sábado, 26 de enero de 2013

Diabetes y cáncer




Hoy quiero compartir con vosotros un artículo de The New York Times sobre la diabetes y el cáncer, de más que recomendable lectura. 


La importancia del mismo está en que nos explica muy bien algo que muchos desconocen y es que la diabetes y el cáncer se relacionan con mucha frecuencia, tanta que, como dicen en el artículo "según algunas estimaciones, la relación entre la diabetes y el cáncer puede llegar a ser incluso más importante que la que existe entre el tabaco y el cáncer.".  

Como nos dicen, no es raro encontrar a pacientes que luchan por equilibrar los tratamientos del cáncer con las inyecciones de insulina o los antidiabéticos orales. Un equilibrio que suele ser difícil de conseguir porque, entre otras cosas, la quimioterapia puede alterar los niveles de azúcar en sangre  y medicamentos como los glucocorticoides (ampliamente usados en oncología como antiinflamatorios, antieméticos...)  promueven la resistencia a la insulina. 

Tal es el trabajo que cuesta alcanzar ese equilibrio que, debido a que el cáncer es generalmente visto como la enfermedad más letal de las dos, los pacientes a menudo priorizan su tratamiento dejando en un segundo plano el control de su diabetes. Eso no debería suceder ya que la diabetes también es una enfermedad peligrosa si no se controla y los elevados niveles de azúcar en sangre pueden dañar los riñones, los vasos sanguíneos, el sistema inmune... y, además, empeorar el pronóstico del cáncer (las células cancerosas consumen azúcar, así que una diabetes mal controlada las está alimentando de forma desproporcionada) 

La relación que existe entre ambas enfermedades es compleja e impulsada por muchos factores, siendo por lo general la diabetes la que "prepara" el escenario para el cáncer y no a la inversa.

En algunos estudios se ha visto que pacientes que han recibido tratamiento contra el cáncer padecen con más frecuencia la diabetes que aquéllos que no han tenido tratamiento alguno. Pero parece que dichos tratamientos, más que causar la diabetes, la "desenmascaran" en quienes son "más susceptibles" a desarrollarla a lo largo de su vida

Por otro lado recalcar algo bueno sobre el tratamiento de la diabetes y el cáncer y es que los diabéticos tipo 2 tratados con metformina desarrollan cáncer con menos frecuencia que los tratados con otros antidiabéticos  orales. Ahora hay varios ensayos clínicos en marcha para ver cómo funciona el medicamento en el tratamiento del cáncer.

De todo lo que os he dicho que he ido sacando del artículo, lo más importante es que hay que luchar por controlar ambas enfermedades y no dejar que se descontrole la diabetes durante los tratamientos del cáncer. Lo ideal es que exista una coordinación entre los distintos especialistas para llevar los tratamientos, y hemos de intentar que sea así, pero puedo decir de primera mano lo difícil que es que se consiga, y menos aún cuando el paciente no pone de su parte. Sé que cuesta conseguir el equilibrio pero sobran  razones para hacerlo, ¿no creéis?



domingo, 13 de enero de 2013

Cuando nos miramos al ombligo...



Hace aproximadamente un mes viví una situación de las que te hacen sentir un cero a la izquierda, impotente, sin saber bien qué decir ni qué hacer, donde el diálogo está descartado y es el paciente quien, por desgracia,  se lleva la peor parte. De esas que uno espera sean las excepciones que confirman la regla pero, muy a pesar nuestro, son más frecuente de lo que imaginamos.

Os preguntaréis qué me pasó para hacer una introducción tan dura, pero es todo lo que sentí en ese momento. Lo que me lleva a pensar que es un gran problema que mi especialidad sea tan desconocida, incluso dentro de los propios médicos. Y no por nosotros, sino por los pacientes que son quienes, al final, salen "perdiendo".

Dicho ésto, intentaré resumiros lo que pasó, siempre desde mi punto de vista. Por muy objetiva que intente ser no puedo serlo y os pido perdón de antemano:

Se trata de un paciente de mediana edad que desde hace años se notaba un bulto en el muslo derecho, pero, al ser pequeño y no doloroso, no se preocupó por él, asociándolo a que montaba mucho en bicicleta. En verano comenzó a crecer rápidamente y acudió al médico, siendo estudiado y diagnosticado de un sarcoma de bajo grado de unos 10 cms, cT2b ( >5 cms, profundo, con probable afectación de la fascia). 

