Desde hace unas semanas podemos descargarnos de forma gratuita el libro de Braquiterapia 3D guiada por imagen creado por el Grupo de Braquiterapia de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica. Coordinado por las doctoras Àngels Rovirosa, Pilar Samper y Elena Villafranca, en él también han participado físicos médicos de la Sociedad Española de Física Médica.
Para todos los que no lo tengáis todavía y os guste/interese el mundo de la braquiterapia aquí os dejo el enlace:
Como ha declarado la Dra. Rovirosa: "Es la primera guía en braquiterapia 3D guiada por imagen elaborada por un grupo de braquiterapia en el ámbito europeo" y actualmente se está trabajando en su traducción al inglés para una mayor difusión.
Personalmente les agradezco mucho el trabajo realizado, estando metida en este mundo me será de utilidad en más de una ocasión.
Hace unas semanas os propuse un nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.
Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
Carcinoma Ductal Infiltrante.
7 mm de diámetro.
Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
Invasión Linfovascular Ausente.
Bordes libres a más de 1 cm.
Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.
La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.
Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:
Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.
Para hacerla existen varias técnicas:
Radioterapia Externa.
Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)
De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.
Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.
Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:
Diagnóstico:
Se
basa en fundamentalmente en una buena
exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la
extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de
sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje). Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación
local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la
extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para
evaluar la afectación ganglionar. Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.
De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.
Tratamiento:
En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene
un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las
pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento
radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el
cisplatino semanal).
En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:
Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante:Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR), por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).
La semana pasada os planteé el segundo casoen Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia), apoyándome para ello en alguna entrada previa.
Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.
Tratamiento:
Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas.
Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con:
Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%.
Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...
Radioterapia:
Son muchas las posibilidades:
Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125 mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de 19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).
Hormonoterapia (HT):
En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son semestrales o trimestrales).
Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:
RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy).
No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 % de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).
Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.
Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!
No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata
El viernes pasado estuve en la Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia (de ahora en adelante Grupo Español de Braquiterapia, GEB) de la SEOR-SEFM que tuvo lugar en el Hospital de La Fe de Valencia y se basó en la Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata (que, como sabéis quienes me leéis más o conocéis, es la que hago y tanto me gusta).
Si bien de lo que allí se habló se hará un informe que pronto podremos tener, quería escribir aquí mis conclusiones:
Tanto para la braquiterapia de alta tasa (BT HDR) como boost a la radioterapia externa (RTE) como para monoterapia las guías a seguir son las de GEC-ESTRO y ABS. Nos dan una base muy buena como referencia a la hora de meterse en la BT HDR en el cáncer de próstata y, en cuanto tengamos el informe del consenso, podremos añadir una guía más.
BT HDR como boost a la RTE (escalada de dosis)
Indicaciones:
Riesgo intermedio y alto.
Contraindicaciones:
Yo diría que la mayor parte son relativas. Tanto el tamaño como la función urinaria a día de hoy no resultan contraindicaciones absolutas y para mí la mayor sería comorbilidad asociada que impida la anestesia (raquídea o epidural).
Braquiterapia (BT):
Si bien es muy variable y se puede hacer en una o más fracciones y en uno o más implantes, creo que la tendencia está siendo a hacerlo en una única fracción en un implante. Al menos considero que es lo más sencillo y cómodo.
Sobre la dosis, ya sacarán en el informe las que se están usando pero, si me centro en las que se emplean como fracción única, creo que van de 9 Gy a 15 Gy con cierta tendencia a subir a 15 Gy.
En cuanto a la planificación puede ser con TAC, RM o con US. Nosotros lo hacemos en tiempo real, sin desplazar al paciente de la sala donde se realiza el implante, guiada por US. Sobre si dar o no margen a la próstata había diversidad de opiniones (si luego tienes la RTE siempre te puede tratar la enfermedad microscópica que exista a ese nivel y no tiene por qué ser necesario dar margen) así como en los constraints (límites de dosis a tener en cuenta en los órganos de riesgo, uretra y recto fundamentalmente), eso sí, siempre dentro de los límites marcados por la ABS y la GEC-ESTRO.
