¿Qué explicamos en nuestra 1ª consulta?

Cuando hablamos de tratamientos que se pueden realizar en Oncología Radioterápica lo primero de todo es saber que hay dos tipos fundamentales, dos conceptos que, aunque yo uso como si nada, como si todo el mundo estuviera familiarizado con ellos, realmente no es así. Hablamos de:

  

- Radioterapia radical o curativa: Emplea dosis de radiación altas, próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar el tumor. Suele ser un tratamiento largo y con una planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales. 

- Radioterapia paliativa: Emplea dosis menores de radiación, suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos secundarios (puede ser antiálgica, hemostática, descompresiva...)

Dicho ésto, llegada la primera consulta con nuestros pacientes lo primero que hacemos es la historia clínica  (recogiendo todos sus antecedentes, pruebas realizadas, exploración física completa...). Una vez hecha ésta pasamos a explicarles una serie de cosas básicas:

- Como ya os dije el otro día, les recalcamos que  la radioterapia es un tratamiento local , a diferencia de la  quimioterapia que es sistémica. Algo muy importante para explicar sus posibles efectos adversos. Existen varias páginas donde podéis encontrar información sobre los mismos. La que os enlazo es una de ellas, y si he de destacar un efecto por su frecuencia y ser independiente de la localización del tumor, es la "astenia", que la RAE  define como: Falta o decaimiento de fuerzas caracterizado por apatía, fatiga física o ausencia de iniciativa.

- Otra cosa que les decimos es que la radioterapia es un tratamiento que, aunque puede darse de distintas maneras (RTE, BT, RIO...), normalmente, cuando se habla de un tratamiento con radioterapia externa estándar, se trata de un tratamiento que se da de lunes a viernes, todos los días, durante una media de 6 - 8 semanas de duración. Durante el mismo no solemos hacer paradas, salvo las de los fines de semana y festivos (de hecho hay algunos tumores donde es importante no parar o hacerlo lo mínimo posible por su radiobiología, algo complicado que algún día intentaré explicaros). Así que es un tratamiento largo, de unos dos meses pero que, casi siempre, se hace de un tirón y una vez hecho "uno se olvida de ello"  (salvo que tenga que de volver a recibir RT en otro sitio o se plantee una reirradiación)

- En cuanto a la duración del tratamiento en la "máquina", es importante recalcarles que se trata de un tratamiento corto que se puede hacer ambulatoriamente. Aunque depende del paciente, el nº de campos... suele ser de unos 10-15 minutos/ día (salvo el día de puesta en tratamiento que suele ser algo más largo). Es o sí, son muchos días seguidos y de ahí que se usen distintos fraccionamientos y técnicas que van avanzando poco a poco con el fin de intentar acortar lo máximo posible su duración obteniendo los mismos resultados, sin mayor toxicidad añadida.

- Explicado todo ésto, si el paciente ha entendido todo y no le queda ninguna duda, firmará el consabido  y necesario consentimiento informado. 

Aquí terminaría la primera consulta y pasaríamos a la simulación y planificación del tratamiento que, por no hacer demasiado denso el post, os explicaré el próximo día.

Si queréis información adicional, existen varias guías para pacientes, como esta:  "Principios generales de radioterapia. Guía para pacientes"

Introducción a mi mundo como médico, la Oncología Radioterápica

Ayer alguien a quien aprecio muchísimo me propuso que empezara a sacar más partido a mi blog y lo usara para explicaros un poco en qué consiste lo que hago, es decir, la Oncología Radioterápica. Así que, como buena Tauro, cabezona y constante que soy,  me dije, "¿por qué no?" Nunca me he puesto a hablaros de mi especialidad por aquí porque pensé que no os interesaría pero es cierto que, a pesar de ser muy completa,  es bastante desconocida y creo que se merece que se la reconozca como es debido. A mí me encanta y como me dijo la que era R4 cuando yo hice el MIR "La repetiría una y mil veces", así que intentaré haceros llegar ese "encanto" que tiene poco a poco a través de mi blog.