El tratamiento de elección de los sarcomas localizados es la cirugía con amplio margen ( a ser posible de más de 2 cms en todas direcciones), estando menos definido o siendo más variable el papel de la radioterapia preoperatoria o postoperatoria y de la quimioterapia

En este caso, debido a su tamaño y localización, era bastante complicado realizar una cirugía tan amplia sin dejar una impotencia funcional importante en la pierna por lo que en el comité de tumores (donde nos reunimos distintos especialistas: oncólogos médicos y radioterápicos, radiólogos, patólogos, cirujanos... para discutir los casos y decidir el mejor tratamiento para cada paciente) se decidió hacer una radioterapia preoperatoria seguida de una cirugía lo más conservadora posible.

En este punto he de deciros, como radioterapeuta que soy, que hay algo que muchos  no saben, (y cuando digo muchos me refiero a compañeros, cirujanos...), y es que la radioterapia postoperatoria es bastante más agresiva que la preoperatoria.

La lógica nos dice que cuanto menos tratamientos lleve el paciente, mejor está y mejor lo tolera (ya sea una quimioterapia, una cirugía o la propia radioterapia ). Tanto es así que a todos nos gusta ser los primeros siempre que sea posible. Para este paciente la cirugía era necesaria y el tratamiento fundamental, pero si se hacía antes que la radioterapia y no se dejaba un buen margen (como era más que probable), tendríamos que tratarle con una radioterapia más "agresiva":

  • Un campo de tratamiento más grande al tener que coger todo el lecho quirúrgico con la cicatriz. Si tienen que dejar o intentar dejar un margen tan amplio con un tumor de unos 10 cms y nosotros a éso hemos de darle un margen... echad las cuentas.
  • Una dosis más alta. Al no llevar más cirugía después, la radioterapia tiene que eliminar las células tumorales que queden y para eso la dosis ha de ser mayor que si sabemos que después llevará una cirugía de rescate. 

En ese comité no estaba el cirujano que le operaría, ya que era de otro centro de referencia, y cuando se tomó la decisión la oncóloga médica lo remitió a la consulta del cirujano y a la mía para que la coordinación y los tiempos entre la radioterapia y la cirugía fueran los adecuados. Las interconsultas se hicieron a la vez pero como éramos de distintos hospitales y, además, el paciente no puede estar en dos sitios al mismo tiempo, al final le vi antes que el cirujano. Como llevaba tiempo dando vueltas, estábamos ya a finales de noviembre y estaba preocupado (como es lógico), le vi y enseguida empecé el tratamiento. Sabía que todavía no le había valorado el cirujano, pero como habíamos tomado esa decisión, pensé que no pasaría nada por empezar cuanto antes, sino todo lo contrario, mejor aún por ir ganando tiempo.

Cuando llevaba 4 días de tratamiento le vio el cirujano y aquí viene la sorpresa... Ese mismo día, al mediodía, apareció su hija en mi consulta para informarme de que el cirujano les había dicho que cómo estaba irradiándole, que él iba a operarle igual y que, como probablemente necesitaría una radioterapia postoperatoria, parara la radioterapia y, si acaso, ya se irradiaría después. Sí, lo decidido en el comité de tumores le dio absolutamente lo mismo, es más, llegó a decir al paciente y su familia que o paraba la radioterapia y le operaba ya o no le operaba él (situado en un centro considerado de referencia en sarcomas). Que si seguía la radioterapia le operaran en su hospital que él no le tocaba. Tal cual, le amenazó, sí, esa es la palabra. Admito que yo no estaba y no puedo saber qué dijo exactamente, pero su hija sí, y el paciente, que se quedó totalmente shockado sin saber qué decir ni qué hacer sin ganas de venir a verme y con miedo de todo, también,  y si se quedaron así... por algo será.

Fue entonces cuando me encontré atada de pies y manos, sin saber qué decir ni qué hacer. Por un lado, parar un tratamiento empezado es algo que no debe hacerse salvo excepciones (mala tolerancia, ingreso...) y por otro, sabes que el paciente necesita la cirugía y allí, con ese cirujano, es la mejor opción para él, ¡cómo vas a quitársela por seguir según lo decidido!

