viernes, 4 de noviembre de 2011

Decidir


Tras dos entradas dedicadas al PSA y la controversia en su utilización en el screening en el cáncer de próstata (CP), hoy quería hacer una donde, además de acercaros un poco más a su tratamiento, os pondré un caso clínico para que me deis vuestra opinión.

Antes de hablaros de las posibilidades de tratamiento os pondré un par de tablas que pueden os orienten un poco: 

- El "glison" ese, ¿qué es?
   
El cáncer de próstata es muy heterogéneo, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra. El pronóstico del paciente depende de los dos patrones predominantes (primario y secundario) lo que hizo que Gleason (anatomopatólogo) considerara en cada tumor un grado para el patrón primario y otro para el secundario (que han de corresponder a más de un 5% de la muestra).

Van desde el grado 1 que se considera bien diferenciado hasta el grado 5 considerado anaplásico  (indiferenciado). A mayor graduación mayor agresividad. La suma entre los dos estará entre 2 y 10 

Sumatorio de Gradación
Tipo de pronóstico
2-4
Buen  pronóstico
5-6
Intermedio
7
3+4 Intermedio
4+3 Mal pronóstico
8-10
Mal pronóstico

- Clasificación TNM:


- Grupos de Riesgo:

Según el TNM, el Gleason y el PSA (del que ya os hablé hace unas semanas), podemos distinguir tres grupos de riesgo que condicionarán las opciones de tratamiento:


TNM
Gleason
PSA (ng/ml)
Riesgo bajo
T1- T2a (<1/2 lóbulo)
2-6
<10
Riesgo intermedio
T2b -T2c 
7
10-20
Riesgo alto
≥ T3a (af. extracapsular)
8-10
>20

- Ahora ya puedo hablaros de las  Posibilidades de tratamiento: (gracias a la guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta)

Hallazgo incidental, T1a -T1b:
  • Expectativa de vida < 10 años: Observación
  • Expectativa de vida > 10 años: Vigilancia activa con tacto rectal, PSA y biopias prostáticas de repetición.
  • Expectativa de vida > 10 años y tumor pobremente diferenciado: prostatectomía radical o Radioterapia
Tumor localizado de bajo riesgo:
  • Muy bajo riesgo ( < de 3 biopsias positivas; PSAd < 0,15; < 50% de cada biopsia): Vigilancia activa.
  • Expectativa de vida > 10 años: prostatectomía radical, Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
  • Expectativa de vida < 10 años: Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
Tumor localizado de riesgo intermedio:
  • Expectativa de vida < 10 años: vigilancia activa; prostatectomía radical + linfadenectomía; Radioterapia (3D o IMRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses)
  • Expectativa de vida  > 10 años: Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses);  prostatectomía radical + linfadenectomía.
Tumor localizado de alto riesgo:
  • Prostatectomía radical + linfadenectomía (casos seleccionados sin próstata fija en el tacto rectal)
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
Tumor localmente avanzado (T3a):
  • Prostatectomía radical + linfadenectomía
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
  • Imposibilidad de otro tratamiento: Hormonoterapia
Tumor localmente avanzado (T4):
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
  • Hormonoterapia.
El metastásico mejor lo dejo para otro día... es más complejo de lo que parece y eso que las opciones ya son múltiples.

*Observación: basada en observaciones sobre el lento crecimiento del CP. Indicada en pacientes de edad avanzada o con una corta expectativa de vida con tumores localizados o de escasa agresividad.
*Vigilancia activa: tiene como objetivo evitar el sobretratamiento de la enfermedad y sus posibles efectos secundarios. Se realiza con tacto rectal, PSA y biopsias prostáticas de repetición. 
Criterios de progresión: incremento del gleason (grado 4 o 5); Incremento del nº de biopsias positivas o del porcentaje de cada biopsia;Tiempo de duplicación del PSA menor de 3 años.

Dicho todo ésto os comento un caso:

Varón de 79 años de edad que como único antecedente personal de interés tiene HTA en tratamiento. En un análisis de rutina detectan una elevación del PSA de 15 ng/ml y se comienza el estudio:

- Biopsia prostática: Lóbulo izquierdo: Adenocarcinoma. Gleason 8 (4+4) en el 50% de las muestras remitidas. Lóbulo derecho: Adenocarcinoma Gleason 9 (5 + 4) en el 70% de las muestras remitidas.
- TAC corporal y gammagrafía ósea: sin hallazgos de enfermedad a distancia.
- RMN pelvis: tumoración en la próstata que afecta a ambos lóbulos, y entre las 6 y las 8h parece que invade la cápsula prostática del lóbulo derecho. Además no se puede descartar la invasión de la vesícula seminal ipsilateral.

