lunes, 13 de abril de 2015

El tratamiento conservador en el cáncer de mama.


Hace una semana que Carpe Diem publicó su primer caso clínico y, después de agradeceros a todos los que os animasteis a poner el tratamiento que haríais a la paciente, es hora de deciros que se hizo finalmente:

Diagnóstico:

Para plantear el tratamiento lo primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico. En este caso se le ha hecho un estudio completo (mamografia, ecografía, biopsia (BAG) y resonancia magnética) que nos permite llegar al diagnóstico clínico inicial (el definitivo será el patológico que obtendremos con la cirugía):
  • Se trata de un Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama Derecha  G2 con el siguiente estadiaje TNMcT1c (por tener entre 1 y 2 cms), cN0 (sin adenopatías), cM0 (sin metástasis a distancia), Estadio IA. 
  • Molecularmente es un Luminal A por tener tener receptores hormonales positivos, Her2 negativo y un índice de proliferación o Ki67 bajo  (menor del 15%), que es el de mejor pronóstico de todos (Luminal B parecido al A pero con un Ki67 más alto; Her 2 positivo que suele tener receptores hormonales negativos; Triple Negativo o Basal Like).
* Añadir en lo referente al estudio que, al tratarse de un caso muy inicial ni el TAC ni la gammagrafía ósea estarían indicados salvo por clínica o sospecha analítica concreta

Tratamiento:

Os dejo la guía de la NCCN del cáncer de mama para que veáis las distintas opciones según estadio. La mastectomía es una posibilidad (y siempre es una opción si la paciente así lo desea) pero la tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) seguida de radioterapia ha demostrado ser equivalente a ésta y es por eso que actualmente son muchas las pacientes que reciben un tratamiento conservador, como la de nuestro caso:

  • Inicialmente se practicó una cirugía conservadora (tumorectomía) con BSGC. Anatomía Patológica: CDI G2 de 1,5 cm, sin imágenes de invasión linfovascular, márgenes de resección negativos (el más cercano el profundo a 0,8 cm) con inmunohistoquímica descrita en biopsia inicial. Ganglio centinela negativo. Estadiaje definitivo: pT1c pN0 (sn, sentinel node) pMx. IA
  • Posteriormente se comentó el caso en el Comité de Tumores Mamarios y se decidió hacer una prueba genómica (MammaPrint; Oncotype Dx) para determinar el riesgo de recidiva y valorar la necesidad de quimioterapia adyuvante, además de la radioterapia y hormonoterapia sobre las que no existía duda de su indicación.
  • Se realizó el Mammaprint que resultó ser de bajo riesgo por lo que no precisó quimioterapia y sólo recibió la radioterapia seguida de la hormonoterapia, que al ser premenopáusica consistió en 5 años con Tamoxifeno.
Radioterapia: 

Illustration of radiation therapy for breast cancer
  • Son muchas las técnicas posibles y para explicaros todas bien necesitaría varias entradas. En una paciente como la nuestra, joven, con menos de 50 años, inicialmente se plantea la radioterapia sobre la totalidad de la glándula mamaria en una primera fase seguida de una segunda, o sobreimpresión/boost, para aumentar la dosis a nivel del lecho de tumorectomía donde existe el mayor riesgo de recidiva local. 
  • Lo tradicional es dar una fase inicial con fraccionamiento convencional de 50 Gy a 2 Gy/fracción/día; 5 días a la semana (L-V), seguida de una sobreimpresión sobre el lecho de tumorectomía de 10 - 16, hasta incluso 20 Gy, al mismo fraccionamiento, dependiendo la dosis de factores como la proximidad de los márgenes y la edad de la paciente. 
  • Pero, como os he dicho anteriormente, existen muchas posibilidades: hipofraccionamiento (con el que damos una mayor dosis cada día menos días y que cada vez se usa más por varios estudios que demuestran su equivalencia con el fraccionamiento convencional); el boost o sobreimpresión con braquiterapia en vez de con radioterapia externa; la radioterapia externa con boost concomitante (no se usa mucho todavía)...
  • Nuestra paciente en cuestión recibió una radioterapia externa hipofraccionada sobre la totalidad de la glándula mamaria derecha (15 fracciones diarias, de Lunes a Viernes, de 2,67 Gy, con una dosis total equivalente a los 50 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx) seguida de una segunda fase con braquiterapia de alta tasa (HDR) con un único implante a nivel del lecho quirúrgico (dando 2 fracciones de 5 Gy separadas más de 6 horas).
Cuidados durante el tratamiento:
Estoy muy contenta con todas las opiniones que me disteis los que los que os animasteis a participar con vuestros comentarios.  En cuanto a la posibilidad de una quimioterapia neoadyuvante, en este caso no sería necesaria, generalmente ésta se considera en las poblaciones de alto riesgo o con un cáncer de mama localmente avanzado o con tumores muy grandes en los que se querría intentar un tratamiento conservador. Y en relación a la posibilidad de una radioterapia intracavitaria durante la cirugía o una radioterapia intraoperatoria, al ser una paciente de menos de 50 años no se plantearía, al menos no estaría indicada de forma establecida. Si bien ya hablaré de ella en un futuro, así como de la irradiación parcial acelerada de la mama y sus indicaciones.

Para terminar compartir con vosotros el vídeo ¡PERFECTO! que nos explica lo que es la radioterapia de una forma muy accesible. Es un poco largo pero merece la pena, gracias a Manuel Vilches y todo su equipo, ¡¡¡enhorabuena!!!




10 comentarios:

  1. Nuevo ranking que valora los Hospitales Españoles a través del Motor de Reputación Sanitaria (MRS). Hasta la fecha no se había realizado ningún estudio en España, con las dimensiones y garantías de independencia como el que presenta MRS.
    Para más información: https://oncomirvhebronics.wordpress.com/2015/04/13/barcelona-sede-de-investigacion-de-la-medicina-oncologica/#more-1440

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  2. Gracias!!! Me ha resultado muy interesante la discusión y en particular las diferentes opciones de la RT. Esperando el siguiente (Sin presión jajaja)

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    1. Muchas gracias!!! Esta semana al final no he podido pero la que viene el segundo sin falta. ;)

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    1. Gracias!!! Me alegro de que te haya gustado :)

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  4. Quimio si ó no: 45 años cuadrantectomia + linfadenectomia (centinela positivo), 3\10 ganglios con metastasis sin sobrepasar capsula. Estrogenos y progesterona 100% positivos, cerb2 negativo, indice proliferativo bajo 2%. Radioterapia y tto hormonal si, quimioterapia a decision mia? Ayuda plis

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    1. Buenas! En este caso al ser bastante joven y tener 3 ganglios positivos de 10 probablemente es que acabe llevando quimioterapia, si bien deberíamos saber cosas como el tipo histológico del tumor, su tamaño, si existe o no invasión linfovascular... Factores que nos pueden ayudar mucho a la hora de decidir tratamiento. Si no fuera un tumor grande, ni indiferenciado, ni con ILV quizá, con una prueba genómica como el mammaprint , podríamos saber el riesgo de recidiva y en base a eso poner quimio o no.

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  5. Muchisimas gracias, ya tengo el cuerpo hecho, el miercoles cita con la oncologa. Creo que aunque sea un horror sera mas seguro darme la quimio. Me encanta tu blogme quedo por aqui, besos

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    1. Cómo fue todo al final? Espero que bien! Gracias por lo del blog. Un abrazo!!

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  6. Quimio al canto, primero me hacen pruebas y comienzo en breve con seis sesiones, despues la radio y el tratamiento hormonal, gracias por todo, me he sentido bien aqui, besos

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