domingo, 24 de mayo de 2015

Aprendiendo sobre la radioterapia en el cáncer de mama



Los días 7 y 8 de Mayo tuve la suerte de poder asistir al III Curso de Cáncer de Mama de la GEORM y quería compartir con vosotros algunas de las cosas que saqué del mismo, empezando por la tranquilidad que me dio salir sabiendo que todos tenemos las mismas dudas y no es que yo sea la más indecisa en determinadas situaciones. Dicho ésto, gracias a que Ángel ya ha compartido todas las clases que se dieron en el grupo de facebook de la GEORM (si todavía no formáis parte de él y queréis estar actualizados en el cáncer de mama y la radioterapia, os he de decir que ya estáis tardando...), aprovecharé para dejaros aquí  lo que saqué de ellas siguiendo el orden del programa:
  1. Todas las revisiones sistemáticas (salvo la realizada por el Centro Cochrane Nórdico), coinciden en continuar la recomendación del cribado en las mujeres de 50-69 años. La reducción de la mortalidad que se consigue gracias al mismo es de aproximadamente un 20%, eso sí, con un porcentaje no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento. (Dr. Contreras Martínez)
  2. Raramente se toman decisiones del tratamiento radioterápica basadas en la expresión génica del tumor.  En bastantes casos consideramos el subtipo histológico del cáncer de mama para la indicación de la RT, pero tratamos a todas las pacientes con la misma dosis. Se está avanzando en generar nuevas plataformas génicas que nos ayuden a conocer el beneficio de la RT y el riesgo de recidiva locorregional y ahí está el futuro. La personalización del tratamiento radioterápico incluye, a parte de las mejoras tecnológicas y biológicas, esquemas de tratamiento más cortos, irradiaciones parciales, escalada de dosis, así como combinaciones con dianas terapéuticas adaptadas a cada paciente para aumentar su eficacia. (Dra. Arenas i Prat)
  3. Existe cierta tendencia al empleo de esquemas hipofraccionados (con una mayor dosis diaria en menos días de tratamiento) que han demostrando ser equivalentes a los convencionales. Hay quien todavía se muestra reacio a su empleo en determinados casos si bien son seguros en situaciones especiales como: pacientes jóvenes, mamas voluminosas, tumores de alto grado, sobre áreas ganglionares, en pacientes mastectomizadas, QT...  (Dra. Arenas i Prat). Eso sí, entiendo que cada uno vaya a su ritmo a la hora de implementarlos en su práctica diaria y que haya quien todavía les tenga cierto "respeto" en determinadas situaciones. Creo que será cuestión de tiempo que sean aceptados en todos los sitios sin miedo.
  4. La Irradiación Parcial Acelerada de la Mama (IPAM o APBI- Accelerated Partial Breast Irradiation) Se puede hacer de forma asistencial y la modalidad (RTE, BT, RIO...) dependerá de la experiencia de cada centro. Como indicaciones se siguen las de la GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie (GEC) and the European SocieTy for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), siendo las candidatas de bajo riesgo: > 50 años; Histología: CDI, mucinoso, coloide, tubular, medular; Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): permitido; Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Ausente; Grado: 1-3; pT1-2 < 30 mm; pN0; Unicéntrico y unifocal; Componente In Situ Extenso (CISE): Ausente; Sin invasión linfovascular (ILV); Receptores Hormonales (RRHH): +/-; Sin QT neoadyuvante; Márgenes negativos de al menos 2 mm.  Con las indicaciones de la ASTRO (American SocieTy for Radiation Oncology) hay alguna diferencia como que en estas las candidatas de bajo riesgo son las mayores de 60 años, con tumores menores de 2 cm que podrías ser multifocales siempre y cuando el tamaño total fuera de menos de 2 cm y que los receptores estrogénicos han de ser positivos. (Dra. Calín Lorca). De aquí como conclusión diría que actualmente se sigue haciendo en menos casos de los que podríamos.
  5. Afiancé conceptos como los mecanismos de irradiación con control respiratorio, que pueden ser de diversos tipos: Dampening: Compresión diafragmática; Tracking:  Irradiación con seguimiento sincronizado de la lesión; Gating: Irradiación de la lesión en una fase específica del ciclo respiratorio. Y salí contenta al comprobar que la IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) en la mama en general es algo que no gusta, salvo en situaciones especiales donde no hay por dónde coger la planificación del tratamiento con una radioterapia convencional. Todo gracias al Dr. Infante Utrilla.
  6. Hasta la fecha y basados en la evidencia científica, se deben irradiar todas las pacientes con DCIS (Carcinoma intraductal in situ) tratadas con BCS (tratamiento conservador), independientemente de los test disponibles. Es preciso un mayor conocimiento del riesgo en las pacientes con DCIS sometidas a mastectomía, donde sería interesante disponer de test que nos ayuden a decidir. (Dra. Ciérvide Jurío).
  7. Sobre la irradiación ganglionar diré que me encantó la charla del Dr. Algara López y sus conclusiones nos dejaron claro lo que hay que hacer: La irradiación de las pacientes con ganglios positivos consigue una disminución de las recidivas, aumento de la supervivencia libre de enfermedad y se  observa una tendencia hacia una mejor supervivencia. Si no tratamos por miedo a la toxicidad en los casos con 1 a 3 ganglios afectos, hay que recalcar que ésta disminuye con el empleo de tecnología moderna. Las pacientes con ganglios positivos sin linfadenectomía deben ser irradiadas. Eso sí, en los casos de mujeres postmenopáusicas con tumores de buen pronóstico Luminal A, T1, con afectación de un ganglio de 2 centinelas con micrometástasis... actualmente está abierto el estudio OPTIMAL que busca aclarar si es suficiente con la irradiación incidental en estas ocasiones. Personalmente deseo que tenga una gran aceptación ya que considero que nos será de gran ayuda en el futuro. Eso sí, añadir que siempre hay que individualizar los tratamientos y es ahí donde está lo más bonito de la medicina. 
