Radioprotección y semillas

La semana pasada tuve la suerte de asistir a un curso de la ESTRO  (European Society for Radiotherapy & Oncology) sobre la Braquiterapia en el cáncer de Próstata dirigido por el Dr. Peter Hoskin y fue una gozada. Aprendí mucho, comprobé que estamos en la línea de lo que hacen nuestros compañeros en Europa, coincidí con mi residente mayor que hacía más de un año que no veía, conocí gente... 

Pero si estoy escribiendo esta entrada no es para contaros lo mucho que me aportó y sirvió el curso sino para compartir con vosotros algunas cosas que nos enseñaron. 

Sé que la mayoría de los que me leéis de radioterapia sabéis poco y de braquiterapia menos, pero he pensado que las recomendaciones que nos dio el Dr. Cosset pueden llegar a ser de ayuda para otros especialistas que en algún momento puedan encontrarse ante un paciente con semillas en la próstata (para braquiterapia de baja tasa y no de oro) además de para los propios pacientes, así que aquí os las dejo:

Sobre el contacto con la familia u otras personas:

• La dosis que puede llegar a los familiares, amigos, compañeros con un contacto normal es inferior a 1mSv por lo que no deben tomarse precauciones especiales (la dosis permitida al público es de  1mSv /año)
• En el caso de los niños (hijos, nietos...) se recomienda, como precaución, que no se sienten sobre su regazo durante 2 meses.
• Evitar el contacto prolongado con mujeres embarazadas (si se trata de su pareja hay que individualizar y medir la tasa de dosis. Que haya que tomar una serie de precauciones no quiere decir que vaya a tener que estar unos dos meses separado de su mujer!)

Sobre las semillas migradas o expulsadas:

• Recoger la orina mientras el paciente se encuentre en el hospital y durante los 3 días posteriores al implante.
• Usar preservativo las 5 primeras eyaculaciones.
• Si se encuentra una semilla que ha sido expulsada: NO TOCARLA. Cogerla  con una cuchara o unas pinzas, depositarla en un recipiente protegido preparado (que te dan al alta) y llevarla al hospital.
• Si cae en la taza del váter, tirar de la cadena.

Incineración: (no es que sea algo común ni mucho menos, pero estando de guardia en el hospital puedes llegar a encontrarte firmando el éxitus de un paciente con semillas al que quieren incinerar. ¿Pueden?)

• Depende del país: 1 año o menos en Japón; 2 años en Canadá; 3 años en UK, Francia...
• Él nos recomendó que esperáramos 1 año con las semillas de I125 y 3 meses con Pd103. Sin embargo no se puede olvidar que hay sitios donde seleccionan los peores casos y piden que pasen más de 3 años para poder hacerlo.

Cirugía abdominal o pélvica tras el implante:

• Aunque es raro, a veces es necesaria una RTU (resección transuretral). Ésta debe hacerla un cirujano experto y no antes de 6 meses tras el implante de  I125. 
• Sea como sea, antes de una cirugía de este tipo debemos AVISAR AL CIRUJANO.

Paternidad:

• Debido a la reducción del volumen de la eyaculación muchos pacientes piensan que se quedan estériles después de la braquiterapia. 
• Actualmente, la dosis del implante puede que no alcance los niveles de castración y se han descrito casos de paternidad tras la braquiterapia.
• Una revisión de Mydlo del 2004 estima una dosis de 20 cGy a los testículos tras la braquiterapia de tal manera que parece que el efecto de la misma sobre la espermatogénesis es mínimo. 
• En cuanto al riesgo genético, se estima que 1 Gy en los testículos supone un incremento del mismo en 1 caso de cada 300 nacimientos. De tal manera que existe un incremento del riesgo de alteraciones genéticas respecto al riesgo que se tiene sin la braquiterapia del 4% (mínimo, dado lo bajo que es el mismo en personas sin el implante) por lo que hemos de tranquilizar a nuestros pacientes.

