Irradiación Parcial Acelerada de la Mama

Hace unas semanas os propuse un  nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.

Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante  cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:

• Carcinoma Ductal Infiltrante.
• 7 mm de diámetro. 
• Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
• Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
• Invasión Linfovascular Ausente.
• Bordes libres a más de 1 cm.
• Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).

Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.

La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y  en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.

Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:

Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.

Para hacerla existen varias técnicas:

• Radioterapia Externa.
• Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
• Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)

De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.

 

Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.

La radioterapia en el cáncer de cérvix localmente avanzado

Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:

 Diagnóstico:

Se basa en fundamentalmente en una buena exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje).  Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para evaluar la afectación ganglionar.  Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con  linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.

De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.  

Tratamiento:

En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal).

En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:

1. Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante: Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx  a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
2. Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR),  por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).

Para terminar dos cosas, una la entrevista que me hicieron para el día mundial del cáncer de cérvix en la SEOR donde tenéis algo más de información sobre este tipo de cáncer, espero que os guste.

El fraccionamiento en radioterapia

Cuando veo a un paciente por primera vez en consulta y le explico qué es esto de la radioterapia, una de las dudas que tienen con frecuencia es el tiempo que tendrán que venir. Muchos han visto a su oncólogo y, cuando se trata de tratamientos de quimio-radio concomitantes se encuentran con que al hospital de día (donde les suelen poner la quimioterapia) sólo tienen que ir una vez a la semana y se preguntan si será igual con la radioterapia. 

Pues bien, normalmente, cuando se trata de un fraccionamiento (dosis por sesión de radioterapia) estándar o convencional, lo mínimo que dura el tratamiento no paliativo suele ser unas 5 semanas (25 sesiones diarias de lunes a viernes). Buscando una menor duración de la radioterapia cada vez se está usando más el hipofraccionamiento (menos días que tenga que venir el paciente al servicio de radioterapia a tratarse)

Para entender un poco mejor el fundamento del fraccionamiento en radioterapia he de hablaros de una parte de la radiobiología que intentaré poneros de la forma más comprensible que me sea posible, si bien entiendo que puede resultar muy pesado. Además, aprovecho para recomendaros un blog de física médica que he descubierto hace poco que está francamente bien, se trata de: Desayuno con fotones.

El modelo radiobiológico clásico considera diversos factores de respuesta a la irradiación, que se desencadenan tras el daño al DNA y que se han conocido como las 4 R de la radiobiología (Reparación, Redistribución, Reoxigenación y Repoblación). En este modelo (el modelo lineal cuadrático) la irradiación, bien sea por acción directa o indirecta por radicales libres, causa daños en el ADN que pueden llevar a una aberración cromosómica que produzca finamente la muerte celular. La relación entre ambos componentes de la muerte celular (el directo y el indirecto) se establece con el cociente alfa-beta (α/β). El componente α de esta relación corresponde a la muerte celular directa, es decir el daño provocado a la célula de una vez y que no es posible reparar. El componente β corresponde a la muerte celular indirecta, es decir la célula muere debido a las continuas acumulaciones de daños sub-letales que ya no es posible de reparar. Esto ocurre porque a medida que aumenta la dosis, los mecanismos de reparación se van saturando, entonces la célula se hace incapaz de arreglar las aberraciones.

Teniendo claro estos dos componentes, podemos decir que el cociente alfa-beta corresponde a la dosis donde el efecto (o muerte celular) está dado por ambos mecanismos en la misma proporción, sin que predomine un efecto sobre otro.

Para compararlos y entender como varía cada uno en función de la dosis (D), veamos la siguiente igualdad:

Siendo D la dosis, α el componente que varía de manera lineal con la dosis y β el componente cuadrático, entonces observaremos que si duplicamos una dosis, el efecto lineal se duplica, mientras que el efecto cuadrático aumenta cuatro veces más.