Para empezar os hablaré de algo tan básico como qué es la Oncología Radioterápica:

La Comisión Nacional de la Especialidad de Oncología Radioterápica la ha definido como "una especialidad médica, con un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones y terapéuticas asociadas"  (junio, 2005)

En definitiva la radioterapia es el uso médico de las radiaciones, de tal manera que el objetivo de la Oncología Radioterápica es el empleo de las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los enfermos con cáncer. 

En este artículo tenéis una buena aproximación a lo que es la radioterapia y sus diferencias con la quimioterapia. Y he de destacaros la fundamental que es que, mientras la radioterapia es un tratamiento local, la quimioterapia es general (sistémica). La radioterapia sólo afecta a la zona en la que se aplica y , sin embargo, la quimioterapia llega a todos los rincones del organismo. Esto es muy importante a  la hora de  conocer los efectos adversos que pueden tener una u otra y una de las primeras cosas que explico a mis pacientes cuando les veo por primera vez en consulta.

Creo que como una primera toma de contacto con el  mundo de la oncología radioterápica basta por hoy. 

"No hay que olvidar que cuando se descubrió el radio, nadie sabía que resultaría útil en los hospitales. El trabajo era ciencia pura. Y esto es una prueba de que el trabajo científico no debe considerarse desde el punto de vista de la utilidad directa de la misma. Se debe hacer por sí mismo, por la belleza de la ciencia y, a continuación, siempre existe la posibilidad de que un descubrimiento científico puede llegar a ser como el radio, un beneficio para la humanidad"  Marie Curie

Mi pequeña aportación por la visibilidad de los cuidados en Enfermería

Aprovechando que hoy es el "Maratón blog 20F por la visibilidad de los cuidados de Enfermería en http://www.cuidando.es/ " quería aportar mi pequeño granito de arena contando una experiencia que tuve hace poco.

El jueves pasado, en mi última guardia, tuve que enfrentarme a un paciente agitado, desorientado pero, ante todo, agresivo, y admito que lo pasé mal, muy mal.  Se trataba de un hombre mayor, de constitución fuerte, que estaba en la urgencia desde el día anterior y, aunque ya le habíamos ingresado, todavía no tenía una cama en la planta. Presentaba dolores mal controlados por lo que se le había subido la dosis de opiodes.

Por la mañana, debido a la subida, había estado somnoliento, muy tranquilo... Le bajamos la dosis y, al mediodía, cuando se "despertó" y se encontró ingresado, en un sitio que no conocía, rodeado de gente que no conocía... se desorientó y agitó. Eso es algo muy común en pacientes mayores que son ingresados y pasa fundamentalmente por la noche, cuando después del "primer sueño" se despiertan en una habitación, en una cama, que no son las suyas, a oscuras...  En este caso era de día, concretamente eran las 16h cuando me llamó la enfermera solicitando mi ayuda.

Cuando llegué lo encontré despotricando contra todos, con la bolsa de sangre que acabábamos de transfundirle en una mano, la bolsa de nefrostomía en otra y el oxígeno quitado. El diálogo con él era prácticamente imposible y no se dejaba hacer nada. Si bien lo de la nefrostomía y el peligro que corría su vía si tiraba demasiado de la bolsa de sangre (ya vacía) me asustaba (sobre todo por él, perder una nefrostomía es una faena, pero tiene solución), lo que más me preocupaba era el tema del oxígeno. Tenía una infección respiratoria y lo necesitaba.

Le insistí en que si no se dejaba pinchar (queríamos tranquilizarle para que no se hiciera daño), le entendía (en ese estado normal que piense que le estamos poniendo cualquier cosa y no se fíe), pero necesitaba el oxígeno para no fatigarse. Me sentía como si estuviera hablando con una pared, se negaba a escucharme, no me hacía ni caso. Por suerte, su saturación mejoró y el oxígeno no fue estrictamente necesario (aunque no le venía mal). Se lo pedí por favor varias veces y él nada, no paraba de ponerme en duda, de decirme que o venía su hijo o no se dejaba tocar. La enfermera le llamó pero, como es normal, no llegó de inmediato, tenía que venir desde el trabajo y eso llevaba su tiempo.

