martes, 1 de abril de 2014

La Radioterapia Paliativa



Lo primero y más importante que hemos de tener en cuenta cuando hablamos de radioterapia paliativa es que su objetivo fundamental no es la prolongación de la vida sino controlar la sintomatología que por una razón u otra hace que el paciente esté mal (fisica o psicológicamente), de tal manera que consigamos mejorar su calidad de vida con la menor toxicidad posible.

Dicho ésto, dado que lo que se intenta con ella es la mejoría rápida de los síntomas, debemos procurar que se trate de un tratamiento fácilmente aplicable y reproducible. Para conseguirlo hemos de adaptarlo al paciente en cuestión (sí, eso hay que hacerlo siempre, no digo lo contrario, pero estos pacientes suelen mucho más delicados y así hemos de tratarlos). A la hora de planificar la dosis que les daremos, el número de fracciones con los días de tratamiento correspondientes, cómo les posicionaremos en máquina... hemos de tener en cuenta muchas cosas: 

  • Sus limitaciones físicas (¿puede levantarse de la cama?, ¿tiene apoyo familiar para ir y venir al tratamiento?, ¿aguanta bien el decúbito supino o le duele, se siente asfixiado... y, como mucho, aguanta 5 minutos quieto?...).
  • La historia natural de su enfermedad (¿lo que voy a tratar es el único sitio donde tiene enfermedad activa o, por el contrario, además, tiene metástasis en otros muchos sitios que no están controladas actualmente?, ¿cuál es su pronóstico vital si lo que hago va bien, le voy a aportar una mejoría o realmente va a ganar poco con mi tratamiento?).
  • Los tratamientos que ha recibido previamente (cirugía, quimioterapia (¿cuántas líneas?), radioterapia..., ¿realmente aguanta un tratamiento más o ha llegado la hora de parar?).

Una vez valorado todo ésto podremos decidir qué será lo mejor para nuestro paciente. La radioterapia es un tratamiento local que va ayudarnos a controlar muchos síntomas que no se pueden controlar con otros tratamientos como la quimioterapia o la cirugía, pero siempre hemos de analizar bien el caso para hacer lo que sea lo mejor para él y eso no tiene que ser siempre tratar. (Si lo destaco es porque a veces siento que olvidamos que nosotros somos los especialistas en Oncología Radioterápica, los que sabemos mejor lo que puede aportarle nuestro tratamiento al paciente, si realmente merece la pena o no... y, como otros especialistas nos lo derivan convencidos de que la radioterapia es "la opción", no nos paramos a valorar el caso con detenimiento, hablando con el paciente y su familia con el tiempo suficiente para elegir la mejor opción, y lo tratamos, casi, por inercia).

Con la radioterapia podemos tratar:

  • El dolor provocado por metástasis óseas que no se controla con analgesia de tercer escalón (opioides) (aquí siempre les digo que puede que noten la mejoría pasadas 1 - 2 semanas de finalizado el tratamiento porque la radioterapia sigue haciendo efecto una vez terminadas las sesiones)
  • El sangrado como puede ser el originado por un tumor esofágico inoperable, donde no pueden hacer nada vía endoscópica y que no responde a la quimioterapia; o el de un tumor vesical inoperable, donde los tratamientos tópicos, RTU - V (Resección TrasnUretral - Vesical)... ya no hacen nada; o un sangrado vaginal por tumoración uterina inoperable...
  • La cefalea, las convulsiones, los mareos... y, en general, todos los síntomas que pueden ser provocados por las metástasis cerebrales que son inoperables.
  • Un síndrome de vena cava superior que no es controlado con el tratamiento médico y la quimioterapia. 
  • Una obstrucción por un tumor esofágico que origina que el paciente o no pueda comer absolutamente nada por boca y todo lo vomite, o no pueda defecar y precise de sonda para evacuación acompañada de una nutrición parenteral...
  • Prevenir fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas osteolíticas en huesos de carga con riesgo romperse (aquí lo recomendado inicialmente es la estabilización quirúrgica seguida de una radioterapia de consolidación pero, al menos en lo que yo he vivido hasta ahora, no es lo que se suele hacer generalmente).
  • Un síndrome de compresión medular. En este caso lo más importante es el diagnóstico precoz para poder empezar el tratamiento lo antes posible, sabiendo que, si se instaura la compresión medular y pasan  más 24 - 48 horas lo más probable es que el daño sea irreversible.  De tal manera que en cuanto tenemos la sospecha hemos de comenzar con altas dosis de corticoides y luego, si no se dispone de diagnóstico anatomopatológico, lo ideal es que se haga una cirugía descompresiva seguida de una radioterapia posterior, pero como eso no siempre es posible, son muchas las ocasiones en las que se tratan de inicio con radioterapia. 

