Respuestas Oncología MIR 2015

Por cuarto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2015, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed), Ramón Barceló y Juan Diego Rodríguez ( @jhontwo87) 

137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente. ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 

1. Adenocarcinoma gástrico
2. Epidermoide esofágico 
3. Timoma mediastínico 
4. Folicular de tiroides 
5. Mesotelioma pleural 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison se comenta que las acropaquias (u osteoartropatía hipertrófica) “se observan en 5 a 10% de los pacientes con neoplasias malignas intratorácicas, de las cuales las más frecuentes son carcinoma broncógeno y tumores pleurales”.

Aunque los tumores digestivos (como el gástrico y el esofágico) pueden dar acropaquias estas son más típicas de los tumores torácicos. Véase la tabla 1). El folicular de tiroides, sólo en caso de un compromiso de la vía aérea podría ser, pero no es habitual que llegue a producir esa sintomatología y, entre el timoma y el mesotelioma, ambos poco frecuentes, tiene más sintomatología respiratoria y un deterioro general más marcado el mesotelioma.

146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna? 

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 
2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 
3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 
4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 
5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. 

Respuesta: Creemos que la respuesta correcta es la 5. 68 años ya es una edad de cáncer, el eritema violáceo en heliotropo y las pápulas de Gottron son consistentes con una dermatomiositis/poliomiositis paraneoplásica: Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a ella se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estómago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre. La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. 

De las demás el primer caso es una Púrpura de Schönlein Henoch, el segundo concuerda con un eritema multiforme (si bien he de confesaros que en un principio pensé que era la respuesta al casarme con un pénfigo paraneoplásico que se puede asociar al LNH, a la LLC... cuyo hallazgo clínico más común es la presencia de una estomatitis grave que suele ser el primer síntoma y es muy resistente al tratamiento. Con frecuencia se extendiende a los labios y pueden afectarse otras mucosas. Las lesiones cutáneas son polimorfas: máculas eritematosas, ampollas flácidas o tensas, lesiones en diana o lesiones liquenoides. Es característica también la aparición de lesiones en diana en las palmas y plantas, zonas que rara vez se afectan en el pénfigo vulgar. Pero, como bien me dijo Ramón Barceló, es más frecuente que se de una neoplasia a los 68 años por lo que la descarté como respuesta correcta), el tercero sería un lupus eritematoso sistémico y el cuarto podría ser una alopecia areata con una dermatitis atópica.

204. ¿Cual es el tumor maligno más frecuente del tiroides?

1. Carcinoma oxifílico. 
2. Carcinoma papilar. 
3. Carcinoma folicular. 
4. Carcinoma anaplásico. 
5. Carcinoma medular. 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison nos comentan que los carcinomas malignos de tiroides, por orden de frecuencia, son: papilar (80-90%), folicular (5-10%), medular (10%) y anaplásico (menor del 1%). El tumor oxifílico es una denominación del tumor de células de Hürthle, que en el Harrison viene como subtipo de los foliculares.

214. ¿Qué estudios se deben de realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 

1. Reordenamiento del gen MYC. 
2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 
3. Estudio de mutaciones del gen RET. 
4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 
5. Estudios de mutaciones de TP53. 

Respuesta: Según se puede leer en la 9ª edición del DeVita (Principles & Practice of Oncology), la presencia de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en el tumor es más frecuente en tumores colorrectales de tipo mucinoso y localización derecha (colon ascendente), fundamentalmente en individuos operados en estadios iniciales, debido a que se trata de un factor predictivo de respuesta a la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

216. ¿Cuál de los siguientes es un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 

1. HER2/neu. 
2. p53. 
3. myc. 
4. APC. 
5. Ras. 

Respuesta: Es una pregunta sencilla con un mínimo conocimiento de los oncogenes y aplicando lo sabido de la patología tumoral (sobre todo del cáncer de mama). HER2/neu es una proteína de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF), cuya expresión es de obligado diagnóstico en el cáncer de mama al existir tratamientos dirigidos frente a ella (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib). Su función es la de iniciar una cascada de señalización intracelular, con acción tirosina quinasa. El resto son genes que dan lugar a proteínas intracelulares, implicadas en varias vías de señalización intracelular.

A las preguntas ectópicas las dedicaré otra entrada. ¡Mucha suerte a todos los que os hayáis presentado este año al MIR!.