Respuestas Oncología MIR 2012

El sábado pasado fue el examen MIR y Emilio por medio de su blog, Cómo convertirse en entrenador Pokémon, ha vuelto a repetir la experiencia del año pasado y ha organizado el proyecto del MIR 2.0,   reuniendo a varios especialistas que se han ofrecido a ayudarle a comentar las preguntas. 

En esta ocasión me he aventurado a poner mi granito de arena con las preguntas de oncología. A continuación os daré las que creo que son las respuestas con una pequeña explicación.

La numeración de las preguntas es la de versión 7 del examen:

11. Pregunta vinculada a la imagen nº 6

Paciente de 70 años con antecedente de carcinoma de colon intervenido quirúrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses antes que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva que interfiere en el descanso. Exploración física: limitación marcada de la movilidad lumbar y Tª 37,4 ºC. Presenta la siguiente radiografía reproducida en la imagen. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más correcta a llevar a cabo en esta situación? 

1. Gammagrafía ósea con MDP-Tec99m y Galio
2. Tomografía por emisión de positrones (PET)
3. Densitometría ósea.
4. Biopsia y exámen patológico y microbiológico.
5. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

Cuando he empezado a leer las preguntas que me correspondían y me he encontrado con ésta os aseguro que no me ha parecido fácil sino todo lo contrario. De primeras, cuando te dicen que se trata de un paciente con antecedente de carcinoma de colon y dolor de espalda te viene a la cabeza: "¡metástasis, fijo!" Pero no, en este caso su antecedente nos puede servir para pensar en que tras el tratamiento desarrollara una bacteriemia que acabara dando una esponidilodiscitis infecciosa. (Infección del cuerpo vertebral. Normalmente se comprometen 2 vértebras contiguas y el disco intervertebral (espóndilodiscitis)). 

Si os fijáis en la imagen, veis cómo la lesión se encuentra entre las dos vértebras (L3 y L4) y es blanquecina. Si se tratara de una metástasis de cáncer de colon esperaríamos encontrarnos una lesión osteolítica (oscura) más que osteoblástica y nos resultaría raro que tuviera este tipo de metástasis sin lesiones hepáticas o pulmonares... (aunque en medicina todo es posible).

En cuanto a la clínica, es cierto que el dolor podría ser así en los dos casos pero esa febrícula te hace pensar "¿Por qué me dicen la temperatura en una metástasis ósea? ¿Y esa febrícula de qué es?"  

De tal manera que si dejamos de pensar en la metástasis ósea como la causa de lo que le pasa a nuestro paciente llegamos a la mejor respuesta que es la 4, que nos daría la solución sin ningún tipo de dudas. Puede parecernos agresiva, pero es la prueba que nos daría la etiología segura y, como dice Jose Ramón (@jrmmontes): "con la radiografía el diagnóstico de espondilodiscitis ya esta hecho, y no haría falta la gammagrafía (respuesta 1)."

12. Pregunta vinculada a la imagen nº6.

En el caso previamente expuesto, ¿cuál es la actitud terapéutica más adecuada?

1. Practicar una artrodesis lumbar con hueso autólogo.
2. Antibioterapia parenteral.
3. Iniciar calcio más vitamina D y bifosfonatos.
4. Radioterapia.
5. Reposo y AINEs y revalorar al paciente en un mes.

Contestada la pregunta anterior esta está clara, la 2 (además debe mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas)

(He de admitir que ver la palabra radioterapia en las opciones me ha hecho ilusión y me hubiera encantado que fuera la respuesta, pero nada más lejos de la realidad!)

38. Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación. Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal. En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en la glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general. El tratamiento de este paciente sería:

1. Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasión vascular y metástasis.
2. Quimioembolización transarterial (TACE), ya que el tratamiento aumenta la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.
3. Quimioterapia sistémica con doxorrubicina iv ya que presenta enfermedad diseminada pero presenta buen estado general.
4. Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enfermo con buen estado general, Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.
5. El tratamiento adecuado es el trasplante hepático ya que es el único procedimiento que elimina completamente el tumor primario y evita las complicaiones futuras de la cirrosis.

