Dicho ésto, gracias a queÁngelya ha compartido todas las clases que se dieron en el grupo de facebook de la GEORM(si todavía no formáis parte de él y queréis estar actualizados en el cáncer de mama y la radioterapia, os he de decir que ya estáis tardando...), aprovecharé para dejaros aquí lo que saqué de ellas siguiendo el orden del programa:
Todas las revisiones sistemáticas (salvo la realizada por el Centro Cochrane Nórdico), coinciden en continuar la recomendación del cribado en las mujeres de 50-69 años. La reducción de la mortalidad que se consigue gracias al mismo es de aproximadamente un 20%, eso sí, con un porcentaje no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento. (Dr. Contreras Martínez)
Raramente se toman decisiones del tratamiento radioterápica basadas en la expresión génica del tumor. En bastantes casos consideramos el subtipo histológico del cáncer de mama para la indicación de la RT, pero tratamos a todas las pacientes con la misma dosis. Se está avanzando en generar nuevas plataformas génicas que nos ayuden a conocer el beneficio de la RT y el riesgo de recidiva locorregional y ahí está el futuro. La personalización del tratamiento radioterápico incluye, a parte de las mejoras tecnológicas y biológicas, esquemas de tratamiento más cortos, irradiaciones parciales, escalada de dosis, así como combinaciones con dianas terapéuticas adaptadas a cada paciente para aumentar su eficacia. (Dra. Arenas i Prat)
Existe cierta tendencia al empleo de esquemas hipofraccionados (con una mayor dosis diaria en menos días de tratamiento) que han demostrando ser equivalentes a los convencionales. Hay quien todavía se muestra reacio a su empleo en determinados casos si bien son seguros en situaciones especiales como: pacientes jóvenes, mamas voluminosas, tumores de alto grado, sobre áreas ganglionares, en pacientes mastectomizadas, QT... (Dra. Arenas i Prat). Eso sí, entiendo que cada uno vaya a su ritmo a la hora de implementarlos en su práctica diaria y que haya quien todavía les tenga cierto "respeto" en determinadas situaciones. Creo que será cuestión de tiempo que sean aceptados en todos los sitios sin miedo.
La Irradiación Parcial Acelerada de la Mama (IPAM o APBI- Accelerated Partial Breast Irradiation) Se puede hacer de forma asistencial y la modalidad (RTE, BT, RIO...) dependerá de la experiencia de cada centro. Como indicaciones se siguen las de la GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie (GEC) and the European SocieTy for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), siendo las candidatas de bajo riesgo: > 50 años; Histología: CDI, mucinoso, coloide, tubular, medular; Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): permitido; Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Ausente; Grado: 1-3; pT1-2 < 30 mm; pN0; Unicéntrico y unifocal; Componente In Situ Extenso (CISE): Ausente; Sin invasión linfovascular (ILV); Receptores Hormonales (RRHH): +/-; Sin QT neoadyuvante; Márgenes negativos de al menos 2 mm. Con las indicaciones de la ASTRO(American SocieTy for Radiation Oncology)hay alguna diferencia como que en estas las candidatas de bajo riesgo son las mayores de 60 años, con tumores menores de 2 cm que podrías ser multifocales siempre y cuando el tamaño total fuera de menos de 2 cm y que los receptores estrogénicos han de ser positivos. (Dra. Calín Lorca). De aquí como conclusión diría que actualmente se sigue haciendo en menos casos de los que podríamos.
Afiancé conceptos como los mecanismos de irradiación con control respiratorio, que pueden ser de diversos tipos: Dampening: Compresión diafragmática; Tracking: Irradiación con seguimiento sincronizado de la lesión; Gating: Irradiación de la lesión en una fase específica del ciclo respiratorio. Y salí contenta al comprobar que la IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) en la mama en general es algo que no gusta, salvo en situaciones especiales donde no hay por dónde coger la planificación del tratamiento con una radioterapia convencional. Todo gracias al Dr. Infante Utrilla.
