sábado, 23 de febrero de 2013

Lo esencial es invisible a los ojos



El 20 de Febrero fue el tercer aniversario del Blog Sanitario "Cuidando.es" y Serafín y Antonio lo celebraron con la tercera edición de #24h24p por la Visibilidad de los Cuidados de Enfermería, publicando 24 post invitados, uno cada hora.

Carpe Diem tuvo la suerte de estar entre los blogs invitados y, como nunca es tarde si la dicha es buena, quiero publicar nuestra pequeña aportación y aprovechar para recomendaros que no dejéis de leer los post   de ese día, con distintos puntos de vista que nos permiten enriquecer el nuestro:

Como decía El Principito: “Lo esencial es invisible a los ojos”. Muchas veces damos por hecho las cosas más básicas y no nos damos cuenta de que ni lo más básico está ahí porque sí. Nos dejamos deslumbrar por los “grandes logros”, esos que salen en todos los medios de comunicación, y nos olvidamos que si no hubiera gente detrás de las pequeñas cosas del día a día consideradas tan… “normales”, esas que nos deslumbran no serían posibles. 

Hablando de la salud, de los cuidados, son muchas las personas que están detrás luchando por que las cosas salgan bien, porque los pacientes tengan la mejor atención y, en mi caso, quiero poneros el ejemplo de la importancia de los cuidados en la Oncología Radioterápica. 

Para muchos de vosotros es una especialidad desconocida y no estoy aquí para repetiros lo que ya os he dicho en varias ocasiones en Carpe Diem, sino para recalcaros que los pacientes que tratamos necesitan una serie de consejos, cuidados, curas… que no son posibles sin la ayuda de nuestras enfermeras. 

Como médico aconsejo a mis pacientes las medidas a seguir para que el tratamiento se tolere lo mejor posible, les prescribo medicamentos cuando los considero necesarios… pero hay tratamientos duros, mal tolerados, donde llegados a una determinada dosis de radiación las curas diarias son casi la norma y sin nuestras enfermeras sería imposible. Pero no sólo eso, sino que también ellas luchan por la educación de nuestros pacientes para que, llegado el momento, una vez terminado el tratamiento radioterápico, recuperen la normalidad. Y como normalidad me refiero a cosas tan básicas como volver a comer por la boca (en los tumores de cabeza y cuello), volver a ponerse un escote (en las pacientes con cáncer de mama irradiadas), retomar la vida sexual (en los tratamientos de los tumores ginecológicos fundamentalmente)… 

Como os dije al principio, todo requiere un esfuerzo y si no fuera por esos consejos, esas curas cuando son necesarias, ese día a día pendientes de si los pacientes que están en tratamiento precisan su cuidado… todo iría mucho peor. Si las cosas salen bien es por la suma de esas cosas consideradas “esenciales, básicas”, pero que si no fuera porque hay gente detrás trabajando por ellas, no estarían ahí. No podemos olvidarlo nunca y como médico que se considera afortunada por haber contado siempre con una buena enfermera a quien consultar, a quien acudir, no puedo menos que dar las gracias a tod@s los que con sus cuidados hacen que esas “pequeñas cosas” sean posibles. Recordad lo que decía El Principito: “Lo esencial es invisible a los ojos”





sábado, 16 de febrero de 2013

Maestros, de los que dejan huella


hospital_quiron_torrevieja_aerea

Cuando hace casi dos años, estando terminando la residencia, decidí mandar mi CV a un hospital que, si bien estaba en Torrevieja, lejos de Madrid, tenía un servicio de radioterapia que me gustaba (con IMRT, IGRT, Raidoterapia Estereotáxica Cerebral , Radioterapia Estereotáxica Extra-Craneal, Radioterapia Intraoperatoria y Braquiterapia), no pensé que acabaría siendo mi hospital a día de hoy.  Seguían teniendo un anuncio en la página de la SEOR (Sociedad Española de Oncología Radioterápica), pero sabía que volvían a ser 3 médicos y creí que no me necesitarían.  Pero la vida está llena de sorpresas y su jefe de servicio lo vio, preguntó por mí en mi servicio y, tras una entrevista en Semana Santa y unas cuantas dudas antes de dar el paso a irme de Madrid,  decidí que, si finalmente me querían, sería mi próximo hospital.

No puedo decir que fuera una decisión fácil, porque no lo fue. Acostumbrada a vivir en Madrid, con mi familia y mis amigos de toda la vida cerca, irme sola a vivir a Alicante era un paso grande. Muchos pensaréis que tampoco es para tanto (en tren en 3 horas y media estoy en Madrid), pero para mí lo fue. Y quienes me leéis bien sabéis que algún que otro fin de semana aquí ha sido duro... Pero el tiempo pasa y si hoy me encuentro escribiendo estas líneas es porque mis adjuntos tenían razón cuando me dijeron que no me arrepentiría. 

Puedo deciros que desde que llegué allí no he parado de aprender. Cuando el 1 de Junio de 2011 aterricé en el Servicio de Oncología Radioterapia del Hospital USP San Jaime (ahora Quirón Torrevieja) empecé a comprobar que mis adjuntos no mentían. Llegué para ayudar a Ignacio con la braquiterapia y a encargarme de las pacientes ginecológicas. Como decía siempre él: "de cintura para abajo nosotros y de cintura para arriba Rosa y Francesco (entonces él, ahora Loubna)" exceptuando los tumores de cabeza y cuello que siempre le han gustado y ha conseguido que a mí también me gusten. (Complejos, pero cada uno es un nuevo reto y en eso está su "belleza", una no para de aprender)

Fue pasando el tiempo y, sin darme apenas cuenta, fui absorbiendo todo lo que Igancio (el Dr. Azinovic) y Rosa (la Dra. Cañón) me iban enseñando. Como era del equipo de Ignacio (el de las braquis), es inevitable que sea de él de quien más he aprendido hasta el día de hoy y por él por quien estoy escribiendo hoy esta entrada. 

Siempre he sido una persona un tanto insegura, llena de dudas y que siempre ha buscado el visto bueno de los demás. No penséis mal, si algo hago mucho (o intento), es trabajar y buscar lo mejor para mis pacientes (como todos) pero siempre he necesitado la aprobación de los demás. Eso creo que es algo que Ignacio sabía desde que me vio y, desde que empecé a trabajar con él, el mismo día 1, me lo demostró. Se encargó de viera que confiaba en mí, de animarme a hacer las cosas por mi misma (él estaba conmigo por si necesitaba cualquier cosa, pero yo podía hacerlo sola y quería que lo supiera). A veces me encontraba sola y me agobiaba por ver a un paciente que no conocía, pero al final lo veía, salía del paso y comprobaba que era cierto, ¡yo podía! 

Cada vez que Ignacio leía un artículo sobre algún tema que podía interesarme me lo decía y no paraba de compartir todo lo que sabía conmigo. Y yo, aunque en su momento no lo apreciaba, era como una esponja, absorbiendo todo lo que podía sin apenas darme cuenta.

Con la braquiterapia de próstata, sólo hubo una vez, la primera, que me metí con él y no me lavé (y fue porque preferí ser una simple observadora), las demás me animó a lavarme y a hacer el implante con él, a opinar... hasta que llegó el día que él estaba pero era yo quien hacía la mayor parte ( y todo lo que hacía lo  había aprendido de él).

Hace poco más de 2 meses llegó la triste noticia (por lo que perdíamos, no por lo que le esperaba, que prometía), se iba a Madrid, al grupo IMO, con otro cargo y con nuevos retos. (Imagino que a estas alturas ya sabrán lo mucho que han ganado con él allí y, si no es así, no tardarán en hacerlo).

Los que nos quedamos nos quedamos tristes, le íbamos a echar muchísimo de menos por aquí y personalmente por un momento tuve la sensación de que el mundo se me venía encima. Siempre le tenía como mi referencia, mi consultor, mi maestro... y, de repente, se va. Sabía que se quedaba Rosa, otro gran apoyo que siempre he tenido en el hospital, pero sólo podía pensar que como jefa, no debía  agobiarla con lo mío también, sólo con lo necesario y... uffff! Encima las braquiterapias siempre las había hecho con Ignacio cerca, apoyándome, dándome seguridad y... ¡¿ahora qué?!.

Quienes me conocéis bien sabéis que lloré, me agobié, lo pasé mal, dudé... pero llegó el día en que Ignacio ya no estaba en el hospital y tuve mi primera braqui sin él y... ¡salió bien! Y más que eso, al salir, Rosa le había dicho que esa tarde era mi primera braqui sin él y apareció!!! Fue como todo un premio. No pude hablar mucho con él pero creo que no hacían falta las palabras para decirle la ilusión que me hizo verle. Luego llegó la segunda, la tercera... y aquí sigo, él tenía razón, ¡yo podía, yo puedo! Y he aprendido tantísimo de él...

En la vida hay personas hechas para enseñar, para compartir... y él es una de ellas. Espero que no suene a peloteo porque no es lo que pretendo, pero sí que quiero ser agradecida. Le echo de menos en el servicio (como todos los demás) y cada vez que hago algo pienso: "Ignacio lo haría así; vi un caso parecido con Ignacio e hizo esto; hay que cubrir bien esto; que pase esto es normal, no tengo que preocuparme..." Ufff!!! No puedo deciros todo lo que me ha enseñado y lo que me he quedado del año y 7 meses que he trabajado a su lado, pero os aseguro que  ha sido mucho, muchísimo. Hay maestros y Maestros y para mí él es de los segundos. Ni se imagina todo lo que le debo.

Estando en la residencia ya me dijeron que cada adjunto me enseñaría su forma de trabajar y luego yo gerenaría una propia con lo que más me gustara de cada uno y es totalmente cierto. Estando en la residencia aprendí mucho, pero, como me dijeron  allí antes de acabar: "Tere, los primeros años como adjunta es cuando más se aprende". Todavía sólo llevo 1 año y 9 meses pero os aseguro que es así y creo que hice más que bien animándome a salir de Madrid porque he tenido la suerte de coincidir con Ignacio y aprender muchísimo con él. Ahora con Rosa sigo aprendiendo, confía en mí, me cuida y me da la seguridad que me hace falta. No sé cuánto durará ésta etapa de mi vida, pero dure lo que dure ya estoy convencida de que será una de las más importantes a nivel profesional.

Dicho todo esto, dos cosas:
  1. Siento el rollo a todos lo que me leéis, pero bien sabéis que Carpe Diem siempre ha sido un sitio donde he compartido una parte de mí y de mi vida.
  2. Ignacio, ¡gracias por todo, de verdad!
Para terminar no podía hacerlo de otra manera:


Aunque para la canción hay un vídeo mucho mejor ... ;)


miércoles, 6 de febrero de 2013

Respuestas Oncología MIR 2013



3. Pregunta vinculada a imagen nº 2.


imagen2.png


Hombre de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se objetiva a nivel de la segunda porción del duodeno una masa con ulceración de la superficie intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen nº 2) se objetiva un gran tumor dependiente del intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con un diámetro mayor de 13 cm. Así mismo se observan múltiples metástasis hepáticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para CD117 (c-Kit), ¿cuál es el diagnóstico del paciente?

  1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio IV.
  2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal (Carcinoide).
  3. Tumor de Krukemberg.
  4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
  5. Linfoma gástrico del tipo MALT.
La respuesta es la 4 y lo sabemos, principalmente, gracias a la anatomía patológica donde se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para  c-kit, característica de este tipo de tumores (el 90% de los GIST presentan mutaciones del gen c-kit que determinan la activación permanente de la tirosínkinasa del receptor c-Kit ). Es un estadio IV y eso podría llevarnos a elegir la 1 pero que no nos digan el estadio no quiere decir que no sea correcta. 

4. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor:
  1. Imatinib.
  2. Doxorrubicina.
  3. Lapatinib.
  4. Bevacizumab.
  5. Cisplatino y paclitaxel.
La respuesta es la 1. El tratamiento sistémico de elección del los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) es el Imatinib (inhibidor de la tirosinkinasa). El lapatinib también es un inhibidor de la tirosinkinasa pero que se emplea en el cáncer de mama metastásico (Aprobado por la FDA en combinación con capecitabina 
(Xeloda®) en pacientes con cáncer de mama avanzado, metastático HER2 positivo (tumores que expresen la proteína HER2), que hayan recibido terapia previa con otros citostáticos que incluyan una antraciclina, un taxano y trastuzumab (Herceptin®))

149. El estadiaje del adenocarcinoma de endometrio se realiza en la actualidad con:
  1. Realización de tomografía axial computarizada. 
  2. Realización de resonancia nuclear magnética. 
  3. Estudio histológico del material de legrado. 
  4. Realización de histeroscopia y biopsia de legrado. 
  5. Histerectomía y doble anexectomía, citología peritoneal y linfadenectomía pelvi-aórtica.
En esta pregunta, como oncóloga radioterápica que aprecia tanto las imágenes de la RMN cuando tengo que irradiar a mis pacientes ginecológicas (si bien admito que suelen ser cáncer de cérvix locorregionalmente avanzados con tratamiento QTRT radical o endometrios de peor pronóstico de forma adyuvante),  admito que hubiera contestado la 2. La RNM, que es la que mejor nos permite ver la profundidad de invasión del miometrio, que es el factor pronóstico morfológico  más importante y se correlaciona con el grado tumoral, la afectación ganglionar y la supervivencia global, y ha adquirido una mayor importancia en el FIGO 2009 para el estadiaje preoperatorio. Pero la 5 es la estadificación quirúrgica de elección, la que nos dará un estadiaje patólogico y la que debe ser la respuesta correcta.

202. En relación al carcinoma inflamatorio de mama, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?.

  1. Las células tumorales muestran afectación epidérmica.
  2. Corresponde a formas de carcinoma in situ.
  3. Tiene abundante infiltrado inflamatorio en el estroma del tumor.
  4. Tiene buen pronóstico.
  5. Muestra invasión de linfáticos dérmicos por células tumorales.
La respuesta correcta es la 5, la característica patológica del carcinoma inflamatorio de mama es que presenta émbolos de células tumorales en los linfáticos dérmicos

Existe afectación de los linfáticos de la dermis, no de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusión desde la dermis. No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamación asociada, pero no en el estroma del tumor, sino de la piel de la mama, de ahí la característica piel de naranja de las mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronóstico.

227. ¿Cuál de las siguientes NO puede ser considerada una condición premaligna del cáncer del aparato digestivo?
  1. Adenoma de colon.
  2. Esofagitis cáustica.
  3. Úlcera gastrica.
  4. Anemia Perniciosa.
  5. Esófago de Barrett.
La única que no está demostrada que sea precancerosa es la úlcera gástrica, lo importante es descartar que una úlcera esté en un cáncer. El adenoma de colon puede acabar en un adenocarcinoma de colon, la esofagitis cáustica en un cáncer epidermoide de esófago, la anemia perniciosa en un adenocarcinoma de estómago y el esófago de barrett en un adenocarcinoma esofágico.

Como veis, no soy perfecta ni mucho menos y hubiera fallado una de las de onco... Ánimo a todos los que ahora esperáis los resultados y ese número para el acto de asignación de las plazas MIR. Algunos tendréis claro cuál es vuestra especialidad desde hace tiempo, pero muchos de vosotros dudaréis entre más de dos y más de tres. A los que tenéis dudas, deciros que podéis estar tranquilos, no me cabe ninguna duda de que sea cual sea la que finalmente elijáis, si lo hacéis con ilusión será vuestra especialidad y disfrutaréis de ella. Yo lo hice y, de hecho, lo sigo haciendo cada día que pasa y os aseguro que cuando estaba en vuestro lugar, a estas alturas, estaba de viaje en Calcuta y ni imaginaba dónde me llevaría el destino (iba para rehabilitadora así que no os digo nada y os digo todo... ) ¡¡¡Suerte!!!!


sábado, 2 de febrero de 2013

Todo me sabe mal, ¿qué hago?



Cuando uno se enfrenta al tratamiento del cáncer se encuentra con que tiene una serie de efectos secundarios que no sabe cómo manejar. A veces sólo son molestias que hacen el día a día un poco más difícil pero, al seguir siendo llevadero, ni siquiera se dicen al médico y eso no está bien. Deberíais decirles todo lo que os pase ya que, por pequeño que sea, vuestro médico ha de saberlo. En ocasiones sólo tendréis por respuesta un "es lo que toca, difícil remedio, pero pasará", otras os aconsejarán y otras os prescribirán medicamentos puntuales para resolverlas. Pero no dejéis de hacerlo, no sintáis que "es una tontería" porque no hay nada más lejos de la realidad. Todo es importante cuando se habla de la salud y puede que informando a vuestro médico ayudéis a otros pacientes que se encuentren en la misma situación en un futuro. 

Dicho todo esto, si hoy estoy escribiendo de nuevo es porque he decidido retomar las entradas en el blog dedicadas a esos efectos secundarios más comunes, tanto con la quimioterapia como con la radioterapia y pequeños consejos para intentar que se lleven un poco mejor. No voy a deciros nada nuevo, en Internet existen varias páginas llenas de consejos y mi objetivo es intentar ir reuniendo aquí los que considero más útiles.  

