domingo, 13 de abril de 2014

Cuando llega el momento de detener el tratamiento



La semana pasada tuve la suerte de vivir mi primer congreso europeo, mi primer ESTRO, ¡nada menos que en Viena! y he vuelto encantada con la experiencia vivida, tanto que en mi cabeza está hacer un buen resumen en Carpe Diem (o al menos intentarlo) y, si bien prometo que en breve me pondré con él, hoy no es el día. En esta ocasión, aprovechando que hace poco más de una semana os hablé de la radioterapia paliativa y de la importancia de hablar con los pacientes antes de decir que sí a todos los tratamientos, hoy quiero compartir con vosotros este artículo Jordi Varela en Avances en Gestión Clínica que para mí es una gran reflexión:


Como dice nada más empezar: "Un oxímoron es una figura retórica que consiste en poner de lado figuras de sentido opuesto. En este caso: quimioterapia y atención paliativa."

Y es que, "según datos norteamericanos, se sabe que entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer avanzado reciben quimioterapia 30 días antes de morir" (¡en el último mes! y, más aún, diría que bastantes mueren con la quimioterapia o puesta o recién puesta. Cifras impresionantes pero que no me extrañan viendo lo que veo en mi día a día...)

Varela nos enlaza los resultados de un "trabajo llevado a cabo por el profesor Wright de la Harvard Medical School con 386 pacientes con cáncer avanzado que tuvieron entre todos una media de 4 meses de vida después de haber entrado en el estudio. Entre ellos, los que recibieron quimioterapia en los últimos meses de vida tuvieron más posibilidades de recibir, al final de su vida, actuaciones clínicas inapropiadas como resucitación cardíaca o ventilación mecánica, o de terminar sus días en una unidad de cuidados intensivos". (Porque, si eres el médico al que se le para el paciente que está en tratamiento actual con quimioterapia activa y no conoces el caso, las esperanzas reales de ese tratamiento que está recibiendo... ¿¿¿cómo no vas empezar a hacer la RCP??? ¡¡¡Tiene la quimioterapia puesta!!! y no tienes tiempo de revisar toda la historia antes de tomar esa decisión de si reanimar o no reanimar. Por eso siempre se ha de poner en el evolutivo del paciente terminal o, al que llegado el caso no se le han de hacer maniobras invasivas, lo de "Si PCR no RCP". Ya que eso significará que su médico, aunque esté intentando mejorar la esperanza de vida del paciente con una última línea de quimioterapia que cree puede llegar a hacer algo..., ha hablado con el paciente y con su familia y saben que, si no funciona y algo va mal será el fin y no se alargará la agonía de todos con un ingreso en UCI, intubado, con un tratamiento de soporte avanzado)

"La American Society for Clinical Oncology (ASCO) cree que la desaparición de la quimioterapia paliativa sería una auténtica "Triple Aim​​": más calidad de vida para los pacientes, menos efectos indeseados y menos costes. Aunque la gran dificultad de este asunto radica en decidir cuándo ha llegado el momento de detener el tratamiento" (Cuántas veces no habré hablado aquí de la importancia de dedicar tiempo a hablar con el paciente y su familia, explicar detenidamente los pros y los contras de los tratamientos, los posibles logros así como sus efectos secundarios que pueden no sólo no mejorar la calidad de la vida que le quede si no incluso empeorarla...)

