domingo, 30 de octubre de 2011

Mi coco



Hoy tenía previsto terminar y publicar un post sobre el cáncer de próstata y su tratamiento, pero varias cosas, entre otras, las entradas de hoy de SobreviviRRHHé!: Poesía sois vosotros La Pildorita 2.0: Mira la vida en color y el comentario que Rafa dejó ayer en el blog, han hecho que la retrase.

Quiero escribir sobre los amigos, sobre la amistad,  pero también sobre las circunstancias que hacen que esas personas se conviertan en mis amigos, que nuestras vidas se crucen y, sin querer, determinen la nuestra.

Como bien sabéis muchos, me encanta pensar, a veces incluso de más, y hoy, a raíz de lo que os he comentado y lo que me está pasando en los últimos meses, me he dado cuenta de que entre los que a día de hoy ya considero mis amigos, hay algunos tan distintos a mí... Entre ellos tienen mucho en común, pero yo me miro y me pregunto cómo he podido llegar a entrar en sus vidas siendo tan distinta. Y todo ésto lo pienso porque tengo miedo a que, al ser así, acabe perdiéndolos, como ya he perdido o me he alejado de otros tantos.

La amistad requiere una constancia que a veces es difícil mantener cuando , al igual que hay un día en el que nuestras vidas se cruzan, hay otro en el que elegimos caminos que nos separan. Llegado ese momento sólo sobreviven las amistades más firmes, las, por llamarlas de alguna manera, de verdad.

Personalmente soy muy mía, me considero una persona que puede llegar a ser difícil por mi tendencia a tener épocas en las que me cierro a los demás y me aíslo. Pero, a pesar de todo, soy muy afortunada por contar con amigos que llevan años aguantándome, queriéndome tal y como soy y ayudándome cuando han podido y, además, me he dejado. No son muchos, pero son los justos que a estas alturas creo sé que puedo afirmar que serán "amigos para siempre".

Ellos, más que determinar que mi vida vaya hacia un lado u otro, simplemente han apoyado mis decisiones. ¿Por qué digo ésto? Porque mirando atrás me he dado cuenta de cómo, sin quererlo y ni siquiera saberlo, determinadas personas (algunas fueron amigas  y otras siguen siéndolo) han definido mis elecciones. Y no digo que me lamente de ellas, sino que si no hubiera sido por esas personas no estaría donde estoy.

Supongo que en los momentos de cambios, dudas, decisiones... tiene que haber algo que acabe siendo ese último pro que necesitas para decidirte y lanzarte a eso que tanto te asusta, pero crees bueno para ti. A veces aciertas y a veces no. A veces las razones que te llevan a ello son las equivocadas pero realmente era lo mejor para ti y eso, digo yo, que es algo que se ve con el tiempo.

Ahora, para variar, mil cosas rondan mi cabeza. Creo que he tomado buenas decisiones y otras no tan buenas en las que sigo pensando porque estoy a tiempo de, o bien cambiarlas, o bien darlas una 2ª oportunidad.

Sólo espero que, no sé si todos (demasiado pedir), pero sí algunos de esos amigos que se han asomado hace relativamente poco en mi vida, acaben siendo amigos para siempre. Y si no es así (la vida da muchas vueltas y nunca para de sorprendernos), si desaparecen, que sea de una buena manera, con un buen recuerdo. Al fin y al cabo: 

"La vida sería imposible si todo se recordase. El secreto está en saber elegir lo que debe olvidarse"
Roger Martin du Gard

La canción de hoy no puede ser otra:


"Mi coco me dice que hoy mi vida entera pasará ante mis ojos..."


viernes, 28 de octubre de 2011

Decir adiós


Hoy quiero empezar la entrada planteándoos una pregunta, puede que sea "la típica pregunta" pero esta mañana he vivido una situación que me ha hecho recordarla y os la quiero hacer:

Si supierais que el final se acerca, que la muerte se acerca, ¿en quién pensaríais?; ¿Estaríais preparados para dejar a vuestra familia, amigos...? ¿Quiénes serían querríais a vuestro lado en esos momentos?

A lo mejor os preguntáis que a qué viene todo ésto, pero a mi edad yo ya me lo he planteado varias veces, ¿rara? Puede... pero no he podido evitarlo. Mi profesión, el vivir sola, el camino en coche todos los días... dan para mucho y me ha sido inevitable pensar en que si algún día me pasara algo de repente, estando en Alicante, lejos de mi familia... Uf! Sé de una persona que lo pasaría muy mal y por eso intento cuidarme y tener precaución.

Pero nunca se sabe y, de hecho, hace exactamente un mes tuve un pequeño susto donde llegué a decir barbaridades...  Barbaridades que sigo pensando, porque, a mi modo de verlo, no tengo nadie que dependa de mí, no tengo ataduras y... de lo malo, tampoco se perdería tanto. Es más, haber vivido la pérdida de alguien importante que se fue tan tranquilo, en paz, sin miedo al qué pasará después, hace que yo lo sienta igual. 

Si me fuera de un día para otro, cuando estoy sana (o al menos eso creo), sé quiénes querría a mi lado pero es evidente que en esos casos la pregunta no tiene sentido, ya que todo depende del azar... Me refiero a la situación en la que se encuentra la gente con enfermedades terminales o enfermedades con duros tratamientos que por su comorbilidad asociada probablemente no aguanten... Personas que luchan y, muchas veces por encima de sus posibilidades, por hacer felices a quienes quieren y les quieren.

Por ejemplo:

Paciente de 80 años, hipertenso, diabético, con el colesterol alto, operado de un aneurisma aórtico, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), con fibrosis pulmonar... Ex fumador desde hace un mes que, de forma casual, en una placa de tórax realizada por una infección respiratoria, le ven dos nódulos en el lóbulo superior derecho y le diagnostican un cáncer de pulmón. 
No pueden operarle dada su patología asociada y por eso mismo también descartan la quimioterapia. Pasan el caso por el comité de tumores y plantean valorar la radioterapia.
Esta mañana llega a mi consulta y le explico lo delicado que es el tratamiento en su situación. Podemos empeorar su fibrosis, ocasionar una neumonitis... y no mejorarle sino incluso empeorarle. Él me dice que ahora se encuentra bien, no se fatiga, no tiene dolores... y me pregunta qué pasará si no se trata. A lo que le contesto que su enfermedad es mala, tiene muy "mala uva" y no puedo darle tiempos, pero es esperable que progresará. 
Entonces a su mujer se le saltan las lágrimas,  él la mira y me dice: "A mí me da igual, puedo dejarme y esperar a la muerte, pero mi mujer, mi familia..." Y llega la temida pregunta: " ¿Usted qué haría?"
Es en ese momento en el que yo me bloqueo, no sé qué contestar, les digo que son ellos, es él quien debe decidir , pero insisten y... Yo ya contesté, pero me gustaría que me dijerais cuál sería vuestra respuesta.

Situaciones muy difíciles, en las que siento que él está listo para decir adiós pero su familia no y eso es lo que determina su elección. 

Esta pareja, además de plantearme todo lo que os he comentado ya, me ha hecho acordarme de Up y pensar en lo que envidio a quienes consiguen ese amor/cariño incondicional.






miércoles, 26 de octubre de 2011

No me lo digas


Hace unos días hablábamos de la controversia que existe entorno al PSA como screening en el cáncer de próstata y hoy de nuevo un buen amigo nuestro nos ha hecho llegar este artículo de The New York Times: 


Os recomiendo que lo leáis, merece la pena y tiene la mejor conclusión que podía tener:

"More testing inevitably brings more treatment, because the urge to correct every cellular anomaly, no matter how small or potentially harmless, is practically irresistible. But if there is one lesson from the P.S.A. test, it is that more information and intervention do not always lead to less suffering"

Si hacemos más pruebas de cribado (screening), éstas traerán consigo más tratamientos. Da igual lo pequeños o potencialmente inofensivos que sean los cánceres que se diagnostiquen, tratarlos es prácticamente irresistible. Es más, si te diagnosticaran un cáncer (como en este caso de próstata), ¿te quedarías a gusto si no te lo trataran, por mucho que te dijeran lo "bueno" que es?