Y todo ello lo podemos hacer con distintas técnicas y fraccionamientos que dependerán del estado del paciente:

  • Técnicas: Radioterapia Externa Convencional, IMRT, Radiocirugía Estereotáctica (SRS, SBRT), Braquiterapia...
  • Fraccionamientos: Convencionales (1,8 - 2 Gy/fracción/día); Hipofraccionamientos ( > 2,5 -3 Gy/fracción/día, que es lo que se suele usar más en estos casos); Hiperfraccionamientos ( suelen ser de 2 fracciones al día, con una dosis reducida por fracción igual a 1,1 - 1,2 Gy, separadas generalmente  > o = a 6 horas)

Así es que, por poneros dos ejemplos:

  • Si se trata de un paciente con un pronóstico vital malo, con enfermedad no controlada en más sitios, que vive lejos (teniendo difícil lo de ir y venir diariamente al servicio de radioterapia) y aguanta mal lo de estar en la mesa de tratamiento quieto más de 5 - 10 minutos, pero consideramos que la radioterapia puede beneficiarle, intentaremos hacer un tratamiento lo más sencillo que sea posible (para que sea corto y pueda aguantar en la máquina) y le daremos una dosis alta cada día pocos días (para terminar pronto y tenga que venir lo menos posible).
  • Sin embargo, si por el contrario se trata de un paciente que sólo tiene metástasis en la zona que vamos a tratar, con el primario controlado (quizás no en respuesta completa pero sí con poca enfermedad), al que le quedan más tratamientos posibles, con un estado general bastante bueno, que aguanta el tratamiento sin problemas... podremos ofrecerle un tratamiento más complejo, con más tiempo en máquina y llegando a una dosis más alta en busca de la resolución de la metástasis en cuestión (ej con una radiocirugía esterotáctica), pero en este caso llamarlo radioterapia paliativa no creo que sea correcto. 

Viendo que el tema se me alarga más de lo previsto sólo añadiros que considero que en estos casos, como ya dije hace tiempo, lo más importante es una buena comunicación. Hemos de balancear bien todo y hablar con el paciente y su familia tranquilamente. Si está muy mal, si nuestro tratamiento no va a conseguir nada positivo, han de saberlo. Lo más probable es que lo entiendan y prefieran no tratarse... Pero sí, eso nos lleva tiempo y no siempre lo tenemos (¿¿¿o lo que nos falta son las ganas de dedicar ese tiempo???).

A los especialistas que nos los derivan cuando no saben qué más pueden hacer, haciendo que tengan un traslado en ambulancia con más de 3 ó 4 en otro hospital (en donde pasan de la camilla de la ambulancia a la cama, de la cama a la mesa del TAC de planificación, del TAC de planificación a la cama y... quizás, después de una hora o algo más de planificar el tratamiento, a la mesa de tratamiento para recibir la primera sesión de radioterapia tras la cual pasan de nuevo a la cama a la espera de que vengan a por ellos los de la ambulancia, pasen a su camilla y, después de un agradable paseo en la misma, por fin lleguen a la cama de la habitación)  cuando les queda poco tiempo y puede que lo mejor les vendría sería estar quietos en su habitación, en su hospital... Sólo deciros que antes de hacerlo penséis si le va a aportar algo realmente ese tratamiento o sólo va a acelerar lo que va a suceder más temprano que tarde. ¿Era realmente necesario todo éso?

Claro que hay muchos casos donde la radioterapia es una buena opción, pero tratar por inercia no, por favor, y a veces soy la primera que siento que podría haberlo hecho mucho mejor, haber hablado todo mucho mejor...




7 comentarios:

  1. Conocía mejor la curativa, pero el tema paliativo lo tenia menos claro. Gracias por hacer que con cada post aprendamos un poco más :)

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    1. Me alegro de que re haya parecido útil y te haya dejado un poco más claro lo que es la radioterapia paliativa.

      Un abrazo!

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    2. Y muchas gracias por pasarte! :)

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  2. ¡Qué bueno! Muchas personas sin conocimientos médicos agradecerán una explicación tan clara sobre qué es la radioterapia paliativa.
    Además tus refexiones sobre la oportunidad de administración de un tratamiento son esenciales.
    Hace poco un compañero me comentaba que le había costado trabajo no indicar una radioterapia por metástasis cerebrales en un enfermo postrado en cama que no había mejorado con esteroides a dosis antiedema. Has hecho lo mejor, le dije, a ese paciente no le íbamos a mejorar su calidad de vida ni alargarle su supervivencia. No porque tengas un acelerador "tienes" que usarlo siempre.
    Pero, efectivamente, esos pros y contras hay que explicarlos bien y eso requiere tiempo. Hablando descubres que, en realidad, ni el enfermo ni su familia desean más tratamientos oncológicos llegados a cierto punto; ves como respiran aliviados cuando les aseguras que no están tomando una decisión "inmoral" si decides no "más radio, no más quimio".

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    1. Muchísimas gracias Joaquín!!! Me alegro mucho de que te haya gustado y te haya parecido claro :)))

      Un abrazo enorme!!!!

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  3. ¡Cuanta razón tienes!
    Para los que hemos tenido tan de cerca el cáncer y las metástasis, nos gusta un médico que nos dedique un tiempo y nos explique los pro y los contra...Es bueno poder elegir si el paciente quiere y necesita el tratamiento propuesto cuando las esperanzas ya se perdieron y lo que menos se desea es sufrir de más. Ese paciente merece pasar sus últimos días lo mejor que se pueda y en paz.

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    1. Muchísimas gracias Gabriela! Es tan importante dedicar el tiempo que cada caso requiere que siento mucho que a veces se escasee en ese destinado a explicar el tratamiento, sus pros y contras y... valorar la posibilidad de que el no tratar quizás sea la mejor opción.

      Un abrazooooo!!!!

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