lunes, 17 de octubre de 2011

La piel también importa


Hace tiempo que tenía pensado escribir una entrada sobre los efectos de la radioterapia (RT) en la piel, de hecho se trata de una entrada que llegué a empezar pero dejé por lo mismo que dejé de hablar de la radioterapia como tal en mi blog. Ayer, a raíz de la entrada que publiqué sobre la braquiterapia, Ruth, que ahora lleva pacientes que reciben tratamiento con RT, me preguntó sobre los cuidados de la piel y por eso he decidido retomarla y terminarla, que ya es hora.

No creo que pueda explicaros tan bien como dermatólogas tan buenas como Rosa o Maria José lo que es la dermatitis radioinducida pero, dada su frecuencia en nuestros tratamientos, lo intentaré.

Para empezar os diré lo que les digo siempre a mis pacientes cuando les explico los posibles efectos secundarios de nuestro tratamiento: "La radioterapia externa, como su propio nombre indica, es externa, va por fuera y lo primero que atraviesa es la piel"  Es por ésto que la dermatitis es su efecto secundario más frecuente, siendo a menudo el primero que observa el paciente durante nuestro tratamiento.

De forma aguda está presente en más del 90% de los pacientes en tratamiento, la mayoría de carácter leve. La toxicidad cutánea de grado severo, por un lado ha disminuido gracias a las mejoras técnicas, pero por otro ha aumentado por el empleo de fraccionamientos alterados (dando más dosis en cada sesión en menos sesiones...) y/o quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia para incrementar la acción de ésta)

Existen numerosos factores que influyen en la aparición, duración e intensidad de la reacción cutánea asociada a la radioterapia:

  • Del propio paciente: edad, morbilidad asociada... 
  • Asociados a la enfermedad de base: Las superficies corporales que son tangentes al haz de radiación muestran unos cambios agudos más pronunciados. Las zonas que suelen desarrollar una reacción más grave son el pabellón auricular, la fosa supraclavicular, la axila, el pliegue submamario, la vulva y el periné. 
  • Relacionados con el propio tratamiento: dosis total, dosis por sesión, fraccionamiento, volumen tratado, tipo de irradiación, cirugía, quimioterapia previa o concomitante...

Los grados de dermatitis radioinducida que podemos encontrar son:

  • Grado 1: Ligero eritema o descamación seca.
  • Grado 2: Eritema moderado o descamación húmeda desigual,  principalmente confinado a arrugas y pliegues de la piel. Edema moderado.
  • Grado 3: Descamación húmeda confluente, diámetro mayor o igual a 1,5 cm, no confinado a los pliegues de la piel. Edema depresible.
  • Grado 4: Necrosis cutánea o ulceración de todo el espesor de la dermis. Puede incluir hemorragia no inducida por traumatismo o abrasión menor 

Dicho ésto, de ahora en adelante los cuidados que os explicaré son usando esta Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica:

Cuidados de la piel durante y después de la RT:

- Lavar la piel con agua tibia y jabón suave:
  • Lavar suavemente la piel.
  • Evitar el agua muy caliente o muy fría.
  • No frotar la piel.
  • Si la zona a tratar no es la cabeza (holocraneo) puede seguir lavándose el pelo con champú con la frecuencia habitual. De lo contrario, lo mejor es dejar que sea un lavado con el agua que cae de la ducha, poco jabón y nada de perfumado, y sobre todo sin frotar mucho.
  • Realizar un baño diario de esponja o ducha con agua tibia.
- No usar lociones aromatizadas, desodorantes habituales, colonias y perfumes:
  • Todo depende de la zona tratada así que lo mejor es comentar el uso de los productos cosméticos con el médico o la enfermera y le indicaremos los que puede usar.
- Evitar compresas heladas, bolsas de agua caliente y almohadillas eléctricas.
- Evitar la luz directa del sol sobre la piel tratada:
  • Los rayos UV pueden lesionar gravemente la piel tratada puesto que es especialmente sensible tras la irradiación.
  • Evitar el sol por lo menos durante un año después de la radioterapia (aquí lo que le decimos es que usen protección total en la zona irradiada, por eso de que la piel tiene memoria y de ahora en adelante será mucho más sensible al sol)
- Usar ropa suelta:
  • La ropa interior debe ser preferiblemente de algodón para absorber la humedad.
  • La ropa externa debe permitir la transpiración.
- Evitar el rascado sobre la piel tratada:
  • Cortarse las uñas.
  • Consultar al médico en caso de picazón, prurito. Este suele aparecer con frecuencia cuando el tratamiento está avanzado, para tratarlo, solemos mandar hidratación (con cremas de farmacia, especiales para tratamientos como la radioterapia de Avène, Isdin, Sativa), remedios como gasas empapadas con agua de manzanilla que algo alivian y si no es suficiente cremas con corticoides... 