Hasta la fecha y basados en la evidencia científica, se deben irradiar todas las pacientes conDCIS (Carcinoma intraductal in situ) tratadas con BCS(tratamiento conservador), independientemente de los test disponibles. Es preciso un mayor conocimiento del riesgo en las pacientes con DCIS sometidas a mastectomía, donde sería interesante disponer de test que nos ayuden a decidir. (Dra. Ciérvide Jurío).
Sobre la irradiación ganglionar diré que me encantó la charla del Dr. Algara López y sus conclusiones nos dejaron claro lo que hay que hacer: La irradiación de las pacientes con ganglios positivos consigue una disminución de las recidivas, aumento de la supervivencia libre de enfermedad y se observa una tendencia hacia una mejor supervivencia. Si no tratamos por miedo a la toxicidad en los casos con 1 a 3 ganglios afectos, hay que recalcar que éstadisminuye con el empleo de tecnología moderna. Las pacientes con ganglios positivos sin linfadenectomía deben ser irradiadas. Eso sí, en los casos de mujeres postmenopáusicas con tumores de buen pronóstico Luminal A, T1, con afectación de un ganglio de 2 centinelas con micrometástasis... actualmente está abierto el estudio OPTIMAL que busca aclarar si es suficiente con la irradiación incidental en estas ocasiones. Personalmente deseo que tenga una gran aceptación ya que considero que nos será de gran ayuda en el futuro. Eso sí, añadir que siempre hay que individualizar los tratamientos y es ahí donde está lo más bonito de la medicina.
De la irradiación de la mamaria interna aprendimos gracias a Ángel (el Dr. Montero), si bien es de los casos donde tenemos más dudas. Cuando existe una afectación ganglionar extensa o están afectados los ganglios de la mamaria interna no hay duda, pero sí en otras situaciones, fundamentalmente porque a veces su tratamiento no sólo supone un ligero cambio de la inclinación de los campos tangenciales, sino una mayor dosis en pulmón o corazón que precisa técnicas especiales como la IMRT y que no siempre garantizan que quede una planificación "ideal". Con el OPTIMAL que os mencioné antes se va a mirar la dosis que llega a la mamaria de forma incidental, no intencionada, y nos ayudará también en este sentido porque es posible que, como nos decía Ángel, la mamaria interna sólo sea una estación de paso no propicia para la "siembra" ya que: la recidiva aislada en CMI es inferior al 1% y a veces pasa inadvertida en pacientes diseminadas.
El Tratamiento Sistémico Primario (TSP) no mejora la supervivencia, pero aumenta la tasa de cirugía conservadora, así como permite testar in vivo la eficacia del tratamiento, pero... plantea dudas razonables acerca del tratamiento locoregional definitivo. Las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan un planteamiento de la RT basado en el estadio inicial. No existen estudios randomizados para definir indicaciones RT postTSP, existiendo varios estudios prospectivos en marcha. Se deben extremar los medios de estadificación iniciales, especialmente a nivel ganglionar, para ayudar a tomar la decisión, siendo la BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela) preQT probablemente, la más idónea. La indicación de RT está clara en T3-T4 N2-N3, pero existen dudas en T1-T2 con ganglios (-) postTSP. En espera de los resultados de los estudios prospectivos que están en marcha, como ya se ha dicho anteriormente, hemos de individualizar los tratamientos en base al los factores de riesgo de recidiva locorregional (como edad, tamaño tumoral, histología, IVL, RRHH (-), Her2...)(Dra. Arenas i Prat).
Sobre la radioterapia intraoperatoria (RIO) nos dieron una visión muy completa desde los distintos puntos de vista (el de la oncóloga radioterápica: Dra. Calín Lorca, el del radiofísico: Dr. Infante Utrilla y el del cirujano: Dr. Kaibel Axpe). Se trata de un tipo de tratamiento multidisciplinar donde que exista un diálogo y una buena relación es particularmente importante por todo lo que se mueve cuando se realiza. Gracias a la RIO, en los casos seleccionados y candidatos a la misma, podemos completar todo el tratamiento radioterápico que precisa la paciente en el mismo acto quirúrgico, evitándola que tenga que ir al tratamiento durante varias semanas (actualmente gracias al hipofraccionamiento en 3-4 semanas se ha acabado y en un futuro no muy lejano serán menos, pero poder quitártelo todo en la misma cirugía está genial) .
