domingo, 31 de julio de 2011

¿Dónde está el límite?


El otro día me dio por pensar en el límite del tratar para curar y el tratar para curar al precio que sea... No sé si me explico. Me refiero cuando se trata y se hace todo lo posible para que no sólo quitemos la enfermedad sino que la quitemos y evitemos que recidive a nivel local y a distancia a pesar de la dureza de los tratamientos, de los efectos secundarios y  la toxicidad que pueda ir asociada a ellos.

Para que me entendáis, cuando se habla de tratamiento del cáncer radicales (con intención curativa) en muchas ocasiones son tratamientos combinados. Normalmente cuando la cirugía va incluída en ellos la quimioterapia y la radioterapia pueden ser:
  • Neoadyuvantes: Antes de la cirugía.
  • Adyuvantes: Después de la cirugía.
No me voy a meter en  los detalles sobre cuándo se da un tratamiento u otro porque depende de muchos factores. Para que os hagáis una idea, si se dan antes de la cirugía fundamentalmente es para intentar conseguir que ésta sea menos agresiva o hacer operable algo que inicialmente no lo era (o al menos intentarlo) y si se dan después es para eliminar la enfermedad que haya podido quedar y evitar, o reducir al máximo, la posibilidad de que haya una recidiva local o a distancia.

El caso es que, a veces, cuando se trata de tumores muy agresivos, sometemos a los pacientes a tratamientos que también son muy agresivos. Grandes cirugías seguidas de tratamientos con quimioterapia y radioterapia  muy duros. Tanto que a veces no se aguantan o precisan muchos ingresos e idas y venidas a la urgencia por mala tolerancia y efectos secundarios de los mismos.

Es obvio que cuando se dan tratamientos tan fuertes se hace siempre pensando en que es lo mejor para el paciente, intentando que se cure y lo haga por mucho tiempo. Eso es así pero, a veces, cuando lo llevan peor de lo esperado, uno se plantea si habrá hecho bien metiendo al paciente en un tratamiento tan duro... Normalmente sólo son baches y acaban recuperándose pero cuando no es así se pasa fatal...

De tal manera que tengo claro que cuando es necesario y se trata de pacientes con un buen Índice de Karnofsky,  un buen ECOG o, lo que es lo mismo, un buen estado general, con una esperanza de vida de años, les metamos en el tratamiento más fuerte, aunque puedan pasarlo un poco mal.

El cáncer es una enfermedad dura y, como es de esperar, conlleva tratamientos duros y difíciles pero todo se hace con la intencion de curar algo que, si no es así, acaba con nosotros precipitadamente. El problema está cuando hablamos de pacientes mayores que no tienen un estado general tan bueno, con mucha comorbilidad asociada, en los que un tratamiento tan agresivo puede que no compense tanto. Es entonces cuando me pregunto, ¿dónde está el límite?

Hasta hace dos meses sólo era una residente de Oncología Radioterápica que trataba pacientes supervisada por mis adjuntos y, aunque tenía mucha libertad y gracias a ellos me he ido creando mi propio ojo clínico, siempre, a cualquier duda, les consultaba y me quedaba más tranquila. Era mi opinión pero confirmada por ellos y eso, lo creáis o no, da mucha tranquilidad. Además veía muchos pacientes con tratamientos paliativos y sólo alguno radical y, como es lógico, ahora todo ha cambiado, ahora es al revés.

Además me encuentro con que soy yo la adjunta, la médico responsable de esos pacientes y, aunque tengo unos compañeros que me ayudan mucho, son mis pacientes. Acabo de empezar y no me ha dado tiempo a tratar a muchos, pero sí que he visto varios que, si no han empezado ya, están a punto de hacerlo y... tengo de todo, algunos que veo fuertes, que aguantarán todo sin problemas y otros con los que tengo mis dudas. Estaré encima de ellos, les seguiré durante el tratamiento y haré todo lo que esté en mis manos porque lo lleven bien pero... ¿y si no es así? Cuando lo pienso se me pone un nudo en el estómago. Tengo claro que si en algún momento, con algún paciente veo necesario parar el tratamiento (temporal o definitivamente), lo haré, pero ese nudo sigue ahí por si lo hago mal o por si soy la culpable de que lo pasen mal... Y eso ahora, porque si ya pienso en las revisiones futuras y las posibles recidivas... ufffff!!!