"La Dra. Prigerson afirma que, llegados a previsiones de vida inferiores a 6 meses, los oncólogos son los que deberían saber plantear las cosas con claridad. En este punto debe haber un momento clave para planear el final, atendiendo a las peculiaridades de cada persona, pero sin medias verdades ni puertas semiabiertas hacia la nada. Hay que dejarle claro al paciente que en el final de vida, la atención paliativa, en contraposición a la quimioterapia, aporta confort; y hablar abiertamente del lugar donde se prefiere pasar los últimos días, facilita muchas decisiones que ocurrirán en el transcurso del proceso clínico." (Si se hablaran las cosas con más tiempo, se ahorrarían tantos sobretratamientos, tantas toxicidades, ingresos... pero, a día de hoy, ¿¿¿creéis que estamos cerca de conseguir algo así??? Yo creo que no, porque supone sentarse con el paciente y con su familia, con su marido, su mujer, su hijo, su madre... ese familiar que no asume que ha llegado el final y que si no le ofreces esa quimioterapia que tiene una mínima posibilidad de alargarle la vida que le queda, pensará que le "has dejado morir"... Los pacientes, llegados a este punto, suelen ser los que mejor saben lo que hay y, si se meten en esos tratamientos es por quienes quieren y dejarán cuando se vayan... )

El resumen final de Jordi Varela lo deja todo muy claro: "en un proceso avanzado de cáncer hay que hacer una evaluación continua de la eficacia de la quimioterapia y, llegados a pronósticos inferiores a los 6 meses, se debe plantear la "conversación" que dará el viraje oportuno hacia la atención paliativa y, por tanto, hacia un proceso de final de vida proporcionado a las necesidades del paciente"

A lo que yo añado: No es tan fácil esa conversación y, como oncóloga radioterápica que en ocasiones he de decir que no a un tratamiento, os aseguro que me cuesta mucho más que poner el tratamiento. Hemos llegado a un punto donde aconsejar no seguir con el tratamiento oncológico activo nos hace sentir mal... porque ¿y si resulta que en ese paciente estaba dentro de ese mínimo porcentaje al que puede que le ayudara a vivir algo más, con buena calidad de vida? Si somos realistas la mejoría de la calidad de vida y el tiempo que le queda puede que sea mínima y, sólo por no estar con el tratamiento cada semana, dos semanas, 21 días... merecerá la pena no hacerlo pero...


martes, 1 de abril de 2014

La Radioterapia Paliativa



Lo primero y más importante que hemos de tener en cuenta cuando hablamos de radioterapia paliativa es que su objetivo fundamental no es la prolongación de la vida sino controlar la sintomatología que por una razón u otra hace que el paciente esté mal (fisica o psicológicamente), de tal manera que consigamos mejorar su calidad de vida con la menor toxicidad posible.

Dicho ésto, dado que lo que se intenta con ella es la mejoría rápida de los síntomas, debemos procurar que se trate de un tratamiento fácilmente aplicable y reproducible. Para conseguirlo hemos de adaptarlo al paciente en cuestión (sí, eso hay que hacerlo siempre, no digo lo contrario, pero estos pacientes suelen mucho más delicados y así hemos de tratarlos). A la hora de planificar la dosis que les daremos, el número de fracciones con los días de tratamiento correspondientes, cómo les posicionaremos en máquina... hemos de tener en cuenta muchas cosas: 

  • Sus limitaciones físicas (¿puede levantarse de la cama?, ¿tiene apoyo familiar para ir y venir al tratamiento?, ¿aguanta bien el decúbito supino o le duele, se siente asfixiado... y, como mucho, aguanta 5 minutos quieto?...).
  • La historia natural de su enfermedad (¿lo que voy a tratar es el único sitio donde tiene enfermedad activa o, por el contrario, además, tiene metástasis en otros muchos sitios que no están controladas actualmente?, ¿cuál es su pronóstico vital si lo que hago va bien, le voy a aportar una mejoría o realmente va a ganar poco con mi tratamiento?).
  • Los tratamientos que ha recibido previamente (cirugía, quimioterapia (¿cuántas líneas?), radioterapia..., ¿realmente aguanta un tratamiento más o ha llegado la hora de parar?).

