lunes, 6 de octubre de 2014

Buscando consensuar la diversidad


El viernes pasado estuve en la Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia (de ahora en adelante Grupo Español de Braquiterapia, GEB) de la SEOR-SEFM que tuvo lugar en el Hospital de La Fe de Valencia y se basó en la Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata (que, como sabéis quienes me leéis más o conocéis, es la que hago y tanto me gusta).

Si bien de lo que allí se habló se hará un informe que pronto podremos tener, quería escribir aquí mis conclusiones:

Tanto para la braquiterapia de alta tasa (BT HDR) como boost a la radioterapia externa (RTE) como para monoterapia las guías a seguir son las de GEC-ESTRO y ABS. Nos dan una base muy buena como referencia a la hora de meterse en la BT HDR en el cáncer de próstata y, en cuanto tengamos el informe del consenso, podremos añadir una guía más.

BT HDR como boost a la RTE (escalada de dosis)

Indicaciones: 

Riesgo intermedio y alto.

Contraindicaciones:

Yo diría que la mayor parte  son relativas. Tanto el tamaño como la función urinaria a día de hoy no resultan contraindicaciones absolutas y para mí la mayor sería comorbilidad asociada que impida la anestesia (raquídea o epidural).

Braquiterapia (BT): 

Si bien es muy variable y se puede hacer en una o más fracciones y en uno o más implantes, creo que la tendencia está siendo a hacerlo en una única fracción en un implante. Al menos considero que es lo más sencillo y cómodo.

Sobre la dosis, ya sacarán en el informe las que se están usando pero, si me centro en las que se emplean como fracción única, creo que van de 9 Gy a 15 Gy con cierta tendencia a subir a 15 Gy.

En cuanto a la planificación puede ser con TAC, RM o con US. Nosotros lo hacemos en tiempo real, sin desplazar al paciente de la sala donde se realiza el implante, guiada por US. Sobre si dar o no margen a la próstata había diversidad de opiniones (si luego tienes la RTE siempre te puede tratar la enfermedad microscópica que exista a ese nivel y no tiene por qué ser necesario dar margen) así como en los constraints (límites de dosis a tener en cuenta en los órganos de riesgo, uretra y recto fundamentalmente), eso sí, siempre dentro de los límites marcados por la ABS y la GEC-ESTRO.

Radioterapia externa (RTE):

Aquí también nos encontramos con una gran variedad de esquemas y técnicas de tratamiento pero diría que la dosis con un fraccionamiento convencional (1,8 - 2 Gy/fx fundamentalmente, y siempre < 2,5 Gy/fx que empezaríamos a hablar de hipofraccionamiento) varía de 45-46 hasta 60 Gy, dependiendo, entre otras cosas, como es lógico, de la dosis dada con braquiterapia. Varios centros hipofraccionan dando 37,5 Gy en 15 sesiones de 2,5 Gy/fx con IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen)

Inicio del tratamiento:

En lo que se refiere al momento en el que se hace la BT en relación a la RTE hay de todo, fundamentalmente antes o después de la misma y, sea cual sea, los resultados son buenos. Nosotros la hacemos una semana antes de empezar la RTE y nos va muy bien. Según creo recordar eran más los centros que la hacían después que antes pero a la hora de defender los que la hacían (hacíamos) antes una de las razones más importantes era que siempre te quedaba la RTE para "compensar" un implante con un resultado, por decirlo de alguna manera, no tan bueno como te hubiera gustado.

Sé que me he dejado mucho por decir de la BT HDR como boost a la RTE pero en cuanto tengamos el informe del consenso lo enlazaré aquí. Por la parte que me toca salí contenta por comprobar que estamos en el buen camino. Cuando llegué dábamos 9,5 Gy, en Enero de este año nos animamos con los 15 Gy y , por lo que vi el viernes, parece que vamos por el buen camino ya que es la dosis a la que van encaminados la mayor parte de los hospitales españoles que utilizan esta técnica.

BT HDR como monoterapia

Aquí sí que está todo en el aire y la razón es que son pocos los centros que se han animado a hacerla, con poco seguimiento y, aunque los resultados son prometedores, a día de hoy no se puede hacer unas recomendaciones como con el caso de la BT HDR como boost a la RTE (que ha demostrado ser la mejor forma para escalar dosis en el cáncer de próstata siempre que se disponga de esa posibilidad).

Eso sí, se dio un primer paso que no está nada mal para los que queremos empezar con ella y es que se consideró aceptable utilizarla en casos seleccionados de cáncer de próstata de bajo riesgo (sin necesidad de estar metido en un ensayo clínico). Personalmente estoy muy interesada pero, como en la reunión de consenso no se dieron esquemas de tratamiento posibles, no sé qué haremos al final. Sí que comprobé que hay quien la hace en dos implantes separados con una planificación para cada uno y eso es lo que me da más confianza para empezar, si me termino animando. A día de hoy no tengo la suficiente experiencia como para hacerla en una fracción única de 20,5 Gy pero ganas no me faltan y quiero pensar que todo es cuestión de tiempo. De momento sólo puedo deciros que estoy deseando que salga el informe del consenso por si en unos meses me meto en el mundo de la monoterapia (en casos muy seleccionados de bajo riesgo). Seguiré informando...

Para terminar aquí os dejo la presentación que hice sobre la braquiterapia de alta tasa centrada en el cáncer de próstata hace unos meses:




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