De la recidiva locorregional postradioterapia, gracias a la Dra. Ciérvide Jurío, recordamos que, si bien es infrecuente, se mantiene en una tasa constante de 1 - 2% por año de seguimiento y, cuando se da, favorece la diseminación a distancia del cáncer de mama y disminuye la supervivencia global. Un 2º tratamiento conservador es factible en algunos casos y esto ha sido, entre otras cosas, gracias a los avances tecnológicos de la RT. Además, cuando empleamos la RT como tratamiento local, esta puede tener un efecto sistémico conocido como "abscopal effect". Si la recidiva se produce tras una mastectomía, la re-irradiación +/- hipertermia parece la opción más sustentada y efectiva, sin embargo, la combinación con inmunomoduladores abre la puerta de otras posibilidades terapéuticas.
La radioterapia tiene un papel importante en el estadio IV y,como nos dijo el Dr. Contreras Martínez, hemos de saber que el beneficio clínico que se obtiene con la irradiación paliativa es al menos del 75% de los casos (mejorando la intensidad del dolor)y desapareciendo completamente en el 50%.
De la irradiación en la reconstrucción mamaria, tema que me interesaba especialmente, nos habló el Dr. Algara López y de lo que nos dijo destacaría que tenemos que perder el miedo a la radioterapia en estos casos. Es cierto que nosotros solemos preferir una construcción diferida pero la irradiación tras cirugía reconstructora/reparadora de la mama va en aumento y, si se prevee una irradiación posterior, es mejor la reconstrucción con tejido autólogo. La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la prótesis o el expansor (si bien es cierto que nos "complica" un poco más el tratamiento y, como en todo, depende del caso habrá muchos que no tengamos problema alguno y otros donde quizá ni con técnicas especiales como la IMRT consigamos una planficación tan "buena" como nos gustaría). En el caso de las prótesis mamarias la radioterapia empeora discretamente la estética, especialmente la contractura capsular mientras que en el caso de los expansores debe realizarse con una expansión no variable e incompleta (en mi servicio, además, si tienen una válvula metálica central hay que cambiarlos por uno de lateral o directamente, si se sabe que va a llevar radioterapia, ponerlos de válvula lateral).
Para terminar el Dr. Montero nos habló de las mejores publicaciones sobre radioterapia en cáncer de mama del 2014 - 2015 y luego nos pasó todos los artículos lo cual es de agradecer y mucho.
En definitiva fue un curso al que, ahora que llevo muchas pacientes con cáncer de mama, le saqué mucho provecho y estoy muy agradecida a todos los que lo hicieron posible. Espero poder repetir.
Hace una semana que Carpe Diem publicó su primer caso clínico y, después de agradeceros a todos los que os animasteis a poner el tratamiento que haríais a la paciente, es hora de deciros que se hizo finalmente:
Diagnóstico:
Para plantear el tratamiento lo primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico. En este caso se le ha hecho un estudio completo (mamografia, ecografía, biopsia (BAG) y resonancia magnética) que nos permite llegar al diagnóstico clínico inicial (el definitivo será el patológico que obtendremos con la cirugía):
Se trata de un Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama Derecha G2 con el siguienteestadiaje TNM: cT1c(por tener entre 1 y 2 cms), cN0 (sin adenopatías), cM0 (sin metástasis a distancia), Estadio IA.
Molecularmente es un Luminal A por tener tener receptores hormonales positivos, Her2 negativo y un índice de proliferación o Ki67 bajo (menor del 15%), que es el de mejor pronóstico de todos (Luminal B parecido al A pero con un Ki67 más alto; Her 2 positivo que suele tener receptores hormonales negativos; Triple Negativo o Basal Like).