Instrucciones de curas para pacientes con dermatitis húmeda extensa:

  • Lavar la zona suavemente con agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico (muchas veces simplemente se lava con suero fisiológico)
  • Despegar costras (eso que los familiares suelen hacer con más miedo, por temor a hacer daño,  pero que las enfermeras hacen genial...)
  • Volver a aclarar con suero fisiológico +/- agua oxigenada
  • Secar con gasas estériles (mediante palmaditas, sin frotar)
  • Cubrir con una pomada con vit A, D y/o óxido de zinc (Conveen Critic Barrier). Extender la pomada con un depresor lingual.
  • Colocar un apósito de silicona no adherente (Mepitel). El apósito puede permanecer hasta 3 días (normalmente 2). En su lugar puede usarse un apósito graso (Linitul). 
  • Cubrir con un apósito absorbente. No utilizar adhesivos para fijarlo sobre la piel dañada.
  • Repetir esta operación con frecuencia (normalmente, cuando se hacen las curas con los apósitos, éstos se cambian cada 2-3 días)
  • No aplicar pomada antes de la RT porque la zona debe permanecer sin restos de ésta en el momento del tratamiento.
  • No utilizar desodorantes, jabones, polvos o lociones sobre el área tratada (lo dije antes, si la piel está con una dermitis grado 3 ha de tenerse mucho más cuidado)
  • Usar ropa suelta (igual que antes)

Si queréis saber lo que mando yo a mis pacientes normalmente os haré un pequeño resumen:

  • Antes de nada les pido que vengan a tratamiento con la piel de la zona a tratar limpia, sin cremas ni nada puesto. 
  • Dermatitis G1: cuidados normales (nada de sol, ropa de algodón que no les roce, nada de frotar ni rascar... ) Si les pica un poco: gasas empapadas con agua de manzanilla. 
  • Dermatitis G2: La piel empieza a estar más edematosa, les pica más... de tal manera que si sólo está edematosa, inflamada, les mando cremas con corticoides como el synalar crema (2 o 3 veces al día). Si comienza a abrirse, en las zonas que se ha abierto, que en este caso están en los pliegues, suelo pautar la blastoestimulina en pomada (3 veces al día, ayuda a cicatrizar y reepitelizar), ésta tiene algo de antibiótico, pero si la zona abierta se ha infectado, suelo mandar la pomada de bactroban  (3 veces al día). Además, a partir de este grado de dermatitis, les indico que limpien, desinfecten con gasas empapadas en betadine (a veces rebajado con suero, pero también sin rebajar. La povidona yodada, además de ser antiséptica, ayuda a que se seque y cure la piel)
  • Dermatitis G3 y G4: ya suelo llamar a que le hagan una buena cura las enfermeras con su familiar delante para que sepa cómo hacerlo en casa (en el caso de que el paciente tenga un buen apoyo familiar y alguien que le ayude, si no es así, directamente o le hacemos curas cada 2-3 días en el hospital o en el centro de salud. Lo que digo no quita que aún teniendo apoyo familiar se hagan las curas en el hospital, por supuesto). Cuando la úlcera es grande (similar a las úlceras por presión) también ponemos a veces apósitos de aquacel Ag

Aunque el tema da para mucho, he hecho una entrada enorme y es el momento de parar. Espero que os haya servido de ayuda.






