domingo, 31 de julio de 2011

¿Dónde está el límite?


El otro día me dio por pensar en el límite del tratar para curar y el tratar para curar al precio que sea... No sé si me explico. Me refiero cuando se trata y se hace todo lo posible para que no sólo quitemos la enfermedad sino que la quitemos y evitemos que recidive a nivel local y a distancia a pesar de la dureza de los tratamientos, de los efectos secundarios y  la toxicidad que pueda ir asociada a ellos.

Para que me entendáis, cuando se habla de tratamiento del cáncer radicales (con intención curativa) en muchas ocasiones son tratamientos combinados. Normalmente cuando la cirugía va incluída en ellos la quimioterapia y la radioterapia pueden ser:
  • Neoadyuvantes: Antes de la cirugía.
  • Adyuvantes: Después de la cirugía.
No me voy a meter en  los detalles sobre cuándo se da un tratamiento u otro porque depende de muchos factores. Para que os hagáis una idea, si se dan antes de la cirugía fundamentalmente es para intentar conseguir que ésta sea menos agresiva o hacer operable algo que inicialmente no lo era (o al menos intentarlo) y si se dan después es para eliminar la enfermedad que haya podido quedar y evitar, o reducir al máximo, la posibilidad de que haya una recidiva local o a distancia.

El caso es que, a veces, cuando se trata de tumores muy agresivos, sometemos a los pacientes a tratamientos que también son muy agresivos. Grandes cirugías seguidas de tratamientos con quimioterapia y radioterapia  muy duros. Tanto que a veces no se aguantan o precisan muchos ingresos e idas y venidas a la urgencia por mala tolerancia y efectos secundarios de los mismos.

Es obvio que cuando se dan tratamientos tan fuertes se hace siempre pensando en que es lo mejor para el paciente, intentando que se cure y lo haga por mucho tiempo. Eso es así pero, a veces, cuando lo llevan peor de lo esperado, uno se plantea si habrá hecho bien metiendo al paciente en un tratamiento tan duro... Normalmente sólo son baches y acaban recuperándose pero cuando no es así se pasa fatal...

De tal manera que tengo claro que cuando es necesario y se trata de pacientes con un buen Índice de Karnofsky,  un buen ECOG o, lo que es lo mismo, un buen estado general, con una esperanza de vida de años, les metamos en el tratamiento más fuerte, aunque puedan pasarlo un poco mal.

El cáncer es una enfermedad dura y, como es de esperar, conlleva tratamientos duros y difíciles pero todo se hace con la intencion de curar algo que, si no es así, acaba con nosotros precipitadamente. El problema está cuando hablamos de pacientes mayores que no tienen un estado general tan bueno, con mucha comorbilidad asociada, en los que un tratamiento tan agresivo puede que no compense tanto. Es entonces cuando me pregunto, ¿dónde está el límite?

Hasta hace dos meses sólo era una residente de Oncología Radioterápica que trataba pacientes supervisada por mis adjuntos y, aunque tenía mucha libertad y gracias a ellos me he ido creando mi propio ojo clínico, siempre, a cualquier duda, les consultaba y me quedaba más tranquila. Era mi opinión pero confirmada por ellos y eso, lo creáis o no, da mucha tranquilidad. Además veía muchos pacientes con tratamientos paliativos y sólo alguno radical y, como es lógico, ahora todo ha cambiado, ahora es al revés.

Además me encuentro con que soy yo la adjunta, la médico responsable de esos pacientes y, aunque tengo unos compañeros que me ayudan mucho, son mis pacientes. Acabo de empezar y no me ha dado tiempo a tratar a muchos, pero sí que he visto varios que, si no han empezado ya, están a punto de hacerlo y... tengo de todo, algunos que veo fuertes, que aguantarán todo sin problemas y otros con los que tengo mis dudas. Estaré encima de ellos, les seguiré durante el tratamiento y haré todo lo que esté en mis manos porque lo lleven bien pero... ¿y si no es así? Cuando lo pienso se me pone un nudo en el estómago. Tengo claro que si en algún momento, con algún paciente veo necesario parar el tratamiento (temporal o definitivamente), lo haré, pero ese nudo sigue ahí por si lo hago mal o por si soy la culpable de que lo pasen mal... Y eso ahora, porque si ya pienso en las revisiones futuras y las posibles recidivas... ufffff!!!