* Añadir en lo referente al estudio que, al tratarse de un caso muy inicial ni el TAC ni la gammagrafía ósea estarían indicados salvo por clínica o sospecha analítica concreta
Tratamiento:
Os dejo la guía de la NCCN del cáncer de mama para que veáis las distintas opciones según estadio. La mastectomía es una posibilidad (y siempre es una opción si la paciente así lo desea) pero la tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) seguida de radioterapia ha demostrado ser equivalente a ésta y es por eso que actualmente son muchas las pacientes que reciben un tratamiento conservador, como la de nuestro caso:
Inicialmente se practicó una cirugía conservadora(tumorectomía)con BSGC. Anatomía Patológica: CDI G2 de 1,5 cm, sin imágenes de invasión linfovascular, márgenes de resección negativos (el más cercano el profundo a 0,8 cm) con inmunohistoquímica descrita en biopsia inicial. Ganglio centinela negativo. Estadiaje definitivo: pT1c pN0(sn, sentinel node) pMx. IA
Posteriormente se comentó el caso en el Comité de Tumores Mamarios y se decidió hacer una prueba genómica(MammaPrint; Oncotype Dx) para determinar el riesgo de recidiva y valorar la necesidad de quimioterapia adyuvante, además de la radioterapia y hormonoterapia sobre las que no existía duda de su indicación.
Se realizó el Mammaprint que resultó ser de bajo riesgo por lo que no precisó quimioterapia y sólo recibió la radioterapia seguida de la hormonoterapia, que al ser premenopáusica consistió en 5 años con Tamoxifeno.
Radioterapia:
Son muchas las técnicas posibles y para explicaros todas bien necesitaría varias entradas. En una paciente como la nuestra, joven, con menos de 50 años, inicialmente se plantea la radioterapia sobre la totalidad de la glándula mamaria en una primera fase seguida de una segunda, o sobreimpresión/boost, para aumentar la dosis a nivel del lecho de tumorectomía donde existe el mayor riesgo de recidiva local.
Lo tradicional es dar una fase inicial con fraccionamiento convencional de 50 Gy a 2 Gy/fracción/día; 5 días a la semana (L-V), seguida de una sobreimpresión sobre el lecho de tumorectomía de 10 - 16, hasta incluso 20 Gy, al mismo fraccionamiento, dependiendo la dosis de factores como la proximidad de los márgenes y la edad de la paciente.
Pero, como os he dicho anteriormente, existen muchas posibilidades: hipofraccionamiento (con el que damos una mayor dosis cada día menos días y que cada vez se usa más por varios estudios que demuestran su equivalencia con el fraccionamiento convencional); el boost o sobreimpresión con braquiterapia en vez de con radioterapia externa; la radioterapia externa con boost concomitante (no se usa mucho todavía)...
Nuestra paciente en cuestión recibió una radioterapia externa hipofraccionada sobre la totalidad de la glándula mamaria derecha(15 fracciones diarias, de Lunes a Viernes, de 2,67 Gy, con una dosis total equivalente a los 50 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx)seguida de una segunda fase conbraquiterapia de alta tasa (HDR) con un único implante a nivel del lecho quirúrgico (dando 2 fracciones de 5 Gy separadas más de 6 horas).
Estoy muy contenta con todas las opiniones que me disteis los que los que os animasteis a participar con vuestros comentarios. En cuanto a la posibilidad de una quimioterapia neoadyuvante, en este caso no sería necesaria, generalmente ésta se considera en las poblaciones de alto riesgo o con un cáncer de mama localmente avanzado o con tumores muy grandes en los que se querría intentar un tratamiento conservador. Y en relación a la posibilidad de una radioterapia intracavitaria durante la cirugía o una radioterapia intraoperatoria, al ser una paciente de menos de 50 años no se plantearía, al menos no estaría indicada de forma establecida. Si bien ya hablaré de ella en un futuro, así como de la irradiación parcial acelerada de la mama y sus indicaciones.