De ahí la pregunta que se plantea al principio:

"¿Tengo cáncer? No me lo digas "

Una vez diagnosticado, dejar de tratarlo es difícil, pero como dice, "más información e intervencionismo no siempre conducen a un menor sufrimiento"

¿Deberíamos perder el miedo y abandonar el PSA como screening del cáncer de próstata? Pero, si acabas teniendo un cáncer de próstata avanzado, ¿culparás a que ya no te hacen el PSA?

En fin, la clave está en perder el miedo, ¿no creéis? 




domingo, 23 de octubre de 2011

¿Y si la privada es más barata?


Está visto que cuando uno no tiene algo en su hospital ya sea una especialidad, una técnica o  una prueba diagnóstica, no recurre a ella salvo que se considere imprescindible. Y al igual que pasa éso, pasa lo contrario: cuando se tiene, se usa, y, a veces, demasiado, con indicaciones que podemos llamar "límite".

Para buscar información sobre estos temas he recurrido a uno de mis blogs de referencia, Salud con cosas, y, no ha sido difícil encontrar entradas interesantes:

- La primera es de Febrero del 2009, pero creo que merece ser nombrada y retomada:


- La segunda es de Agosto de este año:  


Miguel en estos casos se plantea más la parte del "abuso", "sobreutilización" de determinadas pruebas o técnicas y lo que quiero hacer hoy es recalcar la parte contraria, el olvido de otras. 

Teniendo una especialidad como es la Oncología Radioterápica, a mi modo de verlo una gran desconocida, no puedo  evitar deciros cómo muchas veces o ni se piensa en ella porque no se conoce o se recuerda cuando ya es demasiado tarde (hace unos meses escribí una entrada algo relacionada con todo ésto, en un caso con un diagnóstico tardío). 

El otro día hablaba con mis compañeros de uno de los problemas que hacen que no haya esta especialidad en muchos muchos hospitales públicos que realmente es el mismo problema de siempre: el dinero. Poner las instalaciones necesarias, las máquinas, además del personal... sale muy caro y, ¿qué es lo que pasa? Que acaba estando en hospitales concertados o privados y en algunos públicos, pero en estos últimos muchas veces sólo disponen de lo más básico ya que las nuevas técnicas, máquinas... salen por un pico. 

Total, que se puede decir que a los públicos no les sale rentable ponerla o poner esas nuevas técnicas y si las necesitan ya tienen alguna privada donde derivar a los pacientes. Eso sí, y ahí viene el quid de la cuestión, se derivan sólo los pacientes con una indicación clarísima y, a veces, ni éso o demasiado tarde... En fin, cosas que me planteo evidentemente porque tengo esta especialidad.  Pero, ¿realmente sale más rentable derivar a la privada? Sí, si son pocos pacientes... pero claro, si se tuviera se usaría más y se podría decir que se haría más rentable, pero, ¿se pasaría al otro extremo donde se sobreutiliza? En el punto medio está la virtud y yo me pregunto: en mi especialidad, ¿ese punto medio supone que no salga rentable que la pongan en muchos hospitales públicos?... 

Sí, se trata de una entrada llena de preguntas que me hago en voz alta, puede que algunos sepáis contestarme o  puede que la contestación sea la que me imagino... 




miércoles, 19 de octubre de 2011

Hoy es un día especial


Hoy es del Día Internacional del Cáncer de Mama y son muchos los sitios donde se ha hablado de ello: periódicos, televisión, radio, blogs... 

Y yo, ¿puedo aportar algo a un día como éste? La verdad es que poco. Pensé en hacer  una entrada dedicada a la radioterapia en el cáncer de mama pero creo que prefiero escribirla un día cualquiera, un día en que el mundo no lo recuerde y pueda hacerla sin miedo a repetir una vez más lo que hoy ya habéis leído, escuchado o visto. 

Todos los días son especiales, todas l@s pacientes son especiales, tod@s los cánceres son especiales y hoy tan sólo es un pequeño recordatorio sobre uno de ellos. 

¿Qué ha hecho especial mi día? Que la casualidad, el azar, el destino o como queráis llamarlo, ha querido que hoy vea a mi primera paciente con cáncer de mama desde que soy adjunta. Iba a ser una paciente especial por ser la primera, pero ésto ha hecho que ya no olvide el día que la vi por primera vez, el día de la primera consulta. 

Pero mi día también ha sido especial por otras muchas cosas, otros muchos pacientes que consiguen que quieran ser lo que soy, que hacen que cada día, aunque sólo sea por lo que veo en ellos, luche por aprender a relativizar más las cosas. No digo que siempre lo consiga, bien sabéis muchos que no..., pero intentarlo lo intento y muchos ratos lo logro. Además, hoy he tenido mi primer día oficial de revisión de pacientes que han acabado el tratamiento y, no han sido muchos, todavía no me ha dado tiempo a tratar a muchos, pero esa sensación de ser médico, ser oncóloga radioterápica, y empezar el seguimiento de pacientes que has tratado es genial. 

Así que sí, sin duda, por mucho que me haya empeñado hasta que he comenzado a escribir esta entrada en pensar lo contrario, hoy es un día especial.



lunes, 17 de octubre de 2011

La piel también importa


Hace tiempo que tenía pensado escribir una entrada sobre los efectos de la radioterapia (RT) en la piel, de hecho se trata de una entrada que llegué a empezar pero dejé por lo mismo que dejé de hablar de la radioterapia como tal en mi blog. Ayer, a raíz de la entrada que publiqué sobre la braquiterapia, Ruth, que ahora lleva pacientes que reciben tratamiento con RT, me preguntó sobre los cuidados de la piel y por eso he decidido retomarla y terminarla, que ya es hora.

No creo que pueda explicaros tan bien como dermatólogas tan buenas como Rosa o Maria José lo que es la dermatitis radioinducida pero, dada su frecuencia en nuestros tratamientos, lo intentaré.

Para empezar os diré lo que les digo siempre a mis pacientes cuando les explico los posibles efectos secundarios de nuestro tratamiento: "La radioterapia externa, como su propio nombre indica, es externa, va por fuera y lo primero que atraviesa es la piel"  Es por ésto que la dermatitis es su efecto secundario más frecuente, siendo a menudo el primero que observa el paciente durante nuestro tratamiento.

De forma aguda está presente en más del 90% de los pacientes en tratamiento, la mayoría de carácter leve. La toxicidad cutánea de grado severo, por un lado ha disminuido gracias a las mejoras técnicas, pero por otro ha aumentado por el empleo de fraccionamientos alterados (dando más dosis en cada sesión en menos sesiones...) y/o quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia para incrementar la acción de ésta)

Existen numerosos factores que influyen en la aparición, duración e intensidad de la reacción cutánea asociada a la radioterapia:

  • Del propio paciente: edad, morbilidad asociada... 
  • Asociados a la enfermedad de base: Las superficies corporales que son tangentes al haz de radiación muestran unos cambios agudos más pronunciados. Las zonas que suelen desarrollar una reacción más grave son el pabellón auricular, la fosa supraclavicular, la axila, el pliegue submamario, la vulva y el periné. 
  • Relacionados con el propio tratamiento: dosis total, dosis por sesión, fraccionamiento, volumen tratado, tipo de irradiación, cirugía, quimioterapia previa o concomitante...