Radioterapia externa (RTE):
Aquí también nos encontramos con una gran variedad de esquemas y técnicas de tratamiento pero diría que la dosis con un fraccionamiento convencional (1,8 - 2 Gy/fx fundamentalmente, y siempre < 2,5 Gy/fx que empezaríamos a hablar de hipofraccionamiento) varía de 45-46 hasta 60 Gy, dependiendo, entre otras cosas, como es lógico, de la dosis dada con braquiterapia. Varios centros hipofraccionan dando 37,5 Gy en 15 sesiones de 2,5 Gy/fx con IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen) Inicio del tratamiento:
En lo que se refiere al momento en el que se hace la BT en relación a la RTE hay de todo, fundamentalmente antes o después de la misma y, sea cual sea, los resultados son buenos. Nosotros la hacemos una semana antes de empezar la RTE y nos va muy bien. Según creo recordar eran más los centros que la hacían después que antes pero a la hora de defender los que la hacían (hacíamos) antes una de las razones más importantes era que siempre te quedaba la RTE para "compensar" un implante con un resultado, por decirlo de alguna manera, no tan bueno como te hubiera gustado.
Sé que me he dejado mucho por decir de la BT HDR como boost a la RTE pero en cuanto tengamos el informe del consenso lo enlazaré aquí. Por la parte que me toca salí contenta por comprobar que estamos en el buen camino. Cuando llegué dábamos 9,5 Gy, en Enero de este año nos animamos con los 15 Gy y , por lo que vi el viernes, parece que vamos por el buen camino ya que es la dosis a la que van encaminados la mayor parte de los hospitales españoles que utilizan esta técnica.
BT HDR como monoterapia
Aquí sí que está todo en el aire y la razón es que son pocos los centros que se han animado a hacerla, con poco seguimiento y, aunque los resultados son prometedores, a día de hoy no se puede hacer unas recomendaciones como con el caso de la BT HDR como boost a la RTE (que ha demostrado ser la mejor forma para escalar dosis en el cáncer de próstata siempre que se disponga de esa posibilidad).
Eso sí, se dio un primer paso que no está nada mal para los que queremos empezar con ella y es que se consideró aceptable utilizarla en casos seleccionados de cáncer de próstata de bajo riesgo (sin necesidad de estar metido en un ensayo clínico).Personalmente estoy muy interesada pero, como en la reunión de consenso no se dieron esquemas de tratamiento posibles, no sé qué haremos al final. Sí que comprobé que hay quien la hace en dos implantes separados con una planificación para cada uno y eso es lo que me da más confianza para empezar, si me termino animando. A día de hoy no tengo la suficiente experiencia como para hacerla en una fracción única de 20,5 Gy pero ganas no me faltan y quiero pensar que todo es cuestión de tiempo.De momento sólo puedo deciros que estoy deseando que salga el informe del consenso por si en unos meses me meto en el mundo de la monoterapia (en casos muy seleccionados de bajo riesgo). Seguiré informando...
Para terminar aquí os dejo la presentación que hice sobre la braquiterapia de alta tasa centrada en el cáncer de próstata hace unos meses:
Desde el año pasado el 11 de Junio se celebra el Día Mundial del Cáncer de Próstata y queremos difundirlo como hemos hecho en varias ocasiones con el Cáncer de Mama.
Desde GEPAC han centrado la campaña en las mujeres (mujeres, hermanas, hijas, nietas...) que conviven con los hombres diagnosticados de cáncer de próstata y les ayudan a sobrellevar la enfermedad. Para llamar más la atención nos invitan a llevar puesta una corbata como muestra de apoyo a esta causa en este día. Personalmente convivo con ellos en mi día a día como médico (son uno de los pilares fundamentales en mi trabajo y qué queréis que os diga, estoy encantada con ellos, se hacen de querer y nos llevamos bien) pero no tengo corbata y no puedo unirme en ese sentido, pero sí a través de Carpe Diem con esta entrada.
En la página oficialtenéis las actividades que GEPAC ha preparado para este día, entre otras a las 12, si podéis y os apetece uniros, os esperan en la Puerta del Sol.
Por mi parte quiero aprovechar esta entrada para compartir con todos vosotros una revisión que he hecho sobre la braquiterapia de alta tasa en el cáncer de próstata (que confieso he trabajado mucho y estoy muy contenta con el resultado)
Hoy quiero hablaros sobre una de las cosas que tengo la suerte de hacer en mi trabajo, con la que disfruto y en la que espero ir creciendo poco a poco como radioterapeuta: La Braquiterapia de Alta Tasa (BT HDR) y, más concretamente, la que uso como sobreimpresión (boost) en el cáncer de próstata.(En un futuro intentaré hablaros de la que se utiliza en monoterpia, como tratamiento único.)
Podéis pensar que como la hago yo y me gusta, no necesito muchas más razones para ofrecer y defender este tipo de braquiterapia pero no es así y, para intentar explicároslo, he de pasar a la parte más "técnica" de la entrada de hoy que, si bien promete ser larga, espero llegue a resultar interesante. Para ello me ayudaré de laGuía de Braquiterapia de la SEOR.