Para terminar compartir con vosotros el vídeo ¡PERFECTO! que nos explica lo que es la radioterapia de una forma muy accesible. Es un poco largo pero merece la pena, gracias a Manuel Vilches y todo su equipo, ¡¡¡enhorabuena!!!
Cuando uno se enfrenta a una enfermedad como el cáncer no le viene mal hablar con otras personas que se encuentran en la misma situación. ¿Quién te puede entender mejor que alguien que está pasando por lo mismo? Por mucho que quienes te rodean y quieren lo intenten, nunca será igual que si quien habla contigo está viviendo algo parecido.
Hace tiempo una amiga diagnosticada de cáncer de mama me comentó que le venía muy bien hablar con otras mujeres que están en su misma situación y de ahí que la entrada de hoy la dedique a las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. Ella es inglesa y me extrañó que me dijera que no había encontrado ninguno en español así que busqué, pregunté y aquí os dejo lo que encontré.
La primera página que os voy a mencionar es la única donde encontré foros como tales y se trata de la AECC (Asociación Española Contra el Cáncer). En ella hay un Buscador de forosque seguro os resulta útil. Si queréis interaccionar con los demás sólo tenéis que registraros (de una forma sencilla y bastante general) y, si no encontráis el tema que os interesa, os animo a que lo creéis a modo de testimonio y esperéis, fijo que pronto os contestan.
La siguiente es una página de referencia para todos los pacientes con cáncer y se trata de GEPAC (Grupo Español de Pacientes de Cáncer). No tiene foros como tal pero sí que cuenta con muchos servicios para este tipo de pacientes (atención social, atención psicológica, asesoramiento jurídico, información médica...) así como actividades que pueden servir como punto de encuentro (tiene un calendario de eventos con talleres, reuniones...). Por todas estas razones no puedo menos que recomendarla.
De hecho de GEPAC surgió la inciciativa Toca Hablar destinada a las pacientes con cáncer de mama metastásico cuyos objetivos son:
Mejorar el acceso de los pacientes con cáncer de mama metastásico a la información, a los recursos y a la asistencia.
Llamar la atención sobre los pacientes con cáncer de mama metastásico. Crear una plataforma de información útil, contrastada y comprensible, que hable sobre sus necesidades específicas.
Hacer más claros y facilitar el acceso a los ensayos clínicos dirigidos a los pacientes con cáncer de mama metastásico.
En la sección Toca Hablar juntos podéis encontrarvarios blogs que hablan sobre el cáncer de mama, los tratamientos y sus efectos. Aquí os añado uno de una paciente con cáncer de mama que comparte sus experiencias y seguro que puede serviros de apoyo y ayuda: elblogdeteresacarrera
Para terminar dos páginas con asociaciones de mujeres con cáncer de mama y ginecológico con mucha información y enlaces que pueden seros útiles:
Dicho ésto, espero que todas estas páginas os sirvan pero, como seguramente me deje muchas, os pido un favor, si conocéis más os agradecería que me lo dijerais a modo de comentario para así poder ampliar esta entrada.
Gracias a Xose Manuel por pasarme otra página que recomendar:
De nuevo un buen amigo me pasó el siguiente artículo que merece la pena os leáis. Por mi parte, como siempre, intentaré deciros lo que considero más importante y daros mi opinión:
"Cancer. Just the word is scary. Actually, that’s the problem. Once you say that word, the average American will do anything — ANYTHING! — to just get it out of my body!!! Whether or not they have it, whatever the actual numerical chances of their ever developing it, no chance for detecting or treating it should ever be neglected. EVER! Ask any Med-mal lawyer. Better, ask any twelve average people off the street (i.e., the ones who are going to wind up on a jury). “The doctor didn’t do every possible test/procedure, and now the patient has CANCER? String him up!”
