domingo, 1 de marzo de 2015

La proctitis rádica y su manejo


El recto es el principal órgano de riesgo en las irradiaciones de los tumores pélvicos (ginecológicos y genitourinarios, caso aparte sería cuando está dentro del volumen blanco en el cáncer de recto).

A la hora de valorar el riesgo a desarrollar toxicidad se comporta de una forma mixta:
  • En dosis altas (mayores o iguales a 70 Gy) se comporta como un órgano en serie siendo importante el volumen absoluto que las recibe. 
  • En dosis intermedias (40-60 Gy) se comporta como un órgano en paralelo importando en este caso el porcentaje de volumen irradiado.
En general, los límites de dosis en el QUANTEC son:


Tipos: 

1.- Toxicidad Aguda: Se produce durante el tratamiento y hasta 3 meses desde su inicio. Generalmente aparece a partir de la tercera semana de radioterapia y se resuelve de 4 a 6 semanas después de haber finalizado la misma. Clínicamente puede caracterizarse por aumento de los movimientos intestinales, normalmente con aumento de la frecuencia de las deposiciones (aunque también puede darse lo contrario), diarrea, mucosidad, urgencia o tenesmo rectal (sensación de que tienes que ir al baño teniendo el intestino vacío, por lo que acabas expulsando aire o algo de mucosidad) y rectorragias (sangrados rectales que suelen ser en escasa cuantía y autolimitados, normalmente los ves al limpiarte o a modo de algún hilillo de sangre en las heces).
** Recalcar que subrayo lo de puede porque, aunque en líneas generales a veces se produce una alteración del ritmo gastrointestinal, no tiene por qué darse y, gracias a las nuevas técnicas, inmovilizaciones..., cada vez se lleva mejor**

2.- Toxicidad Tardía: Cuando aparece (si es que se da, por lo mismo que os acabo de decir) suele hacerlo de meses a años después de haber finalizado el tratamiento radioterápico, en la mayoría de las series publicadas el tiempo medio de aparición es de 12 meses, apareciendo casi todos los casos en los 2 primeros años. Clínicamente puede caracterizarse por:
  • Proctopatía crónica: Con tenesmo o urgencia rectal, dolor abdominal (normalemente tipo retortijón previo a las deposiciones o tipo quemazón en el momento de ir al baño), mucosidad y sangrado. Suele predominar el sangrado, si bien también puede que se caracterice por la urgencia, el tenesmo rectal, el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la diarrea. Debe sospecharse en pacientes con estos síntomas después de la radioterapia pélvica. El diagnóstico puede confirmarse mediante colonoscopia, observando una mucosa rectal pálida, friable y con telangiectasias. La biopsia no está indicada pero nos permite excluir otras causas como puede ser una infección o una enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de síntomas obstructivos, o si se sospecha la existencia de fístula, está indicada la realización de un enema opaco. Si se sospecha una recidiva tumoral puede valorarse la realización de un TAC o una RMN.
  • Fístula rectal: Más frecuente en pacientes con cáncer de cérvix que han recibido braquiterapia vaginal además de radioterapia externa, pero actualmente con las nuevas técnicas es excepcional.
  • Ulceraciones y telangiectasias: Si existe ulceración el principal síntoma será el dolor exacerbado con la defecación. 
  • Disfunción del esfínter anal que provoca incontinencia: Estudios fisiológicos en pacientes con proctitis crónica han demostrado disminución de la distensión y de la capacidad rectal. La manometría anal puede mostrar disminución de la presión máxima, anomalías del reflejo recto anal, y disminución de la función del esfínter, sin embargo, estas alteraciones son excepcionales en pacientes que han recibido dosis moderadas (45 - 50 Gy) a la zona anorrectal (dosis más frecuente exceptuando el caso de la próstata donde se está disminuyendo muchísimo la toxicidad rectal gracias a las nuevas técnicas como la IMRT, IGRT, BTHDR como boost para escalada de dosis...)
Tratamiento:

Muchas veces se resuelve de forma espontánea y, si bien no hay un tratamiento estandarizado, aquí os diré cómo puede manejarse.

