lunes, 30 de mayo de 2016

Nuestros héroes


Hace unas semanas uno de los héroes con los que me cruzo a diario me sorprendió con una caja llena de detalles acompañados de unas palabras que consiguieron que me quedara sin ellas. Desde entonces supe que quería plasmar mi respuesta con una entrada en Carpe Diem, pero no ha sido hasta hoy me he lanzado a hacerlo. Y es que no sabía qué decir, en mi cabeza sólo había una palabra y es: GRACIAS. GRACIAS a ti, GRACIAS a vosotros por hacer que adore mi trabajo y que todo agobio, todo mal día, toda hora extra... TODO merezca la pena.


En su carta mi heroína, entre otras cosas, me decía:

"Siempre he pensado que los médicos estáis hechos de otra pasta, y después de haber conocido la oncología estoy segura de ello, de esa pasta de la que están hechos los héroes. Sólo así se puede explicar que estéis al 100% sea la hora que sea, con horas de trabajo acumuladas en vuestros cuerpos, sea el paciente que sea, tratando día a día con el cáncer... y todo ello con el respeto, empatía y amabilidad que os caracteriza. Porque por muchos recortes que haya en Sanidad, nadie os recorta la profesionalidad y la cercanía"

A lo que yo he de decir GRACIAS por mirarnos con tan buenos ojos y dedicarnos tan buenas palabras, quizá demasiado buenas, pero ante todo muy motivadoras. Conseguiste cargarme las pilas por una buena temporada en un momento que lo necesitaba.

Pero no somos héroes, de hecho estamos lejos de serlo, al menos yo lo estoy. Si no fuera por vosotros, nuestros pacientes y los auténticos héroes, no podríamos hacer lo que hacemos. Sois vosotros los que conseguís que todo merezca la pena. Afrontáis los tratamientos, las pruebas, las revisiones... y no paráis de motivarnos a seguir avanzando para que todo vaya mejor. Veros mejorar, curaros, encontraros mejor... es nuestra mayor motivación y todo lo hacemos buscando eso. Hay veces que no estáis en el mejor momento y aún así sois capaces de regalarnos una sonrisa o una buena cara, ¿quién podría hacer eso si no es un héroe?.

Tus palabras me emocionaron por muchas cosas, entre otras porque me consideras una buena médico y realmente no sé si lo soy, sólo hago lo que puedo lo mejor que sé. Pero te agradezco muchísimo que me veas así y te prometo que intentaré que, como me pedías al final, los años de profesión no me resten delicadeza e ilusión. Hay veces que el estrés parece que va a conseguir que eso cambie pero siempre llegáis alguno de vosotros para recordarnos que eso no puede pasar, que estáis ahí y no debe pasar. GRACIAS.


domingo, 10 de abril de 2016

La radioterapia en el cáncer de cérvix localmente avanzado


Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:

 Diagnóstico:

Se basa en fundamentalmente en una buena exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje).  Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para evaluar la afectación ganglionar.  Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con  linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.

De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.  


Tratamiento:

En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal).

En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:
  1. Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante: Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx  a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
  2. Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR),  por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).
Para terminar dos cosas, una la entrevista que me hicieron para el día mundial del cáncer de cérvix en la SEOR donde tenéis algo más de información sobre este tipo de cáncer, espero que os guste.


miércoles, 23 de marzo de 2016

Caso número 3


Tras un parón de prácticamente un año en el tema de los casos clínicos en Carpe Diem he decidido que es hora de retomarlos, ¡espero vuestros comentarios!.


 
 
Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés y  con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 11 años; FM (Fórmula Menstrual): 4/30 y FUR (Fecha de última regla): 20/07/2015; G1A0P1 (Gestaciones:1; Abortos: 0; Partos: 1 (vía vaginal)), que en Agosto del 2015 consulta a su ginecólogo por sangrado con las relaciones sexuales (coitorragia) en el último mes, iniciándose estudio:
 
  • Exploración Ginecológica : Genitales externos y vagina: Normales. Restos hemáticos. Cérvix con lesión excrecente y friable al tacto en su cara anterior.  Tacto rectal: Parametrio derecho sospechoso. Se toman citología y biopsia de exocervix (a las 10h).
  • ECO Transvaginal: Útero en AVF (anteversoflexión), regular con endometrio lineal. Anejos ecograficamente normales, tumoración cervical de 32 mm, que aplicando doppler presenta abundante vascularización. No líquido libre.
  • Citología: células sospechosas de malignidad. 
  • Biopsia: Carcinoma escamoso. La neoformación expresa de forma intensa y difusa p16. El índice de proliferación celular es alto.
  • Analítica: SCC: 5 ng/ml; Hb: 11,6 g/dl.
  • RMN pélvica: En cérvix uterino se identifica una lesión de bordes mal definidos y señal intermedia, que mide 3,7 x  3,2 cm de diámetros CC x AP con afectación más evidente semicircunferencial  desde las 9:00 h hasta las 2:00 h. La lesión se extiende hacia la  vertiente lateral derecha del cérvix con borramiento del estroma cervical y probable afectación de parametrio ipsilateral. No adenopatías sospechosas. 

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio)?; ¿Solicitaríais más pruebas?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 
 
Esta semana se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix así que me gustaría acercaros un poco más a él. En unos días os daré mi respuesta.