Una vez valorado todo ésto podremos decidir qué será lo mejor para nuestro paciente. La radioterapia es un tratamiento local que va ayudarnos a controlar muchos síntomas que no se pueden controlar con otros tratamientos como la quimioterapia o la cirugía, pero siempre hemos de analizar bien el caso para hacer lo que sea lo mejor para él y eso no tiene que ser siempre tratar. (Si lo destaco es porque a veces siento que olvidamos que nosotros somos los especialistas en Oncología Radioterápica, los que sabemos mejor lo que puede aportarle nuestro tratamiento al paciente, si realmente merece la pena o no... y, como otros especialistas nos lo derivan convencidos de que la radioterapia es "la opción", no nos paramos a valorar el caso con detenimiento, hablando con el paciente y su familia con el tiempo suficiente para elegir la mejor opción, y lo tratamos, casi, por inercia).

Con la radioterapia podemos tratar:

  • El dolor provocado por metástasis óseas que no se controla con analgesia de tercer escalón (opioides) (aquí siempre les digo que puede que noten la mejoría pasadas 1 - 2 semanas de finalizado el tratamiento porque la radioterapia sigue haciendo efecto una vez terminadas las sesiones)
  • El sangrado como puede ser el originado por un tumor esofágico inoperable, donde no pueden hacer nada vía endoscópica y que no responde a la quimioterapia; o el de un tumor vesical inoperable, donde los tratamientos tópicos, RTU - V (Resección TrasnUretral - Vesical)... ya no hacen nada; o un sangrado vaginal por tumoración uterina inoperable...
  • La cefalea, las convulsiones, los mareos... y, en general, todos los síntomas que pueden ser provocados por las metástasis cerebrales que son inoperables.
  • Un síndrome de vena cava superior que no es controlado con el tratamiento médico y la quimioterapia. 
  • Una obstrucción por un tumor esofágico que origina que el paciente o no pueda comer absolutamente nada por boca y todo lo vomite, o no pueda defecar y precise de sonda para evacuación acompañada de una nutrición parenteral...
  • Prevenir fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas osteolíticas en huesos de carga con riesgo romperse (aquí lo recomendado inicialmente es la estabilización quirúrgica seguida de una radioterapia de consolidación pero, al menos en lo que yo he vivido hasta ahora, no es lo que se suele hacer generalmente).
  • Un síndrome de compresión medular. En este caso lo más importante es el diagnóstico precoz para poder empezar el tratamiento lo antes posible, sabiendo que, si se instaura la compresión medular y pasan  más 24 - 48 horas lo más probable es que el daño sea irreversible.  De tal manera que en cuanto tenemos la sospecha hemos de comenzar con altas dosis de corticoides y luego, si no se dispone de diagnóstico anatomopatológico, lo ideal es que se haga una cirugía descompresiva seguida de una radioterapia posterior, pero como eso no siempre es posible, son muchas las ocasiones en las que se tratan de inicio con radioterapia. 

Y todo ello lo podemos hacer con distintas técnicas y fraccionamientos que dependerán del estado del paciente:

  • Técnicas: Radioterapia Externa Convencional, IMRT, Radiocirugía Estereotáctica (SRS, SBRT), Braquiterapia...
  • Fraccionamientos: Convencionales (1,8 - 2 Gy/fracción/día); Hipofraccionamientos ( > 2,5 -3 Gy/fracción/día, que es lo que se suele usar más en estos casos); Hiperfraccionamientos ( suelen ser de 2 fracciones al día, con una dosis reducida por fracción igual a 1,1 - 1,2 Gy, separadas generalmente  > o = a 6 horas)

Así es que, por poneros dos ejemplos:

  • Si se trata de un paciente con un pronóstico vital malo, con enfermedad no controlada en más sitios, que vive lejos (teniendo difícil lo de ir y venir diariamente al servicio de radioterapia) y aguanta mal lo de estar en la mesa de tratamiento quieto más de 5 - 10 minutos, pero consideramos que la radioterapia puede beneficiarle, intentaremos hacer un tratamiento lo más sencillo que sea posible (para que sea corto y pueda aguantar en la máquina) y le daremos una dosis alta cada día pocos días (para terminar pronto y tenga que venir lo menos posible).
  • Sin embargo, si por el contrario se trata de un paciente que sólo tiene metástasis en la zona que vamos a tratar, con el primario controlado (quizás no en respuesta completa pero sí con poca enfermedad), al que le quedan más tratamientos posibles, con un estado general bastante bueno, que aguanta el tratamiento sin problemas... podremos ofrecerle un tratamiento más complejo, con más tiempo en máquina y llegando a una dosis más alta en busca de la resolución de la metástasis en cuestión (ej con una radiocirugía esterotáctica), pero en este caso llamarlo radioterapia paliativa no creo que sea correcto. 