En el cáncer de próstata son muchos los ensayos que han demostrado que una intensificación de la dosis mejora de forma estadísticamente significativa tanto la supervivencia libre de enfermedad como la supervivencia libre de metástasis. Es decir que, cuando damos una mayor dosis de radiación a la próstata, conseguimos no sólo el control local (en la propia próstata) sino también el control a distancia, (en otros órganos). Este beneficio es más notable en los pacientes diagnosticados de un cáncer de próstata de riesgo intermedio - alto.(Como hace tiempo escribí una entrada muy completa sobre las generalidades del cáncer de próstata, si queréis cuáles son los grupos de riesgo y demás no tenéis más que hacer click aquí.) Pero la mejora en el control local, al dar una mayor dosis a la próstata, también supone un incremento del riesgo de efectos secundarios tardíos, principalmente a nivel del recto. (La vejiga y el recto son los órganos de riesgo que se encuentran más cercanos a la próstata y, si queremos dar una dosis alta a algo que tienen tan cerca, es lógico imaginar que ellos recibirán una dosis bastante alta con todo lo que eso supone)
El hecho de que el adenocarcinoma de próstata se comporte como un tumor dosis-dependiente (a mayor dosis, mayor respuesta)ha marcado el avance tecnológico encaminado a aumentar la dosis de radiación a nivel local. La radioterapia externa asociada a la braquiterapia de alta tasa de dosis (BT HDR) es una de las técnicas que administra las mayores dosis de irradiación posibles a nivel prostático de la forma más conformada y modulada posible, reduciendo la dosis a nivel de los órganos de riesgo y, con ello, la posibilidad de complicaciones tanto agudas como tardías. Indicaciones de la sobreimpresión con BT HDR:
Los pacientes de riesgo intermedio(PSA 11 - 20 ng/ml ó Gleason: 7 ó Estadio T2c) o de alto riesgo(PSA > 20 ng/ml; Gleason > 7 o Estadio > T2c)o bien presencia de 2 criterios de riesgo intermedio.
No deben tener mucha sintomatología urinaria (IPPS < 8 y opcional entre 9 y 19) ya que los efectos secundarios más importantes que pueden existir tras la BT HDR son la agudización de la sintomatología urinaria por inflamación uretral. (Confieso que para mí actualmente la sintomatología urinaria, aunque me importa e intento mejorarla antes del implante, no me supone una contraindicación para ofrecer la BT HDR, fundamentalmente cuando se trata de pacientes de alto riesgo que creo que se van a beneficiar notablemente del implante. Eso sí, les dejo claro los posibles efectos secundarios que pueden tener y ellos deciden).
Los pacientes con sintomatología obstructiva que precisen RTU(Resección TrasnUretral), es preferible realizarla antes de la BT (y añadiría que, posteriormente, a no ser que se considere necesaria o quede mucho tejido prostático, yo no la haría)
Posibles contraindicaciones: (muchas son relativas)
Expectativa de vida < 5 años.
Metástasis regionales o a distancia.
Pacientes con RTU previa < 6 meses.
Gran defecto quirúrgico tras RTU (no tienes tejido prostático suficiente para poner las agujas del implante).
Contraindicaciones para la anestesia (el implante se realiza con epidural o raquianestesia, si el anestesista no da su visto bueno no hay nada que hacer).
Deformidades anatómicas (que impidan el posicionamiento de litotomía o ginecológica necesaria para la realización del implante transperineal)
Permite administrar grandes dosis de irradiación. (Las dosis biológicas superan los 130 Gy.)
Mejor control de la enfermedad(como acabamos de decir, el tumor prostático es dosis-dependiente por lo que a mayor dosis mejor resultado)
La caída de la dosis fuera de la próstata es rápida por lo que los órganos que la rodean reciben una dosis mínima disminuyendo las posibles complicaciones.
Es un tratamiento muy conformado y modulado.
Al tener la próstata fija por las agujas que ponemos en su interior para realizar la braquiterapia, el tratamiento no está influído por los cambios de posición de la prósata (aunque os cueste imaginarlo, la próstata se mueve mucho, un gas en el recto, heces, movimientos intestinales... y eso determina que cuando realizamos un tratamiento con radioterapia externa tengamos que darle unos márgenes de seguridad para asegurarnos que la tratamos siempre y, a su vez, la escalada de dosis con sólo radioterapia externa sea menor).
La BT se hace en un acto quirúrgico único y al dar una dosis elevada en un día conseguimos reducir el número de días que el paciente tiene que venir durante la radioterapia externa.