Los grados de dermatitis radioinducida que podemos encontrar son:

  • Grado 1: Ligero eritema o descamación seca.
  • Grado 2: Eritema moderado o descamación húmeda desigual,  principalmente confinado a arrugas y pliegues de la piel. Edema moderado.
  • Grado 3: Descamación húmeda confluente, diámetro mayor o igual a 1,5 cm, no confinado a los pliegues de la piel. Edema depresible.
  • Grado 4: Necrosis cutánea o ulceración de todo el espesor de la dermis. Puede incluir hemorragia no inducida por traumatismo o abrasión menor 

Dicho ésto, de ahora en adelante los cuidados que os explicaré son usando esta Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica:

Cuidados de la piel durante y después de la RT:

- Lavar la piel con agua tibia y jabón suave:
  • Lavar suavemente la piel.
  • Evitar el agua muy caliente o muy fría.
  • No frotar la piel.
  • Si la zona a tratar no es la cabeza (holocraneo) puede seguir lavándose el pelo con champú con la frecuencia habitual. De lo contrario, lo mejor es dejar que sea un lavado con el agua que cae de la ducha, poco jabón y nada de perfumado, y sobre todo sin frotar mucho.
  • Realizar un baño diario de esponja o ducha con agua tibia.
- No usar lociones aromatizadas, desodorantes habituales, colonias y perfumes:
  • Todo depende de la zona tratada así que lo mejor es comentar el uso de los productos cosméticos con el médico o la enfermera y le indicaremos los que puede usar.
- Evitar compresas heladas, bolsas de agua caliente y almohadillas eléctricas.
- Evitar la luz directa del sol sobre la piel tratada:
  • Los rayos UV pueden lesionar gravemente la piel tratada puesto que es especialmente sensible tras la irradiación.
  • Evitar el sol por lo menos durante un año después de la radioterapia (aquí lo que le decimos es que usen protección total en la zona irradiada, por eso de que la piel tiene memoria y de ahora en adelante será mucho más sensible al sol)
- Usar ropa suelta:
  • La ropa interior debe ser preferiblemente de algodón para absorber la humedad.
  • La ropa externa debe permitir la transpiración.
- Evitar el rascado sobre la piel tratada:
  • Cortarse las uñas.
  • Consultar al médico en caso de picazón, prurito. Este suele aparecer con frecuencia cuando el tratamiento está avanzado, para tratarlo, solemos mandar hidratación (con cremas de farmacia, especiales para tratamientos como la radioterapia de Avène, Isdin, Sativa), remedios como gasas empapadas con agua de manzanilla que algo alivian y si no es suficiente cremas con corticoides... 

Instrucciones de curas para pacientes con dermatitis húmeda extensa:

  • Lavar la zona suavemente con agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico (muchas veces simplemente se lava con suero fisiológico)
  • Despegar costras (eso que los familiares suelen hacer con más miedo, por temor a hacer daño,  pero que las enfermeras hacen genial...)
  • Volver a aclarar con suero fisiológico +/- agua oxigenada
  • Secar con gasas estériles (mediante palmaditas, sin frotar)
  • Cubrir con una pomada con vit A, D y/o óxido de zinc (Conveen Critic Barrier). Extender la pomada con un depresor lingual.
  • Colocar un apósito de silicona no adherente (Mepitel). El apósito puede permanecer hasta 3 días (normalmente 2). En su lugar puede usarse un apósito graso (Linitul). 
  • Cubrir con un apósito absorbente. No utilizar adhesivos para fijarlo sobre la piel dañada.
  • Repetir esta operación con frecuencia (normalmente, cuando se hacen las curas con los apósitos, éstos se cambian cada 2-3 días)
  • No aplicar pomada antes de la RT porque la zona debe permanecer sin restos de ésta en el momento del tratamiento.
  • No utilizar desodorantes, jabones, polvos o lociones sobre el área tratada (lo dije antes, si la piel está con una dermitis grado 3 ha de tenerse mucho más cuidado)
  • Usar ropa suelta (igual que antes)

Si queréis saber lo que mando yo a mis pacientes normalmente os haré un pequeño resumen:

  • Antes de nada les pido que vengan a tratamiento con la piel de la zona a tratar limpia, sin cremas ni nada puesto. 
  • Dermatitis G1: cuidados normales (nada de sol, ropa de algodón que no les roce, nada de frotar ni rascar... ) Si les pica un poco: gasas empapadas con agua de manzanilla. 
  • Dermatitis G2: La piel empieza a estar más edematosa, les pica más... de tal manera que si sólo está edematosa, inflamada, les mando cremas con corticoides como el synalar crema (2 o 3 veces al día). Si comienza a abrirse, en las zonas que se ha abierto, que en este caso están en los pliegues, suelo pautar la blastoestimulina en pomada (3 veces al día, ayuda a cicatrizar y reepitelizar), ésta tiene algo de antibiótico, pero si la zona abierta se ha infectado, suelo mandar la pomada de bactroban  (3 veces al día). Además, a partir de este grado de dermatitis, les indico que limpien, desinfecten con gasas empapadas en betadine (a veces rebajado con suero, pero también sin rebajar. La povidona yodada, además de ser antiséptica, ayuda a que se seque y cure la piel)
  • Dermatitis G3 y G4: ya suelo llamar a que le hagan una buena cura las enfermeras con su familiar delante para que sepa cómo hacerlo en casa (en el caso de que el paciente tenga un buen apoyo familiar y alguien que le ayude, si no es así, directamente o le hacemos curas cada 2-3 días en el hospital o en el centro de salud. Lo que digo no quita que aún teniendo apoyo familiar se hagan las curas en el hospital, por supuesto). Cuando la úlcera es grande (similar a las úlceras por presión) también ponemos a veces apósitos de aquacel Ag

Aunque el tema da para mucho, he hecho una entrada enorme y es el momento de parar. Espero que os haya servido de ayuda.






sábado, 15 de octubre de 2011

La Braquiterapia


Hoy quiero empezar a acercaros a un tipo de radioterapia que quienes me conocen saben que me encanta: La Braquiterapia

Definición:
  • La palabra braquiterapia viene del griego  "brachys": “corto”, “cerca” o “cerca de”. 
  • Es un tratamiento por medio de fuentes radiactivas encapsuladas que se colocan en el seno de los tejidos o en estrecho contacto con ellos, para tratar el área de interés. 
Llegados a este punto he de recalcar una de las ventajas de la braquiterapia (BT) respecto a la radioterapia externa (RTE), su mayor tolerancia al movimiento:
  • Con la RTE la incertidumbre de la distribución de dosis en el volumen blanco es muy dependiente de la localización, error de posicionamiento y movimiento del mismo durante el periodo de 5 - 7 semanas que dura el tratamiento. (De ahí la importancia del sistema de inmovilización en el TAC de simulación y que recalquemos tanto a los pacientes lo importante que es que no se muevan nada durante las sesiones de tratamiento)
  • Con la BT, al implantar las fuentes radiactivas tan cerca del tumor o incluso dentro del mismo, las imprecisiones del tratamiento debido al movimiento del paciente se reducen. Permite dar una dosis alta al tumor limitando la dosis a los tejidos sanos, lo que se traduce en que tiene menos efectos secundarios. (Pero sigue siendo muy importante que no se muevan durante el tratamiento, eso siempre, salvo cuando es un implante permanente)
Tipos:

- Según la técnica empleada:
  • Intracavitaria: las fuentes se colocan en cavidades del cuerpo (vagina, esófago, bronquio…) 
  • Superficial: las fuentes se colocan en la superficie de tumores en la piel utilizando diferentes aplicadores o moldes.
  • Intersticial: las fuentes radiactivas se colocan dentro del tumor o del órgano a tratar (cabeza y cuello, próstata, mama)
Según la tasa de dosis:
  • Unidades de alta tasa de dosis (HDR): >12 Gy/h.
  • Unidades de media tasa de dosis (MDR): 2 – 12 Gy/h
  • Unidades de baja tasa de dosis (LDR): 0,4 – 2 Gy/h.
- Según la duración de la aplicación:
  • Implantes permanentes: Las fuentes radiactivas son colocadas de manera permanente en el tumor del paciente, decayendo su actividad de manera paulatina con el tiempo, incluso cuando el paciente ya se va de alta a su casa. Se utilizan isótopos radiactivos de vida media corta como son el I125 (59,4 días) , el Pd103 (17 días) o el Au198 (2,7 días). La actividad inicial cae a valores muy pequeños en pocas semanas o meses, y no existe un gran riesgo de 2ºs tumores inducidos por la radiación por la exposición durante tiempos prolongados. Por otra parte la energía media de los rayos gamma emitidos por esos isótopos es lo suficientemente baja como para que el propio individuo actúe como barrera natural. (Un ejemplo son semillas de la BT intersticial permanente de la próstata)
  • Implantes temporales: Las fuentes se ponen en el tumor o en su proximidad durante el tiempo necesario para conseguir la dosis planificada y posteriormente son retiradas. (Estos son los que más se hacen, por ejemplo en la BT de alta tasa de la próstata, en la BT endobronquial... )
- Aunque existe otra clasificación según el método de carga os diré que actualmente la que más se usa, por lógica, para proteger al personal sanitario de la radiación emitida por la fuente, es la carga diferida remota:
  •  Es un sistema de carga por el que las fuentes radiactivas son introducidas en los aplicadores por máquinas controladas electrónicamente de forma remota.  

Una vez hecha esta pequeña introducción a la braquiterapia espero haberos ayudado a entender un poco mejor lo que hago cuando os hablo de mis "braquis".

Para terminar aquí os dejo un enlace de una página de braquiterapia que me ha gustado mucho. Hay varias, pero ésta en particular tiene un vídeo que de un minuto y medio sobre una braquiterapia endobronquial que os recomiendo:


Como dice Séneca:

"Largo es el camino de la enseñanza por medio de teorías; breve y eficaz por medio de ejemplos."

Hoy ha tocado mucha teoría pero prometo continuar con el tema añadiendo a la teoría algún ejemplo práctico que os ayude a entender esta técnica que tanto me gusta.

miércoles, 12 de octubre de 2011

El TAC de Radioterapia


Hoy he decidido dejar mis dudas a un lado y dedicar esta entrada a intentar resolver las que tienen muchos pacientes cuando llegan a la primera consulta en una especialidad como la Oncología Radioterápica, que algunos confunden con la radiología (relación hay, no digo yo que no, pero...) 

Hace meses escribí varias entradas sobre mi especialidad:

- Introducción a mi mundo como médico: La Oncología Radioterápica.

- ¿Qué explicamos en nuestra primera consulta?

- Planificación del tratamiento.

- Un poco más de "mi mundo" como médico: Tipos de Radioterapia

El caso es que ese tipo de entradas me llevaba mucho tiempo y me agobiaba un poco. Intentaba hacerlas sencillas, fáciles de comprender, por si algún día alguna persona asustada ante un tratamiento como la radioterapia llegaba a leerme y le ayudaba. Sentí que no acababa de hacerlo bien, me costaba demasiado para los resultados que tenía y fue por eso que finalmente dejé la parte más "técnica", la propia de una especialidad como la mía, y me dediqué a artículos, temas de oncología en general, experiencias...

Hoy, tras 4 meses como adjunta, con mis propios pacientes, su seguimiento... Sigo viendo que existen muchas dudas ante una especialidad como la mía. Es por eso que de ahora en adelante he decidido publicar ese tipo de entradas con cierta periodicidad. Si consigo ayudar, aunque sólo sea a una persona que se enfrenta a un tratamiento con radioterapia, me daré con un canto en los dientes.

Y tras esta gran introducción (soy así sin remedio...), hoy os hablaré de nuestro TAC. No me voy a meter en cosas demasiado técnicas, sino que os voy a decir lo que me encuentro cuando llegan mis pacientes, sus dudas y mis respuestas:

1º. Antes de nada recalcar que cuando llamamos para citar a nuestros pacientes en nuestro servicio (salvo cuando se trata de una urgencia como una compresión medular), no es para empezar el tratamiento ya. Sino para conocerles, explicarles el tratamiento, explorarles y... hacerles el TAC de simulación.

2º. Ya lo dije en una de las entradas que os mencioné. El TAC que hacemos en nuestro servicio NO ES UN TAC DIAGNÓSTICO. Es decir, claro que vemos el tumor, el lecho quirúrgico con los clips que suelen dejarnos los cirujanos para ayudarnos, las adenopatías... en definitiva, lo que vamos a tratar. Pero el diagnóstico ya lo tenemos, a nuestra consulta llegan con él y nosotros no somos radiólogos. Los especialistas para eso son ellos, que ya han visto el TAC y las pruebas previas y han hecho los informes correspondientes con los que llegan los pacientes a nuestra consulta.

A veces, si entre esa prueba diagnóstica y la nuestra han recibido quimioterapia u otro tratamiento, vemos si ha respondido algo. También puede que veamos cosas que nos gusten menos, me encantaría poder decir lo contrario, pero no puedo. Eso sí, en ese caso, ¿sabéis lo que hacemos? Antes de decir nada, confirmarlo con nuestros compañeros los especialistas en radiodiagnóstico, que son los que tienen la última palabra.

3º. Cuando llamamos a nuestros pacientes para darles la cita de una primera consulta solemos darles una serie de instrucciones para que vengan bien preparados. Éstas dependen de la zona a tratar. Intentaré recalcar las más importantes (o, mejor dicho, las más comunes):

- Pelvis (como puede ser en los tumores de próstata o en los ginecológicos):

   o Traer una botella de agua.
   o Ponerse un enema de limpieza la noche anterior.
   o Para llenar la vejiga y vaciar el recto e intentar que cuando les tratemos, estos órganos que no queremos tratar, reciban la menor dosis posible (en esta parte una imagen vale más que mil palabras y por eso les intento dibujar su recto, su vejiga, su próstata y la "radiación")

- Cabeza y cuello (tumores ORL):

   o Normalmente, salvo contraindicación, se hacen con contraste intravenoso y por eso les decimos que vengan en ayunas de 6 horas.

- Tórax y abdomen  (pulmón, mama, digestivos como el gástrico, esófago...)

   o En estos casos, varía dependiendo del médico, paciente... Muchas veces no es necesaria preparación alguna. Otras se les pone contraste oral en el caso de los tumores digestivos y a veces se les pide que vengan en ayunas de unas horas, ya en el propio tratamiento, por si la radioterapia les provoca náuseas o vómitos

Pero sobre la preparación no sólo del TAC, sino también de otras pruebas de imagen como la RMN, ecografía... he encontrado ésto donde lo explican bastante bien:


4º. Últimamente también me encuentro con que me preguntan: "¿La prueba que me van a hacer no será la que te tiene encerrado mucho tiempo?" (refiriéndose a la resonancia). Y no, no. Ya les explico que nuestro TAC es un TAC y en unos 10 - 15 minutos (con la misma posición e inmovilización que tendrán posteriormente en la máquina de tratamiento) lo hemos terminado y se pueden ir a casa hasta el día del inicio del tratamiento. Os enlazo de nuevo la entrada donde lo expliqué.

