Decidir

Tras dos entradas dedicadas al PSA y la controversia en su utilización en el screening en el cáncer de próstata (CP), hoy quería hacer una donde, además de acercaros un poco más a su tratamiento, os pondré un caso clínico para que me deis vuestra opinión.

Antes de hablaros de las posibilidades de tratamiento os pondré un par de tablas que pueden os orienten un poco: 

- El "glison" ese, ¿qué es?

   

El cáncer de próstata es muy heterogéneo, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra. El pronóstico del paciente depende de los dos patrones predominantes (primario y secundario) lo que hizo que Gleason (anatomopatólogo) considerara en cada tumor un grado para el patrón primario y otro para el secundario (que han de corresponder a más de un 5% de la muestra).

Van desde el grado 1 que se considera bien diferenciado hasta el grado 5 considerado anaplásico  (indiferenciado). A mayor graduación mayor agresividad. La suma entre los dos estará entre 2 y 10 

Sumatorio de Gradación	Tipo de pronóstico
2-4	Buen  pronóstico
5-6	Intermedio
7	3+4 Intermedio 4+3 Mal pronóstico
8-10	Mal pronóstico

- Clasificación TNM:

- Grupos de Riesgo:

Según el TNM, el Gleason y el PSA (del que ya os hablé hace unas semanas), podemos distinguir tres grupos de riesgo que condicionarán las opciones de tratamiento:

	TNM	Gleason	PSA (ng/ml)
Riesgo bajo	T1- T2a (<1/2 lóbulo)	2-6	<10
Riesgo intermedio	T2b -T2c	7	10-20
Riesgo alto	≥ T3a (af. extracapsular)	8-10	>20

- Ahora ya puedo hablaros de las  Posibilidades de tratamiento: (gracias a la guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta)

Hallazgo incidental, T1a -T1b:

• Expectativa de vida < 10 años: Observación
• Expectativa de vida > 10 años: Vigilancia activa con tacto rectal, PSA y biopias prostáticas de repetición.
• Expectativa de vida > 10 años y tumor pobremente diferenciado: prostatectomía radical o Radioterapia

Tumor localizado de bajo riesgo:

• Muy bajo riesgo ( < de 3 biopsias positivas; PSAd < 0,15; < 50% de cada biopsia): Vigilancia activa.
• Expectativa de vida > 10 años: prostatectomía radical, Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
• Expectativa de vida < 10 años: Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.

Tumor localizado de riesgo intermedio:

• Expectativa de vida < 10 años: vigilancia activa; prostatectomía radical + linfadenectomía; Radioterapia (3D o IMRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses)
• Expectativa de vida  > 10 años: Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses);  prostatectomía radical + linfadenectomía.

Tumor localizado de alto riesgo:

• Prostatectomía radical + linfadenectomía (casos seleccionados sin próstata fija en el tacto rectal)
• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)

Tumor localmente avanzado (T3a):

• Prostatectomía radical + linfadenectomía
• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
• Imposibilidad de otro tratamiento: Hormonoterapia

Tumor localmente avanzado (T4):

• Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
• Hormonoterapia.

El metastásico mejor lo dejo para otro día... es más complejo de lo que parece y eso que las opciones ya son múltiples.

*Observación: basada en observaciones sobre el lento crecimiento del CP. Indicada en pacientes de edad avanzada o con una corta expectativa de vida con tumores localizados o de escasa agresividad.

*Vigilancia activa: tiene como objetivo evitar el sobretratamiento de la enfermedad y sus posibles efectos secundarios. Se realiza con tacto rectal, PSA y biopsias prostáticas de repetición. 

Criterios de progresión: incremento del gleason (grado 4 o 5); Incremento del nº de biopsias positivas o del porcentaje de cada biopsia;Tiempo de duplicación del PSA menor de 3 años.

Dicho todo ésto os comento un caso:

Varón de 79 años de edad que como único antecedente personal de interés tiene HTA en tratamiento. En un análisis de rutina detectan una elevación del PSA de 15 ng/ml y se comienza el estudio:

- Biopsia prostática: Lóbulo izquierdo: Adenocarcinoma. Gleason 8 (4+4) en el 50% de las muestras remitidas. Lóbulo derecho: Adenocarcinoma Gleason 9 (5 + 4) en el 70% de las muestras remitidas.

- TAC corporal y gammagrafía ósea: sin hallazgos de enfermedad a distancia.

- RMN pelvis: tumoración en la próstata que afecta a ambos lóbulos, y entre las 6 y las 8h parece que invade la cápsula prostática del lóbulo derecho. Además no se puede descartar la invasión de la vesícula seminal ipsilateral.

Como sintomatología asociada tan sólo refiere nicturia de 3-4 veces, chorro flojo y que, "a veces, cuando se aguanta más de lo normal, se le escapan unas gotitas."

Tiene una situación basal estupenda, independiente para las actividades de la vida diaria, IK:90%. Le gusta salir por las tardes a jugar la partida con sus amigos y ayuda a su mujer con la compra.

¿Qué haríais? ¿Le trataríais? Las opciones son múltiples, yo sé la mía, ahora me gustaría conocer la vuestra. ¡Gracias!

"Si no actúas como piensas, vas a terminar pensando como actúas." 

Blaise Pascal