Permite realizar una dosimetría directa a nivel uretral y rectal (como les digo a mis pacientes cuando les informo, yo estoy viendo la próstata en todo momento gracias a la ecografía transrectal con la que me guío a la hora de poner las agujas y eso me permite darle una dosis elevada con la seguridad de estar tratando lo que quiero tratar y no los órganos que la rodean).
Permite realizar una protección transperineal (con ácido hialurónico) de la cara anterior del recto en el caso de considerarse necesario (cada vez se están dando unas mayores dosis de radiación con BT HDR sobre la próstata. Además empieza a usarse como tratamiento único en algunos centros, y en esos casos suele ser necesaria dicha protección rectal)
Permite hacer una intensificación de dosis local, en caso de encontrarse con un nódulo macroscópico(además, con las pruebas de imagen diagnósticas, fundamentalmente la RMN, podemos saber dónde tiene una mayor afectación y asegurarnos que le damos una mayor dosis a ese nivel).
Es un tratamiento que permite una mayor seguridad en la conformación y uniformidad de la dosis que la braquiterapia de baja tasa (LDR) (esta última se hace implantando unas semillas radiactivas en el interior de la próstata y éstas pueden moverse, incluso perder alguna (orinarla...) y no se puede estar tan seguro con la dosis que recibirá la próstata como con la de alta tasa (HDR)).
Permite tratamientos cortos que, incluso, pueden realizarse de forma ambulatoria (poner el implante y tratar por la mañana y darle el alta por la tarde).
Potencialmente pueden reducir costos.
Permite una completa protección radiológica. (Se realiza el implante, se trata y posteriormente se le quita todo y el paciente sube a la habitación sin tener ningún tipo de radiación dentro de él, pudiendo estar con niños, embarazadas...).
Las dosis hipofraccionadas ( más dosis cada día en menos días de tratamiento) parece que tienen un efecto positivo debido al coeficiente alfa/beta bajo que tiene la próstata (entre 1-3 según distintos autores) (No me voy a meter en ese mundo aunque os he dejado un enlace donde explican qué es ese coeficiente, eso sí, lo importante es que en el caso del cáncer de próstata a mayor dosis cada día de tratamiento mejor)
Dicho esto aquí tenéis un vídeo en inglés donde, del minuto 1:43 al 2:13, podéis ver cómo se pone el implante y puede serviros para haceros una idea.
Sé que ha sido una entradalarga y densa. Puede que a los que no tenéis nada que ver con el mundo de la radioterapia os deje como estábais y a los que sí que estáis metidos en este mundo os parezca que queda mucho por decir. Si es así, lo siento, simplemente he intentado explicar a quienes están lejos de este mundo qué es lo que hago que tanto me gusta y cuales son sus ventajas.
Como conclusión más importante: enel cáncer de próstata la escalada de dosis(dar la mayor dosis posible)ha demostrado ser muy importante. Los tratamientos van dirigidos a conseguir ésto dando la menor dosis posible en los órganos de riesgo y, para ello, la sobreimpresión con BT HDR es una de las mejores opciones.
La semana pasada tuve la suerte de asistir a un curso de la ESTRO (European Society for Radiotherapy & Oncology) sobre la Braquiterapia en el cáncer de Próstata dirigido por el Dr. Peter Hoskin y fue una gozada. Aprendí mucho, comprobé que estamos en la línea de lo que hacen nuestros compañeros en Europa, coincidí con mi residente mayor que hacía más de un año que no veía, conocí gente...
Pero si estoy escribiendo esta entrada no es para contaros lo mucho que me aportó y sirvió el curso sino para compartir con vosotros algunas cosasque nos enseñaron.
Sé que la mayoría de los que me leéis de radioterapia sabéis poco y de braquiterapia menos, pero he pensado que las recomendaciones que nos dio el Dr. Cosset pueden llegar a ser de ayuda para otros especialistas que en algún momento puedan encontrarse ante un paciente con semillas en la próstata (para braquiterapia de baja tasa y no de oro) además depara los propios pacientes, así que aquí os las dejo:
Sobre el contacto con la familia u otras personas:
La dosis que puede llegar a los familiares, amigos, compañeros con un contacto normal es inferior a 1mSv por lo que no deben tomarse precauciones especiales (la dosis permitida al público es de 1mSv /año)
En el caso de los niños(hijos, nietos...) se recomienda, como precaución, que no se sienten sobre su regazo durante 2 meses.
Evitar el contacto prolongado con mujeres embarazadas(si se trata de su pareja hay que individualizar y medir la tasa de dosis. Que haya que tomar una serie de precauciones no quiere decir que vaya a tener que estar unos dos meses separado de su mujer!)
Sobre las semillas migradas o expulsadas:
Recoger la orina mientras el paciente se encuentre en el hospital y durante los 3 días posteriores al implante.