Con respecto a las diferencias entre el TAC y la RMN, no soy experta en diagnóstico, algo sé, pero lo justo, así que mejor os dejo unos enlaces que quizás os sirvan de ayuda:

  o Me parece una tabla muy pero que muy útil y sencilla.

  o Aquí explican cada una de las técnicas de una forma más extensa y detallada, por si os interesa

RMN cerrada
TAC
Como podéis ver la resonancia es más grande, mete todo tu cuerpo dentro y de ahí la claustrofobia que les genera a algunos pacientes.  Por eso en algunos centros tienen la RMN abierta:

Lo malo es que ya es difícil que un centro tenga la cerrada, así que estamos como para pedir a todos los pacientes con algo de claustrofobia la abierta... Está complicado, pero por suerte muchos consiguen hacérsela cerrada a pesar de que "no les haga mucha gracia".

Dicho ésto creo que por hoy tengo poco que añadir. Espero ir cogiendo soltura con el tiempo y explicaros la de cosas que hacemos en radioterapia. Que parece que no, pero es una especialidad y un tipo de tratamiento con muchas posibilidades. ¡Qué voy a deciros yo si me encanta!



martes, 11 de octubre de 2011

Décimo 11 del 2011




A dos 11 de acabar el año, seguimos con el propósito de asociar ese número a algo bueno y, con la ayuda de un gran amigo (y todos sus cómplices, esos a quienes de vez en cuando engancha para hacer entradas como esas a las que nos tiene acostumbrados en su blog, la casa de todos ), parece que lo estamos consiguiendo. 

El último 11, como ya sabéis muchos, os dimos un pequeño susto, pero tras leer entradas como ésta o esta otra queda claro que todo pasó. 

Después de esta merecidísima mención a mi buen amigo Iñaki, es hora de que empiece a hablaros del tema de este día 11... mi blog:

Llevo varios días pensando que si tuviera que clasificarlo no sabría cómo hacerlo: ante todo es un blog personal, pero también es cierto que trato temas de medicina, de oncología y, principalmente de oncología radioterápica, pero, ¿podría decirse que es un blog sobre oncología? ¡Ufff! Creo que no llega a ese nivel.

Pensaréis que lo de clasificar el blog es absurdo, puede que lo sea, pero hay veces que siento que está fuera de todo, que al ser tan... mío, tan... con mi toque (ese que conocéis todos los que me leéis con cierta frecuencia), le quita veracidad, validez, por mucho que a veces intente tratar temas documentados con artículos, libros y mis pocos conocimientos. Será una tontería pero son demasiados los días en los que siento que está fuera de todo, le quito valor y, en cierto modo, me enfado por haber hecho que sea así. 

Quitar méritos y valor a algo que me está aportando muchas cosas buenas desde que hace más de un año y medio comencé a escribirlo, cuando empezaba a estar mejor desde la pérdida de una persona muy importante para mí, no es justo, pero quizás debería orientarlo de otra forma para conseguir que sea más útil, ¿no?

¿Vosotros qué pensáis? ¿Me sugerís algún cambio? ¿Qué clasificación le daríais?

Para terminar hoy una canción de The Sunday Drivers que, como quien dice, acabo de descubrir gracias a un buen amigo.





sábado, 8 de octubre de 2011

¿PSA sí o PSA no?


Hoy tenía pensado publicar algo sobre experiencias que estoy teniendo desde que soy adjunta que me están haciendo aprender mucho, pero me he encontrado con el siguiente artículo de ELPAÍS.com y no puedo dejar de comentarlo:


"Afirman que el número de falsos positivos causa que se trate a muchos hombres que no lo necesitan.- La Sociedad Española de Oncología Médica está de acuerdo"

Según dicen: "esta prueba no permite distinguir entre los cánceres que afectarán a la vida del hombre durante su vida y los que no. Necesitamos encontrar una prueba que lo haga".

Pero, como era de esperar, "no todos están de acuerdo, la mayor organización de pacientes con cáncer de próstata de EE UU lo critica porque es "la mejor prueba que hay". Hace poco un estudio afirmaba que podía detectar precozmente el 20% de los tumores."

Aprovechando este artículo os explicaré un poco del cáncer de próstata (CP) y la controversia que ha habido siempre y, como podéis ver, sigue habiendo, con respecto al  cribado poblacional.

Existen varias formas de presentación del CP:

  • Carcioma latente: No detectable clínicamente, siendo un hallazgo casual.
  • Carcinoma clínicamente evidente: síntomas locales. Que nosotros valoramos en la consulta con la ayuda del  IPSS 
  • Carcinoma oculto: presentación mediante clínica de su enfermedad metastásica o a distancia. 

Su crecimiento suele ser lento y muchos pacientes suelen fallecer de otras causas. De ahí la controversia, porque con la detección precoz del mismo pueden tratarse innecesariamente muchos pacientes que nunca tendrán problemas reales con este cáncer.

Para quien no lo sepa, el PSA (Antígeno de Próstata Especifico) es un marcador tumoral con alta especificidad prostática con gran valor en el diagnóstico, estadificación y control de la enfermedad. Se trata de una glicoproteína producida por el tejido prostático. Su valor varía con la edad y de manera fisiológica hasta un 20%.

Procesos benignos como la hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden aumentar las cifras de PSA. Para diferenciarlas saber que un mayor porcentaje de PSA libre se relaciona con un menor riesgo de CP. En procesos benignos el PSA libre ocupa aproximadamente el 40-50% del PSA total, mientras que en el CP representa el 10%. Cocientes por debajo de 0.20-0.24 pueden ser considerados como indicativos de CP.


PSA
Cociente PSA libre / Total
Situación
< 4 ng/ml
> 0.2
Normalidad
4 – 10 ng/ml
>0.2
HBP
4 – 10 ng/ml
< 0.2
Sospecha CP
> 10 ng/ml
<0.2
CP


Ante una elevación del PSA, para discriminar entre un proceso benigno de un CP podemos ayudarnos de:

  • La densidad del PSA: Volumen prostático por ecografía/PSA. Si es > 0.15 se recomienda biopsia.
  • El porcentaje libre de PSA: Como acabo de decir, si tienen CP tienen niveles más bajos.
  • La velocidad del PSA que mide la rapidez con la que se incrementa en un período de tiempo. Si 0.75 ng/ml o más en un año puede considerarse patológico e indicar la necesidad de biopsia.

Existen falsos positivos tras manipulaciones tales como:

  • Colocación de sonda vesical y procedimientos endoscópicos.
  • Tacto rectal y masaje prostático (aunque en este punto existe cierta controversia y mejor no os explico a lo que se refiere con eso de masaje prostático)
  • Ecografía transrectal y biopsia prostática.
  • Prostatitis.
  • Infecciones agudas del tracto urinario.
  • HBP.
  • Retención aguda de orina.
  • Tratamiento radioterápico.
  • Relaciones sexuales.

Así que, si ha pasado algo de ésto, pueden ser necesarios hasta 21 días para que las cifras de PSA se normalicen. Se aconsejan dos días de abstención sexual previa a su determinación sanguínea  (hombres que me leéis, ¡tomad nota para evitar sustos! ;))

Dicho ésto y explicado un poco lo que es el PSA os dejo el artículo del NEJM: 
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Que concluye que el cribado basado en la determinación del PSA reduce la tasa de muerte por cáncer de próstata en un 20%, pero se asocia a un sobrediagnóstico (que significa que se diagnostica CP a hombres que no tendrán ninguna sintomatología secundaria al CP durante toda su vida).

El sobrediagnóstico y consecuente sobretratamiento del CP es mucho mayor que el que hay en otros cánceres con programas de detección precoz . Aquí os dejo la recomendación del Consejo sobre el cribado del cáncer, presentada por la Comisión de las Comunidades Europeas (2003). Las siguientes son las pruebas de cribado que recomiendan:

Cáncer de cérvix:
- Citología cérvico-vaginal para anomalías del cuello del útero, que debe empezar no antes de los 20 años de edad y a más tardar a los 30.

Cáncer de mama:
- Mamografía para mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las «Directrices europeas de garantía de calidad del screening mamográfico»

Cáncer colorrectal:
- Sangre oculta en heces en hombres y mujeres de 50 a 74 años.