Lo pasé mal porque, aún a sabiendas de que ese no era mi paciente sino una persona agitada, desorientada... no quería recurrir a seguridad para que le agarraran mientras la enfermera le pinchaba un tranquilizante en contra de su voluntad. En fin, tuve que aguantar malas palabras, malas caras... Me hizo sentir muy mal, pero, por suerte, no se hizo daño, no nos hizo daño y por fin llegó su hijo que habló con él y consiguió que le pusiéramos toda la medicación que precisaba. 

Estoy en cuarto de residencia y esta ha sido la primera vez que me ha tocado enfrentarme a algo así. A pesar de ser algo común en la planta, cuando pasa ahí , el paciente ya tiene medicación prescrita, las enfermeras y los sanitarios están acostumbrados a manejar la situación y son pocas las veces que precisan la ayuda del médico. Sólo nos llaman cuando no queda otra y, aún así, para cuando llegamos  solemos encontrarnos con que el paciente está mucho más tranquilo y es hablar con nosotros un rato para terminar de tranquilizarse. 

De siempre he valorado mucho el papel de las enfermeras, son tantas las veces que nos sacan de aprietos... Más que nada, nos ahorran tantas cosas... Por poner un ejemplo, cuando estamos de guardia nos ahorran subidas a la planta para ver a pacientes que pueden pasar sin que les vea el médico. Subidas que, cuando son las tantas de la madrugada y llevamos muchas horas de guardia encima, o cuando llevamos menos horas pero estamos liados en la urgencia, se agradecen muchísimo.
 

Admiro su trabajo y considero que son un pilar fundamental en nuestro día a día como médicos. Personalmente, son muchas las veces en las que su opinión y experiencia me han ayudado a hacer mejor las cosas y por eso les agradezco tanto su papel. Lidian con situaciones que nos ahorran mucho trabajo y, si bien es cierto que ésto lo sabía antes de que me pasara lo del otro día, esa experiencia me hizo valorar aún más, si cabe, su labor. ¡¡¡Gracias!!!

Mi experiencia con los cuidados paliativos en el paciente oncológico

Llevo varios días pensando en que tenía que escribir una entrada sobre lo que está siendo mi experiencia en la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) y por unas cosas o por otras no he encontrado el momento hasta ahora.

Estoy en la recta final de la residencia y después del primer año en el que estamos rotando fuera (en Medicina Interna, Oncología Médica y Radiodiagnóstico), pasamos a estar en nuestro servicio hasta que somos R4 y hacemos las rotaciones que nos faltan (la externa, que hice en el ICO, y la de Paliativos)

En mi Servicio, mientras todos están de acuerdo en la importancia de la rotación externa para completar nuestra formación en las técnicas que no tenemos en el hospital, no pasa lo mismo con la rotación en Paliativos. Entiendo que puede que no sea el mejor momento, quizás sería mejor hacerla antes, al principio de ser R3 o finales de ser R2, pero a mi parecer es fundamental, si no 1 mes, al menos 15 días dedicados al 100%.

Llevo poco más de una semana y estoy aprendiendo muchísimo. He tenido la suerte de rotar con un médico paliativista de primera, con mucha experiencia y muy docente, que no para de enseñarme cosas sobre el manejo de unos pacientes tan especiales como éstos.

Desde que soy R2 trato con pacientes paliativos y he ido creándome una forma propia de manejarles, pero hay muchas cosas que no suelo ver en Radioterapia y estoy aprendiendo ahora. Estando en paliativos, en la planta de paliativos,  los pacientes oncológicos ya no van a tener más tratamientos oncológicos activos (nada de quimioterapias, terapias biológicas, radioterapias radicales...) y si acaso reciben una radioterapia paliativa (fundamentalmente antiálgica).

Es en esta fase de la enfermedad es cuando ves todo por lo que han pasado antes de llegar a esa situación. Cómo les han tratado, las pruebas que les ha hecho y lo que les "han vendido" durante el proceso... Hay veces que las cosas se han hecho bien, pero otras no. Más de una vez (y ya digo que sólo llevo un poco más de una semana), se les "vende" un tratamiento como algo milagroso, que les va, si no a curar, sí a mejorar su calidad de vida y... uffff!!!  Son tantas las veces que eso está tan lejos de lo que realmente les pasa...