Así que, aunque me gusta mucho lo que hago, ahora tengo muchísimas dudas. ¿Elegí bien mi especialidad? ¿Lo haré bien? ¿Sabré dónde está el límite? ¿Cuando vayan mal las cosas sabré asumir que eso puede pasar?...

En fin, supongo que ésto sólo el tiempo me lo dirá.

"Lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar."

  Bertrand Russell


Hermana duda, Jorge Drexler




    24 comentarios:

    1. Hermana Duda es mi canción favorita de ese disco. Gran post Tere, viene bien aprender algunas cosas para entender mejor vuestro trabajo y esos momentos dificiles de tomar decisiones que afectan a la vida.

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    2. Miguel, muchas gracias por pasarte por aquí!!!!

      Como sabes utilizo mi blog para expresar lo que siento, mis dudas, mis alegrías, las sensaciones con mis pacientes... y desde que soy adjunta me planteo muchas cosas, como esta que comento en la entrada.

      Me alegro que os pueda ayudar a entender un poco mejor lo difícil que puede ser todo para nosotros en determinadas situaciones.

      Esta mañana en un enlace tuyo veía cómo ingresar en un hospital es más peligroso que ir en avión. Es duro leer cosas así. Los que trabajamos en sanidad, en la atención directa al paciente, tenemos un gran problema y es que un error nuestro puede tener consecuencias fatídicas. :(

      Este tipo de cosas son las que me hacen plantearme si elegí bien siendo médico y en concreto haciendo una especialidad como la mía en la que muchas veces las cosas no van bien (principalmente por lo duro de la misma aunque a veces también tengamos nuestra parte de culpa). Un retraso en el tratamiento por una prueba que no se hace, una mala coordinación interhospitalaria cuando son derivaciones fuera de tu hospital o intrahospitalaria cuando todo es en tu hospital, una mala administración o comunicación puede llevar a que un tratamiento pase de curar por mucho tiempo a no curar o, al menos, no por tanto tiempo... :(

      En fin, cuando algo no sale cómo esperaba y una llega a casa dándole vueltas, con un nudo en el estómago, angustiada, pensando si ha sido culpa suya o porqué ha sido... es cuando me planteo mil cosas.

      Luego me acuerdo de cuánto quiero a mis pacientes, la alegría que me aportan sus sonrisas (aún cuando no están en su mejor momento, me las dan porque sabe que las necesito), notarles un poco mejor gracias a un tratamiento que les he puesto, aliviarles, o incluso curarles!!! Ufff!!! eso vale millones, eso me motiva y me da la vida. Me aporta muchísimo.

      Pero el problema está en los días donde lo malo nubla todo lo bueno y no soy capaz de ver nada positivo.

      Que una profesión y una especialidad que adoro, que me llenan, que me dan tantas cosas, puedan darme tan malos momentos a su vez... es contradictorio, y no sé, supongo que con el tiempo aprenderé a quedarme con lo bueno siempre por malo que sea lo malo pero creo que me va a llevar muchos años conseguirlo.

      Siento el rollo,

      Un abrazo!

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    3. Madre mía, casi más largo el comentario que el post, jajaja... Tere, tanto Miguel como yo, como todos los que te queremos estamos seguros que serán un buen médico, de los mejores, si me apuras, porque el hecho de que te plantees estas dudas, son las que te harán ser mejor si cabe.

      El médico endiosado que se cree Dios por el hecho de ser médico, ese no llegará a ningún lado.

      Ánimo, y en los momentos de bajón, acuerdate de esos pacientes que te plantan dos besos, como pasó el otro día... esos pequeños gestos son los que tienes que llevarte a casa... el resto, mejor dejarlos en la consulta.

      Besazos!

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    4. Iñaki!!!! Ya os tengo a los dos por aquí! :)

      Ya te digo, me he puesto a escribir y me he liado hasta casi escribir un segundo post, es que la confianza es lo que tiene, que os acabo soltando cada rollo... Me alegro mucho de que aún así me aguantéis.

      En cuanto a lo que me dices, gracias!!!!! Jo! Espero conseguirlo, pero hay días que me supera todo y... bueno, qué voy a decirte, ya me conoces.

      Eso sí, aunque no siempre lo consiga, lo que sí que hago siempre es intentar centrarme en lo bueno y motivarme con eso que me dan mis pacientes a diario y me ha llevado a ser lo que soy.