Activación de los detectores de radiación:

• El problema en estos casos puede estar en la entrada de sitios con monitores con alarmas que saltan a niveles muy bajos de radiación (ej: centrales nucleares)
• En los aeropuertos o fronteras (por el terrorismo nuclear)
• Debemos explicárselo a nuestros pacientes y que lleven una tarjeta o alguna identificación donde se explique que tienen ese implante.

Segundos tumores:

• El riesgo de un segundo tumor inducido por la braquiterapia de próstata es mínimo, casi nulo.
• Los beneficios de la técnica compensan con creces el riesgo de este tipo de tumores por lo que no debemos dejar de hacer la braquiterapia por el miedo a algo así.

Ha quedado una entrada bastante larga con la que espero no haberos aburrido demasiado. Para terminar os dejo lo último de Muse, cargado de energía:

"Semillas" en Radioterapia

Hace tiempo que tenía pensado escribir sobre los distintos tipos de "semillas" en Radioterapia y hoy, las dudas de la hija de un paciente diagnosticado de cáncer de próstata, han hecho que me decida a contarlo aquí.

No pretendo hacer una entrada demasiado técnica, precisa... Pero como encontrar el punto medio me resulta bastante complicado, perdonadme si se queda muy simple para quienes entiendan de radioterapia o muy compleja para los que no.

Lo primero deciros que cuando hablamos de "semillas" existen, como si dijéramos, dos "tipos":

1. Radiactivas: que pueden ser de Iodo-125 o Paladio-103 y son las que se usan en la braquiterapia con semillas LDR permanentes. Se recomienda utilizar I125 en tumores con células bien o moderadamente diferenciadas, de crecimiento lento y el Pd103 en tumores mal diferenciados, de crecimiento más rápido, ya que este radisótopo libera su energía en menos días.
2. No radiactivas (o marcadores fiduciales): que son las que ponemos para hacer la IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen) y son de oro. 

Una vez dicho éso, os diré un poco de cada una de ellas aplicadas en el cáncer de próstata basándome en mi experiencia personal con la ayuda de la Guía de Braquiterapia de la SEOR. Espero que os sirva de ayuda:

Braquiterapia con semillas LDR (de baja tasa) permanentes en el cáncer de próstata:

Se utilizan para administrar un tratamiento exclusivo (145Gy) con intención curativa.

Indicaciones:

• Criterios biológicos: PSA inicial < 10 ng/ml; Gleason < 7 y < T2b (afectación unilateral de un nódulo sin afectación extracapsular). En resumidas cuentas, cuando son de bajo riesgo.
• Criterios funcionales: IPSS < 8 (lo que viene a decir que no tienen mucha sintomatología urinaria) y valor del flujo máximo evaluado por micciometría > 15 ml/s. De estos criterios lo que más se mira es el IPSS.
• Criterios balísticos: Volumen prostático < 50 cc y ausencia de interferencia del arco púbico (porque si son muy grandes y el arco púbico interfiere no podremos meter las agujas y hacer el implante. Recalcar que se trata de criterios "relativos", pues se pueden hacer implantes con próstatas mayores sólo que, las "ideales" son las menores de 50cc).

Aquí os dejo un enlace donde la explican con más detalle, por si queréis profundizar un poco más. Esto es lo que considero más relevante según las dudas que nos plantean los pacientes:

- Después del implante, ¿puedo estar con mi familia? Tengo un nieto pequeño...

"La baja energía del 125I y del 103Pd, hacen innecesarias medidas de radioprotección especiales para el paciente y sus acompañantes habituales y para el personal médico y de enfermería. Las excretas, ropas y utensilios no están contaminados, no son radiactivos. Solamente se recomienda que, durante los 2 primeros meses, si se ha de estar junto al paciente 3 o más horas, se haga manteniendo una distancia de 1.5 a 2 metros. Si se hace así no hay límite de tiempo para esa permanencia."

- Con estas semillas, ¿me curo?