1.- Toxicidad Aguda (ver también: La Radioterapia Pélvica):
  • Diarrea: Normalmente con dieta astringente, hidratación abundante y, en casos de diarreas con más de 4-5 deposiciones/día medicación con antidiarreicos (ej: Loperamida).
  • Estreñimiento: Dieta, hidratación, a veces medicación como pueden ser los laxantes.
  • Tenesmo rectal: tan frecuente y, a mi modo de verlo, de tan difícil manejo. Quizá la mejor forma sea a través de la dieta, si bien muchas veces hay que sobrellevarlo.
  • En todos los casos, los probióticos (sobre los cuales recomiendo esta entrada en Radiation Nation: Four Reasons to Consider probiotics with Radiation Therapy) pueden ayudar a regular el ritmo gastrointestinal y favorecer un mejor cumplimiento del tratamiento (ej: Vitanatur Simbiotics).
2- Toxicidad Crónica (que es la que, cuando se caracteriza por sangrado, originó esta entrada):
  • Como primer paso suelen prescribirse enemas: De esteroides  (ej: Proctosteroid, Entocord); de sucralfato (20 ml de una solución al 10 % 1-2 veces/día; para hacerlo se diluyen 2 gr de sucralfato (Urbal) en 20 ml de agua destilada) o de mesalazina (ej: Claversal espuma rectal) durante 2 semanas. Si se obtiene mejoría puede continuarse durante varias semanas más.
  • El metronidazol (Flagyl) por vía oral, añadido al tratamiento antiiflamatorio puede ser de ayuda.
  • Si el sangrado rectal es persistente puede intentarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico o con una interconsulta al digestivo para la aplicación directa de formalina al 4% (bajo anestesia general o sedación).
  • Las telangiectasias sangrantes pueden destruirse con láser (Nd-YAG o Argón) o con otros procedimientos de coagulación (electrocoagulación, termocoagulación, argón plasma) que también pueden tener buenos resultados.
  • Si se desarrollan estenosis (estrechamientos), serán necesarias las dilataciones. 
Para terminar una pequeña reflexión final: Puede que con esta entrada haya alguno que piense que la radioterapia es malísima y, si puede provocar alguno de esos efectos secundarios, mejor no darla. Pero todos los tratamientos tienen sus posibles efectos secundarios (no tenéis más que leeros el prospecto de cualquier medicamento que tengáis en casa) y no hay peor efecto secundario que el propio tumor. Ese que puede acabar con la vida no sin antes provocar obstrucciones, sangrados, dolores... Así que, qué queréis que os diga, si a los años de haber recibido la radioterapia, esa que te ha curado (o ha contribuido de forma importante a tu curación) llega a aparecer uno de estos problemas, pues a tratarlo y "pa'lante", que estás vivo y eso sólo es un pequeño bache. 

Además, como ya os he comentado anteriormente, gracias a las nuevas técnicas cada vez son menores estos efectos secundarios a la radioterapia en altas dosis y en un futuro estoy convencida de que, si ahora es poco frecuente verlos, será algo excepcional. Pero, como a veces ocurren, mi intención es que esta entrada pueda serviros de guía rápida si en algún momento os encontráis con algún caso en pacientes tratados hace años con radioterapia a nivel pélvico. 


PD: Para hacer esta entrada he empleado como guías: "Guía de tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Ana Mañas y Alejandro de la Torre y "Guía Terapéutica de Soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Luis Alberto Pérez Romasanta y Felipe A. Calvo Manuel

domingo, 22 de febrero de 2015

Reviviendo el otro lado


Come in, sit back, relax and make yourself wonderful
Hace unos días que reviví lo que es estar al otro lado, no como paciente sino como familiar y he vuelto a comprobar que estar ahí no es fácil. El hospital como médico o profesional sanitario puede ser cansado, agobiante... pero ni punto de comparación a lo que se siente cuando se está en el lado del paciente o su familiar, eso sí que es duro y agotador. 

Hemos tenido la suerte de que ha ido todo muy bien, pero quizás se podría decir que las condiciones en la planta no eran las que en un principio nos hubieran gustado y si digo ésto no es porque no haya salido contenta con el resultado ya que a día de hoy priorizo cosas como los profesionales que nos han atendido y el tratamiento que nos han hecho y eso para mi, en líneas generales, ha sido de 10. Estoy contenta por cómo ha salido todo, siento que hemos estado en las mejores manos en las que podíamos estar y estoy muy agradecida.

Lo de la planta lo digo porque nuestra habitación fue triple, tirando a estrecha, con un baño para tres (algo que, cuando hay preparaciones como la limpieza intestinal que es precisa para ciertas cirugías y te toca con otro compañero o incluso otros dos que se encuentran en la misma situación puede originar cuadros muy embarazosos. Sí, todo pasa y hay que tomarlo con humor y quitar hierro al asunto ya que no queda otra pero... ¡uf! Por mucho que lo hagamos el paciente lo pasa mal). Quizás a muchos de los que me estáis leyendo ahora mismo os pilla de sorpresa lo de la habitación triple pero sí, todavía quedan de esas habitaciones y en más hospitales de los que imagináis. Eso sí, nos tocaron compañeros muy agradables con quienes la convivencia fue muy buena y no podemos quejarnos en ese aspecto, fuimos afortunados y no cambiaría esa habitación triple por una individual en otro hospital con otros profesionales por nada del mundo. Aunque he de decir que creo, espero y deseo, que estos hospitales puedan ir reformándose poco a poco y, al menos, pasar a que las habitaciones triples sean algo excepcional.