22 comentarios:

  1. En primer lugar agradecerte que escribas este post a raiz de la duda que te planteaba en tu entrada anterior . Tomo nota de como tratar pieles irradiadas.. Lo has explicado de maravilla, y me ha quedado bien claro los cuidados que se deben aplicar .Este post me lo guardo y lo compartiré en la unidad donde trabajo que seguro que será de mucha utilidad . Gracias de nuevo.. Un abrazo :)

    ResponderEliminar
  2. Como fisioterapeuta me viene al pelo esta entrada. Hace poco vi a un chico que había terminado el tratamiento, le habían dado el alta y, salvo algunos dolores articulares por los que vino, sólo se quejaba de una ligera sequedad y descamación en la piel (brazos y poco más), y he de reconocer que aunque en teoría nos incluyen esto en los temarios de la universidad, es la primera vez que leo algo mínimamente práctico o aplicable.

    Gracias por contarlo (y me quedo con las ganas de preguntar un par de cosas, pero no vamos a ponernos en plan consultorio aquí).

    Un abrazo

    ResponderEliminar
  3. Ruth, escribí el post encantada, si con él lograba resolver alguna de tus dudas para mí era toda una alegría, así que sobra decir que estoy muy contenta de que te haya gustado :)
    De verdad, si te sirve para hacer las curas y cuidados de tus pacientes, genial! :)

    Carlos, qué honor que me digas todo éso! Jo! De verdad, me alegro muchísimo de que lo consideres práctico y aplicable.
    En cuanto a lo de preguntar, no es que vayamos a hacer de esto un consultorio, pero encantada si puedo resolver alguna de tus dudas, de verdad, no te cortes!

    Un abrazo enorme a los dos y un millón de gracias por pasaros por aquí! :)

    ResponderEliminar
  4. Básicamente mi duda se resume en dos cosas.

    Por un lado, qué productos no se deberían utilizar nunca hasta que la piel esté perfecta (y digo productos, pero también sirve para frio/calor, o ciertos tipos de vendajes raros que usamos los fisios), para evitar meteduras de pata, porque aunque usemos como regla que hasta que la piel no esté bien no la tocamos, esa situación ideal no creo que se dé nunca.

    Y dos: precisamente porque casi todo el tratamiento fisioterapéutico va a ser de tipo manual, vamos a tocar, mover, estirar o frotar esa piel o zonas cercanas, a veces nos falta saber si tal o cual característica del tejido (insisto, prácticamente normalizado) contraindica la movilización; enseñar fotos de esto ayudaría. Y casi te diría que esto nos pasa también con los quemados.

    Bueno, no se si la he liado demasiado.

    Tú dirás.

    ResponderEliminar
  5. Carlos, encantada de que me preguntes, porque haces que me plantee cosas que no me he planteado hasta ahora y pueden servirme de ayuda para mis pacientes.

    He mirado y así, en una primera hojeada, no he visto nada que pueda ayudarte, pero en cuanto a tu pregunta, son muchas las cosas que mejor no tocar ni hacer hasta que la piel esté perfecta, pero para eso no es necesario esperar tanto tiempo.

    Por lo que voy viendo con mis pacientes, dependiendo de la edad, localización de la zona irradiada, dosis... etc, tarda algo más o menos, pero en uno o dos meses la mayoría tiene la piel bien, algunos todavía tienen zonas que se están pelando, pero la piel "nueva" está estupenda. Así que no creo que esté contraindicado un producto en concreto en ellos... Supongo que también tendréis personas con la piel muy sensible... no? Yo haría lo mismo que normalmente hacéis con personas con la piel más sensible (con más tendencia a enrojercerse, abrirse... )

    En cuanto a lo de tocar, mover, estirar... una piel irradiada, lo dicho, una vez que la piel nueva esté y el paciente no tenga molestias, yo le trataría sin miedo.

