jueves, 17 de noviembre de 2011

"Semillas" en Radioterapia


Hace tiempo que tenía pensado escribir sobre los distintos tipos de "semillas" en Radioterapia y hoy, las dudas de la hija de un paciente diagnosticado de cáncer de próstata, han hecho que me decida a contarlo aquí.

No pretendo hacer una entrada demasiado técnica, precisa... Pero como encontrar el punto medio me resulta bastante complicado, perdonadme si se queda muy simple para quienes entiendan de radioterapia o muy compleja para los que no.

Lo primero deciros que cuando hablamos de "semillas" existen, como si dijéramos, dos "tipos":

  1. Radiactivas: que pueden ser de Iodo-125 o Paladio-103 y son las que se usan en la braquiterapia con semillas LDR permanentes. Se recomienda utilizar I125 en tumores con células bien o moderadamente diferenciadas, de crecimiento lento y el Pd103 en tumores mal diferenciados, de crecimiento más rápido, ya que este radisótopo libera su energía en menos días.
  2. No radiactivas (o marcadores fiduciales): que son las que ponemos para hacer la IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen) y son de oro. 

Una vez dicho éso, os diré un poco de cada una de ellas aplicadas en el cáncer de próstata basándome en mi experiencia personal con la ayuda de la Guía de Braquiterapia de la SEOR. Espero que os sirva de ayuda:

Braquiterapia con semillas LDR (de baja tasa) permanentes en el cáncer de próstata:

Se utilizan para administrar un tratamiento exclusivo (145Gy) con intención curativa.


Indicaciones:

  • Criterios biológicos: PSA inicial < 10 ng/ml; Gleason < 7 y < T2b (afectación unilateral de un nódulo sin afectación extracapsular). En resumidas cuentas, cuando son de bajo riesgo.
  • Criterios funcionales: IPSS < 8 (lo que viene a decir que no tienen mucha sintomatología urinaria) y valor del flujo máximo evaluado por micciometría > 15 ml/s. De estos criterios lo que más se mira es el IPSS.
  • Criterios balísticos: Volumen prostático < 50 cc y ausencia de interferencia del arco púbico (porque si son muy grandes y el arco púbico interfiere no podremos meter las agujas y hacer el implante. Recalcar que se trata de criterios "relativos", pues se pueden hacer implantes con próstatas mayores sólo que, las "ideales" son las menores de 50cc).

Aquí os dejo un enlace donde la explican con más detalle, por si queréis profundizar un poco más. Esto es lo que considero más relevante según las dudas que nos plantean los pacientes:

- Después del implante, ¿puedo estar con mi familia? Tengo un nieto pequeño...

"La baja energía del 125I y del 103Pd, hacen innecesarias medidas de radioprotección especiales para el paciente y sus acompañantes habituales y para el personal médico y de enfermería. Las excretas, ropas y utensilios no están contaminados, no son radiactivos. Solamente se recomienda que, durante los 2 primeros meses, si se ha de estar junto al paciente 3 o más horas, se haga manteniendo una distancia de 1.5 a 2 metros. Si se hace así no hay límite de tiempo para esa permanencia."

- Con estas semillas, ¿me curo?

"La braquiterapia puede utilizarse como único tratamiento en el grupo de bajo riesgo, quedando excluidos los pacientes con antecedentes de altas dosis de irradiación en pelvis, con obstrucción uretral severa o con resección prostática transuretral previa. En el grupo de riesgo moderado puede utilizarse la braquiterapia, pero individualizando cada caso, informando, si cabe más, al paciente sobre los riesgos de recidiva, precedida de tratamiento hormonal durante 3 meses si es necesario disminuir el volumen prostático y combinada con radioterapia externa, si bien en este último punto no existe un consenso. No hay límite por la edad del paciente, pero se recomienda a personas con esperanza de vida de 10 o más años".

De tal manera que la respuesta es que claro que se cura.  Este tipo de implante suele hacerse en cánceres de próstata órgano-confinados, con próstatas no muy grandes ni muy sintomáticas (vamos, las de mejor pronóstico y características). Así el paciente, en un único día se va con el tratamiento puesto y se olvida de ello. 

Implante de marcadores fiduciales o "semillas" para IGRT en pacientes con cáncer de próstata:

Sobre esta técnica os recomiendo que leáis el siguiente artículo del grupo ICO:


"La tendencia a la reducción de campos de tratamiento y escalada de dosis en Radioterapia de Próstata hacen necesaria cada vez más la utilización de marcas fiduciales para localizar la próstata y corregir diariamente las variaciones en el posicionamiento y reproducción de los campos de irradiación"

"Es una técnica ambulatoria y poco invasiva en la que se implantan a través del periné 3 o 4 marcadores de oro el implante está guiado por ecografía utilizando agujas. Dos de las marcas se colocarán lateralmente, a cada lado, a nivel de la base y el tercero para marcar el ápex que se separa ligeramente de la línea media,
para evitar pinchar la uretra." 

La siguiente imagen muestra qué es lo que vemos nosotros después las 3 o 4 semillas que hemos puesto para localizar la próstata durante el tratamiento. 