En el caso del CP y la determinación del PSA es algo que se hace de forma rutinaria en los hombres de más de 50 años. Eso y el tacto rectal (ese que tan poco gusta por lo que supone, pero que permite palpar la próstata y saber si está aumentada de tamaño, indurada o tiene algún nódulo palpable).

Si hay un PSA elevado según sea su valor, el porcentaje de PSA libre como os he dicho antes, el tacto rectal, y si el paciente en cuestión tiene alguna clínica asociada o no, se opta por vigilarlo y repetirlo en un tiempo para ver su evolución, o directamente se hace una ecografía transrectal que nos permite ver la próstata y tomar las biopsias correspondientes.

En cuanto pasamos a la ecografía y las biopsias ya estamos haciendo una prueba invasiva que puede tener complicaciones como puede ser una infección con una inflamación de la próstata (prostatitis) (y yo no tengo próstata pero por lo que veo se pasa fatal), sangrado...

Pero, ¿y si no lo hacemos? ¿Un paciente con un PSA elevado se va a quedar tranquilo si no se le hacen las demás pruebas? y, si  finalmente se diagnostica el CP, ¿va a preferir no tratarse? Aunque sea de bajo riesgo y le contemos que es un tumor que crece muy despacio y puede que no le de clínica en toda su vida, no sé si se quedará tranquilo con tan sólo la vigilancia. Si son mayores de 75-80 años con mucha comorbilidad asociada: si el tumor es de bajo grado y está localizado normalmente se opta por vigilancia pero si es más agresivo ya puede optarse por la hormonoterapia o, dependiendo de lo que tenga el paciente, también sólo vigilar o hay veces que en esos casos, si el paciente lo prefiere, se hace un tratamiento radical, normalmente con radioterapia.

Claro, ahí está el problema, en la necesidad de hacer el cribado en todos los hombres mayores de 50 años aunque no tengan clínica asociada... "Ojos que no ven..." . Si ya aparece la clínica, hay antecedentes en su familia... sería otra cosa.

En fin, no lo sé, no sé qué decir. A veces, aunque sólo sea las menos, cierto, gracias a la detección precoz con el PSA  se diagnostican cánceres muy agresivos y se salvan vidas. Porque si bien lo normal es que el cáncer de próstata crezca muy despacio y a veces puede pasar que no dé clínica en toda la vida, también hay veces que es muy agresivo, metastatiza a ganglios, hueso... y se diagnostica tarde. Doy fe, que lo he visto. Es entonces cuando gracias a la detección precoz con el PSA se trata a tiempo y evitamos que eso pase, al menos no tan pronto.

Claro que los tratamientos como son la cirugía y la radioterapia traen secuelas como impotencia (en mayor o menor grado: con la cirugía es total y con la radioterapia la función sexual puede llegar a mejorar con el tiempo) y eso es una faena muy grande. Lo sé, pero todo depende de lo que prefiera cada uno, ¿no? En general los hombres lo lleváis mucho peor que vuestras mujeres. Hablaría de la impotencia y de las consultas con mis queridos pacientes prostáticos y sus esposas en las revisiones pero eso lo dejo para otro post.

¿Vosotros qué pensáis? ¿Mejor quitar el cribado con el PSA y dejarlo sólo para cuando exista sintomatología, riesgo familiar... o mejor seguir así aunque se sobrediagnostiquen y, en consecuencia, se sobretraten?

Es normal que exista controversia, ¿no creéis?


"Dos personas miran al exterior a través de los mismos barrotes: la una ve el fango y la otra las estrellas"
Frederic Langbridge

jueves, 6 de octubre de 2011

La edad como condicionante del tratamiento


Hace unos días una buena amiga me pasó el siguiente artículo de elmundo.es

"La edad también cuenta para decidir cuál es la terapia más adecuada para tratar un tumor. De hecho, cuando a una mujer se le diagnostica cáncer de mama en una etapa avanzada de su vida, no recibe las mismas opciones terapéuticas que las pacientes más jóvenes. (...) Según expertos españoles, el motivo de esa diferencia es que "se tiende a creer que algunos tratamientos como la quimioterapia pueden resultar demasiado agresivos"

En el artículo habla de un estudio realizado en la facultad de Medicina de la Universidad de Atenas con casos de más de 9700 mujeres con cáncer de mama (divididas en grupos de menos de 65 años, entre 65 y 75 y mayores de 75) donde encontraron que el riesgo de morir por esta enfermedad en este grupo de edad era mayor incluso teniendo en cuenta otras posibles causas de fallecimiento.

Y no sólo pasa ésto con la quimioterapia sino que también se vio que la radioterapia era administrada con menos frecuencia en edades avanzadas.

Ante este estudio, el Dr. Miguel Martin (presidente del Grupo Español en Investigación en Cáncer de Mama y jefe de Oncología Médica del HUGM) dice: "Hay una percepción negativa de la edad por parte del médico. Se tiende a creer, de forma errónea, que algunos tratamientos no merecen la pena en determinadas etapas de la vida o que pueden resultar muy agresivos". La esperanza de vida ha aumentado y "si una persona de 70 años recibe la terapia adecuada puede vivir 20 años más". Por otro lado, "un tratamiento menos intenso puede ser incluso perjudicial".

Existe una falta de ensayos clínicos con personas que superan los 70 años. Los protocolos para los estudios sobre nuevos fármacos normalmente limitan la edad a los 71 años. Y como dice Miguel Martín: "Esto significa que no se conocen la tolerancia de los nuevos medicamentos en este grupo de pacientes y, por lo tanto, no se les puede indicar, porque no hay garantía absoluta" 

Pero no sólo existe un problema médico sino que también es un problema cultural. Como añade el Dr. Martín "cuando se plantea un estudio a personas de edad avanzada, el 90% rechaza participar por temas culturales, creen que es lo mismo que 'cobayismo' y, en muchos casos, las familias les disuaden. No quieren que sufran, tienen una idea fatalista del cáncer y les quieren proteger"

"Hay que ver caso por caso, pero "siempre que sea posible (hay que valorar su estado general de salud), al paciente hay que darle el tratamiento más adecuado, independientemente de la edad porque ofrecerle uno menos intenso puede ser incluso perjudicial".

Y para terminar, como dice el Dr Etienne Brain, del Hospital René Huguenin, del Instituto Curie (Francia), "No podemos privar de las ventajas que puede suponer un tratamiento como la quimioterapia a pacientes sólo por su edad".

En mi opinión, está claro, la edad no puede ser el único factor que determine si ponemos un tratamiento más o menos agresivo. Influye, de eso no cabe ninguna duda, pero no lo determina. A la hora de tomar una decisión hay que ver otras cosas como cuál es el estado general de nuestro paciente, la comorbilidad asociada que tiene... Como ya escribí hace tiempo, hay escalas de valoración del paciente oncológico que nos ayudan a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

Nunca me cansaré de decir que tengo pacientes de 60 que parece que tienen 70 y a la inversa. Y a veces, por ser más jóvenes acabamos machacándoles más sin obtener resultado alguno (pero en ésto no voy a entrar ahora ya que aquí influyen cosas tan importantes como los deseos del pacientes, sus ganas de luchar y de agotar hasta el último cartucho aunque sólo sea por ese 1% en el que funciona). 

Pero no puedo terminar sin deciros que, aunque la teoría creo que la tengo bastante clara, en la práctica las dudas no me abandonan nunca. Dudas que aparecen con los pacientes mayores con un buen estado general en los que vamos a por todas, con el mismo tratamiento (o casi) que recibirían si tuvieran 20 años menos, y empiezan a deteriorarse según va avanzando el tratamiento pasando de tener 70 años aparentando 60 a aparentar 80 mal llevados y, algunos, no salen nunca. Claro, que si no hacemos nada nosotros puede que el cáncer se encargue de acabar con su vida... En fin, no sé si ésto es algo que se aprende con el tiempo o, por el contrario, será algo que nunca aprenderé. 