Usar preservativo las 5 primeras eyaculaciones.
Si se encuentra una semilla que ha sido expulsada: NO TOCARLA. Cogerla con una cuchara o unas pinzas, depositarla en un recipiente protegido preparado (que te dan al alta) y llevarla al hospital.
Si cae en la taza del váter, tirar de la cadena.
Incineración:(no es que sea algo común ni mucho menos, pero estando de guardia en el hospital puedes llegar a encontrarte firmando el éxitus de un paciente con semillas al que quieren incinerar. ¿Pueden?)
Depende del país: 1 año o menos en Japón; 2 años en Canadá; 3 años en UK, Francia...
Él nos recomendó que esperáramos 1 año con las semillas de I125 y 3 meses con Pd103. Sin embargo no se puede olvidar que hay sitios donde seleccionan los peores casos y piden que pasen más de 3 años para poder hacerlo.
Cirugía abdominal o pélvica tras el implante:
Aunque es raro, a veces es necesaria una RTU (resección transuretral). Ésta debe hacerla un cirujano experto y no antes de 6 meses tras el implante de
I125.
Sea como sea, antes de una cirugía de este tipo debemos AVISAR AL CIRUJANO.
Paternidad:
Debido a la reducción del volumen de la eyaculación muchos pacientes piensan que se quedan estériles después de la braquiterapia.
Actualmente, la dosis del implante puede que no alcance los niveles de castración y se han descrito casos de paternidad tras la braquiterapia.
Una revisión de Mydlo del 2004 estima una dosis de 20 cGy a los testículos tras la braquiterapia de tal manera que parece que el efecto de la misma sobre la espermatogénesis es mínimo.
En cuanto al riesgo genético, se estima que 1 Gy en los testículos supone un incremento del mismo en 1 caso de cada 300 nacimientos. De tal manera que existe un incremento del riesgo de alteraciones genéticas respecto al riesgo que se tiene sin la braquiterapia del 4% (mínimo, dado lo bajo que es el mismo en personas sin el implante) por lo que hemos de tranquilizar a nuestros pacientes.
Activación de los detectores de radiación:
El problema en estos casos puede estar en la entrada de sitios con monitores con alarmas que saltan a niveles muy bajos de radiación (ej: centrales nucleares)
En los aeropuertos o fronteras (por el terrorismo nuclear)
Debemos explicárselo a nuestros pacientes y que lleven una tarjeta o alguna identificación donde se explique que tienen ese implante.
Segundos tumores:
El riesgo de un segundo tumor inducido por la braquiterapia de próstata es mínimo, casi nulo.
Los beneficios de la técnica compensan con creces el riesgo de este tipo de tumores por lo que no debemos dejar de hacer la braquiterapia por el miedo a algo así.
Ha quedado una entrada bastante larga con la que espero no haberos aburrido demasiado. Para terminar os dejo lo último de Muse, cargado de energía:
Hace tiempo que tenía pensado escribir sobre los distintos tipos de "semillas" en Radioterapia y hoy, las dudas de la hija de un paciente diagnosticado de cáncer de próstata, han hecho que me decida a contarlo aquí.
No pretendo hacer una entrada demasiado técnica, precisa... Pero como encontrar el punto medio me resulta bastante complicado, perdonadme si se queda muy simple para quienes entiendan de radioterapia o muy compleja para los que no.
Lo primero deciros que cuando hablamos de "semillas" existen, como si dijéramos, dos "tipos":
Radiactivas: que pueden ser de Iodo-125 o Paladio-103 y son las que se usan en labraquiterapia con semillas LDR permanentes. Se recomienda utilizar I125 en tumores con células bien o moderadamente diferenciadas, de crecimiento lento y el Pd103 en tumores mal diferenciados, de crecimiento más rápido, ya que este radisótopo libera su energía en menos días.
No radiactivas (o marcadores fiduciales): que son las que ponemos para hacer la IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen) y son de oro.
Una vez dicho éso, os diré un poco de cada una de ellas aplicadas en el cáncer de próstata basándome en mi experiencia personal con la ayuda de la Guía de Braquiterapia de la SEOR. Espero que os sirva de ayuda:
Braquiterapia con semillas LDR (de baja tasa) permanentes en el cáncer de próstata:
Se utilizan para administrar un tratamiento exclusivo (145Gy) con intención curativa.
Indicaciones:
Criterios biológicos: PSA inicial < 10 ng/ml; Gleason < 7 y < T2b (afectación unilateral de un nódulo sin afectación extracapsular). En resumidas cuentas, cuando son de bajo riesgo.
Criterios funcionales:IPSS < 8 (lo que viene a decir que no tienen mucha sintomatología urinaria) y valor del flujo máximo evaluado por micciometría > 15 ml/s. De estos criterios lo que más se mira es el IPSS.
Criterios balísticos: Volumen prostático < 50 cc y ausencia de interferencia del arco púbico (porque si son muy grandes y el arco púbico interfiere no podremos meter las agujas y hacer el implante. Recalcar que se trata de criterios "relativos", pues se pueden hacer implantes con próstatas mayores sólo que, las "ideales" son las menores de 50cc).
Aquí os dejo un enlace donde la explican con más detalle, por si queréis profundizar un poco más. Esto es lo que considero más relevante según las dudas que nos plantean los pacientes:
- Después del implante, ¿puedo estar con mi familia? Tengo un nieto pequeño...
"La baja energía del 125I y del 103Pd, hacen innecesarias medidas de radioprotección especiales para el paciente y sus acompañantes habituales y para el personal médico y de enfermería. Las excretas, ropas y utensilios no están contaminados, no son radiactivos. Solamente se recomienda que, durante los 2 primeros meses, si se ha de estar junto al paciente 3 o más horas, se haga manteniendo una distancia de 1.5 a 2 metros. Si se hace así no hay límite de tiempo para esa permanencia."
- Con estas semillas, ¿me curo?
"La braquiterapia puede utilizarse como único tratamiento en el grupo de bajo riesgo, quedando excluidos los pacientes con antecedentes de altas dosis de irradiación en pelvis, con obstrucción uretral severa o con resección prostática transuretral previa. En el grupo de riesgo moderado puede utilizarse la braquiterapia, pero individualizando cada caso, informando, si cabe más, al paciente sobre los riesgos de recidiva, precedida de tratamiento hormonal durante 3 meses si es necesario disminuir el volumen prostático y combinada con radioterapia externa, si bien en este último punto no existe un consenso. No hay límite por la edad del paciente, pero se recomienda a personas con esperanza de vida de 10 o más años".
De tal manera que la respuesta es que claro que se cura. Este tipo de implante suele hacerse en cánceres de próstata órgano-confinados, con próstatas no muy grandes ni muy sintomáticas (vamos, las de mejor pronóstico y características). Así el paciente, en un único día se va con el tratamiento puesto y se olvida de ello.
Implante de marcadores fiduciales o "semillas" para IGRT en pacientes con cáncer de próstata:
Sobre esta técnica os recomiendo que leáis el siguiente artículo del grupo ICO:
"La tendencia a la reducción de campos de tratamiento y escalada de dosis en Radioterapia de Próstata hacen necesaria cada vez más la utilización de marcas fiduciales para localizar la próstata y corregir diariamente las variaciones en el posicionamiento y reproducción de los campos de irradiación"
"Es una técnica ambulatoria y poco invasiva en la que se implantan a través del periné 3 o 4 marcadores de oro el implante está guiado por ecografía utilizando agujas. Dos de las marcas se colocarán lateralmente, a cada lado, a nivel de la base y el tercero para marcar el ápex que se separa ligeramente de la línea media,
para evitar pinchar la uretra."
La siguiente imagen muestra qué es lo que vemos nosotros después las 3 o 4 semillas que hemos puesto para localizar la próstata durante el tratamiento.
A diferencia de las semillas anteriores que son muchas más:
En mi hospital utilizamos el sistema de ACCULOC para hacer IGRT no sólo en la próstata sino también en otras localizaciones. En el siguiente enlace os lo explican muy bien:
Y siguiendo con el ejemplo de la próstata, mirad es pequeña (en condiciones normales tiene el tamaño de una nuez) y no sé, al menos yo antes tenía la idea de que no se movía mucho... Pero no, no os imagináis cuánto se mueve y lo que puede variar de un día a otro su posición dependiendo de, ante todo, cómo esté el recto (para que lo entendáis mejor, un simple "gas" pasando en mal momento puede cambiar bastante su posición). Por esos cambios, en los tratamientos con radioterapia externa, tenemos que dar unos márgenes a la zona que queremos tratar. Así, a partir de nuestro CTV (Volumen Blanco Clínico) creamos nuestro PTV (Volumen Blanco Planificado) asegurándonos de que, aunque se mueva, se tratará.
Con las semillas y la IGRT podemos dar unos márgenes más pequeños y, en consecuencia, dar dosis más altas sin por eso aumentar los efectos secundarios. Así conseguimos acortar los tratamientos con lo que llamamos hipofraccionamientos (dosis más altas menos días). Y lo dicho, ¡¡¡estas semillas no son radiactivas!!! Sólo son una guía para ayudarnos en nuestro tratamiento.
