La Radioterapia y el COVID-19: Medidas Generales

No sé vosotros pero yo desde que se declaró la pandemia del COVID-19 no paro de recibir información del virus, de los protocolos en distintos hospitales, del virus y el cáncer y, más concretamente, el virus y mi especialidad… Y siento que no me da la vida para leer todo y menos aún, asimilarlo. 

El pasado 22 de Marzo el Dr. Ángel Montero publicó en su blog El Lanzallamas, una entrada titulada: Radioterapia en tiempos del coronavirus, que aconsejo a todos mis compañeros ya que recoge los artículos que se han ido publicando con un resumen que nos facilita muchísimo mantenernos al día. Además la va actualizando periódicamente, ¡qué más se puede pedir! Nada… solo darle las GRACIAS por su trabajo y generosidad (última actualización hecha el 24 de Marzo). 

Por mi parte voy a recoger lo que me quedo de lo que se ha ido publicando hasta ahora, lo que me llevo para mi día a día en el Sº de Oncología Radioterápica, en varias entradas en el blog, empezando por esta con las medidas generales. Seguramente me deje cosas, incluso cosas importantes que he pasado por alto, pero a día de hoy es lo que : 

* Reducir el riesgo de infección en el Servicio: 

- Extremar las medidas de higiene: disponibilidad de solución hidroalcohólica para un lavado de manos frecuente así como desinfección de escritorio, teclado, bolígrafo que se emplee para firmar los CI… Desinfectar a diario los sistemas de inmovilización (máscaras, colchones de vacío…) y las unidades de tratamiento (además de la limpieza diaria del servicio tal y como se ha hecho siempre, por supuesto) 

- El personal sanitario utilizará las medidas de protección aconsejadas en cada momento por el servicio de prevención de riesgos laborales del hospital. A este respecto, lo que he sacado en común de varios protocolos es que el personal use mascarilla quirúrgica de forma general y guantes desechables para las exploraciones si bien he leído de todo (mascarillas para todos: personal y pacientes, todo el rato; mascarillas para personal y pacientes sospechosos/afectados; mascarillas en momentos determinados...) y en cuanto a los guantes decir que han de usarse con cuidado y en momentos determinados porque si no pueden llegar a ser contraproducentes, de hecho para la gente en general mejor es el lavado de manos continuo. 

Infografía del Ministerio de Sanidad para el lavado de manos.

- Cribado a la entrada a los servicios (con la protección adecuada) para que en el caso de que haya un paciente sospechoso sea valorado y tratado correctamente. De hecho, si el paciente tiene un cuadro parecido a una gripe o a una infección respiratoria, con fiebre y tos antes de acudir al tratamiento debe ponerse en contacto telefónicamente con su médico, o consultar la página web del Ministerio de Sanidad para seguir sus instrucciones. 

- EPIs para personal que trate con pacientes COVID-19 + : siempre se valorará individualmente por parte del médico responsable la necesidad de iniciar/continuar un tratamiento positivo o si se puede posponer/suspender hasta su recuperación. De tratarse lo harán en una sola unidad y en una franja horaria, generalmente a última hora. 

* Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la Radioterapia: 

- Reducir el número de consultas y visitas. 

- Acortar y optimizar los tratamientos para eso mismo, reducir al máximo las visitas al hospital: Se pospondrán los que se puedan posponer sin consecuencias negativas para el resultado del tratamiento y los que no se acortarán en la medida de lo posible. Llega una época donde los tratamientos hipofraccionados (más dosis por sesión en menos sesiones) que ya están demostrando ser equivalentes a los convencionales (menos dosis por sesión en más sesiones) van a estar a la orden del día. 

- Fomentar el teletrabajo siempre que sea posible para que el personal en el servicio sea el mínimo necesario y asegurar la continuidad de los tratamientos, consultas…, en el caso de que alguien resulte infectado. 

- Los pacientes deberán acudir solos al servicio y de precisarlo irán con un único acompañante, que nunca podrá pasar a las unidades de tratamiento. 

- Mantener una distancia mayor de 1.5 – 2 metros entre personas. 

- Quitar las revistas, periódicos, folletos de las salas de espera, para evitar en lo posible la manipulación de objetos por varias personas. 

Para acabar os dejo enlazadas las recomendaciones para pacientes de la SEOR, de las que me he ayudado para hacer esta entrada, las recomendaciones del Ministerio de Sanidad para el manejo, prevención y control del COVID-19 en los hospitales de día onco-hematológicos y servicios de oncología radioterápica junto con las medidas generales que hemos de tomar todos en nuestras casas para prevenir el contagio, sacadas del Ministerio de Sanidad. ¿Cuántas veces nos llevamos las manos a los ojos, la nariz y la boca sin darnos cuenta? Confieso que para mí es una de las cosas más difíciles.

¿Qué pensáis de la radioterapia?

Tras el parón más largo en la historia de Carpe Diem finalmente me he decidido a retomarlo para pediros un favor. Sé que estamos en Agosto y  muchos de vosotros estaréis desconectados, disfrutando de vuestras merecidas y deseadas vacaciones, pero necesito que me ayudéis con una charla orientada a las pacientes que tengo que preparar sobre la radioterapia en el cáncer de mama. 

Por lo que me van preguntando mis pacientes cuando llegan a la consulta tras saber que han de recibir radioterapia, me hago una idea de lo que piensan de ella pero me gustaría que todos aquellos que tengáis un momento me digáis a modo de comentario cuál es la imagen que tenéis de la radioterapia y, en el caso de que seáis pacientes que en algún momento han tenido un tratamiento radioterápico, qué dudas y qué miedos teníais al empezar y cuál es la imagen que tenéis una vez terminado el tratamiento. ¿Fue como pensábais?.

Muchas gracias de antemano a todos los que os animéis, prometo una entrada nueva con el resultado.

Braquiterapia 3D guiada por imagen

Desde hace unas semanas podemos descargarnos de forma gratuita el libro de Braquiterapia 3D guiada por imagen creado por el Grupo de Braquiterapia de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica. Coordinado por las doctoras Àngels Rovirosa, Pilar Samper y Elena Villafranca, en él también han participado físicos médicos de la Sociedad Española de Física Médica. 

Para todos los que no lo tengáis todavía y os guste/interese el mundo de la braquiterapia aquí os dejo el enlace: 

Braquiterapia 3D guiada por imagen

Como ha declarado la Dra. Rovirosa: "Es la primera guía en braquiterapia 3D guiada por imagen elaborada por un grupo de braquiterapia en el ámbito europeo"  y actualmente se está trabajando en su  traducción al inglés para una mayor difusión.

Personalmente les agradezco mucho el trabajo realizado, estando metida en este mundo me será de utilidad en más de una ocasión.

La culpa la tiene la radioterapia

Continuando en la línea de la entrada que publiqué hace unas semanas de la imagen de la radioterapia hoy os quiero hablar de algo que tanto me quema y es esa tendencia a echar la culpa de todo a la radioterapia. Estoy acostumbrada a defenderla dentro del hospital pero, cuando escucho a vecinos que alguna vez han tenido contacto con ella, ya sea como pacientes, familiares o amigos, hablando de las maldades de la radioterapia, ya no sé qué decir, me sale el: "Habría que ver el caso bien para saber cómo fue" (qué tumor tenía, qué tratamientos recibió, qué comorbilidades tenía...) Pero pienso "¿para qué?", es la imagen que se les ha vendido siempre de la radioterapia y por mucho que les diga no voy a conseguir que cambien de opinión.