"La braquiterapia puede utilizarse como único tratamiento en el grupo de bajo riesgo, quedando excluidos los pacientes con antecedentes de altas dosis de irradiación en pelvis, con obstrucción uretral severa o con resección prostática transuretral previa. En el grupo de riesgo moderado puede utilizarse la braquiterapia, pero individualizando cada caso, informando, si cabe más, al paciente sobre los riesgos de recidiva, precedida de tratamiento hormonal durante 3 meses si es necesario disminuir el volumen prostático y combinada con radioterapia externa, si bien en este último punto no existe un consenso. No hay límite por la edad del paciente, pero se recomienda a personas con esperanza de vida de 10 o más años".

De tal manera que la respuesta es que claro que se cura.  Este tipo de implante suele hacerse en cánceres de próstata órgano-confinados, con próstatas no muy grandes ni muy sintomáticas (vamos, las de mejor pronóstico y características). Así el paciente, en un único día se va con el tratamiento puesto y se olvida de ello. 

Implante de marcadores fiduciales o "semillas" para IGRT en pacientes con cáncer de próstata:

Sobre esta técnica os recomiendo que leáis el siguiente artículo del grupo ICO:

Implantación de marcadores fiduciales para radioterapia externa en pacientes con cáncer de próstata

"La tendencia a la reducción de campos de tratamiento y escalada de dosis en Radioterapia de Próstata hacen necesaria cada vez más la utilización de marcas fiduciales para localizar la próstata y corregir diariamente las variaciones en el posicionamiento y reproducción de los campos de irradiación"

"Es una técnica ambulatoria y poco invasiva en la que se implantan a través del periné 3 o 4 marcadores de oro el implante está guiado por ecografía utilizando agujas. Dos de las marcas se colocarán lateralmente, a cada lado, a nivel de la base y el tercero para marcar el ápex que se separa ligeramente de la línea media,

para evitar pinchar la uretra." 

La siguiente imagen muestra qué es lo que vemos nosotros después las 3 o 4 semillas que hemos puesto para localizar la próstata durante el tratamiento. 

A diferencia de las semillas anteriores que son muchas más:

En mi hospital utilizamos el sistema de ACCULOC para hacer IGRT no sólo en la próstata sino también en otras localizaciones. En el siguiente enlace os lo explican muy bien: 

http://www.tru-med.com/localization/acculocr-igrt.html

Y siguiendo con el ejemplo de la próstata, mirad es pequeña (en condiciones normales tiene el tamaño de una nuez) y no sé, al menos yo antes tenía la idea de que no se movía mucho... Pero no, no os imagináis cuánto se mueve y lo que puede variar de un día a otro su posición dependiendo de, ante todo, cómo esté el recto (para que lo entendáis mejor, un simple "gas" pasando en mal momento puede cambiar bastante su posición). Por esos cambios, en los tratamientos con radioterapia externa, tenemos que dar unos márgenes a la zona que queremos tratar. Así, a partir de nuestro CTV (Volumen Blanco Clínico) creamos nuestro PTV (Volumen Blanco Planificado) asegurándonos de que, aunque se mueva, se tratará. 

Con las semillas y la IGRT podemos dar unos márgenes más pequeños y, en consecuencia, dar dosis más altas sin por eso aumentar los efectos secundarios. Así conseguimos acortar los tratamientos con lo que llamamos hipofraccionamientos (dosis más altas menos días). Y lo dicho, ¡¡¡estas semillas  no son radiactivas!!! Sólo son una guía para ayudarnos en nuestro tratamiento.

Como me temía cuando empecé, creo que no he conseguido llegar al punto medio... lo siento.

Para terminar, hoy quiero dejaros con Marie Curie :

"La humanidad necesita hombres prácticos, que sacar el mayor provecho de su trabajo, y, sin olvidar el interés general, salvaguardar sus propios intereses. Pero la humanidad también necesita soñadores, para quienes el desarrollo de una tarea sea tan cautivante que les resulte imposible dedicar su atención a su propio beneficio."