Tengo mi número de orden MIR, ¿y ahora qué?

Se va acercando la elección de plaza, tenéis vuestro número de orden MIR y empezáis a plantearos qué elegir: "¿Me dará para esa especialidad que siempre he querido?; ¿Podré hacerla donde quiero?; Es prácticamente imposible que me de para coger la que quería de inicio, ¿habrá alguna otra que esté bien y me de para cogerla?..."

Se os pasan mil cosas por la cabeza y es ahora cuando os ponéis a buscar información sobre especialidades que nunca os habíais planteado, que se pasan tan por encima durante la carrera que parece que ni existen. Es entonces cuando algunos llegáis a la Oncología Radioterápica, esa gran desconocida, y empezáis a plantearos si podría ser una buena opción, suele elegirse bastante tarde y oye, quizá esté bien y os de para elegirla, ¿por qué no?. De tal manera que os ponéis a buscar información por internet y, de repente, os encontráis con un blog donde no sólo se habla de ella sino que también tiene un correo para poder preguntar dudas y es en ese momento cuando los que os animáis a preguntar llegáis a mi (y yo encantada de ayudaros que para eso lo puse).

En estas últimas semanas sois varios los que me habéis preguntado y, aunque hace unos años escribí una entrada intentando resolver las dudas más comunes que se os pasan por la cabeza, creo que ha llegado el momento de actualizarla un poco con esas cosas que os diría a día de hoy:

Para empezar, algo que ya tuve claro desde que elegí estudiar Medicina, y es que no se puede pretender ganar una pasta siendo médico. Es cierto que si se trabaja en la privada y en la pública, o se hacen muchas guardias, se puede tener un sueldo muy bueno, pero generalmente a base de echar muchas horas y no tener demasiado tiempo para ti. En definitiva, no digo que no haya excepciones , pero lo normal es que los médicos no tengamos sueldazos (o esos sueldos que algunos pueden pensar que deberíamos tener en proporción a los años de estudio y demás). Y si ya nos ponemos a hablar en concreto de la Oncología Radioterápica que, por los búnkeres y las máquinas que necesita, suele estar en hospitales grandes y en algunas privadas, que no suele tener guardias de especialidad ni tardes qe se paguen demasiado, que trabajar en pública y privada para tener un sobresueldo suele ser bastante complicado, os diría que no es vuestra especialidad si buscáis poder llegar a ganar bastante dinero, id pensando en otra.

Otra duda que se os plantea es si al salir se encuentra trabajo. He de decir que no es el mejor momento y que muchas veces para encontrar algo hay que estar dispuesto a moverse, a empezar con bajas o puestos de verano... si bien, al final, van saliendo cosillas y se va colocando todo el mundo. Es cierto que hay quienes repiten la especialidad o acaban en la industria (y muy contentos, por cierto) pero la mayoría acaban como oncólogos radioterápicos.  Quizá no se encuentre el puesto de tu vida nada más terminar la residencia, pero todo llega.

Por otro lado muchos me preguntáis sobre qué hospital es el mejor para hacer la especialidad y siempre os contesto lo mismo: hay hospitales con más y mejor tecnología, más potentes en unas técnicas u otras, con más técnicas... pero, aunque al final acabéis en un hospital más pequeño y modesto, no tenéis por qué acabar mal formados, para eso están las rotaciones en otros hospitales para ver y formarse en lo que no tenga el vuestro. Lo más importante es la actitud y, si os gusta y la hacéis con ganas seguro que salís bien preparados estéis donde estéis. Eso sí, quizá una cosa que os recomiende generalmente es que intentéis ir a algún hospital donde haya residentes, lo de tener coR está genial, la verdad, y si no, al menos, algún R mayor (que también hay quien no los tiene y acaba muy contento). Pero si los hay y podéis acercaros a ver el servicio. preguntadles antes de elegir.

También os plantea muchas dudas el tema de las guardias y, aunque el primer año de residencia se hacen de interna si no es en todos, en prácticamente todos los hospitales, luego depende del sitio que elijáis. En unos tienen guardias de interna hasta acabar y tardes de especialidad, otros, los menos, tienen guardias de especialidad, otros guardias de oncología junto con oncología médica... Así que debéis preguntar en los sitios para enteraros de esa parte.

Sorprendentemente ya sois pocos los que preguntáis si tiene mucha física y lo que muchos os interesa saber si es clínica, si tiene quirófano... en definitiva, cómo es el día a día de un oncólogo radioterápico. Depende de donde se trabaje pero es una especialidad muy clínica con días de consulta de los pacientes en tratamiento, días de consulta de los pacientes antiguos, días de consulta de pacientes nuevos..., también hay días para "pintar/definir" los volúmenes de tratamiento y la dosis que queremos darles para que lo planifiquen en radiofísica, luego hay en sitios donde tenemos bastante braquiterapia y/o tratamientos intraoperatorios con una parte de quirófano importante y por último también tenemos una parte de planta con pacientes ingresados a nuestro cargo (generalmente no son muchos pero va por épocas), de ellos, según el servicio, se encargan unos adjuntos en concreto o se reparten dependiendo de quién sea el paciente (eso sí, siempre suelen estar acompañados por alguno de los resis de segundo año).

¡Ah! Y no somos radiólogos, es cierto que trabajamos mucho con la imagen de TAC, RMN, PET-TAC... pero no somos quienes nos dedicamos al radiodiagnóstico, esa es otra especialidad distinta. Nosotros tratamos mucho con los pacientes que, además, al ser pacientes oncológicos, aunque muchos se curan (cada vez más), algunos no van tan bien y hay que saber llevarlo (no es fácil para nadie, pero al final se aprende a llevar de la mejor de las maneras cuando las cosas no van lo bien que nos gustaría. Como ya he dicho alguna vez, lo bueno compensa lo malo con creces, al menos a mí)

Creo que no me dejo nada de lo que os quería comentar, de todas formas podéis seguir preguntándome las dudas que tengáis por aquí o por el correo. ¡Mucha suerte con la elección!

Respuestas Oncología MIR 2015 (preguntas ectópicas)

21 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dl. Leucocitos 10 x 10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270 x 10^9/L. Glucosa 100 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,5 mg/dl, A. Úrico 12 mg/dl, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16 cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas del intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+), CD 3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl 6 (+), p53 (-), TDT (-), MIB1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24 , gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Linfoma difuso B de célula grande. 
2. Linfoma linfocítico. 
3. Linfoma Folicular 3b. 
4. Linfoma T de tipo intestinal. 
5. Linfoma de Burkitt. 

Respuesta: La 5, de libro, con “starry sky” en la imagen.

22 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior?

1. Cirugía citorreductora seguida de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 
2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo. 
3. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE). 
4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 
5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP/14 x 6-8 ciclos. 

37 - Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sera la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?

1. Amputación abdomino-perineal de recto. 
2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 
3. Microcirugía transanal endoscópica. 
4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 
5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.

38- A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?

1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 
2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 
3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 
4. Proctocolectomía total. 
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. 

La respuesta correcta es la 4, si bien quiero añadir el comentario que hicieron en wikisanidad Fernando Roque @fdoroque y Nuria Jiménez @nujigar: "Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica."

46 - En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO.

1. Son tumores potencialmente malignos. 
2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 
5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. 

Respuesta: Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422022/pdf/20010900s00005p313.pdf y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.

66 - Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería:

1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 
2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 
3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 
4. Quimioterapia y radioterapia. 
5. Radioterapia. 

109 - ¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico?

1. Sunitinib. 
2. Cetuximab. 
3. Fluoropirimidina. 
4. Panitumumab. 
5. Bleomicina. 

138 - Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA

1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 
2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 
3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 
4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 
5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. 

Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.

142 - Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe. 
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 
4. Adenocarcinoma nasosinusal. 
5. Carcinoma indiferenciado de cavum. 

166 - Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.

1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 
2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad.
3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía. 
4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 
5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. 

Respuesta: la 3, la cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.

167 - ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama?

1. p53. 
2. PTEN. 
3. BRCA-2. 
4. BRCA-1. 
5. HER2/neu. 

Respuesta: Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni?

Finalmente la respuesta correcta era el p53 así que, como veis, era una pregunta con trampa. Os dejo el enlace que me pasaron a modo de comentario en esta entrada que lleva a un artículo del nature donde hablan esto: http://www.nature.com/nature/journal/v490/n7418/full/nature11412.html

Respuestas Oncología MIR 2015

Por cuarto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2015, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed), Ramón Barceló y Juan Diego Rodríguez ( @jhontwo87) 

137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente. ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 

1. Adenocarcinoma gástrico
2. Epidermoide esofágico 
3. Timoma mediastínico 
4. Folicular de tiroides 
5. Mesotelioma pleural 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison se comenta que las acropaquias (u osteoartropatía hipertrófica) “se observan en 5 a 10% de los pacientes con neoplasias malignas intratorácicas, de las cuales las más frecuentes son carcinoma broncógeno y tumores pleurales”.

Aunque los tumores digestivos (como el gástrico y el esofágico) pueden dar acropaquias estas son más típicas de los tumores torácicos. Véase la tabla 1). El folicular de tiroides, sólo en caso de un compromiso de la vía aérea podría ser, pero no es habitual que llegue a producir esa sintomatología y, entre el timoma y el mesotelioma, ambos poco frecuentes, tiene más sintomatología respiratoria y un deterioro general más marcado el mesotelioma.

146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna? 

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 
2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 
3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 
4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 
5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. 

Respuesta: Creemos que la respuesta correcta es la 5. 68 años ya es una edad de cáncer, el eritema violáceo en heliotropo y las pápulas de Gottron son consistentes con una dermatomiositis/poliomiositis paraneoplásica: Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a ella se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estómago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre. La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. 

De las demás el primer caso es una Púrpura de Schönlein Henoch, el segundo concuerda con un eritema multiforme (si bien he de confesaros que en un principio pensé que era la respuesta al casarme con un pénfigo paraneoplásico que se puede asociar al LNH, a la LLC... cuyo hallazgo clínico más común es la presencia de una estomatitis grave que suele ser el primer síntoma y es muy resistente al tratamiento. Con frecuencia se extendiende a los labios y pueden afectarse otras mucosas. Las lesiones cutáneas son polimorfas: máculas eritematosas, ampollas flácidas o tensas, lesiones en diana o lesiones liquenoides. Es característica también la aparición de lesiones en diana en las palmas y plantas, zonas que rara vez se afectan en el pénfigo vulgar. Pero, como bien me dijo Ramón Barceló, es más frecuente que se de una neoplasia a los 68 años por lo que la descarté como respuesta correcta), el tercero sería un lupus eritematoso sistémico y el cuarto podría ser una alopecia areata con una dermatitis atópica.

204. ¿Cual es el tumor maligno más frecuente del tiroides?

1. Carcinoma oxifílico. 
2. Carcinoma papilar. 
3. Carcinoma folicular. 
4. Carcinoma anaplásico. 
5. Carcinoma medular. 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison nos comentan que los carcinomas malignos de tiroides, por orden de frecuencia, son: papilar (80-90%), folicular (5-10%), medular (10%) y anaplásico (menor del 1%). El tumor oxifílico es una denominación del tumor de células de Hürthle, que en el Harrison viene como subtipo de los foliculares.

214. ¿Qué estudios se deben de realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 

1. Reordenamiento del gen MYC. 
2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 
3. Estudio de mutaciones del gen RET. 
4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 
5. Estudios de mutaciones de TP53. 

Respuesta: Según se puede leer en la 9ª edición del DeVita (Principles & Practice of Oncology), la presencia de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en el tumor es más frecuente en tumores colorrectales de tipo mucinoso y localización derecha (colon ascendente), fundamentalmente en individuos operados en estadios iniciales, debido a que se trata de un factor predictivo de respuesta a la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

216. ¿Cuál de los siguientes es un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 

1. HER2/neu. 
2. p53. 
3. myc. 
4. APC. 
5. Ras. 

Respuesta: Es una pregunta sencilla con un mínimo conocimiento de los oncogenes y aplicando lo sabido de la patología tumoral (sobre todo del cáncer de mama). HER2/neu es una proteína de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF), cuya expresión es de obligado diagnóstico en el cáncer de mama al existir tratamientos dirigidos frente a ella (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib). Su función es la de iniciar una cascada de señalización intracelular, con acción tirosina quinasa. El resto son genes que dan lugar a proteínas intracelulares, implicadas en varias vías de señalización intracelular.

A las preguntas ectópicas las dedicaré otra entrada. ¡Mucha suerte a todos los que os hayáis presentado este año al MIR!.

Respuestas Oncología MIR 2014

Por tercer año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad  respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2014 , (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed) y, como él no tiene blog, tengo la suerte de publicar en Carpe Diem las respuestas de los dos, las suyas irán en cursiva y, lo poco que añada de mi cosecha irá sin nada. ¡Gracias Carlos!

La numeración es la de la versión 7 del examen.

43. El cáncer de páncreas más frecuente es:

1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.

Como dice Carlos, "literalmente, según De Vita". Y según otros libros donde lo busques, y es que aproximadamente el 85 - 90% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas.

110. Paciente de 43 años de edad diagnosticado hace 3 años de mieloma múltiple que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es:

1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
2. Neumonía neumocócica.
3. Neumonía por aspergillus.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunitario.
5. Neumonía por citomegalovirus.

"Según DeVita, en los pacientes con neutropenia e infiltrado pulmonar, la causa más frecuente son bacterias (la respuesta 2 es la única que lo propone). En los casos en los que no se observa mejoría con una pauta de antibiótico de amplio espectro y cultivos negativos, hay que descartar otras opciones como hongos y más raramente virus. Los datos semiológicos de fiebre y expectoración amarillenta, descartan la neumonitis tóxica que cursa con tos (y en ocasiones fiebre)"

Tras la explicación de Carlos poco me queda que añadir, sólo que esta pregunta es bastante lógica, a un paciente neutropénico tras la quimioterapia lo que le pasa es que está inmunodeprimido y es más susceptible a coger una infección. Pero la infección más probable será la misma que cogeríamos los demás, y ¿cuál es la neumonía más frecuente? la neumocócica. Como bien dice él, que tenga fiebre y una expectoración amarillenta, nos hacen pensar en infección y no en una neumonitis tóxica (más rara, sin duda).

130. Un paciente de 26 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos previos acude a urgencias por disnea de 15 días de evolución. En la exploración física no se detecta ningún hallazgo de interés excepto un nódulo de consistencia dura en el testículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tórax objetivándose múltiples nódulos pulmonares en "suelta de globos". En su analítica destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál te parece el origen más probable de la patología de este cuadro?

1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.

"De las opciones descritas, sólo los tumores germinales (seminoma y coriocarcinoma testicular) presentan elevación de la B-hCG. Ambos tumores se originan en los testículos de varones jóvenes (primeras 3 décadas) y ambos pueden aparecer con imágenes en suelta de globos; pero al preguntarnos por el “más probable”, la opción más acertada es el seminoma."

Nada más que añadir, el más frecuente es el seminoma y esa es la respuesta correcta. O, mejor dicho, la respuesta que creemos correcta ya que, al ver que hay quien se opone a esa opción, he revisado la pregunta de nuevo. Si bien el seminoma constituye el tumor testicular más frecuente, constituyendo el 50 % de los tumores germinales, es cierto que sólo tiene elevada la B-hCG  en un 15 - 30% de los casos y no suele ser tan agresivo como el coriocarcinoma testicular. Este último es el tumor de células germinales más raro (< 0,05 % pero presente en el 4 % de los de tumores germinales mixtos), y normalmente se presenta con enfermedad metastásica (como las metástasis pulmonares en suelta de globos del caso). Dicho ésto, hubiera contestado el seminoma por eso de lo más probable (el coriocarcinoma es muy raro) y, ¿por qué no va a ser un caso de un seminoma más agresivo? También puede elevar la B-hCG y dar metástasis pulmonares en suelta de globos. Pero es el MIR y seguramente que la que dan por correcta es la 4, por infrecuente que sea y, aunque la 1 también pudiera ser, les gusta preguntar por casos raros.

169. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de pulmón de 4 cm sin contacto pleural en el lóbulo superior derecho. El estudio de extensión pone de manifiesto la presencia de metástasis en ganglios parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis a distancia. El estadiaje del tumor será:

1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.

"Según la 7ª edición del “American Joint Committee on Cancer Staging Manual”, nos encontramos ante un tumor de pulmón de 4 cm (T2a) y con ganglios en el hilio del pulmón derecho - ipsilaterales al tumor primario - (N1) sin metástasis a distancia conocidas (M0). Es por tanto un estadio IIA." 

En esta pregunta sólo puedo hacer una cosa y es agradecer a Carlos el enlace porque no lo conocía y creo que es de gran utilidad.

AJCC - Cancer Staging Posters: Lung Cancer Staging

171. En relación con el tratamiento de una mujer no fumadora de pulmón no microcítico, adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1. Es obligado hacer la determinación de la mutación del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estándar sin determinación del EGFR.
3. Tiene un tratamiento estándar basado en camptotecinas.
4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es válido.
5. No hay ningún factor predictivo para esta enfermedad.

"Aunque el rendimiento de la determinación del estatus mutacional de EGFR es mayor en mujeres, no fumadores y asiáticos, las últimas recomendaciones de diagnóstico anatomopatológico y molecular, recomiendan el análisis de EGFR en todos los paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón con histología de adenocarcinoma, ya sea puro o mixto.

Es incorrecto el uso de un inhibidor tirosin kinasa como gefitinib en un paciente con cáncer de pulmón sin mutación del EGFR (respuesta 2 errónea). El tratamiento quimioterápico estándar en un adenocarcinoma de pulmón es un doblete basado en una sal de platino: cisplatino-pemetrexed sería la primera opción a considerar, siendo también válidas cisplatino-vinorelbina, cisplatino-gemcitabina o los más clásicos cisplatino-docetaxel o carboplatino-paclitaxel (respuestas 3 y 4 erróneas). Ante los tratamientos dirigidos en cáncer de pulmón, el EGFR (así como los reordenamientos de ALK y ROS) son factores predictivos de respuesta a los tratamientos con inhibidores tirosin kinasa; también la histología de adenocarcinoma es un factor predictivo de respuesta al pemetrexed (respuesta 5 errónea)."

Amén, por descarte no hay otra, ha de ser la primera respuesta la correcta, pero con la explicación que os ha dado Carlos no queda ningún tipo de duda. 

Para terminar, si acabáis de examinaros ahora os toca disfrutar de un merecido descanso, porque sois...

"Cajón de sastre" de interés en Oncología Radioterápica

Con la entrada de hoy quiero dejaros los enlaces a una serie de páginas, libros, revistas... que considero muy útiles en Oncología Radioterápica. Espero que os sirvan.

Páginas web:

SEOR: Sociedad Española de Oncología Radioterápica. (@SEOR3)

ESTRO: European SocieTy for Radiotherapy & Oncology.

ASTRO: American SocieTy for Radiotherapy & Oncology. (@ASTRO_org)

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.

Oncología radioterápica.

Revistas:

 "Revista verde"de la ESTRO.

"Revista roja"  de la ASTRO.

Brachytherapy

Libros:

Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (a mi parecer, imprescindible para todo oncólogo radioterápico)

Clinical Radiation Oncology (Gunderson) (muy bueno también, pero me gusta menos que el Pérez)

Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology (de los mejores manuales que he visto y puedes llevarlo en el bolsillo de la bata sin problemas)

Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology  (otro manual, pero no tan de bolsillo como el anterior, no me imagino mi día a día como radioterapeuta sin él)

Atlas de Contorneo:

Los de la RTOG son muy buenos: Contouring Atlases

Este de Prostadoodle.com, que ya os enlacé aquí hace tiempo, puede seros de utilidad cuando os guiéis con RMN para la delimitación de volúmenes en el cáncer de próstata.
Por último dejaros la entrada que escribí donde os dejé atlas de drenaje ganglionar a los que recurro con frecuencia.

QUANTEC

El QUANTEC nos ayuda a la hora de valorar y aprobar una planificación de tratamiento con sus tablas con "constraints" de los órganos de riesgo (los límites de dosis que pueden recibir los órganos sanos situados entorno al tumor que queremos tratar). Las tablas se encuentran en las páginas 15-17.

Aplicaciones:

Podría enlazaros una a una todas las aplicaciones que he encontrado pero hace tiempo Ángel ya lo hizo en su blog El Lanzallamas, así que directamente os paso a su entrada: 

APP´s para Oncología Radioterápica

Blogs:

Poco a poco van siendo más quienes escriben de una especialidad como ésta. De momento conozco pocos, pero iré ampliando la lista según vaya descubriendo más:

• "El Lanzallamas" de Ángel Montero Luis. 
• "Un Rayo de Esperanza. Blog de una radioncóloga" de Virginia Ruiz. 
• "Mi pensadero particular" de Andrés Mudel. 
• "Oncología Radioterápica Huelva" de David Muñoz. 
•  "Radiation Nation" de Matthew Katz.
• "Oncológico 2.0" en el que podéis colaborar escribiendo a: comunicacion@cog.es

Cuentas de Twitter de interés:

Aquí os dejo dos listas que he creado y poco a poco voy aumentando que pueden seros interesantes:

• Onco-RT (de oncólogos radioterápicos/radioterapeutas tuiteros)
• Oncología (revistas, páginas... de interés en oncología)

Y bueno, recordaros el Hashtag que creé para ir reuniendo información sobre la Oncología Radioterápica en Twitter: #InfoORT (que confieso anda un poco parado...)

Dudas comunes sobre la Oncología Radioterápica

Hace un par de años que, motivada por un buen amigo, comencé a escribir sobre mi mundo como médico, la Oncología Radioterápica. Pasó el tiempo y, al ver que eran muchos los estudiantes de medicina que se interesaban por ella, creé una cuenta de correo para que me consultaran lo que quisieran (ellos y también cualquiera que tuviera una duda sobre ella en la que pudiera llegar a servir de ayuda).

Como escribí hace tiempo, todo cambia, el tiempo pasa, y ahora estoy en una época de mi vida en que no le dedico todo el tiempo que me gustaría. Encima tuve unos problemas técnicos que no me ayudaron y ni celebre el tercer aniversario del blog.  

Dentro de poco es la elección de plazas MIR así que quiero celebrar los 1135 días de blog retomando las entradas que pueden servir de ayuda, recalcando las preguntas más comunes que me hacéis.

La primera es la que escribí cuando terminé la residencia, ¡hace casi dos años!, y se trata de Cuatro años inolvidables.  En ella os remito al blog de Anna y la entrada que me pidió que escribiera preguntándome una serie de dudas comunes cuando uno se encuentra frente a la elección de la que será su especialidad durante los próximos 4-5 años. Se trata de:  Mamá, quiero ser oncóloga radioterapeuta. En ella os hablo de cómo es mi especialidad y cómo fue mi experiencia en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid (guardias, rotaciones, sensaciones...).