Y es que la mala imagen que tiene la radioterapia muchas veces parte de nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos/radioncólogos que, como bien dice Ángel, son pocas las jornadas de nuestra especialidad donde no haya una charla de la toxicidad de la radioterapia y su manejo. De hecho, cuando queremos vender una nueva técnica, muchas veces nos centramos en más en su "menor toxicidad" que en todo lo bueno que consigue, como pueden ser las mejoras a nivel del control local y supervivencia con tratamientos más cortos y precisos que nos permiten dar una salida a pacientes inoperables que hasta hace poco no la tenían, conseguir tratamientos más conservadores... ¿No creéis que eso es lo más importante de todo? ¿Qué hay peor que el propio tumor?

De tal manera que si ya nosotros mismos sin darnos cuenta nos tiramos piedras a nuestro propio tejado, ¿cómo no nos las van a tirar los demás?.  Así nos pasa, que muchas veces cuando no se sabe la causa de algo que le sucede a un paciente que ha recibido radioterapia en algún momento de su vida nos encontramos con que ya es una causa posible, "quizá sea, ¿por qué no?" y sale la coletilla que tantas veces habré oído de: "Será por la radioterapia". Y alguna vez es, claro que sí, pero alguna ya que normalmente no es, al menos no la causa exclusiva, que suele ser una suma de factores.

Porque ¿conocéis algún tratamiento que no tenga o pueda tener efectos secundarios? y, si realmente todos pueden tener alguno por pequeño que sea, ¿por qué el coco de los tratamientos es la radioterapia?, ¿sabéis explicármelo?.

La imagen de la radioterapia

Hace unas semanas tuve la suerte de participar en la jornada para pacientes y profesionales organizada por la Sociedad Española de Graduados en Radiología (SEGRA) el Día Internacional de la Radiología : "Imagen Mamaria. Perspectiva de los Profesionales de la Imagen Médica y la Radioterapia" en la mesa: Relación de la Oncología con la imagen mamaria junto con Virgina, Pilar y Almudena que, aun estando muy nerviosa por ser la primera vez que hablaba en unas jornadas de este tipo, no sólo consiguió que no se notara sino que nos dejó a todos sin palabras con su experiencia desde el otro lado. Su forma de ver las cosas y afrontar el diagnóstico y el tratamiento son todo un ejemplo y no quería dejar de agradecerle que se lanzara a compartirla.

Mi charla se titulaba "Incertidumbres de la Radioterapia en el cáncer de mama" y cuando pensé en cómo podía orientarla habiendo un público con pacientes y muchos profesionales ajenos a la radioterapia caí o, mejor dicho, volví a caer, en lo poco que se sigue sabiendo de ella. En la carrera con suerte se dan cuatro pinceladas, en las noticias pocas veces la mencionan y, si a alguno se le ocurre ponerse a buscar lo que dicen de ella en el cine y la televisión, pensando en que cada vez se trata más el tema del cáncer y su tratamiento, como me pasó a mí, va listo... os diré eso de "no me llames iluso...".

Me costó mucho encontrar la mención de la radioterapia como parte del tratamiento del cáncer de mama, es más, vi una de las últimas películas que conozco que lo tratan: ma ma, de Julio Medem con Penélope Cruz como protagonista y mejor no hago comentarios, a mi modo de verlo deja mucho que desear y, obviamente, la radioterapia ni se menciona. Dentro de las series lo poco que encontré fue: "Seis Hermanas: Blanca se niega a recibir radioterapia". Confieso que ni la sigo ni me puse a ver los capítulos siguientes para saber qué pasaba al final pero no me gustaron ni el titular ni el vídeo, más que nada porque me da la sensación que a lo que incitan es a que se tema a la radioterapia... Cuando la radioterapia en el cáncer de mama tiene más de 100 años de historia y gracias a ella es posible el tratamiento conservador evitando un 70 - 80 % de las mastectomías con cifras de supervivencia equiparables e incluso superiores a las que se obtienen con la mastectomía.

Al final sólo encontré una serie donde se menciona la radioterapia como parte fundamental del tratamiento del cáncer, pero de pulmón y no de mama, y de una forma bastante realista: "Breaking Bad". Después de que me la recomendaran distintas personas me animé a verla y sólo diré que voy por la 4ª Temporada así que spoilers no, por favor, jeje.

Así que con todo esto mi conclusión fue ¿¿¿cómo se va a saber más de la radioterapia si apenas se habla de ella y cuando se habla la mayor parte de las veces es para "dar miedo" por sus efectos secundarios, por lo que "quema"??? Como si os fuéramos a asar como a pollos o algo así. Muchos de mis pacientes cuando les pregunto si saben algo de la radioterapia me dicen: "No.. eso quema, ¿no?" y viendo la imagen que tiene no me extraña... una pena.

En fin, ojalá que algún día todo eso cambie, pero algo me dice que para eso todavía queda mucho tiempo... Eso sí, de la jornada saqué algo más y es que al salir Emma consideró que tenía algo que contar y me hizo esta entrevista: " Es inevitable coger cariño a muchos pacientes". ¡Gracias! Y gracias a Miguel Ángel, Eva y Virginia   por contar conmigo.

Irradiación Parcial Acelerada de la Mama

Hace unas semanas os propuse un  nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.

Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante  cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:

• Carcinoma Ductal Infiltrante.
• 7 mm de diámetro. 
• Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
• Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
• Invasión Linfovascular Ausente.
• Bordes libres a más de 1 cm.
• Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).

Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.

La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y  en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.

Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:

Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.

Para hacerla existen varias técnicas:

• Radioterapia Externa.
• Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
• Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)

De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.

 

Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.

Caso número 4 (Parte 2)

Hace unos días os propuse un nuevo caso que, si bien se parece mucho al primero que os planteé, no es exactamente igual. Como la primera parte sí que es la misma os diré lo que se hizo y esperaré algún día más por si alguien se anima.

Pues bien, se trataba de un cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo)  y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue: 

• Carcinoma Ductal Infiltrante.
• 7 mm de diámetro. 
• Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
• Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
• Invasión Linfovascular Ausente.
• Bordes libres a más de 1 cm.
• Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).

Con este resultado se pasó el caso por el Comité de Tumores donde ¿qué creéis que se decidió? ¿qué tratamiento le propondríais vosotros?

Hoy un poco de música de Coti que, a pesar de avisarle a última hora, quiso poner su granito de arena en las jornadas para pacientes "Pensando en Nosotras". ¡Gracias!

Caso número 4

El pasado 19 de Octubre fue el Día Internacional del Cáncer de Mama y he querido retomar los casos clínicos con otro parecido al primero, pero no igual...