    Es más, a veces la radioterapia origina fibrosis muy marcada, que si se suma a una cirugía... para qué contarte, supongo que lo habrás visto... El caso es que en este momento estoy tratando, reirradiando, una recidiva ganglionar de un ca de laringe que fue intervenido después de irradiarle y tiene el cuello... uffff!!! Fibroso, duro... Eso no veas lo que le incapacita al pobre, apenas consigue levantar bien los brazos, anda con la espalda encorvada y cualquier peso que coge le tira a nivel del cuello. Encima le estamos reirradiando un lado del cuello... :S. He comenzado tratamiento que va bien en caso de fibrosis, para intentar reoxigenar el tejido e impedir que vaya a más. Por ahora no quiero que haga fisioterapia, por estar en tratamiento y temer empeorar esa piel y ese cuello, pero cuando termine, cuando pase un mes... me gustaría mandarle a que le indicarais ejercicios para mejorar su situación. No sé, me encantaría ver algo contigo, con vosotros, de este tema que parece que no pero incapacita mucho, sobre todo si hablamos de personas jóvenes, de mediana edad...

    Una cosa sí que sé, por ejemplo, si se trata de una mujer con cáncer de mama mastectomizada con linfedema, aunque tratemos el lecho, y el drenaje linfático, no hay contraindicación a que haga ejercicios con vosotros o la pongáis algún vendaje o algo que evite que vaya a más, incluso durante el propio tratamiento, siempre y cuando ese vendaje no la impida colocarse en la máquina... claro está.

    Un abrazo y muchísimas gracias!!! Siento el rollo...

    ResponderEliminar
  6. Entre lo que se aprende con el post y lo que se aprende en los comentarios, esto es un auténtico lujo. Gracias :-D

    ResponderEliminar
  7. Javier, GRACIAS!!! No veas lo que estoy aprendiendo yo misma!!! :)

    ResponderEliminar
  8. De rollo nada, lo que pasa es que, al igual que tú, me acabo de dar cuenta de que esto necesita una charla más bien larga. A ver si esta tarde o mañana te puedo dejar unas líneas sobre los casos que comentas.

    ResponderEliminar
  9. Carlos, muchísimas gracias, de verdad! Un besote!

    ResponderEliminar
  10. Me sumo al comentario de Javier, he aprendido un montón tanto con la entrada como con los comentarios!!
    Tere, ya ves que este tipo de entradas nos enriquecen a quien lo escribe y a quienes las leemos.
    Abrazos!!

    ResponderEliminar
  11. Teniendo en cuenta que no es mi especialidad (los fisios somos como las enfermeras, pero más machotes, porque no tenemos especialidades, pero tenemos que saber de todo), últimamente han pasado por mis manos varios pacientes con secuelas de radioterapia, y me las he tenido que apañar un poco sobre la marcha.

    Así que te cuento lo que haría con esos dos casos (ojalá lo lean fisios con más experiencia y nos cuenten lo que hacen ellos).

    Si estamos tratando el cuello, es cuestión de tiempo que aparezcan síntomas en miembros superiores. Para empezar, que se mueva todo lo que pueda, sin hacerse mucho daño. Cuello, tórax y miembros superiores. Por ejemplo trabajar la movilidad segmentaria pasivamente, con técnicas tipo maitland o algo parecido para la charnela cérvico-torácica, para mantener/ mejorar la movilidad del cuello sin tocarlo directamente.

    Creo que ejercicios de neurodinámica le irían bien para mantener móvil la pieza más sensible del sistema (el tejido neural), que, una vez sensibilizado, irá en detrimento de su sistema músculo esquelético: le costará más moverse porque le "tirará todo". Por no enrollarme, creo que de lo poco que podemos hacer ahí, incidiendo de manera indirecta sobre la zona para no provocar más dolor, es lo que mejor ratio esfuerzo/resultado daría. A mí no me ha ido mal, pero son pocos casos y mi "opinión" no es más que eso.

    Si además el cloro y lo que sea que le tiran al agua de las piscinas no es un problema, hay que hacer ejercicio en el agua desde el día 1. Le va a ayudar en muchos más aspectos, pero sobretodo a mantener la máxima movilidad activa posible sin "la carga" de su propio peso, que sobretodo en fases más dolorosas, será un alivio. Además, psicológicamente hace maravillas ver que puedes moverte tan bien bajo el agua. Eso si superas el trauma de que te vean en bañador y siempre que no hayan lesiones cutáneas que impidan tu acceso a la piscina.