Así que, aunque me gusta mucho lo que hago, ahora tengo muchísimas dudas. ¿Elegí bien mi especialidad? ¿Lo haré bien? ¿Sabré dónde está el límite? ¿Cuando vayan mal las cosas sabré asumir que eso puede pasar?...

En fin, supongo que ésto sólo el tiempo me lo dirá.

"Lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar."

  Bertrand Russell


Hermana duda, Jorge Drexler




    martes, 26 de julio de 2011

    Siglas útiles en Oncología Radioterápica


    Hace tiempo que debo a alguien una entrada con 10 siglas útiles en el mundo de la Oncología Radioterápica. Ayer, escribiendo otra, eché de menos no tenerla y... ¿por qué no hacer unas entradas sobre cosas así? Os ayudará un poco a entender un poco más mi mundo y mis post más "técnicos"

    Antes de ponerlas os remito a lo que escribí hace tiempo sobre los tipos de radioterapia.

    Aquí van:
    1. RT: Radioterapia
    2. RTE: Radioterapia Externa o External Beam Radiotherapy
    3. BT: Braquiterapia. Que puede ser:
    4. LDR:  Low Dose Rate, de baja tasa de dosis, con una liberación de dosis menor a 2 Gy/h
    5. MDR: Medium Dose Rate, de media tasa de dosis, con liberación de dosis entre 2 -12 Gy/h. Que no se suele usar.
    6. HDR: High Dose Rate, de alta tasa de dosis, que tasa de liberación de dosis es superior a 12 Gy/h. No voy a explicarlas aquí porque sería demasiado largo pero es la que uso ahora cuando hablo de "mis próstatas" y "mis gines". Con este tipo de braquiterapia, como es lógico, se da más dosis en menos tiempo con lo que se consigue, entre otras cosas, reducir el tiempo de ingreso del paciente.
    7. PDR: pulsed-dose rate, radioterapia "pulsada", consiste en pulsos cortos de radiación, en general una vez por hora, para simular la tasa general y la eficacia del tratamiento de LDR.
    8. IMRT: Intensity-Modulated Radiation Therapy o Radioterapia de Intensidad Modulada. La IMRT permite que la dosis de radiación se conforme con mayor precisión, utilizando más campos, más haces de radiación, más pequeños. También hace posible enfocar dosis más altas en el tumor  minimizando la dosis que reciben los tejidos sanos que lo rodean.
    9. IGRT: Radioterapia Guiada por Imagen. Largo de explicar, mejor os remito al siguiente enlace.
    10. RIO: Radioterapia IntraOperatoria. Que es la que como su propio nombre indica, se da dentro de la misma cirugía sobre el lecho quirúrgico, para eliminar las células cancerosas que puedan quedar.
    No me paro a explicaros las distintas técnicas con detenimiento pero poco a poco lo iré haciendo, como siempre, con mi estilo, intentando que lo entendáis mejor.

    Para terminar hoy, aunque nada tiene que ver con la entrada, quiero poner una frase de la gran Marie Curie que me viene muy bien para días como éste: 

    "La vida no es fácil para ninguno de nosotros. ¿Pero qué hay con eso? Tenemos que tener perseverancia y, sobre todo, confianza en nosotros mismos"

      sábado, 23 de julio de 2011

      Habla chucho, que no te escucho




      De nuevo, una entrada de Miguel en Salud con cosas ha motivado que escriba una aquí. Se trata de:


      Más que contaros de qué va os remito a ella, es muy recomendable. Al leerla me he dado cuenta de lo que pedimos a veces los médicos... de todo. Por pedir que no sea: un PET-TAC, RMN, el acelerador más moderno... Evidentemente cada uno tira para su casa, para su servicio y quiere tener lo mejor. 

      Solemos intentar, como es lógico, que el paciente se haga todo en nuestro hospital. Es lo más rápido y cómodo para todos, empezando por el propio paciente, pero a veces no es posible. No todos los hospitales pueden tener de todo pero eso no significa que nuestros pacientes no puedan tener lo mejor o, al menos, no debería ser así. 