En esta ocasión se trata de una mujer de 67 años sin antecedentes personales de interés exceptuando una hernia discal, a la que en una mamografía de cribado se objetiva un BIRADS 0 en la mama derecha por lo que recomiendan completar estudio:

• Tomosíntesis: Nódulo lobulado en mama derecha. BIRADS 4a.
• Ecografía mamaria: Lesiones sugestivas de ganglios intramamarios inespecíficos. BIRADS 3.
• Mamografía + Ecografía + BAG (Biopsia con Aguja Gruesa):  Anatomía Patológica: Carcinoma ductal infiltrante (CDI) Grado Histológico 2. Perfil inmunohistoquímico: RE (Receptores de Estrógenos): Positivos (100%); RPg (Receptores de Progesterona): Positivos (100%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): 7% (< 15% (bajo)); HER2: Negativo; CK19: Positivo.
• RMN mama derecha: En el cuadrante supero interno (CSI) de la mama derecha existe una lesión nodular, irregular, de localización profunda de 8 mm de diámetro, en relación con un proceso neoformativo ya biopsiado. Ganglio axilar derecho inespecífico que se valorará mediante ecografía axilar. BIRADS 6,
• Ecografía axilar: No se observan adenopatías patológicas ni otros hallazgos significativos.

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?

Caso número 3

Tras un parón de prácticamente un año en el tema de los casos clínicos en Carpe Diem he decidido que es hora de retomarlos, ¡espero vuestros comentarios!.

 

 

Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés y  con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 11 años; FM (Fórmula Menstrual): 4/30 y FUR (Fecha de última regla): 20/07/2015; G1A0P1 (Gestaciones:1; Abortos: 0; Partos: 1 (vía vaginal)), que en Agosto del 2015 consulta a su ginecólogo por sangrado con las relaciones sexuales (coitorragia) en el último mes, iniciándose estudio:
 

• Exploración Ginecológica : Genitales externos y vagina: Normales. Restos hemáticos. Cérvix con lesión excrecente y friable al tacto en su cara anterior.  Tacto rectal: Parametrio derecho sospechoso. Se toman citología y biopsia de exocervix (a las 10h).
• ECO Transvaginal: Útero en AVF (anteversoflexión), regular con endometrio lineal. Anejos ecograficamente normales, tumoración cervical de 32 mm, que aplicando doppler presenta abundante vascularización. No líquido libre.
• Citología: células sospechosas de malignidad. 
• Biopsia: Carcinoma escamoso. La neoformación expresa de forma intensa y difusa p16. El índice de proliferación celular es alto.
• Analítica: SCC: 5 ng/ml; Hb: 11,6 g/dl.
• RMN pélvica: En cérvix uterino se identifica una lesión de bordes mal definidos y señal intermedia, que mide 3,7 x  3,2 cm de diámetros CC x AP con afectación más evidente semicircunferencial  desde las 9:00 h hasta las 2:00 h. La lesión se extiende hacia la  vertiente lateral derecha del cérvix con borramiento del estroma cervical y probable afectación de parametrio ipsilateral. No adenopatías sospechosas. 

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio)?; ¿Solicitaríais más pruebas?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 

 

Esta semana se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix así que me gustaría acercaros un poco más a él. En unos días os daré mi respuesta.

Aprendiendo sobre la radioterapia en el cáncer de mama

Los días 7 y 8 de Mayo tuve la suerte de poder asistir al III Curso de Cáncer de Mama de la GEORM y quería compartir con vosotros algunas de las cosas que saqué del mismo, empezando por la tranquilidad que me dio salir sabiendo que todos tenemos las mismas dudas y no es que yo sea la más indecisa en determinadas situaciones. Dicho ésto, gracias a que Ángel ya ha compartido todas las clases que se dieron en el grupo de facebook de la GEORM (si todavía no formáis parte de él y queréis estar actualizados en el cáncer de mama y la radioterapia, os he de decir que ya estáis tardando...), aprovecharé para dejaros aquí  lo que saqué de ellas siguiendo el orden del programa:

1. Todas las revisiones sistemáticas (salvo la realizada por el Centro Cochrane Nórdico), coinciden en continuar la recomendación del cribado en las mujeres de 50-69 años. La reducción de la mortalidad que se consigue gracias al mismo es de aproximadamente un 20%, eso sí, con un porcentaje no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento. (Dr. Contreras Martínez)
2. Raramente se toman decisiones del tratamiento radioterápica basadas en la expresión génica del tumor.  En bastantes casos consideramos el subtipo histológico del cáncer de mama para la indicación de la RT, pero tratamos a todas las pacientes con la misma dosis. Se está avanzando en generar nuevas plataformas génicas que nos ayuden a conocer el beneficio de la RT y el riesgo de recidiva locorregional y ahí está el futuro. La personalización del tratamiento radioterápico incluye, a parte de las mejoras tecnológicas y biológicas, esquemas de tratamiento más cortos, irradiaciones parciales, escalada de dosis, así como combinaciones con dianas terapéuticas adaptadas a cada paciente para aumentar su eficacia. (Dra. Arenas i Prat)
3. Existe cierta tendencia al empleo de esquemas hipofraccionados (con una mayor dosis diaria en menos días de tratamiento) que han demostrando ser equivalentes a los convencionales. Hay quien todavía se muestra reacio a su empleo en determinados casos si bien son seguros en situaciones especiales como: pacientes jóvenes, mamas voluminosas, tumores de alto grado, sobre áreas ganglionares, en pacientes mastectomizadas, QT...  (Dra. Arenas i Prat). Eso sí, entiendo que cada uno vaya a su ritmo a la hora de implementarlos en su práctica diaria y que haya quien todavía les tenga cierto "respeto" en determinadas situaciones. Creo que será cuestión de tiempo que sean aceptados en todos los sitios sin miedo.
4. La Irradiación Parcial Acelerada de la Mama (IPAM o APBI- Accelerated Partial Breast Irradiation) Se puede hacer de forma asistencial y la modalidad (RTE, BT, RIO...) dependerá de la experiencia de cada centro. Como indicaciones se siguen las de la GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie (GEC) and the European SocieTy for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), siendo las candidatas de bajo riesgo: > 50 años; Histología: CDI, mucinoso, coloide, tubular, medular; Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): permitido; Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Ausente; Grado: 1-3; pT1-2 < 30 mm; pN0; Unicéntrico y unifocal; Componente In Situ Extenso (CISE): Ausente; Sin invasión linfovascular (ILV); Receptores Hormonales (RRHH): +/-; Sin QT neoadyuvante; Márgenes negativos de al menos 2 mm.  Con las indicaciones de la ASTRO (American SocieTy for Radiation Oncology) hay alguna diferencia como que en estas las candidatas de bajo riesgo son las mayores de 60 años, con tumores menores de 2 cm que podrías ser multifocales siempre y cuando el tamaño total fuera de menos de 2 cm y que los receptores estrogénicos han de ser positivos. (Dra. Calín Lorca). De aquí como conclusión diría que actualmente se sigue haciendo en menos casos de los que podríamos.
5. Afiancé conceptos como los mecanismos de irradiación con control respiratorio, que pueden ser de diversos tipos: Dampening: Compresión diafragmática; Tracking:  Irradiación con seguimiento sincronizado de la lesión; Gating: Irradiación de la lesión en una fase específica del ciclo respiratorio. Y salí contenta al comprobar que la IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) en la mama en general es algo que no gusta, salvo en situaciones especiales donde no hay por dónde coger la planificación del tratamiento con una radioterapia convencional. Todo gracias al Dr. Infante Utrilla.
6. Hasta la fecha y basados en la evidencia científica, se deben irradiar todas las pacientes con DCIS (Carcinoma intraductal in situ) tratadas con BCS (tratamiento conservador), independientemente de los test disponibles. Es preciso un mayor conocimiento del riesgo en las pacientes con DCIS sometidas a mastectomía, donde sería interesante disponer de test que nos ayuden a decidir. (Dra. Ciérvide Jurío).
7. Sobre la irradiación ganglionar diré que me encantó la charla del Dr. Algara López y sus conclusiones nos dejaron claro lo que hay que hacer: La irradiación de las pacientes con ganglios positivos consigue una disminución de las recidivas, aumento de la supervivencia libre de enfermedad y se  observa una tendencia hacia una mejor supervivencia. Si no tratamos por miedo a la toxicidad en los casos con 1 a 3 ganglios afectos, hay que recalcar que ésta disminuye con el empleo de tecnología moderna. Las pacientes con ganglios positivos sin linfadenectomía deben ser irradiadas. Eso sí, en los casos de mujeres postmenopáusicas con tumores de buen pronóstico Luminal A, T1, con afectación de un ganglio de 2 centinelas con micrometástasis... actualmente está abierto el estudio OPTIMAL que busca aclarar si es suficiente con la irradiación incidental en estas ocasiones. Personalmente deseo que tenga una gran aceptación ya que considero que nos será de gran ayuda en el futuro. Eso sí, añadir que siempre hay que individualizar los tratamientos y es ahí donde está lo más bonito de la medicina. 
8. De la irradiación de la mamaria interna aprendimos gracias a Ángel (el Dr. Montero), si bien es de los casos donde tenemos más dudas. Cuando existe una afectación ganglionar extensa o están afectados los ganglios de la mamaria interna no hay duda, pero sí en otras situaciones, fundamentalmente porque a veces su tratamiento no sólo supone un ligero cambio de la inclinación de los campos tangenciales, sino una mayor dosis en pulmón o corazón que precisa técnicas especiales como la IMRT y que no siempre garantizan que quede una planificación "ideal". Con el OPTIMAL que os mencioné antes se va a mirar la dosis que llega a la mamaria de forma incidental, no intencionada, y nos ayudará también en este sentido porque es posible que, como nos decía Ángel, la mamaria interna sólo sea una estación de paso no propicia para la "siembra" ya que: la recidiva aislada en CMI es inferior al 1% y a veces pasa inadvertida en pacientes diseminadas.
9. El Tratamiento Sistémico Primario (TSP) no mejora la supervivencia, pero aumenta la tasa de cirugía conservadora, así como permite testar in vivo la eficacia del tratamiento, pero... plantea dudas razonables acerca del tratamiento locoregional definitivo. Las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan un planteamiento de la RT basado en el estadio inicial.  No existen estudios randomizados para definir indicaciones RT postTSP, existiendo varios estudios prospectivos en marcha.  Se deben extremar los medios de estadificación iniciales, especialmente a nivel ganglionar, para ayudar a tomar la decisión, siendo la BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela) preQT probablemente, la más idónea.  La indicación de RT está clara en T3-T4 N2-N3, pero existen dudas en T1-T2 con ganglios (-) postTSP. En espera de los resultados de los estudios prospectivos que están en marcha, como ya se ha dicho anteriormente, hemos de individualizar los tratamientos en base al los factores de riesgo de recidiva locorregional (como edad, tamaño tumoral, histología, IVL, RRHH (-), Her2...) (Dra. Arenas i Prat).
10. Sobre la radioterapia intraoperatoria (RIO) nos dieron una visión muy completa desde los distintos puntos de vista (el de la oncóloga radioterápica: Dra. Calín Lorca, el del radiofísico: Dr. Infante Utrilla y el del cirujano: Dr. Kaibel Axpe). Se trata de un tipo de tratamiento multidisciplinar donde que exista un diálogo y una buena relación es particularmente importante por todo lo que se mueve cuando se realiza. Gracias a la RIO, en los casos seleccionados y candidatos a la misma, podemos completar todo el tratamiento radioterápico que precisa la paciente en el mismo acto quirúrgico, evitándola que tenga que ir al tratamiento durante varias semanas (actualmente gracias al hipofraccionamiento en 3-4 semanas se ha acabado y en un futuro no muy lejano serán menos, pero poder quitártelo todo en la misma cirugía está genial) . 
11. De la recidiva locorregional postradioterapia, gracias a la Dra. Ciérvide Jurío, recordamos que, si bien es infrecuente, se mantiene en una tasa constante de 1 - 2% por año de seguimiento y, cuando se da, favorece la diseminación a distancia del cáncer de mama y disminuye la supervivencia global. Un 2º tratamiento conservador es factible en algunos casos y esto ha sido, entre otras cosas, gracias a los avances tecnológicos de la RT. Además, cuando empleamos la RT como tratamiento local, esta puede tener un efecto sistémico conocido como "abscopal effect". Si la recidiva se  produce tras una mastectomía, la re-irradiación +/- hipertermia parece la opción más sustentada y efectiva, sin embargo, la combinación con inmunomoduladores abre la puerta de otras posibilidades terapéuticas.
12. La radioterapia tiene un papel importante en el estadio IV y,como nos dijo el Dr. Contreras Martínez, hemos de saber que el beneficio clínico que se obtiene con la irradiación paliativa es al menos del 75% de los casos (mejorando la intensidad del dolor) y desapareciendo completamente en el 50%. 
13. De la irradiación en la reconstrucción mamaria, tema que me interesaba especialmente,  nos habló el Dr. Algara López y de lo que nos dijo destacaría que tenemos que perder el miedo a la radioterapia en estos casos. Es cierto que nosotros solemos preferir una construcción diferida pero la irradiación tras cirugía reconstructora/reparadora de la mama va en aumento y, si se prevee una irradiación posterior, es mejor la reconstrucción con tejido autólogo. La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la prótesis o el expansor (si bien es cierto que nos "complica" un poco más el tratamiento y, como en todo, depende del caso habrá muchos que no tengamos problema alguno y otros donde quizá ni con técnicas especiales como la IMRT consigamos una planficación tan "buena" como nos gustaría). En el caso de las prótesis mamarias la radioterapia empeora discretamente la estética, especialmente la contractura capsular mientras que en el caso de los expansores debe realizarse con una expansión no variable e incompleta (en mi servicio, además, si tienen una válvula metálica central hay que cambiarlos por uno de lateral o directamente, si se sabe que va a llevar radioterapia,  ponerlos de válvula lateral).
14. Para terminar el Dr. Montero nos habló de las mejores publicaciones sobre radioterapia en cáncer de mama del 2014 - 2015 y luego nos pasó todos los artículos lo cual es de agradecer y mucho. 

En definitiva fue un curso al que, ahora que llevo muchas pacientes con cáncer de mama, le saqué mucho provecho y estoy muy agradecida a todos los que lo hicieron posible. Espero poder repetir.

La radioterapia en el cáncer de próstata de riesgo intermedio

La semana pasada os planteé el segundo caso en Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia),  apoyándome para ello en alguna entrada previa.

Diagnóstico:

Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por  todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.

Tratamiento: 

Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas. 

Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con: 

• Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%. 
• Radioterapia externa +/- Hormonoterapia +/- Braquiterapia. 
• Braquiterapia exclusiva.

Para ayudaros a decidir:

• Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
• Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...

Radioterapia:

Son muchas las posibilidades:  

• Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
• Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125  mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
• Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de  19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).

Hormonoterapia (HT):

En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos  unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son  semestrales o trimestrales).

Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:

RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy). 

No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 %  de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).

Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.

Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!

No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata

Caso número 2

Varón de 53 años con antecedentes personales de:

• No Alergias Medicamentosas Conocidas (NAMC)
• No HTA, No DM, No DL. 
• Fumador de 1 paquete/día.
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía; Menisco rodilla derecha.

Presenta una elevación progresiva del PSA asintomática por lo que, a principios de año, se inicia estudio:

• PSA (15/01/15): 7,5 ng/ml con un cociente PSA libre/PSA total < 0,2
• Tacto Rectal: Próstata de consistencia elástica, sin nódulos palpables.
• Ecografía transrectal: Próstata de unos 34 cc, sin nódulos.
• IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos): 5.
• Biopsia prostática (09/02/15): Lóbulo Derecho: Cinco cilindros filiformes de entre 0,8 y 0,5 cm de longitud. Lóbulo Izquierdo: Cinco cilindros filiformes de entre 1,5 y 1 cm de longitud. Diagnóstico: Adenocarcinoma Prostático, Gleason 7 (3+4), que afecta a dos cilindros derechos y a dos izquierdos. Se observa infiltración perineural. Porcentaje de afectación tisular D/I: 10/20%.
• RMN (12/03/15): Próstata ligeramente aumentada de tamaño, de 40 x 35 x 35 mm. Lesiones PI-RADS 5 en lóbulo izquierdo y PI-RADS 4 en lóbulo derecho, ambas de aproximadamente 1 cm, localizadas a nivel del ápex prostático, que no sobrepasan la cápsula. Vesículas seminales conservadas, sin signos de infiltración. No se identifican ganglios en cadenas pélvicas ni lesiones óseas sospechosas.

Con estos resultados: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, riesgo)?; ¿Qué tratamiento plantearíais al paciente y por qué?.

Este caso tiene muchas opciones válidas y me gustaría que me razonarais la vuestra, en unos días os diré cuál es la mía.   

Caso número 1

Para empezar un caso sencillo pero importante en nuestra práctica diaria:

Mujer de 45 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO): Menarquia: 16 años; TM: 4/28 (Ciclos menstruales). En Octubre se palpa un bulto en la mama derecha por lo que consulta iniciándose estudio:

• Mamografía: Aumento dudoso de densidad, irregular, en CSE (cuadrante superoexterno) de MD (mama derecha).
• Ecografía: Formación nodular, irregular, de 17 mm en CSE de MD. No adenopatías sospechosas. 
• BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica (AP): Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) Grado 2. Inmunohistoquímica (IHQ): RE (Receptores de Estrógenos): positivos (90%); RPg (Receptores de Progesterona): positivos (80%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): < 15% (bajo); HER2: Negativo.
• RMN mamaria: Tras la administración de contraste se observa una formación nodular, irregular, hipercaptante, situada en el CSE de la MD de 17 mm de diámetro máximo en relación con un proceso neoformativo. No se observan adenopatías axilares patológicas. BI-RADS 6.

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 

Si podéis profundizar en los distintos tratamientos razonando vuestra elección genial, si no, encantada con todo lo que me digáis a modo de comentario. Antes de acabar la semana tendréis mis respuestas desarrolladas.

La proctitis rádica y su manejo

El recto es el principal órgano de riesgo en las irradiaciones de los tumores pélvicos (ginecológicos y genitourinarios, caso aparte sería cuando está dentro del volumen blanco en el cáncer de recto).

A la hora de valorar el riesgo a desarrollar toxicidad se comporta de una forma mixta:

• En dosis altas (mayores o iguales a 70 Gy) se comporta como un órgano en serie siendo importante el volumen absoluto que las recibe. 
• En dosis intermedias (40-60 Gy) se comporta como un órgano en paralelo importando en este caso el porcentaje de volumen irradiado.

En general, los límites de dosis en el QUANTEC son:

Tipos: 

1.- Toxicidad Aguda: Se produce durante el tratamiento y hasta 3 meses desde su inicio. Generalmente aparece a partir de la tercera semana de radioterapia y se resuelve de 4 a 6 semanas después de haber finalizado la misma. Clínicamente puede caracterizarse por aumento de los movimientos intestinales, normalmente con aumento de la frecuencia de las deposiciones (aunque también puede darse lo contrario), diarrea, mucosidad, urgencia o tenesmo rectal (sensación de que tienes que ir al baño teniendo el intestino vacío, por lo que acabas expulsando aire o algo de mucosidad) y rectorragias (sangrados rectales que suelen ser en escasa cuantía y autolimitados, normalmente los ves al limpiarte o a modo de algún hilillo de sangre en las heces).
** Recalcar que subrayo lo de puede porque, aunque en líneas generales a veces se produce una alteración del ritmo gastrointestinal, no tiene por qué darse y, gracias a las nuevas técnicas, inmovilizaciones..., cada vez se lleva mejor**

2.- Toxicidad Tardía: Cuando aparece (si es que se da, por lo mismo que os acabo de decir) suele hacerlo de meses a años después de haber finalizado el tratamiento radioterápico, en la mayoría de las series publicadas el tiempo medio de aparición es de 12 meses, apareciendo casi todos los casos en los 2 primeros años. Clínicamente puede caracterizarse por:

• Proctopatía crónica: Con tenesmo o urgencia rectal, dolor abdominal (normalemente tipo retortijón previo a las deposiciones o tipo quemazón en el momento de ir al baño), mucosidad y sangrado. Suele predominar el sangrado, si bien también puede que se caracterice por la urgencia, el tenesmo rectal, el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la diarrea. Debe sospecharse en pacientes con estos síntomas después de la radioterapia pélvica. El diagnóstico puede confirmarse mediante colonoscopia, observando una mucosa rectal pálida, friable y con telangiectasias. La biopsia no está indicada pero nos permite excluir otras causas como puede ser una infección o una enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de síntomas obstructivos, o si se sospecha la existencia de fístula, está indicada la realización de un enema opaco. Si se sospecha una recidiva tumoral puede valorarse la realización de un TAC o una RMN.
• Fístula rectal: Más frecuente en pacientes con cáncer de cérvix que han recibido braquiterapia vaginal además de radioterapia externa, pero actualmente con las nuevas técnicas es excepcional.
• Ulceraciones y telangiectasias: Si existe ulceración el principal síntoma será el dolor exacerbado con la defecación. 
• Disfunción del esfínter anal que provoca incontinencia: Estudios fisiológicos en pacientes con proctitis crónica han demostrado disminución de la distensión y de la capacidad rectal. La manometría anal puede mostrar disminución de la presión máxima, anomalías del reflejo recto anal, y disminución de la función del esfínter, sin embargo, estas alteraciones son excepcionales en pacientes que han recibido dosis moderadas (45 - 50 Gy) a la zona anorrectal (dosis más frecuente exceptuando el caso de la próstata donde se está disminuyendo muchísimo la toxicidad rectal gracias a las nuevas técnicas como la IMRT, IGRT, BTHDR como boost para escalada de dosis...)

Tratamiento:

Muchas veces se resuelve de forma espontánea y, si bien no hay un tratamiento estandarizado, aquí os diré cómo puede manejarse.

1.- Toxicidad Aguda (ver también: La Radioterapia Pélvica):

• Diarrea: Normalmente con dieta astringente, hidratación abundante y, en casos de diarreas con más de 4-5 deposiciones/día medicación con antidiarreicos (ej: Loperamida).
• Estreñimiento: Dieta, hidratación, a veces medicación como pueden ser los laxantes.
• Tenesmo rectal: tan frecuente y, a mi modo de verlo, de tan difícil manejo. Quizá la mejor forma sea a través de la dieta, si bien muchas veces hay que sobrellevarlo.
• En todos los casos, los probióticos (sobre los cuales recomiendo esta entrada en Radiation Nation: Four Reasons to Consider probiotics with Radiation Therapy) pueden ayudar a regular el ritmo gastrointestinal y favorecer un mejor cumplimiento del tratamiento (ej: Vitanatur Simbiotics).

2- Toxicidad Crónica (que es la que, cuando se caracteriza por sangrado, originó esta entrada):

• Como primer paso suelen prescribirse enemas: De esteroides  (ej: Proctosteroid, Entocord); de sucralfato (20 ml de una solución al 10 % 1-2 veces/día; para hacerlo se diluyen 2 gr de sucralfato (Urbal) en 20 ml de agua destilada) o de mesalazina (ej: Claversal espuma rectal) durante 2 semanas. Si se obtiene mejoría puede continuarse durante varias semanas más.
• El metronidazol (Flagyl) por vía oral, añadido al tratamiento antiiflamatorio puede ser de ayuda.
• Si el sangrado rectal es persistente puede intentarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico o con una interconsulta al digestivo para la aplicación directa de formalina al 4% (bajo anestesia general o sedación).
• Las telangiectasias sangrantes pueden destruirse con láser (Nd-YAG o Argón) o con otros procedimientos de coagulación (electrocoagulación, termocoagulación, argón plasma) que también pueden tener buenos resultados.
• Si se desarrollan estenosis (estrechamientos), serán necesarias las dilataciones. 

Para terminar una pequeña reflexión final: Puede que con esta entrada haya alguno que piense que la radioterapia es malísima y, si puede provocar alguno de esos efectos secundarios, mejor no darla. Pero todos los tratamientos tienen sus posibles efectos secundarios (no tenéis más que leeros el prospecto de cualquier medicamento que tengáis en casa) y no hay peor efecto secundario que el propio tumor. Ese que puede acabar con la vida no sin antes provocar obstrucciones, sangrados, dolores... Así que, qué queréis que os diga, si a los años de haber recibido la radioterapia, esa que te ha curado (o ha contribuido de forma importante a tu curación) llega a aparecer uno de estos problemas, pues a tratarlo y "pa'lante", que estás vivo y eso sólo es un pequeño bache. 

Además, como ya os he comentado anteriormente, gracias a las nuevas técnicas cada vez son menores estos efectos secundarios a la radioterapia en altas dosis y en un futuro estoy convencida de que, si ahora es poco frecuente verlos, será algo excepcional. Pero, como a veces ocurren, mi intención es que esta entrada pueda serviros de guía rápida si en algún momento os encontráis con algún caso en pacientes tratados hace años con radioterapia a nivel pélvico. 

PD: Para hacer esta entrada he empleado como guías: "Guía de tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Ana Mañas y Alejandro de la Torre y "Guía Terapéutica de Soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Luis Alberto Pérez Romasanta y Felipe A. Calvo Manuel

Un cómic sobre la Oncología Radioterápica

Hace un par de días que gracias a Blanca llegué a: Aventura en Radioterapia. Un cómic sobre la Oncología Radioterápica que crearon hace unos años los profesionales del Hospital Carlos Haya de Málaga para, entre otras cosas, conseguir explicar tanto a los niños como a sus padres en qué consiste la radioterapia de una forma sencilla y comprensible, además de divertida y entretenida.

Como nos cuenta la propia Blanca en "Un servicio de oncología radioterápica en viñetas", se trata de una aventura con un «bueno» y un «malo»: Salustiano (el duende de la salud) y Sireno (que representa la enfermedad). Otros personajes que capturan la atención de los más pequeños son Tina y Cany para los que el escáner de simulación es la «puerta de entrada a la fantasía», el acelerador lineal es «Alex» y el equipo de anestesia, la «máquina del sueño», o el doctor Galennon.

Para terminar tiene una página donde los niños pueden ir colocando las pegatinas que les dan tras cada sesión de radioterapia hasta completar un dibujo misterioso, además de pasatiempos, dibujos que pueden colorear... En definitiva es una gran iniciativa que ha sido avalada por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y podéis descargaros de forma gratuita si clicáis en el siguiente enlace.

Sé que al ser de hace unos cuantos años quizás muchos de vosotros ya lo conozcáis pero no podía dejar de compartirlo en Carpe Diem.

Atlas de ayuda al contorneo en radioterapia

Plexo braquial

La entrada de hoy es para enlazaros lo que muchos conocéis y que de tanta utilidad puede sernos en nuestro día a día a los oncólogos radioterápicos: Los atlas que nos sirven de ayuda para contornear los órganos de riesgo (órganos sanos que están próximos al tumor o zona de tratamiento y hemos de delimitar para que la dosis que reciban no supere unos límites de tolerancia establecidos) y los volúmenes de tratamiento (tumor con margen, drenaje ganglionar...) en radioterapia. 

Cuando muchos que me conocéis me preguntáis qué he hecho hoy y os digo "pintar", me refiero a eso, contornear los volúmenes de tratamiento para que luego los físicos o dosimetristas puedan planificarlo.

Los fundamentales los tenéis en la página de la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group). 

Para los órganos de riesgo:

• Abdomen Superior.
• Hipocampo.
• Pelvis Femenina.
• Pelvis Masculina.
• Pares Craneales.
• Plexo Braquial.
• Tórax.

Para algunos tumores:

• Cáncer Anorrectal.
• Cáncer de Cérvix y Endometrio (postoperatorio).
• Cáncer de Mama,
• Cáncer de Páncreas (postoperatorio).
• Cáncer de Próstata.
• Cáncer de Próstata (postoperatorio con afectación del ápex y con afectación de las vesículas seminales).
• Cáncer de Pulmón.
• Sarcomas de Extremidades.
• Tumores de Cabeza y Cuello N0, actualización del 2013 (artículo).
• Tumores de Cabeza y Cuello N0, actualización del 2013 (ppt).

Para terminar añadir dos entradas que he escrito sobre esto:

• Atlas de drenaje ganglionar.
• Atlas de ayuda en la delimitación de volúmenes de tratamiento en la próstata: prostadoodle.com

El fraccionamiento en radioterapia

Cuando veo a un paciente por primera vez en consulta y le explico qué es esto de la radioterapia, una de las dudas que tienen con frecuencia es el tiempo que tendrán que venir. Muchos han visto a su oncólogo y, cuando se trata de tratamientos de quimio-radio concomitantes se encuentran con que al hospital de día (donde les suelen poner la quimioterapia) sólo tienen que ir una vez a la semana y se preguntan si será igual con la radioterapia. 

Pues bien, normalmente, cuando se trata de un fraccionamiento (dosis por sesión de radioterapia) estándar o convencional, lo mínimo que dura el tratamiento no paliativo suele ser unas 5 semanas (25 sesiones diarias de lunes a viernes). Buscando una menor duración de la radioterapia cada vez se está usando más el hipofraccionamiento (menos días que tenga que venir el paciente al servicio de radioterapia a tratarse)

Para entender un poco mejor el fundamento del fraccionamiento en radioterapia he de hablaros de una parte de la radiobiología que intentaré poneros de la forma más comprensible que me sea posible, si bien entiendo que puede resultar muy pesado. Además, aprovecho para recomendaros un blog de física médica que he descubierto hace poco que está francamente bien, se trata de: Desayuno con fotones.

El modelo radiobiológico clásico considera diversos factores de respuesta a la irradiación, que se desencadenan tras el daño al DNA y que se han conocido como las 4 R de la radiobiología (Reparación, Redistribución, Reoxigenación y Repoblación). En este modelo (el modelo lineal cuadrático) la irradiación, bien sea por acción directa o indirecta por radicales libres, causa daños en el ADN que pueden llevar a una aberración cromosómica que produzca finamente la muerte celular. La relación entre ambos componentes de la muerte celular (el directo y el indirecto) se establece con el cociente alfa-beta (α/β). El componente α de esta relación corresponde a la muerte celular directa, es decir el daño provocado a la célula de una vez y que no es posible reparar. El componente β corresponde a la muerte celular indirecta, es decir la célula muere debido a las continuas acumulaciones de daños sub-letales que ya no es posible de reparar. Esto ocurre porque a medida que aumenta la dosis, los mecanismos de reparación se van saturando, entonces la célula se hace incapaz de arreglar las aberraciones.

Teniendo claro estos dos componentes, podemos decir que el cociente alfa-beta corresponde a la dosis donde el efecto (o muerte celular) está dado por ambos mecanismos en la misma proporción, sin que predomine un efecto sobre otro.

Para compararlos y entender como varía cada uno en función de la dosis (D), veamos la siguiente igualdad:

Siendo D la dosis, α el componente que varía de manera lineal con la dosis y β el componente cuadrático, entonces observaremos que si duplicamos una dosis, el efecto lineal se duplica, mientras que el efecto cuadrático aumenta cuatro veces más.

Cocientes α/β altos (muy sensibles a la radiación, con dosis bajas conseguiremos ya la muerte celular por acción directa, son responsables de los efectos secundarios agudos) :

• Tejidos con alta tasa de recambio celular y baja capacidad de reparación celular.
• Domina a bajas dosis.
• A dosis más altas, toma relevancia la muerte celular por acumulación de daño subletal.
• Característico de Tumores y reacciones agudas.
• Al hablar de relaciones α/β altas, hablamos de aproximadamente 10 Gy.
• La mayoría de los tumores tienen relaciones α/β altas. (Algunas excepciones serían los melanomas, los liposarcomas y el cáncer de próstata)

Cocientes α/β bajos (más resistentes a la radiación, necesitaremos dosis más altas para conseguir la muerte celular por acumulación de daños subletales, son responsables de los efectos secundarios tardíos):

• Tejidos con baja tasa de división celular y mejor capacidad de reparación de daño sub-letal.
• Tiene importancia a dosis altas.
• Característico de reacciones tardías.
• Al hablar de relaciones α/β bajas, hablamos de aproximadamente 3 Gy.

Aquí os dejo una tabla con el listado de α/β de algunos tejidos y tumores:

De tal manera que dicho ésto, las 4 R que se desencadenan con la irradiación:

1. Reparación: El tejido irradiado inicia una rápida reparación de las lesiones subletales, que puede llegar a ser completa entre cada fracción de tratamiento. Este fenómeno aparece en los tejidos tumorales y en los sanos incluidos en el campo de radiación. Lo que pasa es que los tejidos sanos están mejor oxigenados que los tumorales por lo que repararán mejor éstos y, por tanto, produciremos menos efectos tóxicos sobre el tejido sano que sobre el tumor.

2. Redistribución: Las células dentro del ciclo celular al ser destruidas preferentemente por la radiación aquellas en fases sensibles (G2 y M), quedando en el tejido las más resistentes.

3. Reoxigenación: Al destruirse las células más cercanas a un capilar, es decir, las bien oxigenadas, se produce una reoxigenación de las células hipóxicas que se encontraban lejos del capilar, lo que aumenta su radiosensibilidad ante la siguiente fracción de irradiación. Esto no sucede en el tejido normal, bien oxigenado, y en ello se basa el fraccionamiento en radioterapia (conseguir que entre una fracción y la siguiente las células tumorales se hagan más sensibles a la radiación).

4. Repoblación: Finalmente se puede iniciar la repoblación del tejido irradiado por tejido sano (deseable para reparación de las lesiones agudas y tener menos efectos secundarios). Sin embargo la repoblación del tejido tumoral entre las fracciones de irradiación es perjudicial, ya que en la fracción siguiente, siempre nos enfrentaremos a un mayor número de células de las que sobrevivieron a la fracción previa. En resumidas cuentas, como es lógico, la repoblación es buena a nivel del tejido sano pero mala en el tumoral.

Sabiendo todo ésto, para optimizar un tratamiento radioterápico, (consiguiendo una mayor muerte  de células tumorales con una adecuada reparación del tejido sano circundante y, por tanto, los menores efectos secundarios que sean posibles) podemos modificar 3 cosas:

• La dosis total de radiación.
• El intervalo de tiempo entre fracciones (el tiempo mínimo para que el tejido sano se recupere)
• La dosis por fracción.

Esto lo conseguiremos con los distintos fraccionamientos que empleamos en la clínica:

Fraccionamientos utilizados en la clínica:

Fraccionamiento convencional o estándar: 180-200 cGy/día en una única fracción, 5 días/semana, es el que consigue un mejor índice terapéutico en la mayoría de los tumores. Dosis totales de 50 a 70 Gy en 5 a 8 semanas.

Hiperfraccionamiento: Dos fracciones al día de 115-120 cGy, 5 días /semana. Cada fracción debe estar separada de la anterior un mínimo de 6 horas. Las dosis totales pueden alcanzar los 80 Gy, mayores que las que se alcanzan con tratamientos convencionales. La finalidad de este fraccionamiento es disminuir los efectos tóxicos tardíos, aumentando la eficacia sobre el tumor y manteniendo en niveles similares la toxicidad aguda de los tejidos normales incluidos dentro del volumen irradiado. Cuando la dosis aumenta por encima de 70 Gy aparece una toxicidad aguda mayor, pero controlable y aceptable. Un aumento en el número de fracciones disminuye la posibilidad de reparar en las células tumorales el daño subletal. Suele aplicarse en los tumores de cabeza y cuello (si existe disponibilidad de máquina de tratamiento para tratar dos veces al día al mismo paciente y, sobre todo, en el caso de las reirradiaciones).