      Un abrazo y un besote enormes!!!!!!!

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    5. Madre mía Tere!! me ha encantado!! y estoy como siempre con Miguel y con Iñaki...
      Hace tiempo que no pasaba por aquí... y me encanta ver cómo vas madurando en tu seguridad como médico.
      A ver... las dudas, son buenas, porque te permiten seguir creciendo, el caso es no tenerlas tan presentes que te afecten a tu criterio y termines pensando que no vales, porque es todo lo contrario.

      Un beso enorme y gracias por compartir!!

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    6. Rut!!!!! Qué alegría más grande verte por aquí!!!!!!!

      Me alegro muchísimo de que te haya gustado!!! Jo! Sabes lo importante que es tu opinión para mí, vuestra opinión, lo que me ayudan vuestros consejos. Ufffff!!!

      Lo de pensar algo bueno todos los días te prometo que lo hago, lo malo es cuando lo negativo me nubla la vista... Pero sí, soy consciente de que siempre hay algo bueno, por mínimo que sea, sólo hay que buscarlo :)

      En cuanto a lo de que me ves crecer como médico, graciaaaaaaaaaaaaas!!!! En eso estamos, poco a poco, cogiendo confianza, aprendiendo e intentando hacer todo lo mejor posible. Las dudas, por suerte, no están siempre, siempre presentes, sólo aparecen en esos días, más "torcidos", peores... Que intento que sean los menos...

      Un besote y un abrazo enormes para ti!!!! De nada!!! Gracias a ti por estar ahí!!!!

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    7. He leido tu post y me ha impresionado y alegrado mucho lo comprometida que estás con tu profesión. Me parece supercomprensible tus angustias y nudos en el estómago, ¡que dificil debe ser!
      Creo dos cosas: .-1 que como dice Iñaki el q te plantees estás dudas es una garantía de tu honestidad, y 2.- Te ayudaría tomar una distancia prudencial para abordar los casos. Lo siento, pero no creo que te convenga "querer" a tus pacientes. Comprometerte a nivel emocional puede ser muy peligroso para tí y para ellos, sobre todo para tí. Ahí está la gestión de tus límites, ¿hasta donde para no ser una fría endiosada, y no caer en el lado opuesto e implicarme emocionalmente y que te arrastre?. El quid está en la diferencia entre empatía y simpatía. Simpatizar es entrar en sintonía con lo que el otro siente, sentir como él, igual que él. Empatizar es entender lo que el otro siente, saber ponerse en su lugar pero teniendo claro que es "otro" que no eres tú, que tú estás en otra situación, que te tocan otras sensaciones. Así ayudarás más, te protegerás, serás más útil, y sufriras menos, xq si no es necesario sufrir, te lo debes ahorrar.No te hace falta para ayudarles. Suerte y Ánimo

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    8. Otra cosa: No tiene porque salirte todo bien, tu haces lo que sabes y puedes, eres limitada como todos y tratar con la enfermedad y la muerte es ver en primera linea lo poquito que somos: Los pacientes, los médicos, los familiares, la institución. Y en esa poquitez, manejarse haciendo lo mejor que se sabe, con buen rollo.

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    9. Me alegra seguir encontrando humanidad. Cada día veo tratamientos y pruebas agresivas a gente de 90 años con muchas comorbilidades asociadas y como enfermera les pregunto a los médicos "¿Es realmente necesario?"
      Un saludo.

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    10. Tere, tu especialidad requiere una gran dosis de empatía. Y es normal sentir y sufrir por tus pacientes y sus familias. No hacerlo no implica ser más profesional, sino menos persona.

      He trabajado en cuidados paliativos durante algún tiempo y si algo he aprendido es a no esconder mis emociones ni sentimientos.

      He aprendido que no quiero ahorrarme ni un solo abrazo, no quiero tragarme ni una sola lágrima y no quiero dejar de reir a carcajadas solo porque debo parecer "profesional".

      He aprendido a decir te quiero y lo siento. Porque quizá mañana no pueda decirlo...

      He aprendido a que llorar con un paciente es a veces lo único que puedes hacer.

      Ser humana no te impedirá ser profesional, porque empatía no es lo mismo que paternalismo. Las diferencias son claras y los cambios en lo personal y en lo profesional cuando lo entiendes y lo aplicas son enormes.