    En cuanto a la paciente mastectomizada, lo más parecido que traté este verano fue una paciente con antecedente de radio y cirugía hace 10 años, con secuela de dolor crónico y limitación de movilidad, que por un traumatismo en un accidente de tráfico tuvo que recibir una reconstrucción de la mama (con dorsal ancho), que le dejó unas cicatrices y unas adherencias de miedo. Movimiento, movimiento, y más movimiento. Tratamiento manual de la manera más gentil y suave posible, quitarle el miedo y enseñarle técnicas neurodinámicas fáciles. Aquí el vendaje con kinesiotape ayuda a quitar "tensión" a la piel y alivia (quita la percepción de esa tensión, no la estira realmente, pero lo que importa es el confort de la paciente).

    Del vendaje con kinesiotape para linfedema, no me lo acabo de creer (el vendaje del miembro superior completo, y otros parecidos).

    Para ambos casos, sería ideal que el médico (en este caso tú) pasara en la nota al fisio si se puede o no aplicar en según que zonas: frío, calor, electrodos adhesivos para electroestimulación o analgesia, o alguna crema/producto concreto. Por no liarla. Una especie de mapa corporal: aquí puedes poner lo que quieras, aquí no. Digo yo. Eso, y que nos cuenten el calendario de tratamiento, para hacernos una idea de lo que se nos viene encima y estar preparados para los "bajones".

    Bueno, y hasta aquí lo que se me ha ocurrido mientras mi paciente de las 19:00 no aparecía.

    Sobre la neurodinámica, aquí te dejo los apuntes de un curso de Carlos López Cubas (@clcclcclc) que sabe un rato del tema. Un enlace al libro de Shacklock (http://www.casadellibro.com/capitulos/8480862211.pdf) y otro a los de Butler: http://books.google.com/books/about/Mobilisation_of_the_nervous_system.html?id=QGdunjle1csC y http://avaxhome.ws/ebooks/language/english/nrd_tech_dvd_hb_btlr.html (este último enlace no debe ser muy legal porque acabo de ver que está para descargarlo por partes).

    ResponderEliminar
  12. Carlos, lo primero de todo es muchísimas gracias por toda la información que me has dado!

    Te confieso que con algunas técnicas me pillas... vamos, que mira que me gusta todo el tema de la fisioterapia, pero admito que metida en mi mundo de la radioterapia hay ciertas cosas en las que me pierdo... ;P Pero he sacado una cosa muy importante en claro que te agradezco enormemente:

    "Sería ideal que el médico pasara en la nota al fisio si se puede o no aplicar en según que zonas: frío, calor, electrodos adhesivos para electroestimulación o analgesia, o alguna crema/producto concreto. Por no liarla. Una especie de mapa corporal: aquí puedes poner lo que quieras, aquí no. Digo yo. Eso, y que nos cuenten el calendario de tratamiento, para hacernos una idea de lo que se nos viene encima y estar preparados para los "bajones"."

    Eso no nos cuesta nada. Personalmente, sabiendo lo que puede facilitar vuestro trabajo, lo que puede favorecer al paciente y que a mí no me supondría nada más que escribir una nota al fisio correspondiente, ten por seguro que lo haré.

    Por lo que me cuentas los ejercicios en el agua podrían ser muy buenos para mi paciente... en este caso, el cloro a su piel no le va bien... :((((. Sólo no le va bien en la zona que se encuentra en tratamiento, en este caso el hemicuello derecho, pero supongo que si no lo mete en el agua los ejercicios no serán lo mismo, no? :( Es por eso que seguramente tendré que esperar a que termine para mandarle a que comience con la fisioterapia. Pero mientras tanto algo que pueda hacer él con los brazos o algo? Si le vieras... Y es joven :(

    En cuanto al ejemplo de la paciente mastectomizada, no tengo ninguna ahora, pero lo apunto para el futuro.