Sé que en muchas ocasiones es el propio paciente el que pide un tratamiento, algo que al menos frene la enfermedad, le alargue la vida... Pero incluso en esos casos, si se les explicara detenidamente todos los pros y los contras... Lo duro del tratamiento a cambio de, tal vez, unos meses, semanas, días con una calidad de vida que nunca se sabe... no sé, puede que muchos no lo hicieran. Encima son tratamientos muy caros, muchísimo, no me he parado a pensarlo porque si no me "daría cosa" hasta poner un paracetamol intravenoso, pero el otro día lo hablaba con mi adjunto y bromeábamos con la idea de si al paciente le dijéramos "Te puedes tratar y ver qué pasa o bien te pagamos un crucero de 15 días" ¡¿Qué creéis que pasaría?! Es totalmente surrealista, lo sé, pero si se pudiera, más de uno y más de dos cogerían la opción B (yo misma lo haría si estuviera en esa situación!). Fuera de bromas, pienso que son demasiadas las veces en las que el "tratamiento de uso compasivo", creo que tiene de todo menos de "compasivo". Podría seguir con este tema durante mucho tiempo pero quería comentaros otra cosa así que mejor lo dejo aquí.

Lo otro que he visto estos días es cómo cambian los pacientes cuando ya están en la planta de paliativos. Bien conocidas son las 5 fases por las que pasa una persona que se está muriendo:

1.- Negación y aislamiento.

2.- Ira.

3.- Pacto.

4.- Depresión.

5.- Aceptación.

Cuando están en la planta la mayoría de los pacientes se encuentran en la última fase, de aceptación. Y si algo me ha llamado la atención a mí, acostumbrada a ver el miedo que tienen muchos a la muerte cuando se les ha diagnosticado un cáncer que ya no tiene cura, es que pasan a tener miedo a cómo morir y no miedo a la muerte en sí. Ahora son los familiares quienes no asumen la pérdida inminente de sus seres queridos y necesitan más apoyo.

Es por eso que en paliativos se dedica mucho tiempo a hablar con los pacientes y con sus familias. Estas últimas son las que llegados a este punto dificultan más la actuación ante el paciente terminal. No quieren verlo sufrir pero tampoco quieren perderlo. Quieren que no sufra pero a su vez sea el de antes, les conteste, hable, coma como si nada le pasara... y eso, por desgracia, casi siempre es imposible.

Por poner un ejemplo: Cuando uno tiene un cáncer de pulmón terminal, o un cáncer metastásico con el pulmón hecho polvo, se asfixia, siente que se le va la vida por momentos cada vez que hace un mínimo esfuerzo y eso es muy desagradable... Morir asfixiado es horroroso y el paciente pide no sufrir, no asfixiarse, pero claro, para eso es necesario empezar pautas de sedación que lo mantienen tranquilo, sin la sensación de ahogo. Esas pautas de sedación no lo matan ni mucho menos. Eso es algo muy importante que he aprendido estos días, si el paciente está de morirse, se muere, hagas lo que hagas. No porque le sedes se muere antes, sino que más bien lo que pasa es que se muere "mejor", "tranquilo", "en paz".  Y, al igual que si está de morirse se muere, si está de salir sale, porque que le sedes no quiere decir que no le trates. Siguiendo con el ejemplo, si la complicación  de que se asfixie más ha sido a raíz de una sobreinfección respiratoria, puedes tratarle la infección sin que tenga esos ataques de tos que lo asfixian manteniéndole en una sedación suave y creedme si os digo que si no ha llegado su hora, saldrá habiéndose ahorrado los malos ratos que trae consigo esa asfixia. 

Pero claro, ésto muchas familias no lo aceptan, entiendo que perder un padre, una madre, un hermano, un hijo... es duro, muy duro, nunca se asume que se va hasta que no se ha ido (y por desgracia lo digo con conocimiento de causa) pero hay que intentar abrir los ojos, aceptar que lo mejor es que no sufra. Nadie quiere que eso pase, y para conseguirlo muchas veces tenemos que ver como nuestro familiar, amigo... está "dormido" de forma permanente hasta que llega su final. Todos queremos "despedirnos", pero eso, muchas veces no se puede conseguir sin hacer sufrir al paciente. Tenemos que asumir que a estas alturas de la vida, él/ella ya sabe lo mucho que le queremos, lo mucho que le querremos siempre y se lleva todo ese cariño con él/ella. No es necesario que se lo digamos en unos minutos de lucidez que tenga.

