Caso número 2

Varón de 53 años con antecedentes personales de:

• No Alergias Medicamentosas Conocidas (NAMC)
• No HTA, No DM, No DL. 
• Fumador de 1 paquete/día.
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía; Menisco rodilla derecha.

Presenta una elevación progresiva del PSA asintomática por lo que, a principios de año, se inicia estudio:

• PSA (15/01/15): 7,5 ng/ml con un cociente PSA libre/PSA total < 0,2
• Tacto Rectal: Próstata de consistencia elástica, sin nódulos palpables.
• Ecografía transrectal: Próstata de unos 34 cc, sin nódulos.
• IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos): 5.
• Biopsia prostática (09/02/15): Lóbulo Derecho: Cinco cilindros filiformes de entre 0,8 y 0,5 cm de longitud. Lóbulo Izquierdo: Cinco cilindros filiformes de entre 1,5 y 1 cm de longitud. Diagnóstico: Adenocarcinoma Prostático, Gleason 7 (3+4), que afecta a dos cilindros derechos y a dos izquierdos. Se observa infiltración perineural. Porcentaje de afectación tisular D/I: 10/20%.
• RMN (12/03/15): Próstata ligeramente aumentada de tamaño, de 40 x 35 x 35 mm. Lesiones PI-RADS 5 en lóbulo izquierdo y PI-RADS 4 en lóbulo derecho, ambas de aproximadamente 1 cm, localizadas a nivel del ápex prostático, que no sobrepasan la cápsula. Vesículas seminales conservadas, sin signos de infiltración. No se identifican ganglios en cadenas pélvicas ni lesiones óseas sospechosas.

Con estos resultados: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, riesgo)?; ¿Qué tratamiento plantearíais al paciente y por qué?.

Este caso tiene muchas opciones válidas y me gustaría que me razonarais la vuestra, en unos días os diré cuál es la mía.   

El tratamiento conservador en el cáncer de mama.

Hace una semana que Carpe Diem publicó su primer caso clínico y, después de agradeceros a todos los que os animasteis a poner el tratamiento que haríais a la paciente, es hora de deciros que se hizo finalmente:

Diagnóstico:

Para plantear el tratamiento lo primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico. En este caso se le ha hecho un estudio completo (mamografia, ecografía, biopsia (BAG) y resonancia magnética) que nos permite llegar al diagnóstico clínico inicial (el definitivo será el patológico que obtendremos con la cirugía):

• Se trata de un Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama Derecha  G2 con el siguiente estadiaje TNM:  cT1c (por tener entre 1 y 2 cms), cN0 (sin adenopatías), cM0 (sin metástasis a distancia), Estadio IA. 
• Molecularmente es un Luminal A por tener tener receptores hormonales positivos, Her2 negativo y un índice de proliferación o Ki67 bajo  (menor del 15%), que es el de mejor pronóstico de todos (Luminal B parecido al A pero con un Ki67 más alto; Her 2 positivo que suele tener receptores hormonales negativos; Triple Negativo o Basal Like).

* Añadir en lo referente al estudio que, al tratarse de un caso muy inicial ni el TAC ni la gammagrafía ósea estarían indicados salvo por clínica o sospecha analítica concreta

Tratamiento:

Os dejo la guía de la NCCN del cáncer de mama para que veáis las distintas opciones según estadio. La mastectomía es una posibilidad (y siempre es una opción si la paciente así lo desea) pero la tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) seguida de radioterapia ha demostrado ser equivalente a ésta y es por eso que actualmente son muchas las pacientes que reciben un tratamiento conservador, como la de nuestro caso:

• Inicialmente se practicó una cirugía conservadora (tumorectomía) con BSGC. Anatomía Patológica: CDI G2 de 1,5 cm, sin imágenes de invasión linfovascular, márgenes de resección negativos (el más cercano el profundo a 0,8 cm) con inmunohistoquímica descrita en biopsia inicial. Ganglio centinela negativo. Estadiaje definitivo: pT1c pN0 (sn, sentinel node) pMx. IA
• Posteriormente se comentó el caso en el Comité de Tumores Mamarios y se decidió hacer una prueba genómica (MammaPrint; Oncotype Dx) para determinar el riesgo de recidiva y valorar la necesidad de quimioterapia adyuvante, además de la radioterapia y hormonoterapia sobre las que no existía duda de su indicación.
• Se realizó el Mammaprint que resultó ser de bajo riesgo por lo que no precisó quimioterapia y sólo recibió la radioterapia seguida de la hormonoterapia, que al ser premenopáusica consistió en 5 años con Tamoxifeno.

