Hace unas semanas os propuse un nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.
Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
Carcinoma Ductal Infiltrante.
7 mm de diámetro.
Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
Invasión Linfovascular Ausente.
Bordes libres a más de 1 cm.
Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.
La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.
Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:
Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.
Para hacerla existen varias técnicas:
Radioterapia Externa.
Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)
De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.
Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.
Hace unos días os propuse un nuevo caso que, si bien se parece mucho al primero que os planteé, no es exactamente igual. Como la primera parte sí que es la misma os diré lo que se hizo y esperaré algún día más por si alguien se anima.
Pues bien, se trataba de un cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
Carcinoma Ductal Infiltrante.
7 mm de diámetro.
Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
Invasión Linfovascular Ausente.
Bordes libres a más de 1 cm.
Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado se pasó el caso por el Comité de Tumores donde ¿qué creéis que se decidió? ¿qué tratamiento le propondríais vosotros?
Hoy un poco de música de Coti que, a pesar de avisarle a última hora, quiso poner su granito de arena en las jornadas para pacientes"Pensando en Nosotras". ¡Gracias!
El pasado 19 de Octubre fue el Día Internacional del Cáncer de Mama y he querido retomar los casos clínicos con otro parecido al primero, pero no igual...
En esta ocasión se trata de una mujer de 67 años sin antecedentes personales de interés exceptuando una hernia discal, a la que en una mamografía de cribado se objetiva un BIRADS 0 en la mama derecha por lo que recomiendan completar estudio:
Tomosíntesis: Nódulo lobulado en mama derecha. BIRADS 4a.
Ecografía mamaria: Lesiones sugestivas de ganglios intramamarios inespecíficos. BIRADS 3.
Mamografía + Ecografía + BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica: Carcinoma ductal infiltrante (CDI) Grado Histológico 2. Perfil inmunohistoquímico: RE (Receptores de Estrógenos): Positivos (100%); RPg (Receptores de Progesterona): Positivos (100%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): 7% (< 15% (bajo)); HER2: Negativo; CK19: Positivo.
RMN mama derecha: En el cuadrante supero interno (CSI) de la mama derecha existe una lesión nodular, irregular, de localización profunda de 8 mm de diámetro, en relación con un proceso neoformativo ya biopsiado. Ganglio axilar derecho inespecífico que se valorará mediante ecografía axilar. BIRADS 6,
Ecografía axilar: No se observan adenopatías patológicas ni otros hallazgos significativos.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?
Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:
Diagnóstico:
Se
basa en fundamentalmente en una buena
exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la
extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de
sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje). Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación
local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la
extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para
evaluar la afectación ganglionar. Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.
De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.
Tratamiento:
En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene
un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las
pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento
radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el
cisplatino semanal).
En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:
Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante:Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR), por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).
Tras un parón de prácticamente un año en el tema de los casos clínicos en Carpe Diem he decidido que es hora de retomarlos, ¡espero vuestros comentarios!.
Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés y con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 11 años; FM (Fórmula Menstrual): 4/30 y FUR (Fecha de última regla): 20/07/2015; G1A0P1 (Gestaciones:1; Abortos: 0; Partos: 1 (vía vaginal)), que en Agosto del 2015 consulta a su ginecólogo por sangrado con las relaciones sexuales (coitorragia) en el último mes, iniciándose estudio:
Exploración Ginecológica : Genitales externos y vagina: Normales. Restos hemáticos. Cérvix con lesión excrecente y friable al tacto en su cara anterior. Tacto rectal: Parametrio derecho sospechoso.Se toman citología y biopsia de exocervix (a las 10h).
ECO Transvaginal: Útero en AVF (anteversoflexión), regular con endometrio lineal. Anejos ecograficamente normales, tumoración cervical de 32 mm, que aplicando doppler presenta abundante vascularización. No líquido libre.
Citología: células sospechosas de malignidad.
Biopsia: Carcinoma escamoso. La neoformación expresa de forma intensa y difusa p16. El índice de proliferación celular es alto.
Analítica: SCC: 5 ng/ml; Hb: 11,6 g/dl.
RMN pélvica: En cérvix uterino se identifica una lesión de bordes mal definidos y señal intermedia, que mide 3,7 x 3,2 cm de diámetros CC x AP con afectación más evidente semicircunferencial desde las 9:00 h hasta las 2:00 h. La lesión se extiende hacia la vertiente lateral derecha del cérvix con borramiento del estroma cervical y probable afectación de parametrio ipsilateral. No adenopatías sospechosas.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio)?; ¿Solicitaríais más pruebas?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?
Esta semana se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix así que me gustaría acercaros un poco más a él. En unos días os daré mi respuesta.
La semana pasada os planteé el segundo casoen Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia), apoyándome para ello en alguna entrada previa.
Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.
Tratamiento:
Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas.
Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con:
Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%.
Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...
Radioterapia:
Son muchas las posibilidades:
Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125 mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de 19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).
Hormonoterapia (HT):
En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son semestrales o trimestrales).
Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:
RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy).
No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 % de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).
Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.
Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!
No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata
Tacto Rectal: Próstata de consistencia elástica, sin nódulos palpables.
Ecografía transrectal: Próstata de unos 34 cc, sin nódulos.
IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos): 5.
Biopsia prostática (09/02/15): Lóbulo Derecho: Cinco cilindros filiformes de entre 0,8 y 0,5 cm de longitud. Lóbulo Izquierdo: Cinco cilindros filiformes de entre 1,5 y 1 cm de longitud. Diagnóstico: Adenocarcinoma Prostático, Gleason 7 (3+4), que afecta a dos cilindros derechos y a dos izquierdos. Se observa infiltración perineural. Porcentaje de afectación tisular D/I: 10/20%.
RMN (12/03/15): Próstata ligeramente aumentada de tamaño, de 40 x 35 x 35 mm. Lesiones PI-RADS 5 en lóbulo izquierdo y PI-RADS 4 en lóbulo derecho, ambas de aproximadamente 1 cm, localizadas a nivel del ápex prostático, que no sobrepasan la cápsula. Vesículas seminales conservadas, sin signos de infiltración. No se identifican ganglios en cadenas pélvicas ni lesiones óseas sospechosas.
Hace una semana que Carpe Diem publicó su primer caso clínico y, después de agradeceros a todos los que os animasteis a poner el tratamiento que haríais a la paciente, es hora de deciros que se hizo finalmente:
Diagnóstico:
Para plantear el tratamiento lo primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico. En este caso se le ha hecho un estudio completo (mamografia, ecografía, biopsia (BAG) y resonancia magnética) que nos permite llegar al diagnóstico clínico inicial (el definitivo será el patológico que obtendremos con la cirugía):
Se trata de un Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama Derecha G2 con el siguienteestadiaje TNM: cT1c(por tener entre 1 y 2 cms), cN0 (sin adenopatías), cM0 (sin metástasis a distancia), Estadio IA.
Molecularmente es un Luminal A por tener tener receptores hormonales positivos, Her2 negativo y un índice de proliferación o Ki67 bajo (menor del 15%), que es el de mejor pronóstico de todos (Luminal B parecido al A pero con un Ki67 más alto; Her 2 positivo que suele tener receptores hormonales negativos; Triple Negativo o Basal Like).
* Añadir en lo referente al estudio que, al tratarse de un caso muy inicial ni el TAC ni la gammagrafía ósea estarían indicados salvo por clínica o sospecha analítica concreta
Tratamiento:
Os dejo la guía de la NCCN del cáncer de mama para que veáis las distintas opciones según estadio. La mastectomía es una posibilidad (y siempre es una opción si la paciente así lo desea) pero la tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) seguida de radioterapia ha demostrado ser equivalente a ésta y es por eso que actualmente son muchas las pacientes que reciben un tratamiento conservador, como la de nuestro caso:
Inicialmente se practicó una cirugía conservadora(tumorectomía)con BSGC. Anatomía Patológica: CDI G2 de 1,5 cm, sin imágenes de invasión linfovascular, márgenes de resección negativos (el más cercano el profundo a 0,8 cm) con inmunohistoquímica descrita en biopsia inicial. Ganglio centinela negativo. Estadiaje definitivo: pT1c pN0(sn, sentinel node) pMx. IA
Posteriormente se comentó el caso en el Comité de Tumores Mamarios y se decidió hacer una prueba genómica(MammaPrint; Oncotype Dx) para determinar el riesgo de recidiva y valorar la necesidad de quimioterapia adyuvante, además de la radioterapia y hormonoterapia sobre las que no existía duda de su indicación.
Se realizó el Mammaprint que resultó ser de bajo riesgo por lo que no precisó quimioterapia y sólo recibió la radioterapia seguida de la hormonoterapia, que al ser premenopáusica consistió en 5 años con Tamoxifeno.
Radioterapia:
Son muchas las técnicas posibles y para explicaros todas bien necesitaría varias entradas. En una paciente como la nuestra, joven, con menos de 50 años, inicialmente se plantea la radioterapia sobre la totalidad de la glándula mamaria en una primera fase seguida de una segunda, o sobreimpresión/boost, para aumentar la dosis a nivel del lecho de tumorectomía donde existe el mayor riesgo de recidiva local.
Lo tradicional es dar una fase inicial con fraccionamiento convencional de 50 Gy a 2 Gy/fracción/día; 5 días a la semana (L-V), seguida de una sobreimpresión sobre el lecho de tumorectomía de 10 - 16, hasta incluso 20 Gy, al mismo fraccionamiento, dependiendo la dosis de factores como la proximidad de los márgenes y la edad de la paciente.
Pero, como os he dicho anteriormente, existen muchas posibilidades: hipofraccionamiento (con el que damos una mayor dosis cada día menos días y que cada vez se usa más por varios estudios que demuestran su equivalencia con el fraccionamiento convencional); el boost o sobreimpresión con braquiterapia en vez de con radioterapia externa; la radioterapia externa con boost concomitante (no se usa mucho todavía)...
Nuestra paciente en cuestión recibió una radioterapia externa hipofraccionada sobre la totalidad de la glándula mamaria derecha(15 fracciones diarias, de Lunes a Viernes, de 2,67 Gy, con una dosis total equivalente a los 50 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx)seguida de una segunda fase conbraquiterapia de alta tasa (HDR) con un único implante a nivel del lecho quirúrgico (dando 2 fracciones de 5 Gy separadas más de 6 horas).
Estoy muy contenta con todas las opiniones que me disteis los que los que os animasteis a participar con vuestros comentarios. En cuanto a la posibilidad de una quimioterapia neoadyuvante, en este caso no sería necesaria, generalmente ésta se considera en las poblaciones de alto riesgo o con un cáncer de mama localmente avanzado o con tumores muy grandes en los que se querría intentar un tratamiento conservador. Y en relación a la posibilidad de una radioterapia intracavitaria durante la cirugía o una radioterapia intraoperatoria, al ser una paciente de menos de 50 años no se plantearía, al menos no estaría indicada de forma establecida. Si bien ya hablaré de ella en un futuro, así como de la irradiación parcial acelerada de la mama y sus indicaciones.
Para terminar compartir con vosotros el vídeo ¡PERFECTO! que nos explica lo que es la radioterapia de una forma muy accesible. Es un poco largo pero merece la pena, gracias a Manuel Vilches y todo su equipo, ¡¡¡enhorabuena!!!
Para empezar un caso sencillo pero importante en nuestra práctica diaria:
Mujer de 45 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO): Menarquia: 16 años; TM: 4/28 (Ciclos menstruales). En Octubre se palpa un bulto en la mama derecha por lo que consulta iniciándose estudio:
Mamografía: Aumento dudoso de densidad, irregular, en CSE (cuadrante superoexterno) de MD (mama derecha).
Ecografía: Formación nodular, irregular, de 17 mm en CSE de MD. No adenopatías sospechosas.
BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica (AP): Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) Grado 2. Inmunohistoquímica (IHQ): RE (Receptores de Estrógenos): positivos (90%); RPg (Receptores de Progesterona): positivos (80%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): < 15% (bajo); HER2: Negativo.
RMN mamaria: Tras la administración de contraste se observa una formación nodular, irregular, hipercaptante, situada en el CSE de la MD de 17 mm de diámetro máximo en relación con un proceso neoformativo. No se observan adenopatías axilares patológicas. BI-RADS 6.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?
Si podéis profundizar en los distintos tratamientos razonando vuestra elección genial, si no, encantada con todo lo que me digáis a modo de comentario. Antes de acabar la semana tendréis mis respuestas desarrolladas.
¿Qué os parecería si en Carpe Diem empezara a plantear casos clínicos?
En Oncología Radioterápica normalmente nos llegan los pacientes diagnosticados, si bien hay veces que durante el seguimiento diagnosticamos recidivas, segundos tumores... y he pensado que sería una buena forma de haceros notar lo importante que es la radioterapia en el manejo del paciente oncológico, intentando mostraros todas las posibilidades que ofrece (técnicas, manejo en el día a día de nuestros pacientes...).
Si no me he animado antes es porque me resulta algo complicado orientar los casos y es por eso que os pido vuestra opinión. Mi idea es plantear casos hipotéticos, quizá con alguna imagen puntual de alguna prueba, por temas (mama, próstata, sarcomas, ginecológicos...) , de tal manera que a raíz de ellos poder explicar un poco el papel de la radioterapia en cada uno, e incluso plantear la posibilidad de no tratamiento. En este sentido mi forma de verlo sería similar a lo que hace Rosa Taberner en su blog: Dermapixel, pero sin llegar a ese nivel, sin tantos casos ni tan curiosos como los que ella pone. Admiro mucho lo que hace por la Dermatología y me parece tan didáctico que me gustaría conseguir algo así con la Oncología Radioterápica. Sé que no es fácil y es por eso que os pido consejos de cara a adentrarme en ello con Carpe Diem. De inicio no aspiraría a mucho más de un caso o dos al mes ya que debería ser constante y proponer mucho más en mi situación sería complicado.
A mis compañeros oncólogos radioterápicos, ¿qué os parece? Me encantaría poder trabajar con vosotros planteando casos de patologías que yo no llevo a día a día a modo de invitación al blog.
¡Muchas gracias por adelantado a todos! Espero vuestras opiniones.
¿Qué hacer cuando un paciente se opone a la quimioterapia estándar y quiere de inicio un tratamiento que en los ensayos clínicos que se están llevando a cabo está teniendo resultados prometedores? (si bien se trata sobre todo de otro tipo de tumores y casos diferentes al suyo)
Yo no sé, me planteo una cosa, si se tiene dinero y se puede pagar ese tipo de tratamiento, ¿realmente se está haciendo lo mejor o simplemente se está haciendo lo que quiere el paciente y puede pagarse?¿Se puede acceder a lo que se quiera con dinero?
Os diré que el tipo de tumor es un microcítico de pulmón T4N0M0 y, curiosamente, el paciente sí que ha aceptado una radioterapia local a sabiendas de que, si no recibe ningún tratamiento sistémico, no puede ser más que con intención paliativa para mejorar su sintomatología y, por ende, su calidad de vida, pero que nunca podría curarle por si sola ya que en este tipo de tumores tan agresivos es vital hacer un tratamiento sistémico para evitar que se extiendan y metastaticen a otros órganos (SNC, hígado...) .
Entiendo que el pronóstico, se haga lo que se haga, es malo y el paciente lo sabe y lo que no quiere es pasar por una quimioterapia que le de mucha toxicidad y, encima, no le asegure nada. Pero, y aquí está mi duda fundamental: Si se ha negado a lo estándar y lo único que ha aceptado es una radioterapia local (paliativa), ¿cómo puede insistir tanto en probar un tratamiento que se está estudiando fundamentalmente en otros tipos de tumores y del que todavía apenas se sabe nada?, ¿realmente cree que no tendrá toxicidad alguna y le asegurará mejores resultados que la quimioterapia que ha rechazado?. Si os digo la verdad creo que sé la respuesta y es que por la familia se hace todo y por su mujer y su hija él quiere intentar algo, demostrar que va a luchar, pero siente un rechazo total hacia la quimioterapia y hará todo menos recibirla.
Me parece bien que vaya a pedir una segunda opinión y que, si le ofrecen lo que quiere (o similar) y puede permitírselo, se adentre en ello, pero no puedo evitar pensar que simplemente se está "engañando". Quizá esa no sea la palabra pero os confieso que cuando me habla de esas otras opciones y me pide mi opinión no puedo evitar mostrarme algo reacia a todo ello... Le apoyo y le daré todo lo que necesite, creo que rechazar lo estándar es una decisión más que respetable (y sé que lo ha pensado mucho antes de hacerlo), pero ahora intentar buscar una opción B a cualquier precio... uffff! Me siento fatal por ser incapaz de aceptarlo sin más y dejar de pensar en ello, pero, y mira que yo he vivido lo mío desde el punto de vista del familiar y le hice luchar muchísimo pero, a toro pasado, ¿mereció la pena? ¿le aporté algo bueno?... sé que no y eso me hace sentirme fatal y creo que hay que aprender a aceptar lo que no está en nuestras manos y, por mucho que lo neguemos y rechacemos, acabará pasando.
PD: Esta misma tarde hablé con él y su mujer de nuevo, le expliqué lo que había encontrado sobre los ensayos que hay y le di mi opinión. Hemos estado un buen rato en la consulta y sólo puedo deciros que he salido contenta, nos hemos entendido :).
Hace tiempo que quiero compartir con vosotros un caso con el que llevo desde principios de Mayo y en este momento, más de 6 meses después, sigue sin resolverse. Diciéndoos ésto podréis imaginaros que me angustie hasta el punto que haya llegado a soñar con él.
Para empezar, he de deciros algo que no todos sabéis y os servirá para entender todo lo demás: trabajo en un hospital privado que tiene un convenio con otro hospital que no tiene radioterapia y nos deriva a pacientes de la Seguridad Social.
Dicho ésto, os haré una pregunta en voz alta para la que yo no encuentro respuesta: ¿Cómo puede ser que a un paciente le vean una lesión sospechosa de sarcoma en una RMN realizada en Junio de 2011, le operen en Febrero de 2012 y, teniendo un margen positivo (lo que quiere decir que no han quitado todo todo el tumor bien y es una de las principales indicaciones de la radioterapia posterior), le vea por primera vez en consulta en Mayo de 2012?
El paciente, con antecedentes de lipomatosis mútliple, tenía pendiente una cirugía de un lipoma gigante (tumor benigno, pero molesto y bastante antiestético) y, como todavía no había cicatrizado del todo la herida de la cirugía y pensamos que lo harían pronto, con un buen postosperatorio, decidimos empezar la radioterapia después. Visto ahora, meses más tarde, no puedo evitar pensar que ése fue mi error, confiar en cosas ajenas a mí, tan difíciles de controlar (empezando por la capacidad de cicatrización del paciente).
Pasó el tiempo y a principios de Julio volvió a mi consulta dispuesto a iniciar nuestro tratamiento. La otra cirugía se había retrasado un poco y luego el postoperatorio no fue tan bueno como imaginábamos, tuvo infecciones, dolores... y hasta ahora no se había encontrado bien. Al hacerle el nuevo TAC de planificación vimos que existía un nuevo "bulto" justo por debajo de la cicatriz, que nos hacía imaginar lo peor, fue entonces cuando se complicó todo.
El paciente necesitaba filiar ese "bulto" y hacer una reestadificación de la enfermedad previa al tratamiento para asegurarnos de lo que había visto en nuestro TAC era lo que parecía y descartar que tuviera metástasis. Ambas cosas cambiarían el planteamiento terapéutico, empezando por la propia radioterapia, cuya dosis cambiaría.
Me puse en contacto con el cirujano que le había operado del último lipoma y continuaba revisando la herida y se limitó a poner una interconsulta urgente a su oncólogo (con quien yo ya me había puesto en contacto para que le citara de forma preferente) para reevaluar el caso de nuevo. Por lo que me dijo después el paciente ni siquiera prestó mucha atención al bulto que tenía en la cicatriz del SARCOMA que le crecía a una velocidad de vértigo. (Sé la versión que me dio el paciente y desconozco cómo fue realmente pero permitidme que le creyera... no era algo que me extrañara visto lo visto y encontrándonos en verano, con más trabajo y estrés de lo habitual)
Nos plantamos a finales de Julio, el bulto seguía creciendo y con el antecedente de la espera de la cirugía inicial el paciente estaba asustado, nervioso... angustiado. Volvió a mi consulta y me comentó que tenía un seguro por medio del cual quizás podían operarle en mi hospital. De nuevo no sé si lo que se hizo fue lo mejor, necesitaba un estudio de extensión además de filiar la lesión y nunca debería haber perdido el contacto con su oncólogo de la seguridad social (SS) en este tiempo porque luego pasó lo que podía pasar pero no imaginé en ese momento.
Su seguro le cubría la consulta con los cirujanos de mi hospital y le arreglamos todo tras hablar con uno de ellos. A principios de Agosto le operaron y a las dos semanas volvió para informarme de cómo había ido todo. Tenía la herida abierta, no le habían puesto ningún injerto y eso tardaría en cicatrizar tiempo... demasiado... pero el paciente, aliviado por habérselo quitado de encima, quedó en que se volvería a poner en contacto conmigo cuando estuviera cicatrizado.
Pasaron casi dos meses sin saber nada de él, tenía más pacientes, más vida además de este paciente y, si bien de vez en cuando me acordaba de él y pensaba cuándo volvería, que tenía que darle cita conmigo pronto para ver la evolución... finalmente fue él quien apareció de nuevo en mi consulta a principios de Noviembre, para informarme de que acababan de hacerle una resonancia (RMN) ante la sospecha de una nueva recidiva a nivel de la cicatriz. ¡La segunda recidiva en este tiempo!. La RMN confirmó lo peor y de nuevo me encuentro angustiada, sintiendo que lo estoy haciendo todo mal y que a este paso para cuando quiera darle la radioterapia quizás sea demasiado tarde...
Conociendo la espera en la SS, donde aunque intentemos hacer las cosas rápidamente, mínimo pasarán unas semanas y viendo la agresividad de su tumor... Uffff! El paciente quiso que le hiciéramos un presupuesto con el coste del tratamiento total en nuestro hospital y, tras hablar con los oncólogos médicos, los cirujanos y añadir el estudio de extensión preciso, se lo dimos. Su compañía de seguros no le cubre (de hecho la última RMN que se hizo en mi hospital se la pagó él de su bolsillo) y tras valorarlo con su banco vino de nuevo a mi consulta para decirme, agobiado, que no puede permitírselo. Haciendo de tripas corazón le digo que pida YA una cita con su oncólogo (acostumbrado a presentarse en mi servicio y que yo le vea siempre, en otros servicios eso no es posible... y lo sabe, tiene que hacerlo "bien", pidiendo cita y teniendo su tiempo programado con su oncólogo).
Mientras tanto yo haré lo que sea posible por que esa cita sea pronto y el tratamiento no se retrase mucho. Algunos os preguntaréis: "Si tenía la radioterapia autorizada, ¡¡¡¿por qué no empiezas ya?!!!" La respuesta es: porque no tengo estudio de extensión, ese que puede que cambie todo y, además, en estos meses su oncólogo no ha sabido nada de él (en eso ya le dije al paciente lo que pensaba, que quizás debiera haber hecho más por seguir en contacto con él) y si le hago una radioterapia que iba para postoperatoria, con intención preoperatoria y luego le digo que le operen allí, sin más, puede que me digan de todo menos bonita (además de retrasarse esa cirugía que es obvio necesita tras nuestro tratamiento).
Menuda historia acabo de contaros, ¡lo siento!, pero seis meses y medio con ella en la cabeza son muchos meses, y no ver la salida inmediata me angustia y mucho (así que me imagino que él estará mucho peor que yo... ).
¿Sabéis lo que deseé con todas mis fuerzas cuando me enteré de que había vuelto a aparecer el tumor? Que el paciente tuviera dinero y pudiera pagarse todo el tratamiento en mi hospital. Así de claro, puede que os suene duro, egoísta, pero eso me hubiera dado una tranquilidad que ahora no puedo tener y, ¿qué queréis que os diga? Esas esperas de meses... en este caso, con este tumor tan agresivo, le están agotando sus posibilidades de curación (si es que las tiene ya... ojalá que sí ...)
¿Cómo pueden pasar este tipo de cosas? ¿Vosotros podéis explicármelo?. Este es un caso como otros tantos, de eso no me cabe ningún tipo de duda. Pero al ser el caso que estoy viviendo yo, no puedo menos que planteároslo aquí. De nuevo gracias por seguir ahí, leerme y darme vuestra opinión siempre que la necesito.
Esta mañana he vivido algo que, a pesar de ser mucho más común de lo que debiera ser, no lo tenemos tan presente como deberíamos.
Como médico especialista me encuentro con que son muchas las veces que me centro en "mi parte" del paciente y confío en que de lo demás se encargue el "director", que no es otro que el médico de familia (MAP). Él es quien mejor conoce el "todo". Sabe de su diabetes, su tensión, su esguince de tobillo, sus operaciones... y hace las derivaciones al especialista cuando es necesario. Pero, ¿acaso creéis que puede estar en todo? Por si tenéis alguna duda os respondo: No. Y no puede, entre otras cosas, porque carece de tiempo para atender a sus pacientes como debería. Pero ésa no es la única razón, no todos los pacientes acuden a su médico de cabecera cuando tienen un problema (la vía de ir al hospital de urgencias para irte con tu placa, tu analítica e incluso, tu RMN que tienes citada ¡en más de un mes!, se sigue usando demasiado).
Además, y aquí viene la parte que me toca, cuando un paciente llega al hospital para estudio de algo como un cáncer, puede suceder que el papel del MAP quede relegado a un segundo plano por el especialista, por el paciente, o por ambos, y pierda parte de su seguimiento hasta que todo se resuelva o estabilice. Muchas veces no es así y están al tanto de todo el proceso pero, volvemos a la primera razón, la falta de tiempo hace que confíen más en nosotros los especialistas en ese período.
Normalmente las cosas se hacen bien y estamos pendientes de todo, o casi todo. Además de encargarnos de nuestro tratamiento y las pruebas que necesitamos, hacemos las derivaciones/interconsultas a otros especialistas cuando lo consideramos necesario o les remitimos al propio MAP para que controle alguna de sus patologías de base mejor que nosotros. Pero cuando ese enemigo llamado tiempo también juega en contra nuestra, nos encontramos viendo a nuestros pacientes con prisa, filtrando todo lo que nos cuentan en esos escasos minutos que tienen con nosotros y atendiendo sólo a lo que nos interesa. Es algo así lo que puede conseguir que lleguemos a lo que me ha pasado esta mañana:
Paciente de mediana edad diagnosticado de una lipomatosis múltiple a quien llevan años quitando lipomas benignos. En Octubre del 2011 al estudiar uno de ellos descubren que es maligno, un liposarcoma, le operan en Febrero y en Mayo llega a mi consulta para tratamiento con radioterapia postoperatoria por un borde positivo. Tiene pendiente la cirugía de un lipoma gigante localizado en el hombro que le dificulta el movimiento del brazo. Como le incomoda, la radioterapia ha de hacérsela con ese brazo colocado encima de la cabeza y una vez empezada no podría operarse, decidimos esperar a comenzarla nada más se recupere de la operación (que suponemos pronto). En Julio vuelve a mi consulta, y al preguntarle porqué no lo hizo antes me responde que le operaron a mediados de Junio (casi un mes más tarde de lo que pensábamos) y la cicatriz le ha dado problemas hasta entonces.
Ahora llega la sorpresa (o no tan sorpresa si pensamos en los tiempos que han pasado...): justo debajo de la cicatriz tiene un "bulto" de nueva aparición que si bien puede tratarse de un lipoma benigno, su localización nos hace pensar en lo peor. Ahora hay que identificar esa lesión antes de tratarle por lo que todo se retrasa un poco más. ¿Qué os parece?
Os aseguro que no estoy contenta sino preocupada, cruzando los dedos porque sea algo benigno pero intentando no ser demasiado optimista... Me he puesto en contacto con su oncólogo médico que le verá para pedir todas las pruebas que sean necesarias y le he dado una nota para su cirujano por si pudiera valorarle y biopsiarle la lesión si lo considera adecuado. Además, el paciente me llamará en cuanto sepa algo por no retrasar mucho la radioterapia.
El paciente, como os imaginaréis, está muy preocupado por los tiempos, comenta que no le han prestado mucha atención a la nueva lesión localizada debajo de la cicatriz y le preocupa que todo se retrase tanto que ya no haya nada que hacer. Le he explicado que la radioterapia podría dársela en cuanto la pusieran nombre y apellidos y podría ser de forma preoperatoria si la cirugía no se la hicieran hasta después del verano (vacaciones, menos quirófanos y el paciente no paraba de repetírmelo notablemente inquieto...)
Seguro que os preguntías qué ha pasado, cómo hemos llegado a ésto... y la respuesta es tan triste como que a veces, hasta en cosas tan serias como un cáncer, las cosas no van tan deprisa como deberían y a los propios médicos se nos escapan detalles importantes, muy importantes, por centrarnos en algo como puede ser la cicatriz de la operación más reciente sin mirar la anterior.
En este caso el MAP no tiene nada que ver, ha sido de esas veces en las que se le pierde el seguimiento por estar con los especialistas y porque el propio paciente acude a nosotros y no a él. Lógico, somos los que estamos tratándole sus problemas actuales, ¡lo tenemos que hacer bien!
Después de una entrada tan larga pero que no he sido capaz de abreviar (perdonadme), ¿qué conclusiones saco? Se pueden sacar varias, pero destacaría la importancia del MAP en el seguimiento de nuestro paciente siempre, sin olvidar que es un todo y no una parte (como llegamos a pensar a veces) y el tiempo, ese gran enemigo en nuestra consulta.
Sobre él y la importancia de los médicos de familia qué mejor que el tráiler del documental Seis Minutos:
Por supuesto que os contaré la evolución de mi paciente, que espero que acabe siendo buena ya que, por mucho que lo intente nunca pierdo el optimismo con ellos, mis pacientes.
Tras dos entradas dedicadas al PSA y la controversia en su utilización en el screening en el cáncer de próstata (CP), hoy quería hacer una donde, además de acercaros un poco más a su tratamiento, os pondré un caso clínico para que me deis vuestra opinión.
Antes de hablaros de las posibilidades de tratamiento os pondré un par de tablas que pueden os orienten un poco:
-El "glison" ese, ¿qué es?
El cáncer de próstata es muy heterogéneo, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra. El pronóstico del paciente depende de los dos patrones predominantes (primario y secundario) lo que hizo que Gleason (anatomopatólogo) considerara en cada tumor un grado para el patrón primario y otro para el secundario (que han de corresponder a más de un 5% de la muestra).
Van desde el grado 1 que se considera bien diferenciado hasta el grado 5 considerado anaplásico (indiferenciado). A mayor graduación mayor agresividad. La suma entre los dos estará entre 2 y 10
Sumatorio de Gradación
Tipo de pronóstico
2-4
Buen pronóstico
5-6
Intermedio
7
3+4 Intermedio
4+3 Mal pronóstico
8-10
Mal pronóstico
- Clasificación TNM:
- Grupos de Riesgo:
Según el TNM, el Gleason y el PSA (del que ya os hablé hace unas semanas), podemos distinguir tres grupos de riesgo que condicionarán las opciones de tratamiento:
TNM
Gleason
PSA (ng/ml)
Riesgo bajo
T1- T2a (<1/2 lóbulo)
2-6
<10
Riesgo intermedio
T2b -T2c
7
10-20
Riesgo alto
≥ T3a (af. extracapsular)
8-10
>20
- Ahora ya puedo hablaros de las Posibilidades de tratamiento:(gracias a la guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta)
Hallazgo incidental, T1a -T1b:
Expectativa de vida < 10 años: Observación
Expectativa de vida > 10 años: Vigilancia activa con tacto rectal, PSA y biopias prostáticas de repetición.
Expectativa de vida > 10 años y tumor pobremente diferenciado: prostatectomía radical o Radioterapia
Tumor localizado de bajo riesgo:
Muy bajo riesgo ( < de 3 biopsias positivas; PSAd < 0,15; < 50% de cada biopsia): Vigilancia activa.
Expectativa de vida < 10 años:Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
Tumor localizado de riesgo intermedio:
Expectativa de vida < 10 años:vigilancia activa; prostatectomía radical + linfadenectomía; Radioterapia (3D o IMRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses)
Expectativa de vida > 10 años:Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses); prostatectomía radical + linfadenectomía.
Tumor localizado de alto riesgo:
Prostatectomía radical + linfadenectomía (casos seleccionados sin próstata fija en el tacto rectal)
Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
Tumor localmente avanzado (T3a):
Prostatectomía radical + linfadenectomía
Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
Imposibilidad de otro tratamiento: Hormonoterapia
Tumor localmente avanzado (T4):
Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
Hormonoterapia.
El metastásico mejor lo dejo para otro día... es más complejo de lo que parece y eso que las opciones ya son múltiples.
*Observación: basada en observaciones sobre el lento crecimiento del CP. Indicada en pacientes de edad avanzada o con una corta expectativa de vida con tumores localizados o de escasa agresividad.
*Vigilancia activa: tiene como objetivo evitar el sobretratamiento de la enfermedad y sus posibles efectos secundarios. Se realiza con tacto rectal, PSA y biopsias prostáticas de repetición.
Criterios de progresión: incremento del gleason (grado 4 o 5); Incremento del nº de biopsias positivas o del porcentaje de cada biopsia;Tiempo de duplicación del PSA menor de 3 años.
Dicho todo ésto os comento un caso:
Varón de 79 años de edad que como único antecedente personal de interés tiene HTA en tratamiento. En un análisis de rutina detectan una elevación del PSA de 15 ng/ml y se comienza el estudio:
- Biopsia prostática: Lóbulo izquierdo: Adenocarcinoma. Gleason 8 (4+4) en el 50% de las muestras remitidas. Lóbulo derecho: Adenocarcinoma Gleason 9 (5 + 4) en el 70% de las muestras remitidas.
- TAC corporal y gammagrafía ósea: sin hallazgos de enfermedad a distancia.
- RMN pelvis: tumoración en la próstata que afecta a ambos lóbulos, y entre las 6 y las 8h parece que invade la cápsula prostática del lóbulo derecho. Además no se puede descartar la invasión de la vesícula seminal ipsilateral.
Como sintomatología asociada tan sólo refiere nicturia de 3-4 veces, chorro flojo y que, "a veces, cuando se aguanta más de lo normal, se le escapan unas gotitas."
Tiene una situación basal estupenda, independiente para las actividades de la vida diaria, IK:90%. Le gusta salir por las tardes a jugar la partida con sus amigos y ayuda a su mujer con la compra.
¿Qué haríais? ¿Le trataríais? Las opciones son múltiples, yo sé la mía, ahora me gustaría conocer la vuestra. ¡Gracias!
"Si no actúas como piensas, vas a terminar pensando como actúas."