      Normalmente, por lo que he vivido hasta ahora, si el paciente necesita hacerse una prueba o recibir un tratamiento que no podemos ofrecerle nosotros, les podemos remitir a otro hospital sin problemas. Es cierto que cuando hay una derivación de por medio todo se retrasa más que si fuera en nuestro hospital y por eso veo muy importante que, si se quieren hacer las cosas bien, se piense en esas opciones con tiempo . Si lo hacemos así el paciente acabará teniendo lo que necesita y cuando lo necesita. Por supuesto, siempre se puede poner como urgente o preferente para acelerar el proceso, pero lo ideal es tenerlo en cuenta a tiempo.

      Para conseguirlo es necesario conocer esa posibilidad y de ahí la importancia de que haya una buena coordinación por un buen médico, normalmente un buen MAP, seguido de una buena colaboración entre las distintas especialidades implicadas en el caso. 

      En demasiadas ocasiones, teniendo en cuenta que las cosas deberían ser así siempre, ésto no se da. Como médico especialista en una de esas especialidades que no tienen todos los hospitales, he de decir que a veces no se piensa en ella como otra opción de tratamiento y, o se omite, o se ofrece cuando ya es muy tarde...

      No puedo evitar comentar cómo son muchas las veces en las que cuando ya no se sabe que ofrecerle al paciente y llega un período vacacional se piensa en: " A ver si con un poco de radioterapia mejora" A lo que yo digo: "Cómo?! Un poco de radioterapia?, Eso no es así!!!" Se ilusiona al paciente y cuando llega a nosotros y no podemos conseguir el milagro que espera se lleva un evidente disgusto.

      Sé que hay casos muy complicados, que 4 ojos ven más que 2 y que nunca se sabe si otro podrá ofrecerle algo que tú no, pero... No sé, creo que a veces nos falta conocimiento (a mí la primera), sobre las distintas opciones y no hacemos las cosas todo lo bien que podrían hacerse. Sólo nos importa lo nuestro.

      Cuando me quejo de esa frase de "un poco de radioterapia" lo hago porque evidentemente me toca directamente y me duele no poder obrar el milagro que se espera. Siento que a veces puedo llegar a quedar como la "mala", la que ha tardado en tratarle, la que le ha recomendado que no se trate porque difícilmente obtendrá un beneficio del tratamiento sino posiblemente todo lo contrario... Uf! Difícil.

      El caso es que a veces pensamos mucho en lo nuestro sin pensar en lo de los demás. Nos obcecamos en lo que queremos para nosotros, en lo que podemos hacer nosotros y no vemos otras posibilidades ni escuchamos ni hacemos por aprender y mejorar. Creo que tenemos que aceptar nuestros límites, pedir lo que necesitamos pero con una buena justificación y, si no podemos tenerlo, derivar donde sí lo tengan.

      No hacer lo de 1º yo, 2º yo, 3º yo... y, encima, si todo sale bien es cosa mía y si no... lo mando a otro que será el que tiene la culpa fijo, ¡cómo voy a ser yo!

      Hay que escuchar más, seguramente si lo hiciéramos siempre todo iría mejor.

      "No voy a dejar de hablarle sólo porque no me esté escuchando. Me gusta escucharme a mí mismo. Es uno de mis mayores placeres. A menudo mantengo largas conversaciones conmigo mismo, y soy tan inteligente que a veces no entiendo ni una palabra de lo que digo."
      Oscar Wilde

      viernes, 15 de julio de 2011

      Vendiendo ilusiones


      Hoy quería dedicar la entrada a un artículo de The New York Times que, de nuevo, me pasó un buen amigo de este blog:

      How Bright Promise in Cancer Testing Fell Apart


      El artículo comienza contando cómo una mujer diagnosticada de cáncer de pulmón, buscando el mejor tratamiento posible para su cáncer, el idóneo, se metió en un programa en el que prometían conseguirlo, basándose en la genética y las "debilidades" de sus células cancerígenas. El programa acabó siendo un fraude y ella falleció pocos meses más tarde.