Viendo que el tema se me alarga más de lo previsto sólo añadiros que considero que en estos casos, como ya dije hace tiempo, lo más importante es una buena comunicación. Hemos de balancear bien todo y hablar con el paciente y su familia tranquilamente. Si está muy mal, si nuestro tratamiento no va a conseguir nada positivo, han de saberlo. Lo más probable es que lo entiendan y prefieran no tratarse... Pero sí, eso nos lleva tiempo y no siempre lo tenemos (¿¿¿o lo que nos falta son las ganas de dedicar ese tiempo???).

A los especialistas que nos los derivan cuando no saben qué más pueden hacer, haciendo que tengan un traslado en ambulancia con más de 3 ó 4 en otro hospital (en donde pasan de la camilla de la ambulancia a la cama, de la cama a la mesa del TAC de planificación, del TAC de planificación a la cama y... quizás, después de una hora o algo más de planificar el tratamiento, a la mesa de tratamiento para recibir la primera sesión de radioterapia tras la cual pasan de nuevo a la cama a la espera de que vengan a por ellos los de la ambulancia, pasen a su camilla y, después de un agradable paseo en la misma, por fin lleguen a la cama de la habitación)  cuando les queda poco tiempo y puede que lo mejor les vendría sería estar quietos en su habitación, en su hospital... Sólo deciros que antes de hacerlo penséis si le va a aportar algo realmente ese tratamiento o sólo va a acelerar lo que va a suceder más temprano que tarde. ¿Era realmente necesario todo éso?

Claro que hay muchos casos donde la radioterapia es una buena opción, pero tratar por inercia no, por favor, y a veces soy la primera que siento que podría haberlo hecho mucho mejor, haber hablado todo mucho mejor...




jueves, 20 de marzo de 2014

Primavera y felicidad



No podía dejar acabar el Día Mundial de la Felicidad en el que, además, ha empezado mi estación favorita, la Primavera, sin publicar una entrada en Carpe Diem preguntándoos si habéis sido felices. Por mi parte puedo deciros que sí que lo he sido, y mucho, porque hoy he tenido la suerte de conocer a Martina, la hija de una de mis mejores amigas que es una preciosidad, toda una princesita que, siendo tan pequeña como es, con tan sólo unos días de vida, ha conseguido que haya pasado dos horas con ella sin dejar de sonreír. Ha logrado que deje de pensar en todo aquello que me agobia, que me preocupa, que me hace que a veces me cueste coger el sueño... abriéndome los ojos ante lo realmente importante.

Cada vez tengo más claro que la felicidad está en nuestra forma de afrontar las cosas. Claro que hay ocasiones en lo que mandan son otras emociones como la tristeza ante la pérdida de un ser querido... pero, si lo pensamos bien, ellos son los primeros que nos querrían ver felices. Digo todo ésto cuando todavía me cuesta tener esa actitud muchos días, pero creo que, aunque sea a mi paso, despacito, voy en buen camino. Además ha empezado la Primavera, de ahora en adelante los días son más largos que las noches y eso a mi estado de ánimo le sienta muy bien, sobre todo si se acompañan del buen tiempo (lo que, viviendo en Alicante,  tengo asegurado casi siempre).

Para terminar esta pequeña reflexión en un 20 de Marzo feliz y primaveral, os dejo una noticia que me ha encantado:


Con mención a la campaña We Are Happy From