lunes, 12 de diciembre de 2016

La imagen de la radioterapia


Hace unas semanas tuve la suerte de participar en la jornada para pacientes y profesionales organizada por la Sociedad Española de Graduados en Radiología (SEGRA) el Día Internacional de la Radiología : "Imagen Mamaria. Perspectiva de los Profesionales de la Imagen Médica y la Radioterapia" en la mesa: Relación de la Oncología con la imagen mamaria junto con Virgina, Pilar y Almudena que, aun estando muy nerviosa por ser la primera vez que hablaba en unas jornadas de este tipo, no sólo consiguió que no se notara sino que nos dejó a todos sin palabras con su experiencia desde el otro lado. Su forma de ver las cosas y afrontar el diagnóstico y el tratamiento son todo un ejemplo y no quería dejar de agradecerle que se lanzara a compartirla.

Mi charla se titulaba "Incertidumbres de la Radioterapia en el cáncer de mama" y cuando pensé en cómo podía orientarla habiendo un público con pacientes y muchos profesionales ajenos a la radioterapia caí o, mejor dicho, volví a caer, en lo poco que se sigue sabiendo de ella. En la carrera con suerte se dan cuatro pinceladas, en las noticias pocas veces la mencionan y, si a alguno se le ocurre ponerse a buscar lo que dicen de ella en el cine y la televisión, pensando en que cada vez se trata más el tema del cáncer y su tratamiento, como me pasó a mí, va listo... os diré eso de "no me llames iluso...".

Me costó mucho encontrar la mención de la radioterapia como parte del tratamiento del cáncer de mama, es más, vi una de las últimas películas que conozco que lo tratan: ma ma, de Julio Medem con Penélope Cruz como protagonista y mejor no hago comentarios, a mi modo de verlo deja mucho que desear y, obviamente, la radioterapia ni se menciona. Dentro de las series lo poco que encontré fue: "Seis Hermanas: Blanca se niega a recibir radioterapia". Confieso que ni la sigo ni me puse a ver los capítulos siguientes para saber qué pasaba al final pero no me gustaron ni el titular ni el vídeo, más que nada porque me da la sensación que a lo que incitan es a que se tema a la radioterapia... Cuando la radioterapia en el cáncer de mama tiene más de 100 años de historia y gracias a ella es posible el tratamiento conservador evitando un 70 - 80 % de las mastectomías con cifras de supervivencia equiparables e incluso superiores a las que se obtienen con la mastectomía.

Al final sólo encontré una serie donde se menciona la radioterapia como parte fundamental del tratamiento del cáncer, pero de pulmón y no de mama, y de una forma bastante realista: "Breaking Bad". Después de que me la recomendaran distintas personas me animé a verla y sólo diré que voy por la 4ª Temporada así que spoilers no, por favor, jeje.



Así que con todo esto mi conclusión fue ¿¿¿cómo se va a saber más de la radioterapia si apenas se habla de ella y cuando se habla la mayor parte de las veces es para "dar miedo" por sus efectos secundarios, por lo que "quema"??? Como si os fuéramos a asar como a pollos o algo así. Muchos de mis pacientes cuando les pregunto si saben algo de la radioterapia me dicen: "No.. eso quema, ¿no?" y viendo la imagen que tiene no me extraña... una pena.

En fin, ojalá que algún día todo eso cambie, pero algo me dice que para eso todavía queda mucho tiempo... Eso sí, de la jornada saqué algo más y es que al salir Emma consideró que tenía algo que contar y me hizo esta entrevista: " Es inevitable coger cariño a muchos pacientes". ¡Gracias! Y gracias a Miguel Ángel, Eva y Virginia   por contar conmigo.


lunes, 21 de noviembre de 2016

Irradiación Parcial Acelerada de la Mama


Hace unas semanas os propuse un  nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.

Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante  cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
  • Carcinoma Ductal Infiltrante.
  • 7 mm de diámetro. 
  • Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
  • Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
  • Invasión Linfovascular Ausente.
  • Bordes libres a más de 1 cm.
  • Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.

La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y  en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.

Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:


Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.