Así es como empieza. Tan sólo la palabra cáncer da miedo, tanto que no se puede descuidar cualquier posibilidad que haya de detectarlo pronto o tratarlo. En EEUU no hay más que preguntarle a cualquier abogado o, más aún, a cualquier ciudadano (que constituirá el jurado): "¿El médico no hizo todas las pruebas o procedimientos posibles y ahora el paciente tiene cáncer?¡colgadle! "
En el artículo nos pone como ejemplos lo que pasa ahora con el PSA para la detección precoz del cáncer de próstata, las mamografías en el cáncer de mama o las exploraciones ginecológicas y el papanicolau en el cáncer de cérvix uterino. Y concluye con una reflexión final muy interesante que, si bienes larga, creo que debéis leer:
"Actually, you might be able to get an appointment with a urologist in less than six weeks for a kidney stone if they weren’t so booked up with annual rectal exams and PSAs on every asymptomatic man over 50. Think about getting in to see a gynecologist for heavy bleeding in less than 3 months. Not only would the care be more appropriate, but those same specialists worrying about their empty appointment books would probably be making more money by seeing patients who actually need their specialized skills and procedures.
So if you shouldn’t ask the specialists about screening guidelines, to whom should patients turn? How about me. Why not discuss these complex issues with your family doctor, who doesn’t make any money off your PSA or your pap or your mammogram. Believe me, my schedule is plenty full with sick people and the worried well (defined as those patients I cannot talk out of all those inappropriate interventions. Yes, they’re out there. Yes, I try to explain it to them. Am I always successful? Of course not, though it’s not for lack of trying.)
I’m more interested in seeing that the care you get is medically and scientifically appropriate, especially when deciding which screening interventions to forgo. “Watching and waiting” is often as viable a strategy for cancer as it is for lesser ailments. Let us family physicians educate you, our patients, so that you don’t end up with irreparable harm from treatments intended to cure something that would never have killed you. Sometimes “just getting it out of my body” leaves you much worse off than leaving well enough alone."
Por haceros un resumen, tal y como lo veo yo, viene a decir que si ocupamos a los especialistas con screenings de "dudosa" eficacia y tratamientos (a veces duros y con efectos secundarios importantes) de tumores que probablemente nunca te maten, nos encontramos con que dichos especialistas, cuando hay un problema que necesita un tratamiento preferente (como un sangrado vaginal importante en menos de 3 meses, piedras renales con cólicos insufribles...), no pueden verlos antes de unas 6 semanas.
Es importante que los pacientes pregunten, se informen de esas pruebas de detección precoz (screening) con sumédico de familia. Ellos, si bien no es que les sobre tiempo en sus consultas sino más bien todo lo contrario, pueden educar al paciente. Y, aunque no siempre lo consiguen, no será por no intentarlo.
Como dice la autora del artículo, Lucy Hornstein, ella está más interesada en ver que la atención que recibe el paciente sea la apropiada, especialmente al momento de decidir cuáles son las pruebas de detección precoz a las que hay que renunciar. A veces, la opción de "esperar y ver" es una buena estrategia para el cáncer, si bien el miedo al que hace referencia el artículo nada más empezar, la hace difícil.
El miedo nos puede, tanto a los médicos como a los pacientes, lapalabra cáncer impone mucho y dejar de hacer esas pruebas de screening tal y como se vienen haciendo a día de hoy es complicado Si se dejan de hacer y uno acaba teniendo un cáncer avanzado de difícil curación no podrá evitar pensar "ésto me ha pasado por no haberme hecho las pruebas de detección precoz antes". Aunque el tumor sea agresivo y haya aparecido en poco tiempo, aunque pudiera haberle pasado lo mismo haciéndose el PSA, la mamografía... nunca podrá quitarse esa idea de la cabeza, no mientras no cambie la forma de pensar que tenemos actualmente. Y, ¿cómo puede cambiar ésto? La autora nos propone como solución la educación, nos anima a que le preguntemos a nuestro médico de familia y le dejemos enseñarnos.
Hace poco escribí una entrada sobre el PSA y el miedocon buenos comentarios que os recomiendo echéis un vistazo. Aquí puede estar la solución, en la educación y el tiempo, ¿no creéis? (y mucho tiempo, los grandes cambios no llegan de la noche a la mañana)
"El hombre que tiene miedo sin peligro, inventa el peligro para justificar su miedo."