      Por mi parte, enviarte todo mi apoyo y mi admiración y cariño.
      Ha selegido bien, sigue tomando las decisiones correctas...

      Pero aun así, recuerda que equivocarse es la única forma de aprender... Lo importante es levantarse.

      Un abrazo

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    11. Estoy segura que lo llevarás bien. Eres un cielo de niña, y muy inteligente. Estoy segura que saldrás adelante. Los conocimientos no te faltan, y lo que te diferencia es tu actitud ante la vida. Gracias por estar ahí.

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    12. Un gran post. Poner sobre papel (o pantalla :-D), que los médicos también tenemos dudas, que no somos esos seres superiores que todo lo saben y que siempre están absolutamente seguros de sí mismos, me parece un gran ejercicio.
      Entiendo perfectamente tus dudas y lo duro que tiene que ser tomar decisiones en tu especialidad, pero estoy seguro que eres una gran oncóloga y que tomes la decisión que tomes siempre lo harás pensando en que esa es la mejor para tu paciente, aunque muchas veces tengas dudas.
      Sabes que esa sonrisa, ese abrazo, esa empatía, son importantísimos para los pacientes y sus familiares enfrentados a situaciones muy duras.
      Mucho ánimo y sigue siendo tan buena gente como demuestras ser.

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    13. Uff! Me ha encantado tu post y los comentarios!
      Explicar tu especialidad de manera entendible no es tarea fácil, y tengo que añadir que no sólo lo haces fácil sino con ese toque humano, desde el punto de vista de las emociones a flor de piel tan difícil se transmitir.

      Opino lo mismo que loa demás, tus dudas en la especialidad te hacen ser más y mejor cada día, y eso tu "enfermos" y tus amigos siempre te lo agradecerán. No tengo ni la menor duda de tu calidad como especialista médica! Eres y cada día serás mejor!

      Tere, disfruta cada momento sin cuestionártelo, haz y di lo que sientas y sepas, sé tu misma siempre porque todo lo que dés desinteresadamente te será devuelto con creces.

      Muchos besotes y encantada de leerte, aprender y sentir contigo.

      Mer @merbondal

      P. S. Intentándome poner al día 2.0 ;-S

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    14. El terapeuta camina sobre hielo fino. Eso obliga a dar pasos cortos, lentos, prudentes. El hielo puede romperse en cualquier momento.

      No podemos andar con arrogancia sobre la enfermedad grave de nuestros pacientes.

      Mirar a los ojos, sostener su mano, sonreir nos acerca a ellos.

      Este camino está lleno de dudas. Dónde yo no tengo ninguna es en saber que sabrás hacerlo lo mejor posible ;-)

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    15. Mágnifico post Tere. Me encanta conocer esta especialidad médica a traves de tu andadura como médico. Es muy duro lo que planteas, pero seguro que sabes elegir que es lo mejor en casa caso para tus pacientes.. Eres muy humana y eso tus pacientes te lo van a agradecer siempre, porque ademas del tratamiento que les prescribas tu sonrisa y apoyo va a ser terapeutico para ellos y les va a hacer mas llevadero ese duro trance.. Ánimo, eres genial :)

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    16. Una entrada genial con unos comentarios buenísimos!

      Una vez más demuestras tu calidad, como persona y como persona y como oncóloga.

      Tengo la suerte de contarte entre mis amigos y sé que el trato que das a tus pacientes es extraordinario y que cada decisión que tomas está muy bien pensada y sopesada.

      Por favor, sigue compartiendo tus experiencias y ayudándonos a conocer tu especialidad. Es genial poder estar a tu lado de esta manera.

      Un beso enorme!

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    17. Belem, muchas gracias por tus comentarios y consejos!
      La verdad es que intento empatizar pero no implicarme demasiado, sólo que hay veces que eso es difícil. Menos mal que, por suerte, son las menos. Mi corta vida como médico me ha enseñado que no debe ser así si no lo quiero pasar muy mal. Todavía hay veces que no lo consigo pero estoy en el proceso de aprendizaje de la desconexión cuando llego a casa.
      Un abrazo!!!

      Serena, gracias!!! Creo que hay muchos más como yo, o al menos eso quiero pensar. Un saludo!

      Eva, wapísima!!! Muchísimas gracias por tus palabras, me has emocionado! Eres un sol!!! :****

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    18. Rosa, sin palabras, precioso comentario!!!! Un abrazo y un besote enormes!!!!!!!

