domingo, 10 de abril de 2016

La radioterapia en el cáncer de cérvix localmente avanzado


Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:

 Diagnóstico:

Se basa en fundamentalmente en una buena exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje).  Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para evaluar la afectación ganglionar.  Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con  linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.

De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.  


Tratamiento:

En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal).

En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:
  1. Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante: Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx  a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
  2. Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR),  por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).
Para terminar dos cosas, una la entrevista que me hicieron para el día mundial del cáncer de cérvix en la SEOR donde tenéis algo más de información sobre este tipo de cáncer, espero que os guste.


miércoles, 23 de marzo de 2016

Caso número 3


Tras un parón de prácticamente un año en el tema de los casos clínicos en Carpe Diem he decidido que es hora de retomarlos, ¡espero vuestros comentarios!.


 
 
Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés y  con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 11 años; FM (Fórmula Menstrual): 4/30 y FUR (Fecha de última regla): 20/07/2015; G1A0P1 (Gestaciones:1; Abortos: 0; Partos: 1 (vía vaginal)), que en Agosto del 2015 consulta a su ginecólogo por sangrado con las relaciones sexuales (coitorragia) en el último mes, iniciándose estudio:
 
  • Exploración Ginecológica : Genitales externos y vagina: Normales. Restos hemáticos. Cérvix con lesión excrecente y friable al tacto en su cara anterior.  Tacto rectal: Parametrio derecho sospechoso. Se toman citología y biopsia de exocervix (a las 10h).
  • ECO Transvaginal: Útero en AVF (anteversoflexión), regular con endometrio lineal. Anejos ecograficamente normales, tumoración cervical de 32 mm, que aplicando doppler presenta abundante vascularización. No líquido libre.
  • Citología: células sospechosas de malignidad. 
  • Biopsia: Carcinoma escamoso. La neoformación expresa de forma intensa y difusa p16. El índice de proliferación celular es alto.
  • Analítica: SCC: 5 ng/ml; Hb: 11,6 g/dl.
  • RMN pélvica: En cérvix uterino se identifica una lesión de bordes mal definidos y señal intermedia, que mide 3,7 x  3,2 cm de diámetros CC x AP con afectación más evidente semicircunferencial  desde las 9:00 h hasta las 2:00 h. La lesión se extiende hacia la  vertiente lateral derecha del cérvix con borramiento del estroma cervical y probable afectación de parametrio ipsilateral. No adenopatías sospechosas. 

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio)?; ¿Solicitaríais más pruebas?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 
 
Esta semana se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix así que me gustaría acercaros un poco más a él. En unos días os daré mi respuesta.

martes, 9 de febrero de 2016

Respuestas Oncología MIR 2016 (preguntas ectópicas)


mir20_2016wikiedition.png

31. Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:
  1. Teratocarcinoma. 
  2. Teratoma inmaduro. 
  3. Teratoma quístico maduro. 
  4. Disgerminoma.
El teratoma es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).

El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias. Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). 

En este caso en un principio pensé en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, lo leí con más atención comprobando que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que, quizá sea de las preguntas en las que han ido con "mala uva" siendo la respuesta correcta  la 2. Teratoma inmaduro.

33. Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?:
  1. Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo. 
  2. Estudio de receptores hormonales y de HER2. 
  3. Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado. 
  4. Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado.
Actualmente la clasificación molecular del cáncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el índice de proliferación celular del tumor (Ki67). Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like ó triple negativo (RRHH -, HER2 – y Ki67 alto).

79. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación al tumor mucinoso papilar intraductal pancreático? 
  1. Se consideran lesiones premalignas. 
  2. Pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias y se caracterizan por presentar epitelio productor de mucina.
  3. La presencia de nódulos en la pared de la lesión no constituye un signo de alarma. 
  4. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es mayor de 3 cm.
En el TAC Los hallazgos indicativos de malignidad son: nódulos murales, septos y/o paredes gruesas de la tumoración quística, gran tamaño del tumor, presencia de adenopatías y, obviamente, invasión extrapancreática, metástasis a distancia y captación de contraste por el tumor. En concreto, la presencia de nódulos murales de más de 3 mm en la pared del quiste o del conducto pancreático es altamente indicativa de malignidad.

80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?:
  1. Litiasis biliar. 
  2. Alcoholismo crónico. 
  3. Vesícula en porcelana. 
  4. Pólipo vesicular de 15 mm.
Son factores de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar: los cálculos biliares, el sexo femenino, la obesidad, una edad avanzada, algunos grupos étnicos (México-americanos, indio-americanos), quistes coledocales, pólipos en la vesícula biliar, colangitis esclerosante primaria, sustancias químicas industriales (nitrosaminas, indrustrias hule textiles…) y ambientales, tifoidea y el tener antecedentes familiares. 

81. Acude a la consulta una mujer de 30 años de edad refiriendo en los tres últimos meses ansiedad, pérdida de unos 6 kgs de peso y sensación de “nerviosismo”. En la exploración física destaca taquicardia, hiperreflexia y ausencia de bocio. En la analítica realizada los valores de la TSH son < 0.01 microU/mL, la T4 está elevada y los niveles de tiroglobulina descendidos. Al realizarle una gammagrafía se detecta una ausencia de captación en la región tiroidea. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?
  1. Tirotoxicosis facticia. 
  2. Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. 
  3. Teratoma de ovario (estruma ovárico). 
  4. Tiroiditis subaguda.
En esta también he tenido mis dudas pero finalmente creo que la respuesta correcta es la 3. Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

La duda fundamental la tuvimos con el teratoma del ovario (struma ovárico) que es una variante poco frecuente de teratoma maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito a principios del siglo XX. Recibe este nombre cuando el teratoma está compuesto predominantemente por tejido tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasificarlo como struma ovarii). Representa entre el 2,5 y 5% de los teratomas ováricos. En sí, es una tumoración benigna, pero hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformación maligna de sus elementos, denominándose clásicamente en estos casos struma ovarii maligno. Principalmente, el tejido neoplásico desarrollado es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde a carcinoma folicular. Esta transformación maligna surge mayoritariamente de las formas clásicas de struma, pero es extremadamente infrecuente su aparición en casos de teratomas quísticos maduros. Su comportamiento es similar al de otros tumores ováricos primarios, tendiendo a metastatizar en cavidad peritoneal y vía hematógena a hueso, hígado y cerebro. La edad media de presentación del carcinoma tiroideo sobre struma ovarii se sitúa entre 42,9-44 años y entre 21 a 63 para la variante de carcinoma papilar. Clínicamente, la forma de presentación predominante es como masa pélvica o dolor abdominal (45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis (17%). Se postula que el tejido tiroideo ovárico en el struma es autónomo en la producción de hormonas tiroideas, por lo cual es fundamental la medición de niveles séricos de tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya que orientan hacia la producción extratiroidea de hormona tiroidea.

118. Dentro de la epidemiología y factores de riesgo en el carcinoma de pene. ¿Cuál es la respuesta FALSA?:
  1. El 95% de los casos de tumores malignos de pene son carcinomas escamosos.
  2. Las parejas femeninas de pacientes varones con cáncer de pene no tienen una incidencia mayor de cáncer de cérvix. 
  3. La afectación por el virus del papiloma humano (HPV) en sus subtipos 16 y 18, incrementa el riesgo de cáncer de pene.
  4. La vacunación para el HPV de los niños varones es una recomendación en el actual calendario. 
Finalmente la falsa es la 4 ya que la vacunación para el HPV de los niños varones no es una recomendación en el actual calendario, si bien se recomienda que se les informe.