domingo, 13 de abril de 2014

Cuando llega el momento de detener el tratamiento



La semana pasada tuve la suerte de vivir mi primer congreso europeo, mi primer ESTRO, ¡nada menos que en Viena! y he vuelto encantada con la experiencia vivida, tanto que en mi cabeza está hacer un buen resumen en Carpe Diem (o al menos intentarlo) y, si bien prometo que en breve me pondré con él, hoy no es el día. En esta ocasión, aprovechando que hace poco más de una semana os hablé de la radioterapia paliativa y de la importancia de hablar con los pacientes antes de decir que sí a todos los tratamientos, hoy quiero compartir con vosotros este artículo Jordi Varela en Avances en Gestión Clínica que para mí es una gran reflexión:


Como dice nada más empezar: "Un oxímoron es una figura retórica que consiste en poner de lado figuras de sentido opuesto. En este caso: quimioterapia y atención paliativa."

Y es que, "según datos norteamericanos, se sabe que entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer avanzado reciben quimioterapia 30 días antes de morir" (¡en el último mes! y, más aún, diría que bastantes mueren con la quimioterapia o puesta o recién puesta. Cifras impresionantes pero que no me extrañan viendo lo que veo en mi día a día...)

Varela nos enlaza los resultados de un "trabajo llevado a cabo por el profesor Wright de la Harvard Medical School con 386 pacientes con cáncer avanzado que tuvieron entre todos una media de 4 meses de vida después de haber entrado en el estudio. Entre ellos, los que recibieron quimioterapia en los últimos meses de vida tuvieron más posibilidades de recibir, al final de su vida, actuaciones clínicas inapropiadas como resucitación cardíaca o ventilación mecánica, o de terminar sus días en una unidad de cuidados intensivos". (Porque, si eres el médico al que se le para el paciente que está en tratamiento actual con quimioterapia activa y no conoces el caso, las esperanzas reales de ese tratamiento que está recibiendo... ¿¿¿cómo no vas empezar a hacer la RCP??? ¡¡¡Tiene la quimioterapia puesta!!! y no tienes tiempo de revisar toda la historia antes de tomar esa decisión de si reanimar o no reanimar. Por eso siempre se ha de poner en el evolutivo del paciente terminal o, al que llegado el caso no se le han de hacer maniobras invasivas, lo de "Si PCR no RCP". Ya que eso significará que su médico, aunque esté intentando mejorar la esperanza de vida del paciente con una última línea de quimioterapia que cree puede llegar a hacer algo..., ha hablado con el paciente y con su familia y saben que, si no funciona y algo va mal será el fin y no se alargará la agonía de todos con un ingreso en UCI, intubado, con un tratamiento de soporte avanzado)

"La American Society for Clinical Oncology (ASCO) cree que la desaparición de la quimioterapia paliativa sería una auténtica "Triple Aim​​": más calidad de vida para los pacientes, menos efectos indeseados y menos costes. Aunque la gran dificultad de este asunto radica en decidir cuándo ha llegado el momento de detener el tratamiento" (Cuántas veces no habré hablado aquí de la importancia de dedicar tiempo a hablar con el paciente y su familia, explicar detenidamente los pros y los contras de los tratamientos, los posibles logros así como sus efectos secundarios que pueden no sólo no mejorar la calidad de la vida que le quede si no incluso empeorarla...)

"La Dra. Prigerson afirma que, llegados a previsiones de vida inferiores a 6 meses, los oncólogos son los que deberían saber plantear las cosas con claridad. En este punto debe haber un momento clave para planear el final, atendiendo a las peculiaridades de cada persona, pero sin medias verdades ni puertas semiabiertas hacia la nada. Hay que dejarle claro al paciente que en el final de vida, la atención paliativa, en contraposición a la quimioterapia, aporta confort; y hablar abiertamente del lugar donde se prefiere pasar los últimos días, facilita muchas decisiones que ocurrirán en el transcurso del proceso clínico." (Si se hablaran las cosas con más tiempo, se ahorrarían tantos sobretratamientos, tantas toxicidades, ingresos... pero, a día de hoy, ¿¿¿creéis que estamos cerca de conseguir algo así??? Yo creo que no, porque supone sentarse con el paciente y con su familia, con su marido, su mujer, su hijo, su madre... ese familiar que no asume que ha llegado el final y que si no le ofreces esa quimioterapia que tiene una mínima posibilidad de alargarle la vida que le queda, pensará que le "has dejado morir"... Los pacientes, llegados a este punto, suelen ser los que mejor saben lo que hay y, si se meten en esos tratamientos es por quienes quieren y dejarán cuando se vayan... )