  8. De la irradiación de la mamaria interna aprendimos gracias a Ángel (el Dr. Montero), si bien es de los casos donde tenemos más dudas. Cuando existe una afectación ganglionar extensa o están afectados los ganglios de la mamaria interna no hay duda, pero sí en otras situaciones, fundamentalmente porque a veces su tratamiento no sólo supone un ligero cambio de la inclinación de los campos tangenciales, sino una mayor dosis en pulmón o corazón que precisa técnicas especiales como la IMRT y que no siempre garantizan que quede una planificación "ideal". Con el OPTIMAL que os mencioné antes se va a mirar la dosis que llega a la mamaria de forma incidental, no intencionada, y nos ayudará también en este sentido porque es posible que, como nos decía Ángel, la mamaria interna sólo sea una estación de paso no propicia para la "siembra" ya que: la recidiva aislada en CMI es inferior al 1% y a veces pasa inadvertida en pacientes diseminadas.
  9. El Tratamiento Sistémico Primario (TSP) no mejora la supervivencia, pero aumenta la tasa de cirugía conservadora, así como permite testar in vivo la eficacia del tratamiento, pero... plantea dudas razonables acerca del tratamiento locoregional definitivo. Las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan un planteamiento de la RT basado en el estadio inicial.  No existen estudios randomizados para definir indicaciones RT postTSP, existiendo varios estudios prospectivos en marcha.  Se deben extremar los medios de estadificación iniciales, especialmente a nivel ganglionar, para ayudar a tomar la decisión, siendo la BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela) preQT probablemente, la más idónea.  La indicación de RT está clara en T3-T4 N2-N3, pero existen dudas en T1-T2 con ganglios (-) postTSP. En espera de los resultados de los estudios prospectivos que están en marcha, como ya se ha dicho anteriormente, hemos de individualizar los tratamientos en base al los factores de riesgo de recidiva locorregional (como edad, tamaño tumoral, histología, IVL, RRHH (-), Her2...) (Dra. Arenas i Prat).
  10. Sobre la radioterapia intraoperatoria (RIO) nos dieron una visión muy completa desde los distintos puntos de vista (el de la oncóloga radioterápica: Dra. Calín Lorca, el del radiofísico: Dr. Infante Utrilla y el del cirujano: Dr. Kaibel Axpe). Se trata de un tipo de tratamiento multidisciplinar donde que exista un diálogo y una buena relación es particularmente importante por todo lo que se mueve cuando se realiza. Gracias a la RIO, en los casos seleccionados y candidatos a la misma, podemos completar todo el tratamiento radioterápico que precisa la paciente en el mismo acto quirúrgico, evitándola que tenga que ir al tratamiento durante varias semanas (actualmente gracias al hipofraccionamiento en 3-4 semanas se ha acabado y en un futuro no muy lejano serán menos, pero poder quitártelo todo en la misma cirugía está genial) . 
  11. De la recidiva locorregional postradioterapia, gracias a la Dra. Ciérvide Jurío, recordamos que, si bien es infrecuente, se mantiene en una tasa constante de 1 - 2% por año de seguimiento y, cuando se da, favorece la diseminación a distancia del cáncer de mama y disminuye la supervivencia global. Un 2º tratamiento conservador es factible en algunos casos y esto ha sido, entre otras cosas, gracias a los avances tecnológicos de la RT. Además, cuando empleamos la RT como tratamiento local, esta puede tener un efecto sistémico conocido como "abscopal effect". Si la recidiva se  produce tras una mastectomía, la re-irradiación +/- hipertermia parece la opción más sustentada y efectiva, sin embargo, la combinación con inmunomoduladores abre la puerta de otras posibilidades terapéuticas.
  12. La radioterapia tiene un papel importante en el estadio IV y,como nos dijo el Dr. Contreras Martínez, hemos de saber que el beneficio clínico que se obtiene con la irradiación paliativa es al menos del 75% de los casos (mejorando la intensidad del dolor) y desapareciendo completamente en el 50%. 
  13. De la irradiación en la reconstrucción mamaria, tema que me interesaba especialmente,  nos habló el Dr. Algara López y de lo que nos dijo destacaría que tenemos que perder el miedo a la radioterapia en estos casos. Es cierto que nosotros solemos preferir una construcción diferida pero la irradiación tras cirugía reconstructora/reparadora de la mama va en aumento y, si se prevee una irradiación posterior, es mejor la reconstrucción con tejido autólogo. La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la prótesis o el expansor (si bien es cierto que nos "complica" un poco más el tratamiento y, como en todo, depende del caso habrá muchos que no tengamos problema alguno y otros donde quizá ni con técnicas especiales como la IMRT consigamos una planficación tan "buena" como nos gustaría). En el caso de las prótesis mamarias la radioterapia empeora discretamente la estética, especialmente la contractura capsular mientras que en el caso de los expansores debe realizarse con una expansión no variable e incompleta (en mi servicio, además, si tienen una válvula metálica central hay que cambiarlos por uno de lateral o directamente, si se sabe que va a llevar radioterapia,  ponerlos de válvula lateral).
  14. Para terminar el Dr. Montero nos habló de las mejores publicaciones sobre radioterapia en cáncer de mama del 2014 - 2015 y luego nos pasó todos los artículos lo cual es de agradecer y mucho. 
En definitiva fue un curso al que, ahora que llevo muchas pacientes con cáncer de mama, le saqué mucho provecho y estoy muy agradecida a todos los que lo hicieron posible. Espero poder repetir.