Como digo en el título de la entrada, la pregunta de hoy es: "Todo me sabe mal, ¿qué hago?"

Para contestarla deciros que me he ayudado de la página de National Cancer Institute, donde podéis encontrar todo bien explicado tanto en inglés como en español, yo simplemente os lo resumiré con mi punto de vista:

Los tratamientos del cáncer (quimioterapia, radioterapia...) así como los problemas dentales, mucositis, infecciones, medicamentos... pueden originar trastornos del gusto como la disgeusia (alteración del gusto), hipogeusia (disminución del gusto) o ageusia (pérdida del gusto) que hacen que el paciente evite la comida, pierda peso y acabe teniendo una peor calidad de vida.

Estas alteraciones del gusto pueden resolverse parcial o completamente una vez finalizado el tratamiento, pero a veces es necesario hasta un año para que vuelvan a la normalidad.

En cuanto a la radioterapia la xerostomía (boca seca), que se induce con la radioterapia a nivel de las glándulas salivares en los tratamientos de los cánceres ORL, altera o anula la sensibilidad de las papilas gustativas por períodos de 2 - 3 meses. Los sabores más afectados son el amargo y el ácido. El primer sabor en recuperarse es el dulce.

Visto el tiempo que puede llegar a tardar en recuperarse el sentido del gusto y los efectos que puede tener en la calidad de vida del paciente conviene hacer todo lo posible para hacerlo más llevadero. La simple modificación de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregar de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede ayudar a mejorar el sabor de los alimentos, siendo muy importante mantener una buena higiene bucal, cepillándose los dientes antes y después de las comidas.

Entre los consejos que hay para tratar los cambios están:
  1. Consumir comidas ligeras en porciones pequeñas, frecuentes y saludables. Comer poco pero muchas veces evitando las comidas copiosas que pueden acabar originando repulsión por sentir que no se puede con todo eso y, encima, no te sabe a nada o te sabe mal.
  2. Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo a horas de comer establecidas. No hemos de forzar que se coma a la hora de comer y todo lo que comería si no estuviera en tratamiento, muchas veces no se puede, el cuerpo lo rechaza, y obligándoles a hacerlo no se consigue nada. 
  3. Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico. Parece lógico, ¿no?
  4. Probar los alimentos que más gusten. Es decir, que coman lo que les apetezca más y cuándo les apetezca. Lo que no se puede hacer es obligarse a tomar alimentos que nos saben mal. Hemos de buscar sustitutos que toleremos.
  5. Hacer planes para comer con familia y amigos. Supongo que este punto será para motivarles a comer.
  6. Hacer que otras personas preparen la comida. También puedes pedir comidas preparadas a domicilio. Imagino que por evitar los olores de las cosas sin hacer que pueden ser más fuertes y desagradables (como el pescado crudo...)
  7. Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con un mejor ánimo. Si uno está más animado puede que hasta le sepa mejor, de hecho, cuando se está muy desanimado suele pasar que no te apetece comer porque " no te entra".
  8. Prueba otras fuentes de proteínas como pollo, pavo, pescado o alimentos de soja, si no te agrada el sabor de la carne roja. Los huevos también son ricos en proteínas.
  9. Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas. Curioso, no lo había pensado pero parece interesante.
  10. Emplear caramelos de limón sin azúcar, chicles o pastillas de menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca. Son sabores "frescos" y fuertes que pueden ayudar mucho en estos casos.
  11. Agregar especias y salsas a los alimentos. Cuanto más especiados y más fuerte sea el sabor puede que  sepa mejor, es decir, sepa a algo.
  12. Comer carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana. Parece que los sabores que tienen un umbral más bajo para su alteración son los amargos y los dulces los que tienen el umbral más alto, de ahí el usarlos más durante los tratamientos.
  13. Probar a comer alimentos fríos, como yogur o un sándwich, puesto que generan menos olores.
  14. Chupar hielo picado entre bocados; te ayudará a adormecer las papilas gustativas. Este, a mi modo de verlo, puede que sea más útil en verano, pero puede ayudar si los otros no funcionan.
  15. Evitar fumar. El tabaco no es bueno en general, pero si uno tiene inapetencia por la alteración del gusto dudo que fumarse un cigarro pueda ayudar en nada.