Admito que yo misma he pasado por muchos momentos en los que he pensado que actué mal, que no le demostré lo mucho que le quería... pero también es cierto que en ningún momento pretendí despedirme de él cuando me dijeron que el final había llegado y era cuestión de horas. Me despedí sin saberlo la noche previa a su ingreso en la UVI y bueno, por mucho que me hubiera gustado decirle muchas más cosas estoy empezando a aceptar  que él ya las sabía.

No sé cómo me las apaño pero siempre acabo hablando de él... lo siento. Con ésto os demuestro que, si bien como médico os digo que tenemos que dejarles que se vayan en paz, a mí me costó y me sigue costando...

"Atiende a este día porque él es vida,

pues el ayer es ya un sueño y
el mañana tan sólo una visión.
Pero el hoy bien vivido convierte
cada ayer en un sueño de felicidad
y cada mañana es una visión de esperanza."

Segundo 11 del 2011

Como ya sabéis muchos que me leéis, el 11 no me gusta pero este año me he propuesto cambiar eso y asociar el mayor nº de 11 a algo bueno. Una de las formas de conseguirlo es escribiendo un post todos los días 11 de este año, así aquí me tenéis con el segundo 11 del 2011. 

Hoy es un día especial por cumplirse 9 años desde que operaron  a mi padre por primera vez.  Ayer por la tarde encontramos algo que escribió hace tiempo en uno de sus ingresos hospitalarios. Me gustó mucho y, aunque tenía pensada otra entrada , quiero compartirlo con vosotros, a pesar de que mi blog nada tenga que ver con el tema del que trata.

Como comprobaréis al leerlo, no sabemos la fecha exacta en la que lo escribió, pero es evidente que estaba "cabreado". Aquí os dejo el texto:

"En este país, cada mañana no hace falta que pase mucho tiempo para cabrearse. Con ver "el periódico" basta. Qué pocas noticias agradables, pero, incluso las agradables, qué desagradablemente nos las transmiten. Parece que de lo que se tratara es de que vivamos lo más cabreados posibles.  

Estamos mal. No hay una política imaginativa y coherente para enfrentarse a los problemas. Pero encima estamos desesperados porque es un cabreo al que no se le da salida, porque el reto de los problemas está reuniendo a los políticos de hoy llamados a solucionarlo, y estos políticos incapaces obstruyen la entrada de toda persona competente en su reino de ciegos.

Además se trata de un cabreo creciente: los hechos están ahí, pero las opiniones, las medidas para encauzar las soluciones, están en el mundo de las ideas, un mundo que parece haya huído de nosotros.

Las opiniones de los políticos muestran que este país tardará tiempo en tener una tecnología, una investigación propia. Son, suelen ser, el ejemplo, el mal ejemplo de la argumentación fatua, espectacular, sin contenido, sin estudio. Sin soluciones. Tenemos unos animales políticos - salvo unas raras excepciones que se cuentan con los dedos de una mano - verdes y torpes. Unos animales que nos han hecho perder la esperanza"

  

Mi padre disfrutaba enseñando, investigando, y es algo que hizo hasta el último de us días. Para terminar esta entrada quiero citar algo que dijo en una inauguración de curso de la Facultad  de Sociología y Ciencias Políticas que refleja lo que a su modo de ver deberían hacer los políticos:

"Hay que ilusionar sobre la base de ser rigurosos con la realidad, lógicos en el razonamiento y libres en el pensamiento. Los políticos y los científicos sociales estamos obligados a presentar la realidad tal como es, sin añadir ni quitar a la verdad cosa alguna".

El estigma de la palabra cáncer

Esta mañana leía el siguiente artículo de La Voz de Galicia:

"Quieren que la RAE elimine la acepción de cáncer que alude a situaciones destructivas"

"La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), La Federación de Asociaciones de Periodistas de España (FAPE) y distintas asociaciones de pacientes solicitaron ayer a la Real Academia de la Lengua (RAE) que suprima la cuarta acepción de la palabra cáncer, que dice: «Proliferación en el seno de un grupo social de situaciones o hechos destructivos, por ejemplo: la droga es el cáncer de nuestra sociedad». El objetivo de esta petición es «no estigmatizar el cáncer»."