      "The episode is a stark illustration of serious problems in a field in which the medical community has placed great hope: using patterns from large groups of genes or other molecules to improve the detection and treatment of cancer. Companies have been formed and products have been introduced that claim to use genetics in this way, but assertions have turned out to be unfounded. While researchers agree there is great promise in this science, it has yet to yield many reliable methods for diagnosing cancer or identifying the best treatment"

      Si bien los investigadores ven en la genética una gran promesa, todavía queda mucho camino por recorrer y, como dice el Dr. Scott Ramsey, del Fred Hutchinson Cancer Center en Seattle: "there is already “a mini-gold rush” of companies trying to market tests based on the new techniques, at a time when good science has not caught up with the financial push. “That’s the scariest part of all,”. 
       
      Existe una "carrera" entre las compañías por sacar tests, pruebas, basados en las nuevas técnicas para detectar los mejores tratamientos para cada cáncer y cada persona, mientras la buena investigación no tiene la financiación que necesita. Ésta, como dice el Dr. Ramsey, "es la parte más aterradora de todas"

      Basándose en estudios prometedores pero con mucho por hacer, muy "verdes", las empresas prefieren  invertir en esos test que prometen encontrar el mejor tratamiento para tu cáncer antes que hacerlo en esas investigaciones que buscan conseguir lo que, de momento, sólo son grandes promesas. Saben que los pacientes, si pueden permitírselo, pagarán por hacerse esos tests ilusionados con la posibilidad de la curación  sin tener que pasar por duros tratamientos que no lleguen a nada. 

      Al final todo es un negocio y ¿cómo se consigue el dinero con más facilidad: vendiendo ilusiones o invirtiendo en la investigación necesaria para que esas ilusiones se hagan realidad? La repuesta está clara. 

      El caso que se comenta en el artículo es sólo un ejemplo de otros tantos. Ahora yo me pregunto, ¿los que venden estos "tests milagrosos" e ilusionan sin tener la certeza de que realmente serán válidos, tienen conciencia? ¿No se les cae la cara de vergüenza por hacer que la gente confíe ciegamente en ellos sin decirles lo que realmente hay, que queda mucho por hacer y puede que no funcionen? Tal vez "la letra pequeña" lo diga todo pero... permitidme que dude que se expliquen las cosas como debe hacerse. Y aquí lo que está en juego es la salud y la vida de las personas.

      En este sentido podría entrar en otras muchas ocasiones donde se venden tratamientos como "la salvación" cuando la probabilidad de que funcionen es bajísima. Todo depende de cómo se digan las cosas y del color del cristal con qué se miren. Ojalá tuviéramos una bola de cristal que nos permitiera saber qué es lo mejor para cada uno.

      Para terminar hoy un vídeo de The Cramberries: Promises




      martes, 12 de julio de 2011

      Recursos en Oncología 2.0


      Hoy sí que va a ser un post corto, sencillo, escrito para compartir con vosotros algo que un amigo ha compartido conmigo. 

      Se trata del siguiente enlace con recursos en Oncología 2.0:


      En esta página muestran aplicaciones para el móvil, blogs, noticias, vídeos... sobre Oncología, tanto Médica como Radioterápica. A mí, como oncóloga radioterápica me viene muy bien, así que os lo dejo por si en algún momento os puede ser útil.

      lunes, 11 de julio de 2011

      Séptimo 11 del 2011


      El tiempo vuela y pasado el ecuador del año hoy se cumple ya el 7º 11 del 2011 desde que me propuse asociarlos a algo bueno y escribir una entrada cada día 11.

      Tras algo más de un mes en Alicante, con todo tipo de momentos, este fin de semana ha vuelto a ser especial gracias a la visita de varios amigos promovida por Taite (¡muchísimas gracias wapetona! ¡Eres un sol! )

      He vuelto a sentirme afortunada por todo el apoyo que recibo, y a no entender cómo puede ser que a veces pueda encontrarme tan sola... Sé que nada está más lejos de la realidad. Tengo a mi familia, mis amigos de toda la vida, mis nuevos amigos, mis compañeros... y, aún así, a veces no puedo evitarlo. No sé si es normal o no, pero es lo que me pasa y de momento sólo puedo decir que creo que cada vez soy más sensiblona y llorona. Quién me iba a decir a mí hace unos años que iba a llorar con tanta facilidad. Ojo, que no viene nada mal, pero...