Para hacerla existen varias técnicas:
  • Radioterapia Externa.
  • Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
  • Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)
De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.


 


Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.



lunes, 31 de octubre de 2016

Caso número 4 (Parte 2)


Hace unos días os propuse un nuevo caso que, si bien se parece mucho al primero que os planteé, no es exactamente igual. Como la primera parte sí que es la misma os diré lo que se hizo y esperaré algún día más por si alguien se anima.

Pues bien, se trataba de un cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo)  y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue: 
  • Carcinoma Ductal Infiltrante.
  • 7 mm de diámetro. 
  • Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
  • Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
  • Invasión Linfovascular Ausente.
  • Bordes libres a más de 1 cm.
  • Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado se pasó el caso por el Comité de Tumores donde ¿qué creéis que se decidió? ¿qué tratamiento le propondríais vosotros?



Hoy un poco de música de Coti que, a pesar de avisarle a última hora, quiso poner su granito de arena en las jornadas para pacientes "Pensando en Nosotras". ¡Gracias!

martes, 25 de octubre de 2016

Caso número 4


El pasado 19 de Octubre fue el Día Internacional del Cáncer de Mama y he querido retomar los casos clínicos con otro parecido al primero, pero no igual...

Survivor

En esta ocasión se trata de una mujer de 67 años sin antecedentes personales de interés exceptuando una hernia discal, a la que en una mamografía de cribado se objetiva un BIRADS 0 en la mama derecha por lo que recomiendan completar estudio:
  • Tomosíntesis: Nódulo lobulado en mama derecha. BIRADS 4a.
  • Ecografía mamaria: Lesiones sugestivas de ganglios intramamarios inespecíficos. BIRADS 3.
  • Mamografía + Ecografía + BAG (Biopsia con Aguja Gruesa):  Anatomía Patológica: Carcinoma ductal infiltrante (CDI) Grado Histológico 2. Perfil inmunohistoquímico: RE (Receptores de Estrógenos): Positivos (100%); RPg (Receptores de Progesterona): Positivos (100%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): 7% (< 15% (bajo)); HER2: Negativo; CK19: Positivo.
  • RMN mama derecha: En el cuadrante supero interno (CSI) de la mama derecha existe una lesión nodular, irregular, de localización profunda de 8 mm de diámetro, en relación con un proceso neoformativo ya biopsiado. Ganglio axilar derecho inespecífico que se valorará mediante ecografía axilar. BIRADS 6,
  • Ecografía axilar: No se observan adenopatías patológicas ni otros hallazgos significativos.

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué?

martes, 27 de septiembre de 2016

Pensando en nosotras



El 19 de Octubre es el Día Internacional del Cáncer de Mama y desde la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Ramón y Cajal queremos celebrarlo con las VI jornadas para pacientes y familiares con cáncer de mama que tendrán lugar el próximo 18 de Octubre de 15:30 a 20:30 en el Teatro Amaya. Desde aquí quiero invitaros a ir ya que, como cada año, se han hecho con mucha ilusión, pensando en vosotras, en todas aquellas dudas y problemas que os surgen desde el momento diagnóstico, y que esperamos os pueda ser de utilidad.  

Como podéis ver en el programa que os adjunto a continuación, hablarán pacientes, familiares, parejas... así como distintos profesionales a los que podréis preguntar lo que queráis. ¡Y habrá varias caras conocidas! 


Si queréis asistir no tenéis más que "comprar la entrada por 0 €" en ticketeaAunque el aforo es grande es limitado, ¡si os animáis nos vemos por allí!



martes, 23 de agosto de 2016

Las vacaciones en un hospital


Hace tiempo que no escribo por aquí  y las últimas semanas me ha surgido una situación que quiero compartir con vosotros por ver qué opináis y es que ¿acaso los pacientes tienen vacaciones?. Que yo  sepa no las tienen ya que, por desgracia, las enfermedades, los accidentes... no se eligen, de tal manera que si ellos siguen ahí, precisando sus tratamientos, cirugías, consultas... ¿por qué llega el verano y la actividad asistencial en los hospitales se reduce tanto? Se cierran plantas y consultas, disminuye mucho la actividad de quirófano...