Por mi parte, como médico que se formó allí sólo puedo decir que me trataron muy bien y pude elegir meterme más de lo que me metí. Si no lo hice fue porque ante todo era familiar y hay momentos en los que los nervios pueden hacer saltar emociones que siento es mejor quedarse para uno mismo. Hace años viví una situación totalmente distinta y, aún sabiendo las diferencias, el miedo a esas caras que ya vi en su día hizo que prefiriera mantenerme al margen en todo momento.  En esta ocasión, que tanto enfermeras, auxiliares, anestesistas, cirujanos, compañeros oncólogos radioterápicos... me fueran diciendo lo bien que estaba yendo todo a lo largo de la cirugía me ayudó muchísimo.

Otra cosa que no quiero dejar de recalcar en esta entrada es algo que a veces yo misma no puedo evitar pero que no debemos olvidar:  nuestros pacientes y sus familias y amigos no están en la situación que querrían, están angustiados, asustados... y a veces nos pueden resultar "pesados", "agobiantes", con preguntas que a nosotros nos parecen de perogrullo pero para ellos no lo son y se merecen que les respondamos con amabilidad y, si la ocasión lo merece, con una sonrisa que transmita confianza y calma. No digo que sea fácil, sé que muchas veces no lo es sino más bien todo lo contrario, pero no os imagináis lo que puede ayudarles en determinados momentos. Durante todo ingreso es probable que en algún momento no recibamos esa amabilidad que esperamos y deseamos y en esta ocasión no fue diferente pero lo cierto es que predominó lo bueno así que, para concluir, a día de hoy puedo decir que todo fue bien y estamos contentos. Un paso más superado, ahora a seguir avanzando y confiando en que todo siga la misma línea que hasta ahora.

Muchísimas gracias a todos los que os habéis interesado por cómo ha ido todo. He recibido y transmitido todo vuestro cariño y apoyo y nos ha sentado genial.

Para terminar hoy no puedo menos que compartir la lista que me ayudasteis a crear y que tanto me gusta y anima.


martes, 3 de febrero de 2015

Respuestas Oncología MIR 2015 (preguntas ectópicas)


2015Mir20_sinMarco.jpg

21 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.



Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dl. Leucocitos 10 x 10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270 x 10^9/L. Glucosa 100 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,5 mg/dl, A. Úrico 12 mg/dl, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16 cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas del intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+), CD 3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl 6 (+), p53 (-), TDT (-), MIB1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24 , gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?

  1. Linfoma difuso B de célula grande. 
  2. Linfoma linfocítico. 
  3. Linfoma Folicular 3b. 
  4. Linfoma T de tipo intestinal. 
  5. Linfoma de Burkitt. 
Respuesta: La 5, de libro, con “starry sky” en la imagen.

22 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior?
  1. Cirugía citorreductora seguida de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 
  2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo. 
  3. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE). 
  4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 
  5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP/14 x 6-8 ciclos. 
37 - Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sera la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?
  1. Amputación abdomino-perineal de recto. 
  2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 
  3. Microcirugía transanal endoscópica. 
  4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 
  5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.
38- A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?
  1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 
  2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 
  3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 
  4. Proctocolectomía total. 
  5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. 
La respuesta correcta es la 4, si bien quiero añadir el comentario que hicieron en wikisanidad Fernando Roque @fdoroque y Nuria Jiménez @nujigar: "Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica."

46 - En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO.
  1. Son tumores potencialmente malignos. 
  2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 
  3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 
  4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 
  5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. 
Respuesta: Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422022/pdf/20010900s00005p313.pdf y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.

66 - Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería:
  1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 
  2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 
  3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 
  4. Quimioterapia y radioterapia. 
  5. Radioterapia. 
109 - ¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico?
  1. Sunitinib. 
  2. Cetuximab. 
  3. Fluoropirimidina. 
  4. Panitumumab. 
  5. Bleomicina. 
138 - Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA
  1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 
  2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 
  3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 
  4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 
  5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. 
Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.

142 - Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?
  1. Carcinoma epidermoide de laringe. 
  2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 
  3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 
  4. Adenocarcinoma nasosinusal. 
  5. Carcinoma indiferenciado de cavum. 
166 - Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.
  1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 
  2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad.
  3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía. 
  4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 
  5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. 
Respuesta: la 3, la cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.

167 - ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama?
  1. p53. 
  2. PTEN. 
  3. BRCA-2. 
  4. BRCA-1. 
  5. HER2/neu. 
Respuesta: Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni?

Finalmente la respuesta correcta era el p53 así que, como veis, era una pregunta con trampa. Os dejo el enlace que me pasaron a modo de comentario en esta entrada que lleva a un artículo del nature donde hablan esto: http://www.nature.com/nature/journal/v490/n7418/full/nature11412.html