Para empezar un caso sencillo pero importante en nuestra práctica diaria:
Mujer de 45 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO): Menarquia: 16 años; TM: 4/28 (Ciclos menstruales). En Octubre se palpa un bulto en la mama derecha por lo que consulta iniciándose estudio:
Mamografía: Aumento dudoso de densidad, irregular, en CSE (cuadrante superoexterno) de MD (mama derecha).
Ecografía: Formación nodular, irregular, de 17 mm en CSE de MD. No adenopatías sospechosas.
BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica (AP): Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) Grado 2. Inmunohistoquímica (IHQ): RE (Receptores de Estrógenos): positivos (90%); RPg (Receptores de Progesterona): positivos (80%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): < 15% (bajo); HER2: Negativo.
RMN mamaria: Tras la administración de contraste se observa una formación nodular, irregular, hipercaptante, situada en el CSE de la MD de 17 mm de diámetro máximo en relación con un proceso neoformativo. No se observan adenopatías axilares patológicas. BI-RADS 6.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?
Si podéis profundizar en los distintos tratamientos razonando vuestra elección genial, si no, encantada con todo lo que me digáis a modo de comentario. Antes de acabar la semana tendréis mis respuestas desarrolladas.
Hace aproximadamente un mes viví una situación de las que te hacen sentir un cero a la izquierda, impotente, sin saber bien qué decir ni qué hacer, donde el diálogo está descartado y es el paciente quien, por desgracia, se lleva la peor parte. De esas que uno espera sean las excepciones que confirman la regla pero, muy a pesar nuestro, son más frecuente de lo que imaginamos.
Os preguntaréis qué me pasó para hacer una introducción tan dura, pero es todo lo que sentí en ese momento. Lo que me lleva a pensar que es un gran problema que mi especialidad sea tan desconocida, incluso dentro de los propios médicos. Y no por nosotros, sino por los pacientes que son quienes, al final, salen "perdiendo".
Dicho ésto, intentaré resumiros lo que pasó, siempre desde mi punto de vista. Por muy objetiva que intente ser no puedo serlo y os pido perdón de antemano:
Se trata de un paciente de mediana edad que desde hace años se notaba un bulto en el muslo derecho, pero, al ser pequeño y no doloroso, no se preocupó por él, asociándolo a que montaba mucho en bicicleta. En verano comenzó a crecer rápidamente y acudió al médico, siendo estudiado y diagnosticado de un sarcoma de bajo grado de unos 10 cms, cT2b ( >5 cms, profundo, con probable afectación de la fascia).
El tratamiento de elección de los sarcomas localizados es la cirugía con amplio margen ( a ser posible de más de 2 cms en todas direcciones), estando menos definido o siendo más variable el papel de la radioterapia preoperatoria o postoperatoria y de la quimioterapia. En este caso, debido a su tamaño y localización, era bastante complicado realizar una cirugía tan amplia sin dejar una impotencia funcional importante en la pierna por lo que en el comité de tumores (donde nos reunimos distintos especialistas: oncólogos médicos y radioterápicos, radiólogos, patólogos, cirujanos... para discutir los casos y decidir el mejor tratamiento para cada paciente) se decidió hacer una radioterapia preoperatoria seguida de una cirugía lo más conservadora posible.
En este punto he de deciros, como radioterapeuta que soy, que hay algo que muchos no saben, (y cuando digo muchos me refiero a compañeros, cirujanos...), y es que la radioterapia postoperatoria es bastante más agresiva que la preoperatoria.
La lógica nos dice que cuanto menos tratamientos lleve el paciente, mejor está y mejor lo tolera (ya sea una quimioterapia, una cirugía o la propia radioterapia ). Tanto es así que a todos nos gusta ser los primeros siempre que sea posible. Para este paciente la cirugía era necesaria y el tratamiento fundamental, pero si se hacía antes que la radioterapia y no se dejaba un buen margen (como era más que probable), tendríamos que tratarle con una radioterapia más "agresiva":
Un campo de tratamiento más grande al tener que coger todo el lecho quirúrgico con la cicatriz. Si tienen que dejar o intentar dejar un margen tan amplio con un tumor de unos 10 cms y nosotros a éso hemos de darle un margen... echad las cuentas.