Sé que sé que todos merecemos nuestras vacaciones, de hecho las necesitamos porque no hay quien aguante trabajando todo el año, al menos no con un trabajo que suponga cierto grado de estrés como el que tenemos quienes trabajamos con personas y su salud. Pero se pueden poner más suplencias para intentar que esa actividad se reduzca menos ya que, si el verano es malo, agosto ya ni os cuento. Si se pudiera elegir cuando uno se pone malo diría que nunca lo hiciera en agosto.

Ahora estamos en agosto y en todos los Servicios hacemos todo lo posible para cubrir las vacaciones de nuestros compañeros pero hay ciertas cosas que no se pueden cubrir y es el cierre de determinadas consultas, plantas, quirófanos... Ahí es donde llega el momento en que uno quiere hacer más pero no puede y se agobia porque hay pacientes que no se pueden tratar, que no se pueden operar, que no se pueden planificar... Y es que, por por mucho que se quiera eso no basta, si no hay personal suficiente, si no hay una planta donde pueda quedarse, si no hay un quirófano donde pueda operarse, etc... No puede tratarse y se tiene que priorizar.  Cosa muy difícil, al menos en mi caso que trato con pacientes oncológicos.

Y si os cuento esto es porque, como bien sabéis quienes me conocéis o leéis, hace algo más de año y medio que volví a Madrid, a trabajar en la sanidad pública y hacer algo que me gusta mucho que es la braquiterapia. Un tipo de tratamiento radioterápico más intervencionista que en muchas ocasiones ha de hacerse en un quirófano con todo lo que eso conlleva.  Ahí está lo que más he notado y sentido este mes y es lo difícil que es organizar la actividad con un único día a la semana de quirófano. Sentir que se quiere meter más pero no se puede porque, por mucho que uno alargue su horario hasta lo que haga falta, no depende sólo de él sino de mucha más gente y os puedo asegurar que en agosto esa coordinación es mucho más difícil empezando por los ingresos fuera del propio servicio donde no conocen este tipo de procedimiento, con gente que no está acostumbrada al mismo y, como es lógico, todo lleva más tiempo. De tal manera que si se saca el parte de quirófano con más procedimientos de los que "entrarían" normalmente, se asume que probablemente se alargue la jornada y sea agotador para todos, incluídos los propios pacientes. 

Estas semanas me han servido para curtirme bastante y aprender hasta dónde puedo llegar. Ha sido como hacer encaje de bolillos para poder ir cuadrando todo y que todo fuera saliendo. He comprendido que, por mucho que me cueste, he de ser capaz de dejar el agobio a un lado ya que no me lleva a ningún sitio, al menos a ninguno bueno. Y el haber empezado esta entrada a principios de agosto y haberla terminado ahora me ha permitido relativizar todo, he vuelto a comprender que al final todo sale y que, aunque quizá no todo se haya hecho como cuando hay una actividad de quirófano de 3-4 días a la semana (como es lo normal en época no vacacional), creo que ha salido bastante bien, al menos he hecho todo lo que he podido.


Eso sí, espero que el año no sean necesarios tantos quebraderos de cabeza para conseguir que todo salga...




lunes, 30 de mayo de 2016

Nuestros héroes


Hace unas semanas uno de los héroes con los que me cruzo a diario me sorprendió con una caja llena de detalles acompañados de unas palabras que consiguieron que me quedara sin ellas. Desde entonces supe que quería plasmar mi respuesta con una entrada en Carpe Diem, pero no ha sido hasta hoy me he lanzado a hacerlo. Y es que no sabía qué decir, en mi cabeza sólo había una palabra y es: GRACIAS. GRACIAS a ti, GRACIAS a vosotros por hacer que adore mi trabajo y que todo agobio, todo mal día, toda hora extra... TODO merezca la pena.