      Hoy se cumplen 38 meses desde que se fue y, a pesar de haber desconectado este fin de semana y pasado buenos momentos llenos de risas, ha sido sentarme frente al ordenador, con esta foto de fondo


      y empezar a llorar como si no lo hubiera hecho nunca. Debe ascociarse el cansancio acumulado, pero alucinada sigo con mis cambios. Otra cosa que no sé cómo tomarme es que no paro de analizarme ( Rut, ¿qué opinas?)

      En fin, menos mal que alguien que, a pesar de llevar poco tiempo en mi vida  ha entrado con fuerza en ella, ha aparecido de la nada y ha conseguido sacarme un par de sonrisas que han parado las lágrimas. Y no sólo eso, sino que, sin darse cuenta, ha hecho que empezara a balancear lo que ha sido la semana, con noticias de amigas que hace tiempo que no veo, planes de nuevas visitas, quedadas, lo que estoy aprendiendo en el trabajo, cómo poco a poco me voy "soltando", cómo un chico ha elegido Oncología Radioterápica, en parte, influenciado por mi blog... 

      De tal manera que, aunque la entrada ha comenzado siendo lacrimógena, os aseguro que la he terminado con una sonrisa (quizás no la mejor pero, al fin y al cabo, una sonrisa).

      Para terminar quiero agradecer a Iñaki todo lo que hace en SobreviviRRHHé los días 11 por conseguir que sean mejores. Habrá lágrimas pero gracias a ti siempre tengo, al menos, una sonrisa asegurada. GRACIAS.  

      "Si lloras por haber perdido el sol, las lágrimas no te dejarán ver las estrellas."
      Rabindranath Tagore

      jueves, 7 de julio de 2011

      La deshumanización de la Medicina


      Esta mañana, leyendo la entrada de Miguel en Salud con cosas:  


      Me ha venido a la cabeza algo que, para mi corta vida en la medicina he visto demasiadas veces: 

      "El paciente no es mío", 
      "Mío tampoco"
      "Ni mío!!!"
      Entonces llega la gran pregunta... ¡¿Dónde ingresa?!

      No pongo las especialidades pero podrían ser muchas. Por ejemplo: paciente oncológico, EPOC, que ha tenido tratamiento con quimio-radio (QTRT) preoperatoria por una neo de recto localmente avanzada, que ahora está pendiente de la cirugía. Ha pasado un mes desde que terminó la QTRT, llega a la urgencia por una infección respiratoria y tenía la cirugía programada en unos días. Total que onco dice que la QTRT ya hace tiempo que terminó, que tiene las defensas bien y la radioterapia no la ha recibido en el pulmón, cirugía dice que si tiene una infección respiratoria no le van a operar hasta que no se recupere e interna dice que si tiene un cáncer y se le va a operar debería ingresar en onco o en cirugía... 

      Es un simple ejemplo, que no tiene porqué darse, a veces ingresa en una de las plantas a cargo de una de esas especialidades sin problema ni discusiones de por medio. Es más, muchas veces es así, de hecho creo que hablando se entiende la gente y el manejo de los pacientes ha de ser multidisciplinar (me viene a la cabeza otra entrada en Salud con cosas sobre las unidades de gestión clínica). Pero cuando aparece la presión de los cargos fuera de tu planta, la falta de camas... aparece el problema y el paciente acaba "sin ser de nadie" cuando debería de ser de todos...  y si ésto le supone un día más en la urgencia sin cama asignada... mal, muy mal.

      Es entonces cuando ocurre la deshumanización de la Medicina, el paciente deja de ser una persona par ser un "cargo" cargo literal, un "peso" que nadie quiere tener a sus espaldas. Al final termina ingresado por uno de los especialistas que dice "Vale, a mi cargo, que no puede estar en la urgencia más tiempo porque nosotros no nos pongamos de acuerdo"  Y pasa lo que comentaba Iñaki en la entrada de Miguel: "otro fue y lo hizo, y lo único que consiguió fue la reprobación de sus superiores."  Porque ingresa y el jefe de servicio le dice que no sabe qué hace a su cargo un paciente que debería ser de otro servicio...

      No voy a decir nada más que no entiendo cómo pueden pasar estas cosas, casi no sé nada de gestión en sanidad pero lo poco que voy viendo me llama mucho la atención, me gusta y estoy deseando aprender. Pienso que si supiera más entendería mejor estas cosas, estas "broncas" por ingresar un paciente que "no debería ser tuyo". ¿O eso es algo que nunca podré entender?