miércoles, 13 de mayo de 2015

Para cuando no se sabe qué decir... las "tarjetas empáticas"


Ayer, cuando un buen amigo leyó esta entrada: "Superviviente de cáncer diseña las tarjetas que le hubiera gustado recibir" pensó en Carpe Diem y acertó, porque nada más leerla supe que tenía que compartirla.

Hace 14 años a la diseñadora gráfica Emily McDowell le diagnosticaron un linfoma de Hodgkin que precisó tratamiento de quimioterapia y radioterapia durante 9 meses y lo que más duro le resultó fue perder amistades porque no sabían qué decirle. Es por eso que creó las "tarjetas empáticas" para ayudarnos en esos momentos en los que un amigo está pasando por  el tratamiento de un cáncer y no sabemos qué decir.

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De las que he leído elegí esa porque, como oncóloga y familiar, veo que después de la quimioterapia en muchas ocasiones se altera el gusto y, más que celebrarlo con una comida en un restaurante estupendo, lo que importa es que sea una quimio menos de las previstas y una comida que todavía sepa a algo, que sepa bien, sea cual sea.

A vosotros, ¿qué os parecen estas tarjetas, pensáis que podrían seros de ayuda si os vierais en esa situación?, ¿cuál os ha gustado más?.


martes, 5 de mayo de 2015

La radioterapia en el cáncer de próstata de riesgo intermedio


La semana pasada os planteé el segundo caso en Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia),  apoyándome para ello en alguna entrada previa.


Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por  todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.

Tratamiento: 

Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas. 

Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con: 
  • Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%. 
  • Radioterapia externa +/- Hormonoterapia +/- Braquiterapia. 
  • Braquiterapia exclusiva.
Para ayudaros a decidir:
  • Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
  • Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...
Radioterapia:

Son muchas las posibilidades:  
  • Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
  • Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125  mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
  • Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de  19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).
Hormonoterapia (HT):

En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos  unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son  semestrales o trimestrales).

Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:

RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy)

No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 %  de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).

Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.

Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!


No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata