Respuestas Oncología MIR 2016 (preguntas ectópicas)

31. Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

1. Teratocarcinoma. 
2. Teratoma inmaduro. 
3. Teratoma quístico maduro. 
4. Disgerminoma.

El teratoma es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).

El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias. Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). 

En este caso en un principio pensé en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, lo leí con más atención comprobando que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que, quizá sea de las preguntas en las que han ido con "mala uva" siendo la respuesta correcta  la 2. Teratoma inmaduro.

33. Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?:

1. Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo. 
2. Estudio de receptores hormonales y de HER2. 
3. Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado. 
4. Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado.

Actualmente la clasificación molecular del cáncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el índice de proliferación celular del tumor (Ki67). Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like ó triple negativo (RRHH -, HER2 – y Ki67 alto).

79. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación al tumor mucinoso papilar intraductal pancreático? 

1. Se consideran lesiones premalignas. 
2. Pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias y se caracterizan por presentar epitelio productor de mucina.
3. La presencia de nódulos en la pared de la lesión no constituye un signo de alarma. 
4. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es mayor de 3 cm.

En el TAC Los hallazgos indicativos de malignidad son: nódulos murales, septos y/o paredes gruesas de la tumoración quística, gran tamaño del tumor, presencia de adenopatías y, obviamente, invasión extrapancreática, metástasis a distancia y captación de contraste por el tumor. En concreto, la presencia de nódulos murales de más de 3 mm en la pared del quiste o del conducto pancreático es altamente indicativa de malignidad.

80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?:

1. Litiasis biliar. 
2. Alcoholismo crónico. 
3. Vesícula en porcelana. 
4. Pólipo vesicular de 15 mm.

Son factores de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar: los cálculos biliares, el sexo femenino, la obesidad, una edad avanzada, algunos grupos étnicos (México-americanos, indio-americanos), quistes coledocales, pólipos en la vesícula biliar, colangitis esclerosante primaria, sustancias químicas industriales (nitrosaminas, indrustrias hule textiles…) y ambientales, tifoidea y el tener antecedentes familiares. 

81. Acude a la consulta una mujer de 30 años de edad refiriendo en los tres últimos meses ansiedad, pérdida de unos 6 kgs de peso y sensación de “nerviosismo”. En la exploración física destaca taquicardia, hiperreflexia y ausencia de bocio. En la analítica realizada los valores de la TSH son < 0.01 microU/mL, la T4 está elevada y los niveles de tiroglobulina descendidos. Al realizarle una gammagrafía se detecta una ausencia de captación en la región tiroidea. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?

1. Tirotoxicosis facticia. 
2. Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. 
3. Teratoma de ovario (estruma ovárico). 
4. Tiroiditis subaguda.

En esta también he tenido mis dudas pero finalmente creo que la respuesta correcta es la 3. Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

La duda fundamental la tuvimos con el teratoma del ovario (struma ovárico) que es una variante poco frecuente de teratoma maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito a principios del siglo XX. Recibe este nombre cuando el teratoma está compuesto predominantemente por tejido tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasificarlo como struma ovarii). Representa entre el 2,5 y 5% de los teratomas ováricos. En sí, es una tumoración benigna, pero hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformación maligna de sus elementos, denominándose clásicamente en estos casos struma ovarii maligno. Principalmente, el tejido neoplásico desarrollado es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde a carcinoma folicular. Esta transformación maligna surge mayoritariamente de las formas clásicas de struma, pero es extremadamente infrecuente su aparición en casos de teratomas quísticos maduros. Su comportamiento es similar al de otros tumores ováricos primarios, tendiendo a metastatizar en cavidad peritoneal y vía hematógena a hueso, hígado y cerebro. La edad media de presentación del carcinoma tiroideo sobre struma ovarii se sitúa entre 42,9-44 años y entre 21 a 63 para la variante de carcinoma papilar. Clínicamente, la forma de presentación predominante es como masa pélvica o dolor abdominal (45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis (17%). Se postula que el tejido tiroideo ovárico en el struma es autónomo en la producción de hormonas tiroideas, por lo cual es fundamental la medición de niveles séricos de tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya que orientan hacia la producción extratiroidea de hormona tiroidea.

118. Dentro de la epidemiología y factores de riesgo en el carcinoma de pene. ¿Cuál es la respuesta FALSA?:

1. El 95% de los casos de tumores malignos de pene son carcinomas escamosos.
2. Las parejas femeninas de pacientes varones con cáncer de pene no tienen una incidencia mayor de cáncer de cérvix. 
3. La afectación por el virus del papiloma humano (HPV) en sus subtipos 16 y 18, incrementa el riesgo de cáncer de pene.
4. La vacunación para el HPV de los niños varones es una recomendación en el actual calendario. 

Finalmente la falsa es la 4 ya que la vacunación para el HPV de los niños varones no es una recomendación en el actual calendario, si bien se recomienda que se les informe.

Respuestas Oncología MIR 2016

Por  quinto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2016, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión Emilio  ha de estar ausente estos días y por ello desde casiMedicos ,  Víctor J. Quesada se ha ofrecido a coordinar el proyecto este año y lo está haciendo genial, ¡enhorabuena Víctor!.

Repito contestando las preguntas junto a Carlos Álvarez (@duemed) y Ramón Barceló ( blog El profe) y de nuevo las subiré al blog en dos post, uno con las asignadas a Oncología propiamente dicha y otra con las ectópicas.

66. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estadificación del cáncer de páncreas?

1. La estadificación local puede realizarse con RM y TC.
2. La invasión tumoral arterial es un criterio de irresecabilidad
3. La infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación a la cirugía.
4. La biopsia preoperatoria de los tumores pancreáticos es habitualmente necesaria para decidir el tratamiento quirúrgico.

Comentario:

La estadificación local puede hacerse tanto por RM como por TC (la respuesta 1 es verdadera).

Respecto a los criterios de resecabilidad según la afectación vascular adjunto el cuadro que incluye la guía de cáncer de páncreas de la NCCN  http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf. Según esto, la invasión tumoral arterial sería un criterio de irresecabilidad -aunque con matices-, mientras que la infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta (respuestas 2 y 3 son verdaderas).

En los tumores claramente resecables no es preciso obtener una biopsia diagnóstica previa. Solamente estaría indicado en los casos en los que hay enfermedad metastásica y en aquellos tumores localizados pero irresecables o sobre los que se pretende hacer un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía (respuesta 4 es falsa y por tanto la que hay que señalar).

148. En qué tipo de tumor óseo maligno existe una traslocación cromosómica 11/22t en más del 90% de los casos:

1. Osteosarcoma
2. Mieloma
3. Sarcoma de Ewing
4. Condrosarcoma

Comentario:

Esta es una pregunta fácil... si la sabes. Es esta o esta, no hay razonamiento posible. Copiamos y pegamos de la guía NCCN de sarcomas http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf

177. Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue tratado con resección seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo, leucovorin y oxaliplatino) durante 6 meses. En un control rutinario, dos años después, se detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2 ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino, la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho que capta en PET. No se observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta?

1.  Quimioterapia con FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorin e irinotecan) más bevacizumab
2.  Monoquimioterapia con capecitabina
3.  Valoración por cirugía de resección de la lesión hepática
4.  Radioterapia hepática

Comentario:

Nos encontramos ante una situación de probable metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon localizado tratado hace 2 años. Probable porque no tenemos confirmación histológica, aunque como suele suceder ¿qué otra cosa va a ser? Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta). Adjunto el algoritmo que propone la NCCN en situaciones de recurrencia (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf).

En caso de ser una situación irresecable, se plantearía un tratamiento de quimioterapia con intención de convertir la lesión metastásica única en resecable. Dado que han pasado más de 12 meses desde el tratamiento con FOLFOX, se podría usar el mismo esquema, aunque FOLFIRI+bevacizumab también sería útil. Capecitabina en monoterapia, en la situación actual del paciente tampoco sería una buena opción de inicio, ya que las respuestas son menores en comparación con las combinaciones FOLFOX o FOLFIRI más antiangiogénicos. La radioterapia hepática  podría valorarse ya que existen técnicas de SBRT que consiguen muy buenos resultados pero en este caso lo mejor es que pidamos valoración por los cirujanos y si descartaran la cirugía ya planteamos la radioterapia.

178. Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate. La exploración neurológica es normal. Señale cual sería el manejo más apropiado:

1. Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático.
2. Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control
3. Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor
4. Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina.

Comentario:

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco. Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo. No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual. Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes. Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).

180. Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital por cansancio y molestias digestivas y es diagnosticada de cáncer de colon mediante colonoscopia. Es viuda. Sus médicos estiman que es competente y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que ellos siempre han tomado las decisiones por su madre e insisten en que a ella no se le haga ninguna referencia al cáncer, con amenaza de demanda si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las siguiente actuaciones es la más apropiada por parte de los médicos?

1. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den la información a ella o a sus hijos
2. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el personal involucrado en el tratamiento que no le digan que tiene cáncer
3. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su problema médico.
4. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan a su madre que tiene cáncer

Comentario:

Sin entrar en explicaciones de medicina legal y Ley del Paciente, ya que esto nos llevaría directamente a la respuesta 3, que muy probablemente será la que den como válida. Los tres estamos de acuerdo en que, razonando con nuestra práctica clínica diaria, donde han de ser atendidos tanto el paciente como su familia, que también está "enferma" cuando uno de sus miembros es diagnosticado de una enfermedad potencialmente amenazante para su vida, haríamos la 1.

La persona enferma es la que sufre la enfermedad y la que tiene el diagnóstico. Ética y legalmente es el propietario de la información y será quien deba hacer lo que desee con ella. Pero también hay que respetar sus decisiones y, en ocasiones, pueden decidir no querer saber nada. La única forma de saberlo es preguntándole al propio paciente (respuesta 1, primer paso).

Si no tiene inconveniente, como sería lógico, querrá que su familia directa esté implicada en la enfermedad y en el proceso terapéutico que se vaya a iniciar, por ese motivo lo mejor siempre es informar al mismo tiempo al paciente y a los familiares directos que desee que conozcan la misma información que ella tenga, para evitar malentendidos o alteraciones en la transmisión de la información (respuesta 4, segundo paso).

La respuesta 2 es una situación que nos puede llevar a una “conspiración del silencio” entre familiares y personal sanitario frente a la enfermedad y situación del paciente, que no aporta nada bueno (podríamos entrar a debatir mucho sobre este tema) pero de cara a responder la pregunta diremos que vamos en contra de la respuesta 3 y de la Ley de Autonomía del Paciente, por lo que no sería razonable.

Así que dicho todo lo anterior, responderíamos la 1, aunque desde el punto de vista legal quizá fuera la 3. Ahora bien, en la práctica profesional diaria nos vemos sometidos a situaciones diversas donde en ocasiones seguir la ley puede que no sea lo más beneficioso para el paciente ni para los familiares. Es complicado.

Respuestas Oncología MIR 2015 (preguntas ectópicas)

21 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dl. Leucocitos 10 x 10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270 x 10^9/L. Glucosa 100 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,5 mg/dl, A. Úrico 12 mg/dl, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16 cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas del intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+), CD 3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl 6 (+), p53 (-), TDT (-), MIB1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24 , gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Linfoma difuso B de célula grande. 
2. Linfoma linfocítico. 
3. Linfoma Folicular 3b. 
4. Linfoma T de tipo intestinal. 
5. Linfoma de Burkitt. 

Respuesta: La 5, de libro, con “starry sky” en la imagen.

22 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior?

1. Cirugía citorreductora seguida de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 
2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo. 
3. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE). 
4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 
5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP/14 x 6-8 ciclos. 

37 - Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sera la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?

1. Amputación abdomino-perineal de recto. 
2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 
3. Microcirugía transanal endoscópica. 
4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 
5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.

38- A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?

1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 
2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 
3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 
4. Proctocolectomía total. 
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. 

La respuesta correcta es la 4, si bien quiero añadir el comentario que hicieron en wikisanidad Fernando Roque @fdoroque y Nuria Jiménez @nujigar: "Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica."

46 - En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO.

1. Son tumores potencialmente malignos. 
2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 
5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. 

Respuesta: Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422022/pdf/20010900s00005p313.pdf y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.

66 - Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería:

1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 
2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 
3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 
4. Quimioterapia y radioterapia. 
5. Radioterapia. 

109 - ¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico?

1. Sunitinib. 
2. Cetuximab. 
3. Fluoropirimidina. 
4. Panitumumab. 
5. Bleomicina. 

138 - Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA

1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 
2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 
3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 
4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 
5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. 

Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.

142 - Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe. 
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 
4. Adenocarcinoma nasosinusal. 
5. Carcinoma indiferenciado de cavum. 

166 - Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.

1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 
2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad.
3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía. 
4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 
5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. 

Respuesta: la 3, la cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.

167 - ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama?

1. p53. 
2. PTEN. 
3. BRCA-2. 
4. BRCA-1. 
5. HER2/neu. 

Respuesta: Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni?

Finalmente la respuesta correcta era el p53 así que, como veis, era una pregunta con trampa. Os dejo el enlace que me pasaron a modo de comentario en esta entrada que lleva a un artículo del nature donde hablan esto: http://www.nature.com/nature/journal/v490/n7418/full/nature11412.html

Respuestas Oncología MIR 2015

Por cuarto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2015, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed), Ramón Barceló y Juan Diego Rodríguez ( @jhontwo87) 

137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente. ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 

1. Adenocarcinoma gástrico
2. Epidermoide esofágico 
3. Timoma mediastínico 
4. Folicular de tiroides 
5. Mesotelioma pleural 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison se comenta que las acropaquias (u osteoartropatía hipertrófica) “se observan en 5 a 10% de los pacientes con neoplasias malignas intratorácicas, de las cuales las más frecuentes son carcinoma broncógeno y tumores pleurales”.

Aunque los tumores digestivos (como el gástrico y el esofágico) pueden dar acropaquias estas son más típicas de los tumores torácicos. Véase la tabla 1). El folicular de tiroides, sólo en caso de un compromiso de la vía aérea podría ser, pero no es habitual que llegue a producir esa sintomatología y, entre el timoma y el mesotelioma, ambos poco frecuentes, tiene más sintomatología respiratoria y un deterioro general más marcado el mesotelioma.

146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna? 

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 
2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 
3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 
4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 
5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. 

Respuesta: Creemos que la respuesta correcta es la 5. 68 años ya es una edad de cáncer, el eritema violáceo en heliotropo y las pápulas de Gottron son consistentes con una dermatomiositis/poliomiositis paraneoplásica: Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a ella se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estómago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre. La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. 

De las demás el primer caso es una Púrpura de Schönlein Henoch, el segundo concuerda con un eritema multiforme (si bien he de confesaros que en un principio pensé que era la respuesta al casarme con un pénfigo paraneoplásico que se puede asociar al LNH, a la LLC... cuyo hallazgo clínico más común es la presencia de una estomatitis grave que suele ser el primer síntoma y es muy resistente al tratamiento. Con frecuencia se extendiende a los labios y pueden afectarse otras mucosas. Las lesiones cutáneas son polimorfas: máculas eritematosas, ampollas flácidas o tensas, lesiones en diana o lesiones liquenoides. Es característica también la aparición de lesiones en diana en las palmas y plantas, zonas que rara vez se afectan en el pénfigo vulgar. Pero, como bien me dijo Ramón Barceló, es más frecuente que se de una neoplasia a los 68 años por lo que la descarté como respuesta correcta), el tercero sería un lupus eritematoso sistémico y el cuarto podría ser una alopecia areata con una dermatitis atópica.

204. ¿Cual es el tumor maligno más frecuente del tiroides?

1. Carcinoma oxifílico. 
2. Carcinoma papilar. 
3. Carcinoma folicular. 
4. Carcinoma anaplásico. 
5. Carcinoma medular. 

Respuesta: En la 17ª edición del Harrison nos comentan que los carcinomas malignos de tiroides, por orden de frecuencia, son: papilar (80-90%), folicular (5-10%), medular (10%) y anaplásico (menor del 1%). El tumor oxifílico es una denominación del tumor de células de Hürthle, que en el Harrison viene como subtipo de los foliculares.

214. ¿Qué estudios se deben de realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 

1. Reordenamiento del gen MYC. 
2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 
3. Estudio de mutaciones del gen RET. 
4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 
5. Estudios de mutaciones de TP53. 

Respuesta: Según se puede leer en la 9ª edición del DeVita (Principles & Practice of Oncology), la presencia de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en el tumor es más frecuente en tumores colorrectales de tipo mucinoso y localización derecha (colon ascendente), fundamentalmente en individuos operados en estadios iniciales, debido a que se trata de un factor predictivo de respuesta a la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

216. ¿Cuál de los siguientes es un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 

1. HER2/neu. 
2. p53. 
3. myc. 
4. APC. 
5. Ras. 

Respuesta: Es una pregunta sencilla con un mínimo conocimiento de los oncogenes y aplicando lo sabido de la patología tumoral (sobre todo del cáncer de mama). HER2/neu es una proteína de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF), cuya expresión es de obligado diagnóstico en el cáncer de mama al existir tratamientos dirigidos frente a ella (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib). Su función es la de iniciar una cascada de señalización intracelular, con acción tirosina quinasa. El resto son genes que dan lugar a proteínas intracelulares, implicadas en varias vías de señalización intracelular.

A las preguntas ectópicas las dedicaré otra entrada. ¡Mucha suerte a todos los que os hayáis presentado este año al MIR!.

Respuestas Oncología MIR 2014

Por tercer año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad  respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2014 , (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed) y, como él no tiene blog, tengo la suerte de publicar en Carpe Diem las respuestas de los dos, las suyas irán en cursiva y, lo poco que añada de mi cosecha irá sin nada. ¡Gracias Carlos!

La numeración es la de la versión 7 del examen.

43. El cáncer de páncreas más frecuente es:

1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.

Como dice Carlos, "literalmente, según De Vita". Y según otros libros donde lo busques, y es que aproximadamente el 85 - 90% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas.

110. Paciente de 43 años de edad diagnosticado hace 3 años de mieloma múltiple que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es:

1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
2. Neumonía neumocócica.
3. Neumonía por aspergillus.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunitario.
5. Neumonía por citomegalovirus.

"Según DeVita, en los pacientes con neutropenia e infiltrado pulmonar, la causa más frecuente son bacterias (la respuesta 2 es la única que lo propone). En los casos en los que no se observa mejoría con una pauta de antibiótico de amplio espectro y cultivos negativos, hay que descartar otras opciones como hongos y más raramente virus. Los datos semiológicos de fiebre y expectoración amarillenta, descartan la neumonitis tóxica que cursa con tos (y en ocasiones fiebre)"

Tras la explicación de Carlos poco me queda que añadir, sólo que esta pregunta es bastante lógica, a un paciente neutropénico tras la quimioterapia lo que le pasa es que está inmunodeprimido y es más susceptible a coger una infección. Pero la infección más probable será la misma que cogeríamos los demás, y ¿cuál es la neumonía más frecuente? la neumocócica. Como bien dice él, que tenga fiebre y una expectoración amarillenta, nos hacen pensar en infección y no en una neumonitis tóxica (más rara, sin duda).

130. Un paciente de 26 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos previos acude a urgencias por disnea de 15 días de evolución. En la exploración física no se detecta ningún hallazgo de interés excepto un nódulo de consistencia dura en el testículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tórax objetivándose múltiples nódulos pulmonares en "suelta de globos". En su analítica destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál te parece el origen más probable de la patología de este cuadro?

1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.

"De las opciones descritas, sólo los tumores germinales (seminoma y coriocarcinoma testicular) presentan elevación de la B-hCG. Ambos tumores se originan en los testículos de varones jóvenes (primeras 3 décadas) y ambos pueden aparecer con imágenes en suelta de globos; pero al preguntarnos por el “más probable”, la opción más acertada es el seminoma."

Nada más que añadir, el más frecuente es el seminoma y esa es la respuesta correcta. O, mejor dicho, la respuesta que creemos correcta ya que, al ver que hay quien se opone a esa opción, he revisado la pregunta de nuevo. Si bien el seminoma constituye el tumor testicular más frecuente, constituyendo el 50 % de los tumores germinales, es cierto que sólo tiene elevada la B-hCG  en un 15 - 30% de los casos y no suele ser tan agresivo como el coriocarcinoma testicular. Este último es el tumor de células germinales más raro (< 0,05 % pero presente en el 4 % de los de tumores germinales mixtos), y normalmente se presenta con enfermedad metastásica (como las metástasis pulmonares en suelta de globos del caso). Dicho ésto, hubiera contestado el seminoma por eso de lo más probable (el coriocarcinoma es muy raro) y, ¿por qué no va a ser un caso de un seminoma más agresivo? También puede elevar la B-hCG y dar metástasis pulmonares en suelta de globos. Pero es el MIR y seguramente que la que dan por correcta es la 4, por infrecuente que sea y, aunque la 1 también pudiera ser, les gusta preguntar por casos raros.

169. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de pulmón de 4 cm sin contacto pleural en el lóbulo superior derecho. El estudio de extensión pone de manifiesto la presencia de metástasis en ganglios parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis a distancia. El estadiaje del tumor será:

1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.

"Según la 7ª edición del “American Joint Committee on Cancer Staging Manual”, nos encontramos ante un tumor de pulmón de 4 cm (T2a) y con ganglios en el hilio del pulmón derecho - ipsilaterales al tumor primario - (N1) sin metástasis a distancia conocidas (M0). Es por tanto un estadio IIA." 

En esta pregunta sólo puedo hacer una cosa y es agradecer a Carlos el enlace porque no lo conocía y creo que es de gran utilidad.

AJCC - Cancer Staging Posters: Lung Cancer Staging

171. En relación con el tratamiento de una mujer no fumadora de pulmón no microcítico, adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1. Es obligado hacer la determinación de la mutación del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estándar sin determinación del EGFR.
3. Tiene un tratamiento estándar basado en camptotecinas.
4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es válido.
5. No hay ningún factor predictivo para esta enfermedad.

"Aunque el rendimiento de la determinación del estatus mutacional de EGFR es mayor en mujeres, no fumadores y asiáticos, las últimas recomendaciones de diagnóstico anatomopatológico y molecular, recomiendan el análisis de EGFR en todos los paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón con histología de adenocarcinoma, ya sea puro o mixto.

Es incorrecto el uso de un inhibidor tirosin kinasa como gefitinib en un paciente con cáncer de pulmón sin mutación del EGFR (respuesta 2 errónea). El tratamiento quimioterápico estándar en un adenocarcinoma de pulmón es un doblete basado en una sal de platino: cisplatino-pemetrexed sería la primera opción a considerar, siendo también válidas cisplatino-vinorelbina, cisplatino-gemcitabina o los más clásicos cisplatino-docetaxel o carboplatino-paclitaxel (respuestas 3 y 4 erróneas). Ante los tratamientos dirigidos en cáncer de pulmón, el EGFR (así como los reordenamientos de ALK y ROS) son factores predictivos de respuesta a los tratamientos con inhibidores tirosin kinasa; también la histología de adenocarcinoma es un factor predictivo de respuesta al pemetrexed (respuesta 5 errónea)."

Amén, por descarte no hay otra, ha de ser la primera respuesta la correcta, pero con la explicación que os ha dado Carlos no queda ningún tipo de duda. 

Para terminar, si acabáis de examinaros ahora os toca disfrutar de un merecido descanso, porque sois...

Respuestas Oncología MIR 2013

3. Pregunta vinculada a imagen nº 2.

Hombre de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se objetiva a nivel de la segunda porción del duodeno una masa con ulceración de la superficie intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen nº 2) se objetiva un gran tumor dependiente del intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con un diámetro mayor de 13 cm. Así mismo se observan múltiples metástasis hepáticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para CD117 (c-Kit), ¿cuál es el diagnóstico del paciente?

1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio IV.
2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal (Carcinoide).
3. Tumor de Krukemberg.
4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
5. Linfoma gástrico del tipo MALT.

La respuesta es la 4 y lo sabemos, principalmente, gracias a la anatomía patológica donde se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para  c-kit, característica de este tipo de tumores (el 90% de los GIST presentan mutaciones del gen c-kit que determinan la activación permanente de la tirosínkinasa del receptor c-Kit ). Es un estadio IV y eso podría llevarnos a elegir la 1 pero que no nos digan el estadio no quiere decir que no sea correcta. 

4. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor:

1. Imatinib.
2. Doxorrubicina.
3. Lapatinib.
4. Bevacizumab.
5. Cisplatino y paclitaxel.

La respuesta es la 1. El tratamiento sistémico de elección del los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) es el Imatinib (inhibidor de la tirosinkinasa). El lapatinib también es un inhibidor de la tirosinkinasa pero que se emplea en el cáncer de mama metastásico (Aprobado por la FDA en combinación con capecitabina 

(Xeloda®) en pacientes con cáncer de mama avanzado, metastático HER2 positivo (tumores que expresen la proteína HER2), que hayan recibido terapia previa con otros citostáticos que incluyan una antraciclina, un taxano y trastuzumab (Herceptin®))

149. El estadiaje del adenocarcinoma de endometrio se realiza en la actualidad con:

1. Realización de tomografía axial computarizada. 
2. Realización de resonancia nuclear magnética. 
3. Estudio histológico del material de legrado. 
4. Realización de histeroscopia y biopsia de legrado. 
5. Histerectomía y doble anexectomía, citología peritoneal y linfadenectomía pelvi-aórtica.

En esta pregunta, como oncóloga radioterápica que aprecia tanto las imágenes de la RMN cuando tengo que irradiar a mis pacientes ginecológicas (si bien admito que suelen ser cáncer de cérvix locorregionalmente avanzados con tratamiento QTRT radical o endometrios de peor pronóstico de forma adyuvante),  admito que hubiera contestado la 2. La RNM, que es la que mejor nos permite ver la profundidad de invasión del miometrio, que es el factor pronóstico morfológico  más importante y se correlaciona con el grado tumoral, la afectación ganglionar y la supervivencia global, y ha adquirido una mayor importancia en el FIGO 2009 para el estadiaje preoperatorio. Pero la 5 es la estadificación quirúrgica de elección, la que nos dará un estadiaje patólogico y la que debe ser la respuesta correcta.

202. En relación al carcinoma inflamatorio de mama, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?.

1. Las células tumorales muestran afectación epidérmica.
2. Corresponde a formas de carcinoma in situ.
3. Tiene abundante infiltrado inflamatorio en el estroma del tumor.
4. Tiene buen pronóstico.
5. Muestra invasión de linfáticos dérmicos por células tumorales.

La respuesta correcta es la 5, la característica patológica del carcinoma inflamatorio de mama es que presenta émbolos de células tumorales en los linfáticos dérmicos. 

Existe afectación de los linfáticos de la dermis, no de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusión desde la dermis. No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamación asociada, pero no en el estroma del tumor, sino de la piel de la mama, de ahí la característica piel de naranja de las mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronóstico.

227. ¿Cuál de las siguientes NO puede ser considerada una condición premaligna del cáncer del aparato digestivo?

1. Adenoma de colon.
2. Esofagitis cáustica.
3. Úlcera gastrica.
4. Anemia Perniciosa.
5. Esófago de Barrett.

La única que no está demostrada que sea precancerosa es la úlcera gástrica, lo importante es descartar que una úlcera esté en un cáncer. El adenoma de colon puede acabar en un adenocarcinoma de colon, la esofagitis cáustica en un cáncer epidermoide de esófago, la anemia perniciosa en un adenocarcinoma de estómago y el esófago de barrett en un adenocarcinoma esofágico.

Como veis, no soy perfecta ni mucho menos y hubiera fallado una de las de onco... Ánimo a todos los que ahora esperáis los resultados y ese número para el acto de asignación de las plazas MIR. Algunos tendréis claro cuál es vuestra especialidad desde hace tiempo, pero muchos de vosotros dudaréis entre más de dos y más de tres. A los que tenéis dudas, deciros que podéis estar tranquilos, no me cabe ninguna duda de que sea cual sea la que finalmente elijáis, si lo hacéis con ilusión será vuestra especialidad y disfrutaréis de ella. Yo lo hice y, de hecho, lo sigo haciendo cada día que pasa y os aseguro que cuando estaba en vuestro lugar, a estas alturas, estaba de viaje en Calcuta y ni imaginaba dónde me llevaría el destino (iba para rehabilitadora así que no os digo nada y os digo todo... ) ¡¡¡Suerte!!!!

Respuestas Oncología MIR 2012

El sábado pasado fue el examen MIR y Emilio por medio de su blog, Cómo convertirse en entrenador Pokémon, ha vuelto a repetir la experiencia del año pasado y ha organizado el proyecto del MIR 2.0,   reuniendo a varios especialistas que se han ofrecido a ayudarle a comentar las preguntas. 

En esta ocasión me he aventurado a poner mi granito de arena con las preguntas de oncología. A continuación os daré las que creo que son las respuestas con una pequeña explicación.

La numeración de las preguntas es la de versión 7 del examen:

11. Pregunta vinculada a la imagen nº 6

Paciente de 70 años con antecedente de carcinoma de colon intervenido quirúrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses antes que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva que interfiere en el descanso. Exploración física: limitación marcada de la movilidad lumbar y Tª 37,4 ºC. Presenta la siguiente radiografía reproducida en la imagen. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más correcta a llevar a cabo en esta situación? 

1. Gammagrafía ósea con MDP-Tec99m y Galio
2. Tomografía por emisión de positrones (PET)
3. Densitometría ósea.
4. Biopsia y exámen patológico y microbiológico.
5. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

Cuando he empezado a leer las preguntas que me correspondían y me he encontrado con ésta os aseguro que no me ha parecido fácil sino todo lo contrario. De primeras, cuando te dicen que se trata de un paciente con antecedente de carcinoma de colon y dolor de espalda te viene a la cabeza: "¡metástasis, fijo!" Pero no, en este caso su antecedente nos puede servir para pensar en que tras el tratamiento desarrollara una bacteriemia que acabara dando una esponidilodiscitis infecciosa. (Infección del cuerpo vertebral. Normalmente se comprometen 2 vértebras contiguas y el disco intervertebral (espóndilodiscitis)). 

Si os fijáis en la imagen, veis cómo la lesión se encuentra entre las dos vértebras (L3 y L4) y es blanquecina. Si se tratara de una metástasis de cáncer de colon esperaríamos encontrarnos una lesión osteolítica (oscura) más que osteoblástica y nos resultaría raro que tuviera este tipo de metástasis sin lesiones hepáticas o pulmonares... (aunque en medicina todo es posible).

En cuanto a la clínica, es cierto que el dolor podría ser así en los dos casos pero esa febrícula te hace pensar "¿Por qué me dicen la temperatura en una metástasis ósea? ¿Y esa febrícula de qué es?"  

De tal manera que si dejamos de pensar en la metástasis ósea como la causa de lo que le pasa a nuestro paciente llegamos a la mejor respuesta que es la 4, que nos daría la solución sin ningún tipo de dudas. Puede parecernos agresiva, pero es la prueba que nos daría la etiología segura y, como dice Jose Ramón (@jrmmontes): "con la radiografía el diagnóstico de espondilodiscitis ya esta hecho, y no haría falta la gammagrafía (respuesta 1)."

12. Pregunta vinculada a la imagen nº6.

En el caso previamente expuesto, ¿cuál es la actitud terapéutica más adecuada?

1. Practicar una artrodesis lumbar con hueso autólogo.
2. Antibioterapia parenteral.
3. Iniciar calcio más vitamina D y bifosfonatos.
4. Radioterapia.
5. Reposo y AINEs y revalorar al paciente en un mes.

Contestada la pregunta anterior esta está clara, la 2 (además debe mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas)

(He de admitir que ver la palabra radioterapia en las opciones me ha hecho ilusión y me hubiera encantado que fuera la respuesta, pero nada más lejos de la realidad!)

38. Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación. Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal. En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en la glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general. El tratamiento de este paciente sería:

1. Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasión vascular y metástasis.
2. Quimioembolización transarterial (TACE), ya que el tratamiento aumenta la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.
3. Quimioterapia sistémica con doxorrubicina iv ya que presenta enfermedad diseminada pero presenta buen estado general.
4. Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enfermo con buen estado general, Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.
5. El tratamiento adecuado es el trasplante hepático ya que es el único procedimiento que elimina completamente el tumor primario y evita las complicaiones futuras de la cirrosis.

El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recién diagnosticado, no darle ningún tipo de tratamiento más que el sintomático y de soporte a estas alturas no sería lo correcto. La TACE no estaría indicada por tener afectación extrahepática. El trasplante teniendo enfermedad extrahepática tampoco se lo harían. Nos quedan las respuestas 3 y 4, las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.

121. ¿Cuál es el tratamiento de la obstrucción intestinal por carcinomatosis peritoneal en la fase terminal de la enfermedad?

1. Sonda nasogástrica, aspiración continua, sueroterapia intravenosa.
2. Cirugía desobstructiva.
3. Alimentación parenteral total y laxantes.
4. Administración por vía subcutánea de morfina, buscapina, haloperidol y octreótido.
5. Dieta absoluta y sueros por vía intravenosa o subcutánea

Lo primero que quiero hacer es definiros la enfermedad terminal porque, a mi modo de verlo, es lo que determina la respuesta: "Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva."

En este caso la causa de la obstrucción intestinal es la carcinomatosis peritoneal de tal manera que es posible que se trate de una obstrucción mecánica en más de un punto y esto dificulta una cirugía resolutiva del cuadro. Además, aunque no nos comentan su estado general, someter al paciente en esta fase de la enfermedad a una cirugía desobstructiva sin tener todas contigo de que lo vayas a resolver no creo que sea lo más apropiado. No deja de tratarse de una cirugía y si el paciente está así lo más probable es que tenga otras muchas metástasis y le quede poco tiempo.

Del resto de las respuestas sólo os diré que, salvo en la primera, en las demás me falta algo, lo más básico en un paciente obstruido, la sonda nasogástrica (para la descomprimir el tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes), así que creo que la mejor respuesta es la 1. La SNG puede ser algo temporal pero creo que es básica en este caso. Esa sería mi medida inicial, incluso si valorado por cirugía al final se decidiera intervenir.  En cuanto a la respuesta 4, podría aliviarle, pero necesitaría saber qué síntomas tiene y me falta algo tan importante como la sueroterapia y la reposición electrolítica.

122. Cetuximab es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR empleado en el tratamiento del cáncer colorrectal izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario característico cuya intensidad es directamente proporcional a la eficacia antitumoral, señale cual:

1. Hipertensión arterial.
2. Ictus.
3. Hemorragia.
4. Infarto agudo de miocardio.
5. Rash cutáneo acneiforme.

Esta, aunque sólo sea por eliminación, es fácil. Todavía la 1... pero si fueran la 2, la 3 o la 4 mal íbamos...

132. Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis comicial. Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros antecedentes de interés. Una TAC evidencia metástasis múltiples. ¿Cuál es el origen más probable?

1. Cáncer de cabeza y cuello.
2. Cáncer de pulmón.
3. Cáncer de vejiga urinaria.
4. Cáncer de colon.
5. Cáncer de páncreas. 

Muy fácil, ¿no? El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).

Estas son mis respuestas, no sé si serán las correctas pero sí las que hubiera contestado yo. Si alguna no la veis bien, encantada de comentarla y corregirla si es preciso. 

Para terminar deciros que ya esta hecho y ahora debéis desconectar e intentar disfrutar de los meses que os quedan antes de empezar la especialidad que finalmente elijáis. No os quepa duda alguna de que los próximos 4-5 años serán de los mejores, estarán cargados de experiencias (y no sólo alegrías, sino también llantos, agobios...) pero, al final, cuando acabéis y hagáis el cómputo, seguro que es positivo. Esos años determinarán qué tipo de médico seréis así que disfrutadlos y aprender todo lo que podáis.

Porque los últimos meses previos al examen no habéis parado de estudiar teoría y, aunque seguro que habéis aprendido, muchas cosas se habrán quedado en el examen. No olvidéis que, como dice Benjamin Franklin:

"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"

Os aseguro que cuando se estudia por tus pacientes, por hacerlo bien, todo es mucho más fácil y constructivo. ¡Ahora empieza lo mejor!

PD: Gracias a Martín Lázaro por su opinión previa a lanzarme a publicar la entrada.