"La edad es sólo un número, algo para poner en los registros. El hombre no puede retirar su experiencia, debe usarla. Con la experiencia se logra más con menos energía"
Bernard M. Baruch 



domingo, 2 de octubre de 2011

Más que 2.0


Esta entrada, la primera de Octubre, quiero dedicársela a todos aquellos que me ayudan a pesar de la distancia y más ahora que vivo sola, en una ciudad que no es la mía, a la que todavía no he acabado de hacerme. 

Hace unos días tuve un accidente que por suerte se quedó en un susto pero me hizo recordar lo afortunada que soy por poder contar no sólo con mi familia y amigos de toda la vida, sino con todos vosotros a quienes va dedicado este post. Sois muchos los que habéis llegado a mí gracias al mundo 2.0 pero que enseguida os habéis hecho un hueco en el 1.0. Me es imposible mencionaros a todos por cuestión de tiempo y espacio. Perdonadme los que os quedéis fuera pero, de verdad, gracias a todos (mencionados y no) por estar ahí. 

Como dice el reportaje de psicología de hoy en ELPAIS.com : "Nunca podemos ser otro. Cuando queremos aparentar y vivir la vida como la vive otro, dejamos de estar presentes y negamos nuestra excepcionalidad, belleza y valor como individuos."

Cada uno de nosotros somos únicos, inimitables e irrepetibles, es por eso que quiero daros las gracias uno a uno. Todos me aportáis algo importante y eso es lo que pretendo plasmar hoy aquí:

Por alguien he de empezar y lo haré por mi Charlie, Iñaki (@goroji), los que nos conocéis a los dos, sabéis que desde que empezamos a hablar por Twitter nos hicimos buenos amigos, amigos que poco a poco se convirtieron en muy buenos amigos. Hace unas semanas os dimos un pequeño susto, lo sentimos mucho los dos, pero son cosas que tienen los amigos de verdad, que nos importan y a veces puede haber malentendidos. De hecho, por suerte, tardamos muy poco en solucionarlo, estar mal con él era todo un sufrir para mí. Ahora sólo puedo decir cosas buenas suyas, como que siempre está ahí cuando le necesito y ha hecho que su blog sea mi segunda casa bloggera, esa en la que entro sin temor, por la que puedo pasarme aunque sólo sea para decir hola. Él y su blog están consiguiendo que  los días 11  sean algo mejores y eso para mí significa mucho. ¡Gracias!
Pd: Te debo una visita a tu casa, lo sé... pero tu me debes una barbacoa aquí, no lo olvides! ;)

Después de hablar de Charlie he de mencionar a las otras dos ángeles:

Olga, @tekuidamos, madre de dos preciosas hadas que enamoran a todos quienes tenemos la suerte de conocerlas, amiga y creadora del Teku, ese que nos acompaña cada martes y con el que no paramos de aprender. Tuve la suerte de compartir con amigos el último Teku en directo y, de verdad, a pesar de estar nerviosa por la vuelta después de las vacaciones con alguien tan bueno como @askmanny, nos recibió con toda la hospitalidad y cariño del mundo, nos trató como reyes y, no sólo eso, sino que fue llegar las 22:15, coger el micro, empezar con el directo y ¡era otra! Calmada, transmitiendo esa tranquilidad y seguridad con su voz, preciosa como bien sabéis todos. ¡Es una comunicadora nata! Pero, ante todo, madre y amiga de sus amigos. ¡Gracias!


Rut, @rutroncal, nuestra Conchi particular. El trabajo que la doy no está escrito (o, bueno, hay cosas que sí ;)) . Entró en mi vida pisando fuerte, en uno de mis momentos delicados me dio todo el apoyo que necesitaba y no me dejó sola hasta que supo que había sonreído. Rut, autora de un blog lleno de consejos y cuentos que no podéis dejar de leer, es capaz de hacer sonreír a la persona más seria del mundo en el peor de sus momentos. Alguien que consiguió que una servidora hiciera ésto y lo publicara, y eso que todavía no la conocía en persona....  En fin, tiene algo especial, mágico, que logra transmitir a todos quienes tenemos la suerte de conocerla. Afortunada por encontrarme entre sus amigos, sólo puedo decir ¡gracias!. Y alguien como ella sólo podía convivir con un hombre que está a su altura, su Paco/Jose @dagmar96hours, no puedo disfrutar tanto de él como lo hago de ella, pero es muy grande y me alegro de que sea su media naranja. Son tal para cual, fantásticos los dos. 

Siguiendo en la línea de las ángeles, la siguiente no podía ser otra que Inés, @inesbajo. La superagente 86, y mi superhermana Cactus. Hace relativamente poco que está en mi vida pero puede decirse que en unos meses he hablado más con ella que con muchas personas en años. Desde que nuestros caminos se cruzaron por Twitter nos llevamos genial, algo parecido a lo que sucedió con Iñaki (ese tururú-tururú es por algo :)). Alicantina afincada en Madrid en cuanto se enteró de que me mudaba a Alicante y buscaba piso no dudó ni un segundo en ayudarme a buscar. No nos conocíamos en persona, pero os diré que me orientó mucho en ese momento en el que andaba totalmente perdida. Desde entonces no ha parado ayudarme siempre que ha podido. Cuando  ha venido por aquí y estaba yo también, ha insistido para que saliera a dar una vuelta con ella y eso es algo que se agradece mucho (los que me conocéis bien sabéis lo difícil y cabezota que soy a veces). En fin, gran amiga que no para de demostrármelo cada día. ¡Gracias!


Ahora no puedo hablar de otra sino Pilar, @ayli_plj, mi otra superhermana, Pétalo. Ha entrado hace muy poquito en mi vida pero ni os imagináis lo buena que es conmigo. Llevo una temporada bastante mala, con días en los que no me aguanto ni yo y sin embargo ella, con quien apenas pude compartir unos ratos en el 2cbs, está ahí día a día, luchando por sacarme una sonrisa con sus palabras, canciones y ¡hasta me regala tartas por mi entrada nº100! En fin, es muy grande y su blog otro que merece la pena leer. ¡Gracias!
*Por puro descarte, sabéis quién soy yo... ¡¡¡Burbuja!!! Clavadita a ella, ¡sin duda! Además hablo con las ardillas así que ojo! ;D

La siguiente Taite, @taitechu,  la chupacharcos más maravillosa que puede haber en este mundo. Amiga de sus amigos, otra de las alegrías de mi TL y desde hace meses de mi vida 1.0. No sé cómo lo consigue pero para mí tiene un efecto muy parecido al que tiene Rut, logra sacarme una sonrisa hasta en los días más difíciles. Aunque para ella no sea el mejor día, te anima a ti sea como sea y eso es algo que vale millones. Cuando me mudé a Alicante, nada más saber cuál sería mi piso, compró unos billetes para venir a verme y consiguió que, junto con más gente, para mi fuera un fin de semana muy especial. Es muy grande y ahora se ha aventurado a escribir un blog que promete mucho. ¡Gracias por prestarme las gafas rojas y ayudarme verlo todo de otro color!

Continuaré con Rafa Pardo, @Rafael_Pardo, que no por ir ahora es menos importante ni mucho menos. Gracias a él he conocido a todos los demás porque el fue el primero que seguí en Twitter, su blog el primero que leí y por un RT suyo llegaron a mi vida personas tan importantes como Miguel, María, Juana, Iñaki... y de ahí todo seguido. Siempre está dispuesto a echar una mano y de hecho a mí me ha ayudado en numerosas ocasiones. ¡Gracias!