Fraccionamiento acelerado: Se diferencia del anterior en que las dosis por fracción son convencionales, pero se administran dos fracciones diarias para alcanzar la misma dosis total (60 Gy) en la mitad de tiempo. La dosis de 150-200 cGy x 2 veces/día, 5 días/semana, acorta el tiempo de tratamiento y nos permite aumentar la eficacia en tumores rápidamente proliferativos. Los efectos secundarios agudos y tardíos serán mayores. No se usa demasiado, al menos por lo que sé desde mi propia experiencia.

Hipofraccionamiento: 250, 300, 400, 500 cGy/día.... Donde más frecuentemente se utiliza es en tratamientos paliativos en los que, debido a la corta supervivencia esperada, o a la urgencia del caso, se necesita conseguir una destrucción tumoral muy rápida, sin importar tanto los efectos secundaros tardíos, que aparecen en mayor medida con este tipo de fraccionamiento. (ej: 10 a 12 fracciones de 300 cGy; 5 fracciones de 400 cGy; 300 cGy tres veces a la semana; 800 cGy en una única sesión...) También se está empleando cada vez más en tratamientos no paliativos, distintos del melanoma, como es el caso de la mama, la próstata, recto... (ej: 16 fracciones de 266 cGy; 28 fracciones de 250 cGy; 22 fracciones de 300 cGy; 5 fracciones de 500 cGy...)

Otras variedades: fraccionamiento acelerado modificado, split-course, fraccionamiento estándar con boost concomitante (que se usa gracias a las nuevas técnicas de tratamiento como la IMRT que permite tratar dos volúmenes con distinto fraccionamiento a la vez)... son menos comunes que las anteriores.

Para terminar os dejo un tema de los que cargan pilas para que, si habéis conseguido leer toda la entrada, os anime lo que queda de día.

Buscando consensuar la diversidad

El viernes pasado estuve en la Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia (de ahora en adelante Grupo Español de Braquiterapia, GEB) de la SEOR-SEFM que tuvo lugar en el Hospital de La Fe de Valencia y se basó en la Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata (que, como sabéis quienes me leéis más o conocéis, es la que hago y tanto me gusta).

Si bien de lo que allí se habló se hará un informe que pronto podremos tener, quería escribir aquí mis conclusiones:

Tanto para la braquiterapia de alta tasa (BT HDR) como boost a la radioterapia externa (RTE) como para monoterapia las guías a seguir son las de GEC-ESTRO y ABS. Nos dan una base muy buena como referencia a la hora de meterse en la BT HDR en el cáncer de próstata y, en cuanto tengamos el informe del consenso, podremos añadir una guía más.

BT HDR como boost a la RTE (escalada de dosis)

Indicaciones: 

Riesgo intermedio y alto.

Contraindicaciones:

Yo diría que la mayor parte  son relativas. Tanto el tamaño como la función urinaria a día de hoy no resultan contraindicaciones absolutas y para mí la mayor sería comorbilidad asociada que impida la anestesia (raquídea o epidural).

Braquiterapia (BT): 

Si bien es muy variable y se puede hacer en una o más fracciones y en uno o más implantes, creo que la tendencia está siendo a hacerlo en una única fracción en un implante. Al menos considero que es lo más sencillo y cómodo.

Sobre la dosis, ya sacarán en el informe las que se están usando pero, si me centro en las que se emplean como fracción única, creo que van de 9 Gy a 15 Gy con cierta tendencia a subir a 15 Gy.

En cuanto a la planificación puede ser con TAC, RM o con US. Nosotros lo hacemos en tiempo real, sin desplazar al paciente de la sala donde se realiza el implante, guiada por US. Sobre si dar o no margen a la próstata había diversidad de opiniones (si luego tienes la RTE siempre te puede tratar la enfermedad microscópica que exista a ese nivel y no tiene por qué ser necesario dar margen) así como en los constraints (límites de dosis a tener en cuenta en los órganos de riesgo, uretra y recto fundamentalmente), eso sí, siempre dentro de los límites marcados por la ABS y la GEC-ESTRO.

Radioterapia externa (RTE):

Aquí también nos encontramos con una gran variedad de esquemas y técnicas de tratamiento pero diría que la dosis con un fraccionamiento convencional (1,8 - 2 Gy/fx fundamentalmente, y siempre < 2,5 Gy/fx que empezaríamos a hablar de hipofraccionamiento) varía de 45-46 hasta 60 Gy, dependiendo, entre otras cosas, como es lógico, de la dosis dada con braquiterapia. Varios centros hipofraccionan dando 37,5 Gy en 15 sesiones de 2,5 Gy/fx con IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen)

Inicio del tratamiento:

En lo que se refiere al momento en el que se hace la BT en relación a la RTE hay de todo, fundamentalmente antes o después de la misma y, sea cual sea, los resultados son buenos. Nosotros la hacemos una semana antes de empezar la RTE y nos va muy bien. Según creo recordar eran más los centros que la hacían después que antes pero a la hora de defender los que la hacían (hacíamos) antes una de las razones más importantes era que siempre te quedaba la RTE para "compensar" un implante con un resultado, por decirlo de alguna manera, no tan bueno como te hubiera gustado.

Sé que me he dejado mucho por decir de la BT HDR como boost a la RTE pero en cuanto tengamos el informe del consenso lo enlazaré aquí. Por la parte que me toca salí contenta por comprobar que estamos en el buen camino. Cuando llegué dábamos 9,5 Gy, en Enero de este año nos animamos con los 15 Gy y , por lo que vi el viernes, parece que vamos por el buen camino ya que es la dosis a la que van encaminados la mayor parte de los hospitales españoles que utilizan esta técnica.

BT HDR como monoterapia

Aquí sí que está todo en el aire y la razón es que son pocos los centros que se han animado a hacerla, con poco seguimiento y, aunque los resultados son prometedores, a día de hoy no se puede hacer unas recomendaciones como con el caso de la BT HDR como boost a la RTE (que ha demostrado ser la mejor forma para escalar dosis en el cáncer de próstata siempre que se disponga de esa posibilidad).

Eso sí, se dio un primer paso que no está nada mal para los que queremos empezar con ella y es que se consideró aceptable utilizarla en casos seleccionados de cáncer de próstata de bajo riesgo (sin necesidad de estar metido en un ensayo clínico). Personalmente estoy muy interesada pero, como en la reunión de consenso no se dieron esquemas de tratamiento posibles, no sé qué haremos al final. Sí que comprobé que hay quien la hace en dos implantes separados con una planificación para cada uno y eso es lo que me da más confianza para empezar, si me termino animando. A día de hoy no tengo la suficiente experiencia como para hacerla en una fracción única de 20,5 Gy pero ganas no me faltan y quiero pensar que todo es cuestión de tiempo. De momento sólo puedo deciros que estoy deseando que salga el informe del consenso por si en unos meses me meto en el mundo de la monoterapia (en casos muy seleccionados de bajo riesgo). Seguiré informando...

Para terminar aquí os dejo la presentación que hice sobre la braquiterapia de alta tasa centrada en el cáncer de próstata hace unos meses:

Clinical aspects and applications of high dose-rate brachytherapy from Tere M. Migueláñez