Cocientes α/β altos (muy sensibles a la radiación, con dosis bajas conseguiremos ya la muerte celular por acción directa, son responsables de los efectos secundarios agudos) :

• Tejidos con alta tasa de recambio celular y baja capacidad de reparación celular.
• Domina a bajas dosis.
• A dosis más altas, toma relevancia la muerte celular por acumulación de daño subletal.
• Característico de Tumores y reacciones agudas.
• Al hablar de relaciones α/β altas, hablamos de aproximadamente 10 Gy.
• La mayoría de los tumores tienen relaciones α/β altas. (Algunas excepciones serían los melanomas, los liposarcomas y el cáncer de próstata)

Cocientes α/β bajos (más resistentes a la radiación, necesitaremos dosis más altas para conseguir la muerte celular por acumulación de daños subletales, son responsables de los efectos secundarios tardíos):

• Tejidos con baja tasa de división celular y mejor capacidad de reparación de daño sub-letal.
• Tiene importancia a dosis altas.
• Característico de reacciones tardías.
• Al hablar de relaciones α/β bajas, hablamos de aproximadamente 3 Gy.

Aquí os dejo una tabla con el listado de α/β de algunos tejidos y tumores:

De tal manera que dicho ésto, las 4 R que se desencadenan con la irradiación:

1. Reparación: El tejido irradiado inicia una rápida reparación de las lesiones subletales, que puede llegar a ser completa entre cada fracción de tratamiento. Este fenómeno aparece en los tejidos tumorales y en los sanos incluidos en el campo de radiación. Lo que pasa es que los tejidos sanos están mejor oxigenados que los tumorales por lo que repararán mejor éstos y, por tanto, produciremos menos efectos tóxicos sobre el tejido sano que sobre el tumor.

2. Redistribución: Las células dentro del ciclo celular al ser destruidas preferentemente por la radiación aquellas en fases sensibles (G2 y M), quedando en el tejido las más resistentes.

3. Reoxigenación: Al destruirse las células más cercanas a un capilar, es decir, las bien oxigenadas, se produce una reoxigenación de las células hipóxicas que se encontraban lejos del capilar, lo que aumenta su radiosensibilidad ante la siguiente fracción de irradiación. Esto no sucede en el tejido normal, bien oxigenado, y en ello se basa el fraccionamiento en radioterapia (conseguir que entre una fracción y la siguiente las células tumorales se hagan más sensibles a la radiación).

4. Repoblación: Finalmente se puede iniciar la repoblación del tejido irradiado por tejido sano (deseable para reparación de las lesiones agudas y tener menos efectos secundarios). Sin embargo la repoblación del tejido tumoral entre las fracciones de irradiación es perjudicial, ya que en la fracción siguiente, siempre nos enfrentaremos a un mayor número de células de las que sobrevivieron a la fracción previa. En resumidas cuentas, como es lógico, la repoblación es buena a nivel del tejido sano pero mala en el tumoral.

Sabiendo todo ésto, para optimizar un tratamiento radioterápico, (consiguiendo una mayor muerte  de células tumorales con una adecuada reparación del tejido sano circundante y, por tanto, los menores efectos secundarios que sean posibles) podemos modificar 3 cosas:

• La dosis total de radiación.
• El intervalo de tiempo entre fracciones (el tiempo mínimo para que el tejido sano se recupere)
• La dosis por fracción.

Esto lo conseguiremos con los distintos fraccionamientos que empleamos en la clínica:

Fraccionamientos utilizados en la clínica:

Fraccionamiento convencional o estándar: 180-200 cGy/día en una única fracción, 5 días/semana, es el que consigue un mejor índice terapéutico en la mayoría de los tumores. Dosis totales de 50 a 70 Gy en 5 a 8 semanas.

Hiperfraccionamiento: Dos fracciones al día de 115-120 cGy, 5 días /semana. Cada fracción debe estar separada de la anterior un mínimo de 6 horas. Las dosis totales pueden alcanzar los 80 Gy, mayores que las que se alcanzan con tratamientos convencionales. La finalidad de este fraccionamiento es disminuir los efectos tóxicos tardíos, aumentando la eficacia sobre el tumor y manteniendo en niveles similares la toxicidad aguda de los tejidos normales incluidos dentro del volumen irradiado. Cuando la dosis aumenta por encima de 70 Gy aparece una toxicidad aguda mayor, pero controlable y aceptable. Un aumento en el número de fracciones disminuye la posibilidad de reparar en las células tumorales el daño subletal. Suele aplicarse en los tumores de cabeza y cuello (si existe disponibilidad de máquina de tratamiento para tratar dos veces al día al mismo paciente y, sobre todo, en el caso de las reirradiaciones).