Finalmente hablé con la hija y decidimos que lo hablaría con su oncóloga médica (que en este caso era quien coordinaba todo, aunque no tuviera quimioterapia ni fuera a tenerla, al menos en un principio) y le llamaría con la decisión. Al día siguiente me reuní con ella y, como pensaba desde un principio, tenía que parar el tratamiento, el cirujano "manda" y no debíamos contrariarle arriesgándonos a que no le operara.

¿Fui una cobarde? No lo sé, quizás sí, quizás debería haberle llamado para explicarle todo, argumentarle la decisión tomada en el comité de tumores y, tal vez, hubiera cambiado de opinión. Pero, ¿quién soy yo comparada con un cirujano especialista en sarcomas con años de experiencia?. Hablé con mi jefe sobre esa posibilidad y me dijo que de hablar con él debería ser quien lo derivó allí, y, visto lo visto, con lo difícil que era cambiar su decisión entonces, deberían hablar entre "jefes" para evitar que este tipo de cosas volvieran a pasar en un futuro.

Además, ¿no creéis que quien debería haberme llamado para comentarme todo era el propio cirujano?. Él sólo me escribió dos líneas en una pequeña nota "rogándome" que parara la radioterapia ya y lo hizo porque la hija del paciente se lo pidió. Como me dijo ella luego, "¡¿cómo iba a venir a decirme que parara un tratamiento comenzado sin tan siquiera una nota?!"

Ahora estoy pendiente de ver cómo fue la cirugía y si al final es necesaria o no la radioterapia postoperatoria. Como le dije a su hija, ¡ojalá no la necesite y todo vaya bien!. Tened por seguro que sea como sea os lo diré, gracias por leerme, sabéis que vuestras opiniones son bien recibidas.




viernes, 11 de enero de 2013

Lo que espero del 2013




Cuando una lleva casi un mes sin actualizar el blog y llega el día que decide hacerlo se encuentra con que han pasado tantas cosas que no sabe por dónde empezar. 

He vivido varias experiencias como oncóloga radioterápica que me hubiera gustado compartir con vosotros en su momento, pero un cambio importante en el trabajo ha hecho que el tiempo para hacerlo brillara por su ausencia y por eso tendrán que esperar. No sé si en el 2013 tendré mucho más tiempo para hacerlo pero espero que sí, ya que se presenta lleno de retos, con sus agobios y nervios correspondientes, pero que estoy convencida también traerán cosas buenas que me encantará plasmar en Carpe Diem. 

De momento una de las mejores noticias que puedo daros es que he decidido ser positiva y ver todo el cambio que llega como una gran oportunidad para demostrarme que si se trabaja, se puede y ¿por qué voy a ser yo menos?. 

Quien me conoce sabe perfectamente que, por muy positiva que quiera ser, voy a tener mis días malos, por esa sensación de no dar más de sí, de necesitar días de más de 24 horas para poder terminar a tiempo pero, si los demás, quienes me conocen y han trabajado conmigo, depositan en mí su confianza, tendré que hacer lo propio y confiar más en mí misma, ¿no creéis?.

Y hablando de confianza, hace unos días, a raíz de un tuit de elcarty escribí los #concuobjetivos2013.  Por una extraña razón Twitter no quiere que los recupere en este momento para enlazarlos, así que tendréis que creeros lo que os digo y es que uno de ellos, de los más importantes, era confiar más en mi misma.

Así que, ¿qué espero del 2013 (profesionalmente hablando)? Adquirir una mayor confianza en mi misma que me permita: afrontar todos los retos que se presenten, seguir aprendiendo y creciendo como oncóloga radioterápica, y que vosotros lo veáis. Porque una de las cosas que más me gustan es intentar "enseñaros" cosillas sobre mi especialidad, tan desconocida para tantos y que a mí tanto me gusta.

Escrita esta entrada/introducción del 2013, a partir de ahora volveré a hablaros más de la Oncología Radioterápica y nuestro día a día como médicos de esta especialidad que, por desgracia, muchos compañeros desconocen lo que hace que vivamos situaciones que pronto os contaré.

Como nunca es tarde si la dicha es buena... ¡Feliz 2013 a todos!