Como me temía cuando empecé, creo que no he conseguido llegar al punto medio... lo siento.
Para terminar, hoy quiero dejaros con Marie Curie :
"La humanidad necesita hombres prácticos, que sacar el mayor provecho de su trabajo, y, sin olvidar el interés general, salvaguardar sus propios intereses. Pero la humanidad también necesita soñadores, para quienes el desarrollo de una tarea sea tan cautivante que les resulte imposible dedicar su atención a su propio beneficio."
Hoy quiero empezar a acercaros a un tipo de radioterapia que quienes me conocen saben que me encanta: La Braquiterapia.
Definición:
La palabra braquiterapia viene del griego "brachys": “corto”, “cerca” o “cerca de”.
Es un tratamiento por medio de fuentes radiactivas encapsuladas que se colocan en el seno de los tejidos o en estrecho contacto con ellos, para tratar el área de interés.
Llegados a este punto he de recalcar una de las ventajas de la braquiterapia (BT) respecto a la radioterapia externa (RTE), su mayor tolerancia al movimiento:
Con la RTE la incertidumbre de la distribución de dosis en el volumen blanco es muy dependiente de la localización, error de posicionamiento y movimiento del mismo durante el periodo de 5 - 7 semanas que dura el tratamiento. (De ahí la importancia del sistema de inmovilización en el TAC de simulacióny que recalquemos tanto a los pacientes lo importante que es que no se muevan nada durante las sesiones de tratamiento)
Con la BT, al implantar las fuentes radiactivas tan cerca del tumor o incluso dentro del mismo, las imprecisiones del tratamiento debido al movimiento del paciente se reducen. Permite dar una dosis alta al tumor limitando la dosis a los tejidos sanos, lo que se traduce en que tiene menos efectos secundarios. (Pero sigue siendo muy importante que no se muevan durante el tratamiento, eso siempre, salvo cuando es un implante permanente)
Tipos:
- Según la técnica empleada:
Intracavitaria: las fuentes se colocan en cavidades del cuerpo (vagina, esófago, bronquio…)
Superficial: las fuentes se colocan en la superficie de tumores en la piel utilizando diferentes aplicadores o moldes.
Intersticial: las fuentes radiactivas se colocan dentro del tumor o del órgano a tratar (cabeza y cuello, próstata, mama)
- Según la tasa de dosis:
Unidades de alta tasa de dosis (HDR): >12 Gy/h.
Unidades de media tasa de dosis (MDR): 2 – 12 Gy/h
Unidades de baja tasa de dosis (LDR): 0,4 – 2 Gy/h.
- Según la duración de la aplicación:
Implantes permanentes: Las fuentes radiactivas son colocadas de manera permanente en el tumor del paciente, decayendo su actividad de manera paulatina con el tiempo, incluso cuando el paciente ya se va de alta a su casa. Se utilizan isótopos radiactivos de vida media corta como son el I125 (59,4 días) , el Pd103 (17 días) o el Au198 (2,7 días). La actividad inicial cae a valores muy pequeños en pocas semanas o meses, y no existe un gran riesgo de 2ºs tumores inducidos por la radiación por la exposición durante tiempos prolongados. Por otra parte la energía media de los rayos gamma emitidos por esos isótopos es lo suficientemente baja como para que el propio individuo actúe como barrera natural. (Un ejemplo son semillas de la BT intersticial permanente de la próstata)
Implantes temporales: Las fuentes se ponen en el tumor o en su proximidad durante el tiempo necesario para conseguir la dosis planificada y posteriormente son retiradas. (Estos son los que más se hacen, por ejemplo en la BT de alta tasa de la próstata, en la BT endobronquial... )
- Aunque existe otra clasificación según el método de carga os diré que actualmente la que más se usa, por lógica, para proteger al personal sanitario de la radiación emitida por la fuente, es la carga diferida remota:
Es un sistema de carga por el que las fuentes radiactivas son introducidas en los aplicadores por máquinas controladas electrónicamente de forma remota.
Una vez hecha esta pequeña introducción a la braquiterapia espero haberos ayudado a entender un poco mejor lo que hago cuando os hablo de mis "braquis".
Para terminar aquí os dejo un enlace de una página de braquiterapia que me ha gustado mucho. Hay varias, pero ésta en particular tiene un vídeo que de un minuto y medio sobre una braquiterapia endobronquial que os recomiendo:
"Largo es el camino de la enseñanza por medio de teorías; breve y eficaz por medio de ejemplos."