Fraccionamiento acelerado: Se diferencia del anterior en que las dosis por fracción son convencionales, pero se administran dos fracciones diarias para alcanzar la misma dosis total (60 Gy) en la mitad de tiempo. La dosis de 150-200 cGy x 2 veces/día, 5 días/semana, acorta el tiempo de tratamiento y nos permite aumentar la eficacia en tumores rápidamente proliferativos. Los efectos secundarios agudos y tardíos serán mayores. No se usa demasiado, al menos por lo que sé desde mi propia experiencia.

Hipofraccionamiento: 250, 300, 400, 500 cGy/día.... Donde más frecuentemente se utiliza es en tratamientos paliativos en los que, debido a la corta supervivencia esperada, o a la urgencia del caso, se necesita conseguir una destrucción tumoral muy rápida, sin importar tanto los efectos secundaros tardíos, que aparecen en mayor medida con este tipo de fraccionamiento. (ej: 10 a 12 fracciones de 300 cGy; 5 fracciones de 400 cGy; 300 cGy tres veces a la semana; 800 cGy en una única sesión...) También se está empleando cada vez más en tratamientos no paliativos, distintos del melanoma, como es el caso de la mama, la próstata, recto... (ej: 16 fracciones de 266 cGy; 28 fracciones de 250 cGy; 22 fracciones de 300 cGy; 5 fracciones de 500 cGy...)

Otras variedades: fraccionamiento acelerado modificado, split-course, fraccionamiento estándar con boost concomitante (que se usa gracias a las nuevas técnicas de tratamiento como la IMRT que permite tratar dos volúmenes con distinto fraccionamiento a la vez)... son menos comunes que las anteriores.

Para terminar os dejo un tema de los que cargan pilas para que, si habéis conseguido leer toda la entrada, os anime lo que queda de día.

Un poco más de "mi mundo" como médico: Tipos de radioterapia

Hoy, después de una semana de descanso, vuelvo a hablaros de la Oncología Radioterápica. Esta vez pretendo comentaros, sin profundizar demasiado, los distintos tipos de radioterapia según la distancia de la fuente.

1. Radioterapia Externa o Teleterapia: en la que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones (como son los aceleradores lineales y las unidades de Cobalto; estas últimas están desapareciendo pero sin embargo todavía hay centros donde las tienen).
2. Braquiterapia: La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro (Braquiterapia intersticial Ej: en la mama, en los tumores de la piel...) o en la proximidad (Braquiterapia endocavitaria. Ej: endovaginal, en tumores ginecológicos) de un tumor. Se puede combinar con teleterapia. Se debe aislar al paciente radioactivo mientras la fuente esté en su lugar.  

Braquiterapia intersticial de mama  

 Braquiterapia endovaginal

 

Estas dos son las técnicas principales, pero dentro de cada una de ellas hay distintos tipos. Cada vez son más las posiblilidades que tenemos, principalmente gracias a los avances tecnológicos. No voy a meterme en los distintos subtipos (son muchos y algunos me resultan complejos hasta a mí) si bien considero conveniente mencionaros los principios del tratamiento con radiaciones ionizantes para que entendáis un poco mejor su evolución:

1. Alta conformabilidad: Limitar lo más posible la distribución de isodosis al volumen diana (tumor)
2. Homogeneidad de la distribución de la dosis: Distribución por igual de la dosis dentro del mismo volumen

Así lo que se pretende es incrementar la dosis a volúmenes muy reducidos sin incrementar el nivel de complicaciones en los tejidos sanos próximos, es decir, dar la máxima dosis posible al tumor limitando todo lo que podamos la dosis que reciben los órganos de riesgo (por poner un ejemplo, en la mama, un órgano de riesgo importante es el pulmón y lo que queremos es tratar la mama y que la dosis que le llegue al pulmón sea mínima para que no tenga toxicidad)

En un futuro iré profundizando un poco en alguno de  los subtipos. La braquiterapia creo que puede ser una de las primeras de las que os hable. ¡Es como un mundo aparte y me encanta!

Aquí tenéis otra página que habla de la radioterapia, distinta a las que os enlacé en otras entradas, por si os interesa.

Para terminar os dejo con una frase de Marie Curie que, aunque no tiene nada que ver con lo que os he dicho, tengo que empezar a aplicarme:

"La vida no merece que uno se preocupe tanto."