Como sintomatología asociada tan sólo refiere nicturia de 3-4 veces, chorro flojo y que, "a veces, cuando se aguanta más de lo normal, se le escapan unas gotitas."
Tiene una situación basal estupenda, independiente para las actividades de la vida diaria, IK:90%. Le gusta salir por las tardes a jugar la partida con sus amigos y ayuda a su mujer con la compra.

¿Qué haríais? ¿Le trataríais? Las opciones son múltiples, yo sé la mía, ahora me gustaría conocer la vuestra. ¡Gracias!


"Si no actúas como piensas, vas a terminar pensando como actúas." 
Blaise Pascal


7 comentarios:

  1. Hola
    Tu post es meticuloso, conciso, completo y brillante. La próstata no es un área de mi interés pero me gusta leer cosas bien hechas así que me lo he leído, que no estudiado.
    Por otra parte mi mental status corresponde ahora mismo a viernes por la tarde esperando a que llegue la noche tras haber mantenido una emocionante hasta la lágrima conversación por Skype .
    Dicho ésto te pido perdón por mi opinión sobre el caso, que es la siguiente:
    Me he fijado bien en la edad , que está estupendamente y que ayuda con la compra a su señora! y otra cosa no sé, pero esa hay que preservarla como sea.
    Mi opinión: prostatectomía radical con linfadenectomía. Pero puede que antes les preguntara algunas cosillas a él y a su señora.
    Besos

    ResponderEliminar
  2. Ufff. Aquí me pido el comodín del público. Lo dejo para profesionales de verdad. :P Pero estaré pendiente a la solución...

    ResponderEliminar
  3. Blanca, como te dije, aquí podrían hacerse muchas cosas... Pero a su edad, normalmente la cirugía no se hace. En este caso, además, parece que invade la cápsula y el riesgo de dejar algo es mayor, así que esa opción yo no la haría.

    Es evidente que al ver la vida que lleva, que puede ser que viva más de 5-10 años, que sigue "jugando" de vez en cuando con su mujer y el tumor es de alto riesgo, pues yo le trataría y, como Oncóloga Radioterápica que soy le haría... Radioterapia y hormonoterapia (estoy sesgada por ser lo que soy pero es lo que le haría): La hormonoterapia durante 2 años y la radioterapia constaría de primero una sobreimpresión sobre la próstata (si no es demasiado grande y es adecuado para el implante de braquiterapia de alta tasa) y posteriormente 28 sesiones de IMRT sobre drenaje ganglionar de la pelvis y próstata y vesículas seminales.

    Muy técnico y muy influenciado por lo que hago yo... lo sé... pero es lo que vamos haciendo con casos similares y por lo que voy viendo acaban muy contentos y se ahorran unas 10 sesiones de RT externa.

    En fin, Taite, Blanca, espero que os haya servido de algo mi opinión.

    Un besote enorme a las dos y un millón de gracias por participar en un post como este en el que pensé que alguien más opinaría...

    Muaks!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Buenas noches me pudiera enviar su correo para enviarle unos resultados de biopsia de un familiar que tiene adenocarcinoma gleason 9 (5+4) Mi nombre es Andres Lopez, correo andreselopezr@gmail.com.

      Muchas gracias

      Eliminar
  4. Seré rápido en mi planteamiento, porque hoy estoy con la neurona al 25% y la semana MIR se plantea dura.

    Creo que para cirugía siempre hay tiempo, y por lo que se RT e IQ ofrecen resultados bastante similares.

    Sigue manteniendo relaciones sexuales con su mujer; no tiene incontinencia, pasa de los 70... no se yo veo claro que RT y Hormonoterapia, que la probabilidad de efectos secundarios de la cirugía me parece mayor.

    Un saludo (Gran Post)

    ResponderEliminar
  5. Avi, gran planteamiento más que nada porque si dices que sólo tienes la neurona al 25% lo has hecho genial!!!! ;P

    Sí la RT y la Cx curan igual, sí, aunque sus efectos secundarios son algo distintos.

    Tu razonamiento me ha encantado y harías lo que yo, eso me ha gustado aún más!

    Un saludo de vuelta para ti,

    Gracias!!!!!

    ResponderEliminar
  6. BUenas tardes a todos y mi gracias por este lugar tan ameno, a mi me operaron de la prostata con una intervencion de prostatectomia radical, gleason 5+4, ahora acabo de terminar las inyecciones del tratamiento hormaonal, (decapetyl), mi pregunta es la siguiente:
    QUE TIEMPO DE VIDA PUEDO TENER???
    teniendo en cuenta que el cancer se salio de la prostata y invadio las glandulas seminales, musculos y nervios.
    Un abrazo a todos y mil gracias

    Isidro Escolá

    ResponderEliminar