Una dosis más alta. Al no llevar más cirugía después, la radioterapia tiene que eliminar las células tumorales que queden y para eso la dosis ha de ser mayor que si sabemos que después llevará una cirugía de rescate.
En ese comité no estaba el cirujano que le operaría, ya que era de otro centro de referencia, y cuando se tomó la decisión la oncóloga médica lo remitió a la consulta del cirujano y a la mía para que la coordinación y los tiempos entre la radioterapia y la cirugía fueran los adecuados. Las interconsultas se hicieron a la vez pero como éramos de distintos hospitales y, además, el paciente no puede estar en dos sitios al mismo tiempo, al final le vi antes que el cirujano. Como llevaba tiempo dando vueltas, estábamos ya a finales de noviembre y estaba preocupado (como es lógico), le vi y enseguida empecé el tratamiento. Sabía que todavía no le había valorado el cirujano, pero como habíamos tomado esa decisión, pensé que no pasaría nada por empezar cuanto antes, sino todo lo contrario, mejor aún por ir ganando tiempo.
Cuando llevaba 4 días de tratamiento le vio el cirujano y aquí viene la sorpresa... Ese mismo día, al mediodía, apareció su hija en mi consulta para informarme de que el cirujano les había dicho que cómo estaba irradiándole, que él iba a operarle igual y que, como probablemente necesitaría una radioterapia postoperatoria, parara la radioterapia y, si acaso, ya se irradiaría después. Sí, lo decidido en el comité de tumores le dio absolutamente lo mismo, es más, llegó a decir al paciente y su familia que o paraba la radioterapia y le operaba ya o no le operaba él (situado en un centro considerado de referencia en sarcomas). Que si seguía la radioterapia le operaran en su hospital que él no le tocaba. Tal cual, le amenazó, sí, esa es la palabra. Admito que yo no estaba y no puedo saber qué dijo exactamente, pero su hija sí, y el paciente, que se quedó totalmente shockado sin saber qué decir ni qué hacer sin ganas de venir a verme y con miedo de todo, también, y si se quedaron así... por algo será.
Fue entonces cuando me encontré atada de pies y manos, sin saber qué decir ni qué hacer. Por un lado, parar un tratamiento empezado es algo que no debe hacerse salvo excepciones (mala tolerancia, ingreso...) y por otro, sabes que el paciente necesita la cirugía y allí, con ese cirujano, es la mejor opción para él, ¡cómo vas a quitársela por seguir según lo decidido!
Finalmente hablé con la hija y decidimos que lo hablaría con su oncóloga médica (que en este caso era quien coordinaba todo, aunque no tuviera quimioterapia ni fuera a tenerla, al menos en un principio) y le llamaría con la decisión. Al día siguiente me reuní con ella y, como pensaba desde un principio, tenía que parar el tratamiento, el cirujano "manda" y no debíamos contrariarle arriesgándonos a que no le operara.
¿Fui una cobarde? No lo sé, quizás sí, quizás debería haberle llamado para explicarle todo, argumentarle la decisión tomada en el comité de tumores y, tal vez, hubiera cambiado de opinión. Pero, ¿quién soy yo comparada con un cirujano especialista en sarcomas con años de experiencia?. Hablé con mi jefe sobre esa posibilidad y me dijo que de hablar con él debería ser quien lo derivó allí, y, visto lo visto, con lo difícil que era cambiar su decisión entonces, deberían hablar entre "jefes" para evitar que este tipo de cosas volvieran a pasar en un futuro.
Además, ¿no creéis que quien debería haberme llamado para comentarme todo era el propio cirujano?. Él sólo me escribió dos líneas en una pequeña nota "rogándome" que parara la radioterapia ya y lo hizo porque la hija del paciente se lo pidió. Como me dijo ella luego, "¡¿cómo iba a venir a decirme que parara un tratamiento comenzado sin tan siquiera una nota?!"
Ahora estoy pendiente de ver cómo fue la cirugía y si al final es necesaria o no la radioterapia postoperatoria. Como le dije a su hija, ¡ojalá no la necesite y todo vaya bien!. Tened por seguro que sea como sea os lo diré, gracias por leerme, sabéis que vuestras opiniones son bien recibidas.