      Javier, simplemente, gracias!!! Jo, me estáis emocionando con vuestras palabras tan bonitas! :) Un besote enorme!

      Maria José, qué alegría leerte por aquí!!! Muchas gracias! Qué tal estás?! Un abrazo y un beso muy pero que muy grandes!!!!!!!

      Mer, cuánto tiempo!!!! Jo!!!! Me encanta leerte por aquí, eres genial y ya sabes lo que me transmites! Gracias por ser así y animarme siempre!!!!
      Un abrazo enoooooooooooooorme!!!!!

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    19. Salva, no sabes lo que significa para mí que te pases por aquí y me digas cosas como las que me dices. Para mí eres todo un ejemplo a seguir como médico y logras transmitirme ilusión, tranquilidad y muchas ganas por seguir adelante. Un millón de gracias y un beso enorme!!!!

      Ruth, tú sí que eres genial! Un besote enorme y muchísimas gracias!!!

      Inés, wapaaaaaaaaaaaaa!!!!Cómo se nota que contigo tengo enchufe!!!! ;) Qué puedo decirte... gracias!!!! Yo también me considero afortunada por contarte entre mis amigos!. Un abrazo y un beso enoooooooormes!!!!!!!!!!!

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    20. Gracias por esta reflexion en alto, ya que en mi epoca en unidades de cuidados intensivos, esto me provocaba grandes dilemas, y muchos remordimientos de conciencia... y me he guardado una maxima: ayudar a bien vivir y a bien morir... evitar a toda costa el sufrimiento del paciente.

      Muchas gracias de nuevo y un beso..
      jose

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    21. Jose, muchísimas gracias por pasarte por aquí! Me alegro mucho de que te haya gustado mi entrada. Gran máxima esa de ayudar a bien vivir y bien morir evitando el sufrimiento del paciente.

      Un besote enorme!!!

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    22. Es muy positivo que te plantees estas cosas, creo que reflexionar sobre lo que hacemos es la base para hacerlo cada vez mejor.
      Sin embargo parece que centras la decisión de tratar/no tratar tan solo en la perspectíva médica, y no mencionas la opinión de el o la paciente...estoy convencida de que tenéis en cuenta sus opiniones pero en temas como éstos, suele ser típico lo de "me pongo en sus manos" y he visto muchas veces en las consultas oncológicas obviar la participación del paciente, dando por hecho que quiere seguir el tratamiento que planteamos, porque por supuesto, lo hacemos con la intención de hacer lo mejor para él/ella... pero cómo sabemos qué es lo mejor? Se lo preguntamos?? A lo mejor una persona fuerte y sana también tiene el derecho a seguir un tratamiento solo a medias, o incluso negarse a recibir un tratamiento tan agresivo porque considere que no le merece la pena (aunque pensemos lo contrario)... En mi opinón los sanitarios tendemos aún demasiado al paternalismo, y ha dar por hecho que nuestros pacientes tienen nuestra misma escala de valores.

      No lo digo por ti en concreto Tere, a lo mejor tu siempre lo haces, y espero que no te ofenda mi comentario, simplemente es lo que me hace a mí reflexionar esta entrada que has escrito. Aún echo en falta en muchísimas consultas la verdadera autonomía del paciente

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      1. No me ofende ni mucho menos! Tienes toda la razón, tenemos que preguntar al paciente y sí que lo hago, respeto su decisión si bien siempre intento argumentar la mía y llegar a lo mejor entre los dos. Si alguien se niega a un tratamiento que considero ha de hacerse se lo hago saber pero le respeto. El problema lo encuentro más cuando siento que no hay que hacer más y la familia piensa que si no hacemos nada es porque "pasamos" del paciente y queremos "dejarle morir" sin más... sin imaginar que quizá lo mejor para él sea no hacer nada.

        Esta entrada la escribí recién acabada la residencia hace ya 3 años y medio (uf! cómo pasa el tiempo!) y el caso es que sigo pensando lo mismo acerca de los límites y la dificultad a la hora de tomar determinadas decisiones, sobre todo la de no tratar cuando en teoría está indicado y estaba planteándome escribir una entrada cuando me acordé de esta. Si es que hay cosas que no cambian, y estos casos me cuestan mucho...

        Un besote enorme y gracias por pasarte!!!!

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