A diferencia de las semillas anteriores que son muchas más:


En mi hospital utilizamos el sistema de ACCULOC para hacer IGRT no sólo en la próstata sino también en otras localizaciones. En el siguiente enlace os lo explican muy bien: 


Y siguiendo con el ejemplo de la próstata, mirad es pequeña (en condiciones normales tiene el tamaño de una nuez) y no sé, al menos yo antes tenía la idea de que no se movía mucho... Pero no, no os imagináis cuánto se mueve y lo que puede variar de un día a otro su posición dependiendo de, ante todo, cómo esté el recto (para que lo entendáis mejor, un simple "gas" pasando en mal momento puede cambiar bastante su posición). Por esos cambios, en los tratamientos con radioterapia externa, tenemos que dar unos márgenes a la zona que queremos tratar. Así, a partir de nuestro CTV (Volumen Blanco Clínico) creamos nuestro PTV (Volumen Blanco Planificado) asegurándonos de que, aunque se mueva, se tratará. 

Con las semillas y la IGRT podemos dar unos márgenes más pequeños y, en consecuencia, dar dosis más altas sin por eso aumentar los efectos secundarios. Así conseguimos acortar los tratamientos con lo que llamamos hipofraccionamientos (dosis más altas menos días). Y lo dicho, ¡¡¡estas semillas  no son radiactivas!!! Sólo son una guía para ayudarnos en nuestro tratamiento.

Como me temía cuando empecé, creo que no he conseguido llegar al punto medio... lo siento.

Para terminar, hoy quiero dejaros con Marie Curie :

"La humanidad necesita hombres prácticos, que sacar el mayor provecho de su trabajo, y, sin olvidar el interés general, salvaguardar sus propios intereses. Pero la humanidad también necesita soñadores, para quienes el desarrollo de una tarea sea tan cautivante que les resulte imposible dedicar su atención a su propio beneficio."

13 comentarios:

  1. Fantástica entrada, doctora, como siga usted así va a convertir este blog en todo un referente en el mundo de la oncología radioterápica. Si ya ves que hasta dan ganas de tratarle de usted y todo, jajaja...

    Un besazo, y sigue así, Maritere, jajaja...

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  2. Iñaki, muchísimas gracias!!! Me alegra mucho que te haya gustado! No me digas esas cosas... que noooo!!! Y nada de usted! ;P

    Un besote enoooooooooooorme!!!!

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  3. Suscribo palabra por palabra el comentario del amigo Iñaki.

    Ni simple ni compleja, te ha quedado genial, al menos para mí que, como sabes, de este tema sólo conozco lo que leo en tu blog.

    Gracias por enseñarnos. Un beso Tere.

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  4. Muchísimas gracias wapetona! Me alegro mucho de que te haya gustado y te haya servido para aprender un poco sobre este mi mundo como médico!

    Un besote enorme!!!!

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  5. De nada Rosa!!! Me alegro de que aprendáis! :)

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  6. Y una duda .... Que se hace con las semillas despues del tratamiento??? Se extraen?? se dejan ahi???

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  7. Hugo! Encantada no, encantadísima de que me preguntes!!!!! jejeje! Hasta me siento útil y todo!!!! :P

    Qué semillas? Las de oro nuestras? o las otras? Bueno, te lo pregunto con "trampa" jajaja! puesto que da igual, tanto unas como otras se quedan ahí:

    -Las radiactivas en poco tiempo (dependiendo de su vida media 17-60 días) pierden su actividad y por tanto su efecto y se quedan ahí para siempre.

    - Las de oro que ponemos en nuestro hospital para los ACCULOC, también se quedan ahí, pero no tienen actividad en ningún momento.

    Lo que sí que puede suceder es que se caiga alguna... pero no pasa absolutamente nada :)

    A cualquier duda, si lo sé yo encantada de contestar! :)

    Un besote enorme!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  8. Muchas gracias :)

    No se ... me extrañaba que se dejaran "cuerpos extraños" dentro del cuerpo pero supongo que al fin y al cabo serán como una prótesis y que luego podrás presumir de estar relleno de oro jejeje

    Por cierto, alguna vez si que se ha llegado a usar unas especies de semillas radioactivas para reducir tumores, por ejemplo en el hígado, pero creo que eso ya no es de tu rama ...

    Un beso y muchas gracias por la respuesta

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  9. Yo sé de Braquiterapia endovascular, endobronquial, de las vías biliares... Pero sobre esas semillas en este momento no te puedo ayudar... Lo siento! :(

    Bueno, esos ciertos extraños son pequeños y, que yo sepa, no dan problemas así que de dar dan pocos, a lo sumo poder presumir de tener oro dentro! ;). Además, quitarlas supondría quitar la próstata... Es como con los stent, las prótesis... Se ponen bastante bien pero lo de quitarlos es un jaleo... ;(

    Un besote enorme y muchas gracias! Me encanta que me preguntes! :)

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  10. Cuerpos, no ciertos... Esto me pasa por comentar desde el móvil con el swype! ;)

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  11. Lo de las semillas radioactivas esas que te comento las pusieron si no recuerdo mal en cirugía.

    Creo que no son semillas realmente, o por lo menos como las que usais en RT.

    El placer es mio ;)

    Y la culpa del swype ya sabemos de quien es .. y no miramos a nadie verdad @goroji??? Jejeje

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  12. Contestaré por alusiones al amigo Hugo, jajaja...

    La culpa de que tengamos swype es del gran @fransanlag, aunque bien es verdad que es un arma que la carga el diablo... miedo nos da a veces las cosas que nos dice, jajaja... verdad Bella Inés? jajaja...

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