Radioterapia: 

• Son muchas las técnicas posibles y para explicaros todas bien necesitaría varias entradas. En una paciente como la nuestra, joven, con menos de 50 años, inicialmente se plantea la radioterapia sobre la totalidad de la glándula mamaria en una primera fase seguida de una segunda, o sobreimpresión/boost, para aumentar la dosis a nivel del lecho de tumorectomía donde existe el mayor riesgo de recidiva local. 
• Lo tradicional es dar una fase inicial con fraccionamiento convencional de 50 Gy a 2 Gy/fracción/día; 5 días a la semana (L-V), seguida de una sobreimpresión sobre el lecho de tumorectomía de 10 - 16, hasta incluso 20 Gy, al mismo fraccionamiento, dependiendo la dosis de factores como la proximidad de los márgenes y la edad de la paciente. 
• Pero, como os he dicho anteriormente, existen muchas posibilidades: hipofraccionamiento (con el que damos una mayor dosis cada día menos días y que cada vez se usa más por varios estudios que demuestran su equivalencia con el fraccionamiento convencional); el boost o sobreimpresión con braquiterapia en vez de con radioterapia externa; la radioterapia externa con boost concomitante (no se usa mucho todavía)...
• Nuestra paciente en cuestión recibió una radioterapia externa hipofraccionada sobre la totalidad de la glándula mamaria derecha (15 fracciones diarias, de Lunes a Viernes, de 2,67 Gy, con una dosis total equivalente a los 50 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx) seguida de una segunda fase con braquiterapia de alta tasa (HDR) con un único implante a nivel del lecho quirúrgico (dando 2 fracciones de 5 Gy separadas más de 6 horas).

Cuidados durante el tratamiento:

• Similares a los que indico en el la entrada de "La piel también importa".

Estoy muy contenta con todas las opiniones que me disteis los que los que os animasteis a participar con vuestros comentarios.  En cuanto a la posibilidad de una quimioterapia neoadyuvante, en este caso no sería necesaria, generalmente ésta se considera en las poblaciones de alto riesgo o con un cáncer de mama localmente avanzado o con tumores muy grandes en los que se querría intentar un tratamiento conservador. Y en relación a la posibilidad de una radioterapia intracavitaria durante la cirugía o una radioterapia intraoperatoria, al ser una paciente de menos de 50 años no se plantearía, al menos no estaría indicada de forma establecida. Si bien ya hablaré de ella en un futuro, así como de la irradiación parcial acelerada de la mama y sus indicaciones.

Para terminar compartir con vosotros el vídeo ¡PERFECTO! que nos explica lo que es la radioterapia de una forma muy accesible. Es un poco largo pero merece la pena, gracias a Manuel Vilches y todo su equipo, ¡¡¡enhorabuena!!!

Caso número 1

Para empezar un caso sencillo pero importante en nuestra práctica diaria:

Mujer de 45 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO): Menarquia: 16 años; TM: 4/28 (Ciclos menstruales). En Octubre se palpa un bulto en la mama derecha por lo que consulta iniciándose estudio:

• Mamografía: Aumento dudoso de densidad, irregular, en CSE (cuadrante superoexterno) de MD (mama derecha).
• Ecografía: Formación nodular, irregular, de 17 mm en CSE de MD. No adenopatías sospechosas. 
• BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica (AP): Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) Grado 2. Inmunohistoquímica (IHQ): RE (Receptores de Estrógenos): positivos (90%); RPg (Receptores de Progesterona): positivos (80%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): < 15% (bajo); HER2: Negativo.
• RMN mamaria: Tras la administración de contraste se observa una formación nodular, irregular, hipercaptante, situada en el CSE de la MD de 17 mm de diámetro máximo en relación con un proceso neoformativo. No se observan adenopatías axilares patológicas. BI-RADS 6.

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 

Si podéis profundizar en los distintos tratamientos razonando vuestra elección genial, si no, encantada con todo lo que me digáis a modo de comentario. Antes de acabar la semana tendréis mis respuestas desarrolladas.