      Por el momento me centro en lo que sé y me gusta más, es decir, la clínica, mis pacientes, el trato con ellos, el sacarles una sonrisa cuando llegan asustados a nuestra consulta y el hacer todo lo que esté en mis manos por que se curen y, si no es posible, al menos mejore su calidad de vida.

      Para terminar hoy el título de la canción de Drexler resume todo


      sábado, 2 de julio de 2011

      ¿Será cuestión de tiempo?


      Después de un mes de haber empezado mi nueva etapa en el 30 campana este es un fin de semana para reflexionar y balancear lo bueno, lo menos bueno y lo malo que me ha traído el cambio.

      A lo mejor decir malo no es del todo correcto porque tampoco es que me haya traído nada malo, malo, pero llevo muchas lágrimas, echando de menos todo lo que tengo en Madrid y Segovia y, aunque es cierto que también llevo cosas buenas y que tenía que dar el paso, las lágrimas siempre están ahí. Será cuestión de tiempo, o al menos eso es lo que me digo todos los días para autoconvencerme.

      He de decir que, a pesar del estrés que lleva consigo el dar el paso a ser adjunta, con cambio de compañeros, forma de trabajar, máquinas y tecnologías... En ese tema estoy contenta con el recibimiento y apoyo que me están dando todos. No me puedo quejar y me considero muy afortunada. Lo veo como una gran oportunidad para aprender mucho. No paro de absorber cosas y, poco a poco, voy asimilando que ¡sí! Ya soy adjunta.

      El coche diariamente y madrugar más que si viviera en Torrevieja no lo llevo mal, pero sí los fines de semana en Alicante. Seguramente pensaréis que no sé lo que digo, pero así lo siento, cada vez me gustan menos los fines de semana. No por la ciudad ni mucho menos, pero ahora mismo prefiero estar estresada, sin apenas tiempo para mí y para pensar, relajarme, que así. Es llegar el fin de semana y caer. Si tengo la suerte de tener la visita de mi madre o de ir a Madrid, todo va mejor, estoy como antes, como en casa, pero si no... mal.

      Dicho todo ésto volvemos a lo mismo, "cuestión de tiempo". Sí, eso se dice siempre, pero yo hay veces que lo dudo como otras muchas cosas, pero creérmelo me lo quiero creer.  Ante lo dicho tengo, o al menos he valorado, tres opciones:
      1. Irme a Madrid/Segovia cada fin de semana, a estar con mis amigos, familia, ver a Nuka... (ésto supone una paliza, sale un pelín caro y... descansar tengo que descansar de vez en cuando así que, descartado. Eso sí valorando  ir con frecuencia)
      2. Salir, conocer gente por aquí y empezar a hacerme un sitio. (Soy de poco salir, así que esta opción podría costarme muchos fines de semana en casa encerrada antes de empezar... :( ) 
      3. Si todo sigue como hasta ahora, dejar Alicante e irme a Torrevieja. ( Salga o no, al menos tendría el trabajo cerca y descansaría más. Es más, allí puede que acabara teniendo más gente que por aquí. Eso sí, lo de ir a Madrid o Segovia se complicaría más y por eso es que esta idea, aunque no para de rondarme, no acaba de convencerme)
      Dicho ésto el balance del primer mes podría decirse que es... ¿neutro? Ni bueno ni malo, normal. Aunque admito que escribiendo esto un sábado inclinaría la balanza hacia uno de los lados, ya os imagináis cuál. 

      Eso sí, puede que si no es este verano, ya no conozcáis mi famosa "30 campana". Estoy dándome un margen por todo lo que os he dicho, pero...

      Dado que estoy en pleno proceso de adaptación aquí os dejo un par de frases sobre ella:

      "Aceptar nuestra vulnerabilidad en lugar de tratar de ocultarla es la mejor manera de adaptarse a la realidad"
      David Viscott

      "A los elefantes les cuesta mucho adaptarse, las cucarachas sobreviven a todo"
      Peter Drucker

      Según la última, ¡¿será que soy más parecida a un elefante?! Aunque en estos casos me encantaría decantarme más por las segundas... ¡Seguro que lo llevan todo mucho mejor y no lloran!