El resumen final de Jordi Varela lo deja todo muy claro: "en un proceso avanzado de cáncer hay que hacer una evaluación continua de la eficacia de la quimioterapia y, llegados a pronósticos inferiores a los 6 meses, se debe plantear la "conversación" que dará el viraje oportuno hacia la atención paliativa y, por tanto, hacia un proceso de final de vida proporcionado a las necesidades del paciente"

A lo que yo añado: No es tan fácil esa conversación y, como oncóloga radioterápica que en ocasiones he de decir que no a un tratamiento, os aseguro que me cuesta mucho más que poner el tratamiento. Hemos llegado a un punto donde aconsejar no seguir con el tratamiento oncológico activo nos hace sentir mal... porque ¿y si resulta que en ese paciente estaba dentro de ese mínimo porcentaje al que puede que le ayudara a vivir algo más, con buena calidad de vida? Si somos realistas la mejoría de la calidad de vida y el tiempo que le queda puede que sea mínima y, sólo por no estar con el tratamiento cada semana, dos semanas, 21 días... merecerá la pena no hacerlo pero...


4 comentarios:

  1. Te dejo este artículo que ha aparecido en The Guardian en el día de hoy... Creo que complementa a lo que tan bien has escrito en esta entrada de tu blog, mostrando la visión de una paciente con cáncer avanzado frente a los tratamientos -en este caso la quimioterapia- paliativa...

    http://www.theguardian.com/society/2014/apr/16/palliative-chemotheraphy-incurable-cancer?CMP=twt_gu

    ¡Qué importante es hablar con los pacientes y escuchar sus miedos, esperanzas y deseos, para poder ofrecerles lo mejor en cada momento! Aunque en muchas ocasiones, no dependa tanto de los tratamientos activos frente al cáncer, sino de los cuidados que inexcusablemente siempre debemos brindarles, incluso desde el minuto 1 en que son diagnosticados de un cáncer temprano, sin esperar a que estén en una situación de riesgo vital terminal...
    Y a veces, ni siquiera se necesitan medicinas... con estar ahí, a su lado, y hacerles ver que tienen una persona, un referente a quien acudir es más que suficiente...

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    1. Toda la razón Carlos, hemos de brindarles esos cuidados siempre, desde el minuto 1 y a veces sobran las medicinas... Ojalá todos pensaran así!!!

      Gracias por pasarte por aquí y por el artículo de The Guardian!!!!

      Un abrazo enorme!!!!!

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  2. Buenas noches, vengo sin artículo, pero este tema no es para quedarse callado ni mucho menos.

    Hacer un par de años que elegí este camino y siempre queda la duda de si nos habremos explicado bien. A veces por exceso y aturullar, otras por defecto y percibir rechazo al 100% de la información. El caso es que, como bien dices, y si en este paciente funcionaría. Pues eso habrá que hablarlo con cada caso. Personalmente yo creo que siempre he tenido tiempo suficiente para las cuestiones tan delicadas.

    Mi (poca) experiencia me dice que muchas veces son los familiares quienes se agarran a cualquier esperanza, que los pacientes lo viven con otra naturalidad (tal vez también por no conocer al 100% su enfermedad, quién sabe). Lo más importante y lo que más les satisface, a unos y otros, aunque ya poco puedas hacer, es que estás ahí. Como dice Carlos, menos medicinas y más atención en ciertos casos.

    Saludos!

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    1. Muchas gracias por pasarte por aquí!!! Tienes toda la razón, muchas veces son los familiares los que se agarran a la más mínima esperanza y los pacientes se meten en ello por sus familiares, por demostrarles que luchan hasta el final por ello aunque sepan que la batalla está perdida....

      Un abrazo!!!

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