    Claro, a veces al irradiar la mama, sobre todo los lechos de mastectomía, irradiamos el plexo braquial y eso puede tener como consecuencia un dolor crónico en los pacientes... :(

    Ufff! Anda que no estoy aprendiendo y planteándome cosas hoy contigo! GRACIAS! Ya sabes mi secreto así que no te extrañará tanta curiosidad por el tema ;)

    Y ahora mi propuesta, harías una entrada sobre el tema? o, mejor dicho, hacemos una entrada conjunta sobre el tema en un futuro? No sé si Olga o Raúl tendrán también información sobre la fisioterapia en este tipo de pacientes, pero, de verdad, aunque sólo sea por ayudar a pacientes como el que te he comentado con el cuello irradiado, operado y ahora nuevamente irradiado... lo que sea.

    Un abrazo muy fuerte!

    ResponderEliminar
  13. Paloma! Ando tan interesada en el tema de la fisioterapia en mis pacientes que se me olvidó decirte nada! Muchísimas gracias por el apoyo! Jo! Hoy estoy tocando un tema que me interesa muchísimo y no veas las ganas de aprender que tengo! :)

    Un abrazo enorme!

    ResponderEliminar
  14. Pues nada, habrá que aceptar barco y pensar en una colaboración Carpe Diem + Esto no tiene buena pinta. Y a ver que sale.

    Abrazos para tod@s

    ResponderEliminar
  15. Me apunto!! No tengo experiencia en este campo pero me interesa mucho, aprenderé muchisimo con vosotros. Cual es la idea objetivo, protocolo de intervención, pautas a tener en cuenta por los oncologos para facilitar la fisio y por los fisios para facilitar los tratamientos
    precoces?.. Tengo un grupo en linkedin de fisioterapia 2.0 en el que podemos hacer un subgeupo de trabajo para recopilar la información y debatir los trmas antes de concretar cosas.. a vuestra disposición. Me interesa especialmente la paciente mastectomizada...

    ResponderEliminar
  16. Carlos, saldrá algo bueno seguro!!!! ;)

    Raúl, bienvenido!!!! La verdad es que me ha sorprendido encontrarme planteándome tantas cosas sobre las secuelas de la irradiación y el manejo de las mismas por vuestra parte. Creo que puede ser muy útil y estoy deseando aprender con vosotros!
    Las ideas las has dicho estupendamente:
    - Saber cuándo mandaros a los pacientes para que empiecen con la fisioterapia.
    - Qué podemos hacer los médicos (oncólogos radioterápicos en este caso) para ayudaros. No tenía ni idea del miedo que se tiene a manejar ciertas pieles y zonas irradiadas y me encantaría poder facilitar vuestro trabajo y sí, cuanto antes mejor!
    Lo de linkedin me parece genial!!!! En eso tu mandas, por supuesto!!! Yo ahí ando bastante perdida y lo tengo algo abandonado...

    Un abrazo enorme a los dos!!! Y un millón de gracias!!!!

    ResponderEliminar
  17. El tema es de lo más interesante. En primaria no recibo muchos pacientes de este tipo, pero cuando alguno llega es habitual que me surjan dudas. En más de una ocasión he deseado poder contactar con el oncólogo por no estar segura de si debo o no debo. Así que aquí me quedo en primera fila para aprender de vosotros!

    ResponderEliminar
  18. Decías que tu paciente acaba pronto el tratamiento (dinos una fecha aprox, que no se nos pase contestarte).

    Eso, y una valoración funcional, así por encima:

    Qué le duele y cuando.
    Qué cosas no puede hacer.
    Un esquema (foto y subirla al blog como actualización de esta entrada) con la zona afectada para hacernos una idea?

    ResponderEliminar
  19. Lo de la foto... complicado... te diré que tiene fibrosis cervical importante, en ambos lados (que además de irradiados, el derecho 2 veces, están operados) los hombros alicaídos, está encorvado y le cuesta subir los brazos por encima de los hombros, además, cada vez que coge peso o hace el mínimo esfuerzo siente mucha "tirantez". Te sirve? Foto no puedo, a lo sumo un dibujo mío... (tipo pictionary! ;))

    Un besote enorme y muchas gracias! Esta noche a ver si hago un post sobre la fibrosis que falta me hace...