En su carta mi heroína, entre otras cosas, me decía:

"Siempre he pensado que los médicos estáis hechos de otra pasta, y después de haber conocido la oncología estoy segura de ello, de esa pasta de la que están hechos los héroes. Sólo así se puede explicar que estéis al 100% sea la hora que sea, con horas de trabajo acumuladas en vuestros cuerpos, sea el paciente que sea, tratando día a día con el cáncer... y todo ello con el respeto, empatía y amabilidad que os caracteriza. Porque por muchos recortes que haya en Sanidad, nadie os recorta la profesionalidad y la cercanía"

A lo que yo he de decir GRACIAS por mirarnos con tan buenos ojos y dedicarnos tan buenas palabras, quizá demasiado buenas, pero ante todo muy motivadoras. Conseguiste cargarme las pilas por una buena temporada en un momento que lo necesitaba.

Pero no somos héroes, de hecho estamos lejos de serlo, al menos yo lo estoy. Si no fuera por vosotros, nuestros pacientes y los auténticos héroes, no podríamos hacer lo que hacemos. Sois vosotros los que conseguís que todo merezca la pena. Afrontáis los tratamientos, las pruebas, las revisiones... y no paráis de motivarnos a seguir avanzando para que todo vaya mejor. Veros mejorar, curaros, encontraros mejor... es nuestra mayor motivación y todo lo hacemos buscando eso. Hay veces que no estáis en el mejor momento y aún así sois capaces de regalarnos una sonrisa o una buena cara, ¿quién podría hacer eso si no es un héroe?.

Tus palabras me emocionaron por muchas cosas, entre otras porque me consideras una buena médico y realmente no sé si lo soy, sólo hago lo que puedo lo mejor que sé. Pero te agradezco muchísimo que me veas así y te prometo que intentaré que, como me pedías al final, los años de profesión no me resten delicadeza e ilusión. Hay veces que el estrés parece que va a conseguir que eso cambie pero siempre llegáis alguno de vosotros para recordarnos que eso no puede pasar, que estáis ahí y no debe pasar. GRACIAS.


domingo, 10 de abril de 2016

La radioterapia en el cáncer de cérvix localmente avanzado


Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:

 Diagnóstico:

Se basa en fundamentalmente en una buena exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje).  Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para evaluar la afectación ganglionar.  Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con  linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.

De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.  


Tratamiento:

En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal).

En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:
  1. Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante: Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx  a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
  2. Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR),  por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).
Para terminar dos cosas, una la entrevista que me hicieron para el día mundial del cáncer de cérvix en la SEOR donde tenéis algo más de información sobre este tipo de cáncer, espero que os guste.


miércoles, 23 de marzo de 2016

Caso número 3


Tras un parón de prácticamente un año en el tema de los casos clínicos en Carpe Diem he decidido que es hora de retomarlos, ¡espero vuestros comentarios!.


 
 
Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés y  con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 11 años; FM (Fórmula Menstrual): 4/30 y FUR (Fecha de última regla): 20/07/2015; G1A0P1 (Gestaciones:1; Abortos: 0; Partos: 1 (vía vaginal)), que en Agosto del 2015 consulta a su ginecólogo por sangrado con las relaciones sexuales (coitorragia) en el último mes, iniciándose estudio:
 
  • Exploración Ginecológica : Genitales externos y vagina: Normales. Restos hemáticos. Cérvix con lesión excrecente y friable al tacto en su cara anterior.  Tacto rectal: Parametrio derecho sospechoso. Se toman citología y biopsia de exocervix (a las 10h).
  • ECO Transvaginal: Útero en AVF (anteversoflexión), regular con endometrio lineal. Anejos ecograficamente normales, tumoración cervical de 32 mm, que aplicando doppler presenta abundante vascularización. No líquido libre.
  • Citología: células sospechosas de malignidad. 
  • Biopsia: Carcinoma escamoso. La neoformación expresa de forma intensa y difusa p16. El índice de proliferación celular es alto.
  • Analítica: SCC: 5 ng/ml; Hb: 11,6 g/dl.
  • RMN pélvica: En cérvix uterino se identifica una lesión de bordes mal definidos y señal intermedia, que mide 3,7 x  3,2 cm de diámetros CC x AP con afectación más evidente semicircunferencial  desde las 9:00 h hasta las 2:00 h. La lesión se extiende hacia la  vertiente lateral derecha del cérvix con borramiento del estroma cervical y probable afectación de parametrio ipsilateral. No adenopatías sospechosas. 

Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio)?; ¿Solicitaríais más pruebas?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 
 
Esta semana se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix así que me gustaría acercaros un poco más a él. En unos días os daré mi respuesta.

martes, 9 de febrero de 2016

Respuestas Oncología MIR 2016 (preguntas ectópicas)


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31. Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:
  1. Teratocarcinoma. 
  2. Teratoma inmaduro. 
  3. Teratoma quístico maduro. 
  4. Disgerminoma.
El teratoma es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).

El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias. Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). 

En este caso en un principio pensé en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, lo leí con más atención comprobando que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que, quizá sea de las preguntas en las que han ido con "mala uva" siendo la respuesta correcta  la 2. Teratoma inmaduro.

33. Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?:
  1. Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo. 
  2. Estudio de receptores hormonales y de HER2. 
  3. Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado. 
  4. Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado.
Actualmente la clasificación molecular del cáncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el índice de proliferación celular del tumor (Ki67). Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like ó triple negativo (RRHH -, HER2 – y Ki67 alto).

79. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación al tumor mucinoso papilar intraductal pancreático? 
  1. Se consideran lesiones premalignas. 
  2. Pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias y se caracterizan por presentar epitelio productor de mucina.
  3. La presencia de nódulos en la pared de la lesión no constituye un signo de alarma. 
  4. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es mayor de 3 cm.
En el TAC Los hallazgos indicativos de malignidad son: nódulos murales, septos y/o paredes gruesas de la tumoración quística, gran tamaño del tumor, presencia de adenopatías y, obviamente, invasión extrapancreática, metástasis a distancia y captación de contraste por el tumor. En concreto, la presencia de nódulos murales de más de 3 mm en la pared del quiste o del conducto pancreático es altamente indicativa de malignidad.

80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?:
  1. Litiasis biliar. 
  2. Alcoholismo crónico. 
  3. Vesícula en porcelana. 
  4. Pólipo vesicular de 15 mm.
Son factores de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar: los cálculos biliares, el sexo femenino, la obesidad, una edad avanzada, algunos grupos étnicos (México-americanos, indio-americanos), quistes coledocales, pólipos en la vesícula biliar, colangitis esclerosante primaria, sustancias químicas industriales (nitrosaminas, indrustrias hule textiles…) y ambientales, tifoidea y el tener antecedentes familiares. 

81. Acude a la consulta una mujer de 30 años de edad refiriendo en los tres últimos meses ansiedad, pérdida de unos 6 kgs de peso y sensación de “nerviosismo”. En la exploración física destaca taquicardia, hiperreflexia y ausencia de bocio. En la analítica realizada los valores de la TSH son < 0.01 microU/mL, la T4 está elevada y los niveles de tiroglobulina descendidos. Al realizarle una gammagrafía se detecta una ausencia de captación en la región tiroidea. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?
  1. Tirotoxicosis facticia. 
  2. Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. 
  3. Teratoma de ovario (estruma ovárico). 
  4. Tiroiditis subaguda.
En esta también he tenido mis dudas pero finalmente creo que la respuesta correcta es la 3. Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

La duda fundamental la tuvimos con el teratoma del ovario (struma ovárico) que es una variante poco frecuente de teratoma maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito a principios del siglo XX. Recibe este nombre cuando el teratoma está compuesto predominantemente por tejido tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasificarlo como struma ovarii). Representa entre el 2,5 y 5% de los teratomas ováricos. En sí, es una tumoración benigna, pero hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformación maligna de sus elementos, denominándose clásicamente en estos casos struma ovarii maligno. Principalmente, el tejido neoplásico desarrollado es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde a carcinoma folicular. Esta transformación maligna surge mayoritariamente de las formas clásicas de struma, pero es extremadamente infrecuente su aparición en casos de teratomas quísticos maduros. Su comportamiento es similar al de otros tumores ováricos primarios, tendiendo a metastatizar en cavidad peritoneal y vía hematógena a hueso, hígado y cerebro. La edad media de presentación del carcinoma tiroideo sobre struma ovarii se sitúa entre 42,9-44 años y entre 21 a 63 para la variante de carcinoma papilar. Clínicamente, la forma de presentación predominante es como masa pélvica o dolor abdominal (45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis (17%). Se postula que el tejido tiroideo ovárico en el struma es autónomo en la producción de hormonas tiroideas, por lo cual es fundamental la medición de niveles séricos de tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya que orientan hacia la producción extratiroidea de hormona tiroidea.