Hay una preguntas que se repite constantemente en los correos que me mandáis y es: ¿Es tan técnica como parece? ¿Hay que saber mucho de física? Os diré que sí que tiene una parte de física pero que para llevarla a cabo están los Radiofísicos. Nosotros, como médicos, tenemos que conocer una serie de conceptos básicos, pero cuando llegamos allí todos empezamos de un nivel bastante bajo de física y vamos aprendiendo con el paso del tiempo. No es algo que deba agobiaros ya que se estudia poco a poco lo que se va necesitando y, para la parte más complicada, están los físicos propiamente dichos.

Otra pregunta que, según están las cosas a día de hoy, me hacéis a menudo es: ¿Qué salidas tiene? ¿Hay trabajo? Os diré que actualmente no están las cosas demasiado bien, pero confiamos en que de aquí a 4 años que acabéis, si decidís hacerla, el tema mejore. Personalmente decidí salir de Madrid y no me puedo quejar porque trabajo haciendo lo que me gusta. Además, he tenido la posibilidad de meterme más en un mundo que me encanta, donde espero seguir profundizando a lo largo de mi vida profesional: la braquiterapia.

Por último soléis preguntarme mucho sobre los hospitales donde hacerla, yo os hablo de Madrid y nunca dejo de recomendaros el mío, el Gregorio Marañón, por todo lo bueno que me llevé de los 4 años que pasé allí. Pero siento no saber mucho de los hospitales de fuera, si queréis preguntarme sobre alguno en concreto, podré deciros cuál es mi opinión o lo que sé de él, si sé algo. Pero en general no puedo ayudaros mucho en ese aspecto.

Para acabar, la segunda entrada que no puedo dejar de recordar un día como hoy es la del año pasado, donde me llevé muchas alegrías con todos los que decidieron hacer una especialidad que tanto me gusta: A los futuros Oncólogos Radioterápicos.

La canción de hoy es de La Sirenita, mi película de Disney por excelencia, que tanto me gusta y tanto significa para mí, como ese trocito de mí que es Carpe Diem.

A quienes decidáis adentraros en este mundo de la Oncología Radioterápica, aquí os dejo dos blogs escritos por compañeros nuestros de más que recomendable lectura:

• Un Rayo de Esperanza. Blog de una radioncóloga de la Dra. Ruiz @roentgen66
• El lanzallamas. Avatares y desvaríos de un radioterapeuta del Dr. Montero @Monthy_A

Respuestas Oncología MIR 2013

3. Pregunta vinculada a imagen nº 2.

Hombre de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se objetiva a nivel de la segunda porción del duodeno una masa con ulceración de la superficie intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen nº 2) se objetiva un gran tumor dependiente del intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con un diámetro mayor de 13 cm. Así mismo se observan múltiples metástasis hepáticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para CD117 (c-Kit), ¿cuál es el diagnóstico del paciente?

1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio IV.
2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal (Carcinoide).
3. Tumor de Krukemberg.
4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
5. Linfoma gástrico del tipo MALT.

La respuesta es la 4 y lo sabemos, principalmente, gracias a la anatomía patológica donde se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para  c-kit, característica de este tipo de tumores (el 90% de los GIST presentan mutaciones del gen c-kit que determinan la activación permanente de la tirosínkinasa del receptor c-Kit ). Es un estadio IV y eso podría llevarnos a elegir la 1 pero que no nos digan el estadio no quiere decir que no sea correcta. 

4. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor:

1. Imatinib.
2. Doxorrubicina.
3. Lapatinib.
4. Bevacizumab.
5. Cisplatino y paclitaxel.

La respuesta es la 1. El tratamiento sistémico de elección del los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) es el Imatinib (inhibidor de la tirosinkinasa). El lapatinib también es un inhibidor de la tirosinkinasa pero que se emplea en el cáncer de mama metastásico (Aprobado por la FDA en combinación con capecitabina 

(Xeloda®) en pacientes con cáncer de mama avanzado, metastático HER2 positivo (tumores que expresen la proteína HER2), que hayan recibido terapia previa con otros citostáticos que incluyan una antraciclina, un taxano y trastuzumab (Herceptin®))

149. El estadiaje del adenocarcinoma de endometrio se realiza en la actualidad con:

1. Realización de tomografía axial computarizada. 
2. Realización de resonancia nuclear magnética. 
3. Estudio histológico del material de legrado. 
4. Realización de histeroscopia y biopsia de legrado. 
5. Histerectomía y doble anexectomía, citología peritoneal y linfadenectomía pelvi-aórtica.

En esta pregunta, como oncóloga radioterápica que aprecia tanto las imágenes de la RMN cuando tengo que irradiar a mis pacientes ginecológicas (si bien admito que suelen ser cáncer de cérvix locorregionalmente avanzados con tratamiento QTRT radical o endometrios de peor pronóstico de forma adyuvante),  admito que hubiera contestado la 2. La RNM, que es la que mejor nos permite ver la profundidad de invasión del miometrio, que es el factor pronóstico morfológico  más importante y se correlaciona con el grado tumoral, la afectación ganglionar y la supervivencia global, y ha adquirido una mayor importancia en el FIGO 2009 para el estadiaje preoperatorio. Pero la 5 es la estadificación quirúrgica de elección, la que nos dará un estadiaje patólogico y la que debe ser la respuesta correcta.

202. En relación al carcinoma inflamatorio de mama, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?.

1. Las células tumorales muestran afectación epidérmica.
2. Corresponde a formas de carcinoma in situ.
3. Tiene abundante infiltrado inflamatorio en el estroma del tumor.
4. Tiene buen pronóstico.
5. Muestra invasión de linfáticos dérmicos por células tumorales.

La respuesta correcta es la 5, la característica patológica del carcinoma inflamatorio de mama es que presenta émbolos de células tumorales en los linfáticos dérmicos. 

Existe afectación de los linfáticos de la dermis, no de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusión desde la dermis. No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamación asociada, pero no en el estroma del tumor, sino de la piel de la mama, de ahí la característica piel de naranja de las mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronóstico.

227. ¿Cuál de las siguientes NO puede ser considerada una condición premaligna del cáncer del aparato digestivo?

1. Adenoma de colon.
2. Esofagitis cáustica.
3. Úlcera gastrica.
4. Anemia Perniciosa.
5. Esófago de Barrett.

La única que no está demostrada que sea precancerosa es la úlcera gástrica, lo importante es descartar que una úlcera esté en un cáncer. El adenoma de colon puede acabar en un adenocarcinoma de colon, la esofagitis cáustica en un cáncer epidermoide de esófago, la anemia perniciosa en un adenocarcinoma de estómago y el esófago de barrett en un adenocarcinoma esofágico.

Como veis, no soy perfecta ni mucho menos y hubiera fallado una de las de onco... Ánimo a todos los que ahora esperáis los resultados y ese número para el acto de asignación de las plazas MIR. Algunos tendréis claro cuál es vuestra especialidad desde hace tiempo, pero muchos de vosotros dudaréis entre más de dos y más de tres. A los que tenéis dudas, deciros que podéis estar tranquilos, no me cabe ninguna duda de que sea cual sea la que finalmente elijáis, si lo hacéis con ilusión será vuestra especialidad y disfrutaréis de ella. Yo lo hice y, de hecho, lo sigo haciendo cada día que pasa y os aseguro que cuando estaba en vuestro lugar, a estas alturas, estaba de viaje en Calcuta y ni imaginaba dónde me llevaría el destino (iba para rehabilitadora así que no os digo nada y os digo todo... ) ¡¡¡Suerte!!!!