Serafín, @cuidandosfs, siempre consigue sacarme una sonrisa con sus DM sorpresa animándome, deseándome un buen día... A veces parece que no está,  pero no, siempre está ahí, atento de sus amigos. Un ejemplo de lo bueno que es es su última entrada, con la que nos ha sorprendido a todos . En fin, me alegro mucho de que se encuentre entre los que a estas alturas considero mis amigos. ¡Gracias!

Juana, @juanatalavera, gran persona, también tiene el don de aparecer y con sus palabras animarme cuando más lo necesito. Cuando ella está en mi blog es todo un placer leerla ya que siempre me dice algo importante y a tener en cuenta. Cuando tuve el pequeño malentendido con Iñaki, ella se pasó por los dos blogs intentando ayudarnos a resolverlo y, no sé qué pensará Iñaki, pero para mí fue de gran ayuda. En fin, se hace de querer y mucho, Juana es muy grande. ¡Gracias!

Rafa Timermans, @RafaelTimer, es una persona sincera, que siempre está dispuesta a darte su punto de vista. Cada vez que se pasa por mi blog sé que lo que me dice es tal y como lo ve y a día de hoy eso es de agradecer, y mucho. Al igual que él, Blanca, @BlancaUO, es sincera como la que más, todavía no he tenido la suerte de conocerla en persona, pero me encanta que me de su opinión siempre, sea o no como la mía. Hablar con ellos es todo un placer y muy enriquecedor. ¡Gracias a los dos!

Mònica, @monicamoro, qué decir de ella, ¡¡¡ella es pura efervescencia y enamoramiento 2.0!!! y su blog es una buena muestra de ello. Además es otra de las personas positivas, optimistas, llenas de energía que consigue cargarte las pilas. No sé cuál será el secreto pero la admiro y, no sólo eso, sino también la quiero mucho, sobre todo desde que estuve en Barcelona donde me apoyó mucho. El pasado lunes estuvo por aquí pero no pude verla y lo siento muchísimo. Espero que tengamos pronto otra oportunidad de coincidir. A su lado no podía haber otro: Xavier, @Xavieriglesias, como dije con Rut, coincido menos con él pero en lo poco que lo he hecho he podido ver que un gran hombre perfecto para ella, una gran pareja, sin duda. ¡Gracias a los dos!

De mi etapa en Barcelona he de mencionar a Rosa, @mrsrosaperez y  Mercè @merbondal, ambas dulces, tiernas y buenas como hay pocos, capaces de darte muchísimo cariño en un momento; Mònica @albanta, auténtica, sincera, deportista! uf!!!... A veces no hablo todo lo que me gustaría con ella pero me encanta, sé que estará ahí si la necesito y para mí es, simplemente, genial; Montse @montsecarrasco, encantadora,  escribe tan bien que es todo un placer leer su blog;  Eva @evavelasco que nada más ponerme a pensar en buscar piso por Barcelona apareció a mi rescate y la verdad es que ha sido la mejor casera que he podido tener; Eva @niawnh  encantadora, un sol, literalmente, me ayudó muchísimo mientras estuve en Barcelona y ahora tengo pendiente una visita para verla de nuevo...

De mi nueva etapa en Alicante y Torrevieja he de destacar a María @bibliovirtual, ella me ayudó al principio del todo y siempre se lo agradeceré. Ahora se ha ido a Madrid y, aunque la voy a echar muchísimo de menos, admito que es el cambio que necesitaba para ser feliz y espero que lo consiga, se merece lo mejor de lo mejor (es más, no se va a librar de una servidora que para algo es madrileña de nacimiento y piensa volver con frecuencia!).  Y la otra persona que he de destacar es Hugo @depende. Le seguía desde hace tiempo pero hasta que no empecé a trabajar en su hospital no descubrí lo bueno que es. Ni os imagináis la ilusión que me hace verlo de vez en cuando por mi servicio o cruzarme con él por el hospital. Gracias a él nació la Doctora Malos Pelos! ;)

Entre los que acaban de aparecer por mi TL pero convencida estoy de que nos vamos a llevar muy bien, he de mencionar a aquellos que comentaron en mi último post: Ruth @rutinurse y  Lola @lolamont  porque poner a todos los que me faltan, conocidos y no, y enlazarlos me llevaría muchísimo tiempo, demasiado, y siento no disponer de él. Entre otros gente como Salva Casado, a quien admiro y aprecio muchísimo, Clara, Emilio, Diego, Anna, Rosa, Mª José, Jessi, Miriam, Lourdes, Jose, Olga, J. Ramón, Fer Casado, Raúl, Paloma, Óscar, Alfonso, Yoriento, Carlos, Andoni, Pilar, Carmen, Esther, Iñaki, Jose (asesoriatécnica), Julio, Carlos, la dulce Emma... 

Para terminar, de los que me queda por conocer mencionaré sólo a 5,  por imposibilidad de hacer un post interminable:

Laila @lailaelqadi, acaba de asomarse y ya estoy deseando conocerla en persona. Alguien que  a los dos días de empezar a interaccionar conmigo por Twitter me dedica un post como éste en su blog y ayer me regala un arco iris... en fin, sólo puedo decir que estoy deseando darle un abrazo enoooooooooooorme!!!

Carlos @caelete, me tiene enganchada a sus relatos en Melmastia y, no sólo eso, cada vez que aparece por aquí me doy cuenta de cuánto me apetece conocerle en persona. 

Antonio @elcarty, es alguien que, a pesar de ser madrileño y compartir muchas cosas con él, todavía no conozco. Aprendo de sus tuits y, como él, quiero muchísimo a mi perra. Él tiene a la preciosa Kira y cada día nos regala alguna foto suya que me recuerda mucho a mi Nuka. El que sea madrileño y amigo de Miguel me da la esperanza de que algún día al fin podré conocerle.

Óscar @oscmon,  es genial, cada vez que hablamos acabo riéndome y a carcajada limpia la mayoría de las veces. En cierto modo nos parecemos mucho en la forma de pensar y ver las cosas. Siento mucho que me pille tan lejos pero confío en que algún día acabaremos conociéndonos en persona. Me apoya y anima cada vez que me ve baja de ánimos y, además, hace poco me hizo una mención muy especial en su blog, cosa que le agradezco muchísimo. ¡Gracias! 

Francesc @fmromo, muy majo, sólo le falla una cosa y es que le apasiona el Barça, ;). Fuera de bromas es otro de los que siempre está ahí animándome cuando me encuentra mal. Todavía no le conozco pero estoy convencida de que no tardaremos, que algún día tenemos que acabar coincidiendo, no crees? :)

A lo mejor pensáis que falta alguien y estáis en lo cierto, falta alguien muy importante que está presente en el blog en numerosas ocasiones. Sí, el mismo, Miguel, @manyez, creo que después de lo que he dicho de él el último día y lo que escribí hace ya algunos meses, me queda poco que añadir. Ya sabe lo que pienso y lo importante que es para mí a día de hoy, así que sólo mencionaros que, además de ser un gran amigo de sus amigos y un pilar fundamental en un blog tan especial y difícil de catalogar como es el mío, tiene dos blogs: Uno lleva más de mil entradas y se ha ganado el reconocimiento de muchos: Salud con cosas, el otro acaba de nacer pero no por ello voy a dejar de mencionarlo ya que promete La Otra Orilla  . Sólo tenéis que pasaros por ellos para comprobar lo que os digo. Como ya os he dicho, de Miguel poco más que decir, es más, creo que casi todos los que me leéis le conocéis así que habréis comprobado que lo que digo es cierto. 

Para acabar he de hacerlo con una canción que me regaló Pilar ayer. Porque gracias a gente como vosotros es más facil Ver en la Oscuridad 


"Vivir es aprender a ver en la oscuridad"

¡GRACIAS!