118. Dentro de la epidemiología y factores de riesgo en el carcinoma de pene. ¿Cuál es la respuesta FALSA?:
  1. El 95% de los casos de tumores malignos de pene son carcinomas escamosos.
  2. Las parejas femeninas de pacientes varones con cáncer de pene no tienen una incidencia mayor de cáncer de cérvix. 
  3. La afectación por el virus del papiloma humano (HPV) en sus subtipos 16 y 18, incrementa el riesgo de cáncer de pene.
  4. La vacunación para el HPV de los niños varones es una recomendación en el actual calendario. 
Finalmente la falsa es la 4 ya que la vacunación para el HPV de los niños varones no es una recomendación en el actual calendario, si bien se recomienda que se les informe.




lunes, 8 de febrero de 2016

Respuestas Oncología MIR 2016


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Por  quinto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2016, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión Emilio  ha de estar ausente estos días y por ello desde casiMedicos ,  Víctor J. Quesada se ha ofrecido a coordinar el proyecto este año y lo está haciendo genial, ¡enhorabuena Víctor!.

Repito contestando las preguntas junto a Carlos Álvarez (@duemed) y Ramón Barceló ( blog El profe) y de nuevo las subiré al blog en dos post, uno con las asignadas a Oncología propiamente dicha y otra con las ectópicas.

66. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estadificación del cáncer de páncreas?
  1. La estadificación local puede realizarse con RM y TC.
  2. La invasión tumoral arterial es un criterio de irresecabilidad
  3. La infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación a la cirugía.
  4. La biopsia preoperatoria de los tumores pancreáticos es habitualmente necesaria para decidir el tratamiento quirúrgico.
Comentario:

La estadificación local puede hacerse tanto por RM como por TC (la respuesta 1 es verdadera).

Respecto a los criterios de resecabilidad según la afectación vascular adjunto el cuadro que incluye la guía de cáncer de páncreas de la NCCN  http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf. Según esto, la invasión tumoral arterial sería un criterio de irresecabilidad -aunque con matices-, mientras que la infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta (respuestas 2 y 3 son verdaderas).

En los tumores claramente resecables no es preciso obtener una biopsia diagnóstica previa. Solamente estaría indicado en los casos en los que hay enfermedad metastásica y en aquellos tumores localizados pero irresecables o sobre los que se pretende hacer un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía (respuesta 4 es falsa y por tanto la que hay que señalar).

148. En qué tipo de tumor óseo maligno existe una traslocación cromosómica 11/22t en más del 90% de los casos:
  1. Osteosarcoma
  2. Mieloma
  3. Sarcoma de Ewing
  4. Condrosarcoma
Comentario:

Esta es una pregunta fácil... si la sabes. Es esta o esta, no hay razonamiento posible. Copiamos y pegamos de la guía NCCN de sarcomas http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf

177. Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue tratado con resección seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo, leucovorin y oxaliplatino) durante 6 meses. En un control rutinario, dos años después, se detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2 ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino, la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho que capta en PET. No se observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta?
  1.  Quimioterapia con FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorin e irinotecan) más bevacizumab
  2.  Monoquimioterapia con capecitabina
  3.  Valoración por cirugía de resección de la lesión hepática
  4.  Radioterapia hepática
Comentario:

Nos encontramos ante una situación de probable metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon localizado tratado hace 2 años. Probable porque no tenemos confirmación histológica, aunque como suele suceder ¿qué otra cosa va a ser? Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta). Adjunto el algoritmo que propone la NCCN en situaciones de recurrencia (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf).

En caso de ser una situación irresecable, se plantearía un tratamiento de quimioterapia con intención de convertir la lesión metastásica única en resecable. Dado que han pasado más de 12 meses desde el tratamiento con FOLFOX, se podría usar el mismo esquema, aunque FOLFIRI+bevacizumab también sería útil. Capecitabina en monoterapia, en la situación actual del paciente tampoco sería una buena opción de inicio, ya que las respuestas son menores en comparación con las combinaciones FOLFOX o FOLFIRI más antiangiogénicos. La radioterapia hepática  podría valorarse ya que existen técnicas de SBRT que consiguen muy buenos resultados pero en este caso lo mejor es que pidamos valoración por los cirujanos y si descartaran la cirugía ya planteamos la radioterapia.

178. Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate. La exploración neurológica es normal. Señale cual sería el manejo más apropiado:
  1. Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático.
  2. Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control
  3. Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor
  4. Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina.
Comentario:

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco. Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo. No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual. Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes. Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).

180. Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital por cansancio y molestias digestivas y es diagnosticada de cáncer de colon mediante colonoscopia. Es viuda. Sus médicos estiman que es competente y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que ellos siempre han tomado las decisiones por su madre e insisten en que a ella no se le haga ninguna referencia al cáncer, con amenaza de demanda si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las siguiente actuaciones es la más apropiada por parte de los médicos?
  1. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den la información a ella o a sus hijos
  2. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el personal involucrado en el tratamiento que no le digan que tiene cáncer
  3. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su problema médico.
  4. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan a su madre que tiene cáncer
Comentario:

Sin entrar en explicaciones de medicina legal y Ley del Paciente, ya que esto nos llevaría directamente a la respuesta 3, que muy probablemente será la que den como válida. Los tres estamos de acuerdo en que, razonando con nuestra práctica clínica diaria, donde han de ser atendidos tanto el paciente como su familia, que también está "enferma" cuando uno de sus miembros es diagnosticado de una enfermedad potencialmente amenazante para su vida, haríamos la 1.

La persona enferma es la que sufre la enfermedad y la que tiene el diagnóstico. Ética y legalmente es el propietario de la información y será quien deba hacer lo que desee con ella. Pero también hay que respetar sus decisiones y, en ocasiones, pueden decidir no querer saber nada. La única forma de saberlo es preguntándole al propio paciente (respuesta 1, primer paso).

Si no tiene inconveniente, como sería lógico, querrá que su familia directa esté implicada en la enfermedad y en el proceso terapéutico que se vaya a iniciar, por ese motivo lo mejor siempre es informar al mismo tiempo al paciente y a los familiares directos que desee que conozcan la misma información que ella tenga, para evitar malentendidos o alteraciones en la transmisión de la información (respuesta 4, segundo paso).

La respuesta 2 es una situación que nos puede llevar a una “conspiración del silencio” entre familiares y personal sanitario frente a la enfermedad y situación del paciente, que no aporta nada bueno (podríamos entrar a debatir mucho sobre este tema) pero de cara a responder la pregunta diremos que vamos en contra de la respuesta 3 y de la Ley de Autonomía del Paciente, por lo que no sería razonable.

Así que dicho todo lo anterior, responderíamos la 1, aunque desde el punto de vista legal quizá fuera la 3. Ahora bien, en la práctica profesional diaria nos vemos sometidos a situaciones diversas donde en ocasiones seguir la ley puede que no sea lo más beneficioso para el paciente ni para los familiares. Es complicado.




lunes, 1 de febrero de 2016

V Jornadas Multidisciplinares Unidad de Mama del HRyC



En esta ocasión retomo el blog para difundir unas jornadas que se celebrarán el Viernes 12 de Febrero en el Hospital Ramón y Cajal. Organizadas por la Unidad de Patología Mamaria del hospital, si queréis y podéis acercaros, estáis todos invitados. Personalmente pongo mi granito de arena con una presentación que luego compartiré con vosotros pero si os invito no es por mi aportación, sino por la de todos mis compañeros que seguro que consiguen que sea una jornada muy interesante.

Aquí os dejo el programa:


PD: Para terminar y quitarme un poco los nervios que tengo ya a estas alturas, un grupo que he descubierto hace unas semanas y ayer tuve la oportunidad de ver en directo: Foals