Y todo ésto lo hacen con motivo de que mañana es el Día Mundial contra el Cáncer.

Lo que dice la RAE es:

1. adj. Dicho de una persona: Nacida bajo el signo zodiacal de Cáncer.
2. m. Med. Enfermedad neoplásica con transformación de las células, que proliferan de manera anormal e incontrolada.
3. m. Med. Tumor maligno.
4. m. Proliferación en el seno de un grupo social de situaciones o hechos destructivos. La droga es el cáncer de nuestra sociedad.

La verdad es que en mi opinión llevan toda la razón del mundo. Como dicen ellos, la cuarta lo único que hace es asociarla a algo malo, algo que no hace más que fomentar que la gente la tema más aún y eso está mal. No debería tenerse tanto miedo a una palabra que asigna a una enfermedad bastante común que en muchas ocasiones se cura. Hay otras enfermedades a mi parecer mucho peores a las que no se temen tanto porque no les pasa lo que a la palabra cáncer. Pondría más de un ejemplo, pero tampoco es la cuestión.

Soy residente de Oncología Radioterápica por lo que se trata de una palabra común en mi día a día y admito que yo misma intento evitarla cuando hablo con mis pacientes por el miedo que noto en sus miradas cuando hablo con ellos. No sé explicarlo pero sus ojos muchas veces lo dicen todo, sobran las palabras para darse cuenta de que no están preparados para oirla. A veces son ellos los que te piden que les hables con todos los términos tal como son, pero las menos y no sólo eso, por otra parte están los familiares que están detrás mirándote con cara de "Mi padre/madre... no sabe nada! No se te ocurra decir nada!" Pero ese es otro tema que ya traté hace tiempo en "Mi opinión sobre la comunicación con los pacientes y sus familias"

Y no sólo se tiene miedo a la palabra cáncer, sino que hemos conseguido que este pavor se extienda a todo lo relacionado con ella. La semana pasada, sin ir más lejos, vi como una paciente casi se pone a llorar cuando le dijimos que tenía que recibir tratamiento con quimioterapia (en un principio pensaba que con la radioterapia bastaba y fue oír la palabra quimioterapia y la pobre se hundió... :(). Asociando la palabra a la 4ª acepción, evitando decirla con normalidad (en eso admito mi parte de culpa), hablando de "murió tras una larga enfermedad" en vez de tras un cáncer de ___... Lo único que se conseguimos es que muchos tengan miedo no sólo al diagnóstico de algo así sino al tratamiento, tanto que a veces no se tratan, se lo ocultan a sus familias, amigos y cuando quieren hacer algo es demasiado tarde para poder curarles. Se siente una impotencia... Esto de no tratarse es lo raro, la excepción, pero el problema está en que no debería ser raro, sino que no tenía que pasar. Una cosa es no tratarse porque la enfermedad está muy avanzada y no tiene cura y otra no hacerlo en estadíos inciales donde el porcentaje de curación es próximo al 90-100%.

La misma Luz Casal lo dice en Luz Casal cantará en beneficio de la investigación del cáncer

"Asimismo, pidió a los medios de comunicación que fueran sensibles a las noticias que llegan sobre esta enfermedad, para que la población cada día tenga menos miedo a la palabra “cáncer” y se acabe hablando de ello con la misma naturalidad que se hace al hablar de un catarro"

Como dice en el último artículo, mañana Luz Casal da un concierto con motivo del Día Mundial del Cáncer, cuya recaudación se entregará íntegramente a la Fundación GEICAM y a la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) y estoy muy contenta de poder deciros de que estoy entre los afortunados que la irán.

Espero que haya suerte y la 4ª acepción desaparezca y poco a poco consigamos quitarle a la palabra cáncer ese estigma que tiene encima.

Para terminar os dejo con Luz:

Luz Casal. Sé feliz

"Si un día encuentras la alegría de la vida,
Se feliz..."