El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recién diagnosticado, no darle ningún tipo de tratamiento más que el sintomático y de soporte a estas alturas no sería lo correcto. La TACE no estaría indicada por tener afectación extrahepática. El trasplante teniendo enfermedad extrahepática tampoco se lo harían. Nos quedan las respuestas 3 y 4, las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.

121. ¿Cuál es el tratamiento de la obstrucción intestinal por carcinomatosis peritoneal en la fase terminal de la enfermedad?

1. Sonda nasogástrica, aspiración continua, sueroterapia intravenosa.
2. Cirugía desobstructiva.
3. Alimentación parenteral total y laxantes.
4. Administración por vía subcutánea de morfina, buscapina, haloperidol y octreótido.
5. Dieta absoluta y sueros por vía intravenosa o subcutánea

Lo primero que quiero hacer es definiros la enfermedad terminal porque, a mi modo de verlo, es lo que determina la respuesta: "Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva."

En este caso la causa de la obstrucción intestinal es la carcinomatosis peritoneal de tal manera que es posible que se trate de una obstrucción mecánica en más de un punto y esto dificulta una cirugía resolutiva del cuadro. Además, aunque no nos comentan su estado general, someter al paciente en esta fase de la enfermedad a una cirugía desobstructiva sin tener todas contigo de que lo vayas a resolver no creo que sea lo más apropiado. No deja de tratarse de una cirugía y si el paciente está así lo más probable es que tenga otras muchas metástasis y le quede poco tiempo.

Del resto de las respuestas sólo os diré que, salvo en la primera, en las demás me falta algo, lo más básico en un paciente obstruido, la sonda nasogástrica (para la descomprimir el tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes), así que creo que la mejor respuesta es la 1. La SNG puede ser algo temporal pero creo que es básica en este caso. Esa sería mi medida inicial, incluso si valorado por cirugía al final se decidiera intervenir.  En cuanto a la respuesta 4, podría aliviarle, pero necesitaría saber qué síntomas tiene y me falta algo tan importante como la sueroterapia y la reposición electrolítica.

122. Cetuximab es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR empleado en el tratamiento del cáncer colorrectal izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario característico cuya intensidad es directamente proporcional a la eficacia antitumoral, señale cual:

1. Hipertensión arterial.
2. Ictus.
3. Hemorragia.
4. Infarto agudo de miocardio.
5. Rash cutáneo acneiforme.

Esta, aunque sólo sea por eliminación, es fácil. Todavía la 1... pero si fueran la 2, la 3 o la 4 mal íbamos...

132. Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis comicial. Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros antecedentes de interés. Una TAC evidencia metástasis múltiples. ¿Cuál es el origen más probable?

1. Cáncer de cabeza y cuello.
2. Cáncer de pulmón.
3. Cáncer de vejiga urinaria.
4. Cáncer de colon.
5. Cáncer de páncreas. 

Muy fácil, ¿no? El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).

Estas son mis respuestas, no sé si serán las correctas pero sí las que hubiera contestado yo. Si alguna no la veis bien, encantada de comentarla y corregirla si es preciso. 

Para terminar deciros que ya esta hecho y ahora debéis desconectar e intentar disfrutar de los meses que os quedan antes de empezar la especialidad que finalmente elijáis. No os quepa duda alguna de que los próximos 4-5 años serán de los mejores, estarán cargados de experiencias (y no sólo alegrías, sino también llantos, agobios...) pero, al final, cuando acabéis y hagáis el cómputo, seguro que es positivo. Esos años determinarán qué tipo de médico seréis así que disfrutadlos y aprender todo lo que podáis.

Porque los últimos meses previos al examen no habéis parado de estudiar teoría y, aunque seguro que habéis aprendido, muchas cosas se habrán quedado en el examen. No olvidéis que, como dice Benjamin Franklin:

"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"

Os aseguro que cuando se estudia por tus pacientes, por hacerlo bien, todo es mucho más fácil y constructivo. ¡Ahora empieza lo mejor!

PD: Gracias a Martín Lázaro por su opinión previa a lanzarme a publicar la entrada.