    ResponderEliminar
  20. Ah! Acaba mañana por la mañana, pero podría citarle en una o dos semanas y darle mejor las instrucciones... Si no tenía pensado verle en un mes aproximadamente.

    ResponderEliminar
  21. Bueno, vayamos por parte.

    Si tiene posibilidad de ir al fisio, lo mandas (eso lo teníamos claro).

    Como se le va a hacer un mundo lo de empezar a "moverse", y seguramente será doloroso (doloroso, no una tortura medieval), lo primero que debería entender es que va a trabajar por objetivos a corto/medio plazo, y que a medida que los alcance, se fijarán otros nuevos. (No todo el mundo trabaja así, y no es mi intención meter la nariz en el método que usen los demás).

    Es decir: no es realista plantear un objetivo de rotación cervical completa cuando los 45º son tremendamente dolorosos, así que no diremos "quiero poder girar el cuello para aparcar el coche". Pero si podemos fijar una meta de 40º hacia cada lado (en rotación) en un plazo de dos semanas (o tres).

    Por supuesto para ese objetivo hay que insistir mucho en la movilidad activa libre (señor, mueva el cuello cuanto más a menudo mejor, desde aquí hasta aquí -el límite es el dolor, habría que hacer una escala y ponernos un límite-), y podemos aprovechar, por aquello de no "tocar demasiado" la zona más afectada directamente y trabajar la movilidad de la charnela cérvico-torácica (con movilización antero-posterior en decúbito prono tipo maitland, o favoreciendo la rotación desde las espinosas o las transversas en sedestación -ayudamos con los dedos mientras él se mueve-), que sabemos que influye mucho en la movilidad cervical y reduce el dolor.

    Mover pasivamente (y más adelante enseñar activos suaves) el hombro para conseguir una disminución de la sensibilidad dolorosa en la zona antero-lateral del cuello (técnicas neurodinámicas de las que hablamos más arriba), con el objetivo de empezar a tolerar la tracción ligera de miembros superiores en sentido caudal (la idea es, con el tiempo, que coja peso, como tú dices). Pero primero, que tolere que le muevan de forma suave, luego que tolere su movimiento propio (ángulos funcionales, llegar a 90º en abd/flex y rotación completa externa e interna) y por último el peso (que no hay prisa).

    Yo no usaría la electroterapia cerca de las zonas tocadas, y no tengo ni idea de si los ultrasonidos serían contraproducentes, así que abogo por técnicas manuales, y mucho trabajo de la piel, suave, sin dolor, favoreciendo el deslizamiento cutáneo en la dirección del movimiento del cuello el MS de cara a facilitar el movimiento cuando se dé.

    Y si puede meterse en una piscina, cuanto antes vaya, mejor. A moverse en el agua, no a nadar, ojo. Eso ya llegará.

    El kinesiotape cerca, pero no encima, de las zonas de más adherencia cutánea, igual nos sirve para quitarle dolor entre sesiones.

    Perdonad el rollo. Creo que al fisio que le llegue el paciente (espero) que tenga la tranquilidad y el sentido común de programar un tratamiento realista y, sobretodo, que sepa mantenerlo motivado (casi te diría que es más importante que todo lo demás).

    Como el formulario de blogger es un poco pequeño, no veo muy bien como va quedando esto, así que mejor me preguntas cosas concretas y te digo (y a ver si se animan los demás).

    PD: estoy buscando fotos con maniobras, que conste.

    ResponderEliminar
  22. Wowwwwwwwwwwww!!!! Un millón de gracias Carlos!!!! Ufff! Está genial, creo que mañana le mando al fisio a la de ya y le empiezo a decir cómo serán las cosas según lo que me has explicado.

    Dudas? Ufff!! Hay cosas que me superan un poco... pero bueno, lo fundamental creo que lo he cogido todo, que es lo que debo decirle al paciente...

    Estoy con un nuevo post que publicaré en no mucho, espero... Por si os ayuda en algo este tipo de cosas en un futuro.

    Un abrazo enorme y un millón de gracias!

    ResponderEliminar