Respuestas Oncología MIR 2016

Por  quinto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2016, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión Emilio  ha de estar ausente estos días y por ello desde casiMedicos ,  Víctor J. Quesada se ha ofrecido a coordinar el proyecto este año y lo está haciendo genial, ¡enhorabuena Víctor!.

Repito contestando las preguntas junto a Carlos Álvarez (@duemed) y Ramón Barceló ( blog El profe) y de nuevo las subiré al blog en dos post, uno con las asignadas a Oncología propiamente dicha y otra con las ectópicas.

66. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estadificación del cáncer de páncreas?

1. La estadificación local puede realizarse con RM y TC.
2. La invasión tumoral arterial es un criterio de irresecabilidad
3. La infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación a la cirugía.
4. La biopsia preoperatoria de los tumores pancreáticos es habitualmente necesaria para decidir el tratamiento quirúrgico.

Comentario:

La estadificación local puede hacerse tanto por RM como por TC (la respuesta 1 es verdadera).

Respecto a los criterios de resecabilidad según la afectación vascular adjunto el cuadro que incluye la guía de cáncer de páncreas de la NCCN  http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf. Según esto, la invasión tumoral arterial sería un criterio de irresecabilidad -aunque con matices-, mientras que la infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta (respuestas 2 y 3 son verdaderas).

En los tumores claramente resecables no es preciso obtener una biopsia diagnóstica previa. Solamente estaría indicado en los casos en los que hay enfermedad metastásica y en aquellos tumores localizados pero irresecables o sobre los que se pretende hacer un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía (respuesta 4 es falsa y por tanto la que hay que señalar).

148. En qué tipo de tumor óseo maligno existe una traslocación cromosómica 11/22t en más del 90% de los casos:

1. Osteosarcoma
2. Mieloma
3. Sarcoma de Ewing
4. Condrosarcoma

Comentario:

Esta es una pregunta fácil... si la sabes. Es esta o esta, no hay razonamiento posible. Copiamos y pegamos de la guía NCCN de sarcomas http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf

177. Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue tratado con resección seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo, leucovorin y oxaliplatino) durante 6 meses. En un control rutinario, dos años después, se detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2 ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino, la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho que capta en PET. No se observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta?

1.  Quimioterapia con FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorin e irinotecan) más bevacizumab
2.  Monoquimioterapia con capecitabina
3.  Valoración por cirugía de resección de la lesión hepática
4.  Radioterapia hepática

Comentario:

Nos encontramos ante una situación de probable metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon localizado tratado hace 2 años. Probable porque no tenemos confirmación histológica, aunque como suele suceder ¿qué otra cosa va a ser? Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta). Adjunto el algoritmo que propone la NCCN en situaciones de recurrencia (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf).

En caso de ser una situación irresecable, se plantearía un tratamiento de quimioterapia con intención de convertir la lesión metastásica única en resecable. Dado que han pasado más de 12 meses desde el tratamiento con FOLFOX, se podría usar el mismo esquema, aunque FOLFIRI+bevacizumab también sería útil. Capecitabina en monoterapia, en la situación actual del paciente tampoco sería una buena opción de inicio, ya que las respuestas son menores en comparación con las combinaciones FOLFOX o FOLFIRI más antiangiogénicos. La radioterapia hepática  podría valorarse ya que existen técnicas de SBRT que consiguen muy buenos resultados pero en este caso lo mejor es que pidamos valoración por los cirujanos y si descartaran la cirugía ya planteamos la radioterapia.

178. Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate. La exploración neurológica es normal. Señale cual sería el manejo más apropiado:

1. Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático.
2. Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control
3. Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor
4. Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina.

Comentario:

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco. Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo. No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual. Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes. Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).

180. Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital por cansancio y molestias digestivas y es diagnosticada de cáncer de colon mediante colonoscopia. Es viuda. Sus médicos estiman que es competente y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que ellos siempre han tomado las decisiones por su madre e insisten en que a ella no se le haga ninguna referencia al cáncer, con amenaza de demanda si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las siguiente actuaciones es la más apropiada por parte de los médicos?

1. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den la información a ella o a sus hijos
2. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el personal involucrado en el tratamiento que no le digan que tiene cáncer
3. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su problema médico.
4. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan a su madre que tiene cáncer

Comentario:

Sin entrar en explicaciones de medicina legal y Ley del Paciente, ya que esto nos llevaría directamente a la respuesta 3, que muy probablemente será la que den como válida. Los tres estamos de acuerdo en que, razonando con nuestra práctica clínica diaria, donde han de ser atendidos tanto el paciente como su familia, que también está "enferma" cuando uno de sus miembros es diagnosticado de una enfermedad potencialmente amenazante para su vida, haríamos la 1.

La persona enferma es la que sufre la enfermedad y la que tiene el diagnóstico. Ética y legalmente es el propietario de la información y será quien deba hacer lo que desee con ella. Pero también hay que respetar sus decisiones y, en ocasiones, pueden decidir no querer saber nada. La única forma de saberlo es preguntándole al propio paciente (respuesta 1, primer paso).

Si no tiene inconveniente, como sería lógico, querrá que su familia directa esté implicada en la enfermedad y en el proceso terapéutico que se vaya a iniciar, por ese motivo lo mejor siempre es informar al mismo tiempo al paciente y a los familiares directos que desee que conozcan la misma información que ella tenga, para evitar malentendidos o alteraciones en la transmisión de la información (respuesta 4, segundo paso).

La respuesta 2 es una situación que nos puede llevar a una “conspiración del silencio” entre familiares y personal sanitario frente a la enfermedad y situación del paciente, que no aporta nada bueno (podríamos entrar a debatir mucho sobre este tema) pero de cara a responder la pregunta diremos que vamos en contra de la respuesta 3 y de la Ley de Autonomía del Paciente, por lo que no sería razonable.

Así que dicho todo lo anterior, responderíamos la 1, aunque desde el punto de vista legal quizá fuera la 3. Ahora bien, en la práctica profesional diaria nos vemos sometidos a situaciones diversas donde en ocasiones seguir la ley puede que no sea lo más beneficioso para el paciente ni para los familiares. Es complicado.