Hoy ha tocado mucha teoría pero prometo continuar con el tema añadiendo a la teoría algún ejemplo práctico que os ayude a entender esta técnica que tanto me gusta.
Después de una semana llena de cambios, esos que tanto me asustaban el último mes..., sin apenas tiempo para nada más que adaptarme, ha llegado la hora de escribir. ¡Es viernes y por fin tengo tiempo!
Algunos os preguntaréis el por qué lo de "30 campana" y es que, gracias a Miguel, Iñaki e Inés, el otro día decidimos que el nº del telefonillo de la que, si todo va como espero, será mi casa el próximo año, era el mejor título posible para esta entrada.
Esta ha sido una semana llena de novedades, cambios, en la que mi vida ha dado un giro de 180º en muchísimos aspectos que intentaré resumiros:
- Lo primero de todo ha sido que he cambiado de ciudad y, como es lógico, de piso. Es más, no ha sido sólo eso, sino que me he independizado. ¡Por fin!.
Algunos pensaréis, "ya era hora, tienes una edad..." Pero hace ya 3 años, pasó algo que hizo que nos quedáramos solas mi madre y yo en casa y, ¿para qué independizarme si vivía en Madrid y tenía la mejor de las compañías? No tenía ninguna necesidad de hacerlo y admito que vivía como una reina.
Ahora, las cosas han cambiado, el destino ha querido que me vaya a unos cuantos kms de las que eran y, de hecho, siguen siendo mi casa, mi ciudad, mi gente y me ha tocado "dar el paso".
El lunes me vine a la que será mi ciudad durante un tiempo, de momento, indefinido. Las cosas se torcieron un poco y, después de pasar todo el día dando vueltas por el centro de Alicante con la buena de mi madre, esperando a que nos dieran las llaves del piso, acabamos durmiendo en un hotel. En fin, mejor ver lo positivo y es que fue un hotel que estaba muy bien y ¡ahora puedo recomendarlo!
- Lo segundo es que, aunque conduzco desde hace tiempo, nunca me había dado por coger demasiado el coche y menos para ir todo los días al hospital, pero... cabezona yo, he querido vivir en Alicante y ahora no es que lo coja un poco, sino que todos los días me hago más de 100 kms. Cosas de la vida... Al final mi coche va a ser un buen amigo y todo! ;)
- Lo tercero ha sido el comienzo de mi nueva etapa como adjunta. Pasados 11 años desde que empecé la carrera allá en el 2000, por fin soy especialista de Oncología Radioterápica y de ahora en adelante tendré mis pacientes,¡¡¡ mis propios pacientes, al 100% míos!!! Ufff!!! La verdad es que es un momento que parece que no llegará nunca pero... llega, sí, de hecho ha llegado. Esta semana he tenido mi primera paciente y de ahora en adelante será un suma y sigue.
Me he ido a un hospital donde mi jefe quiere que me meta en el mundo de la braquiterapia y la verdad es que me apetece mucho. Tiene pensado que me centre en las pacientes ginecológicas y, posiblemente, en los pacientes con tumores de cabeza y cuello y estoy muy ilusionada, con unas ganas enormes de aprender. Son pacientes muy distintos pero todos tienen algo que les hace estupendos.
La primera, esa que siempre será mi primera paciente como adjunta, ha sido una ginecológica y ya me ha dado un gran momento con la primera consulta. Estoy convencida de que puedo vivir una etapa muy feliz y gratificante y sólo espero poder llegar a ser una buena médico para ellos. Ilusión y ganas no me faltan, ahora espero que sea cuestión de tiempo conseguirlo.
Cuando llegué el 1 estaba asustada, pensando cómo me recibirían y si la adaptación sería muy dura, pero nada más lejos de la realidad. He de decir que me considero afortunada por estar donde estoy. Los otros 3 oncólogos radioterápicos son geniales y me están ayudando mucho con el proceso de adaptación. Y no sólo ellos, sino también los técnicos, físicos, auxiliares, secres... uffff!!! Cuánta gente buena junta!!! Son tantos que no voy a nombrarlos a todos pero he de decir que estoy pasando muy buenos momentos, riéndome como si les conociera de toda la vida y eso, cuando sólo llevo 3 días allí, es de agradecer, y mucho. No he necesitado ni un día para sentirme una más y, de verdad, no sé si ésto es lo normal pero yo creo que es que he tenido muchísima suerte.
Todo lo que acabo de decir no quita que el horario es cansado, me va a suponer muchas horas de trabajo y estudio, con menos tiempo para el blog, Twitter... Además tengo otro reto que es que un gran porcentaje de pacientes no habla español y tengo que mejorar mucho mi inglés. Pero cuando una trabaja rodeada de buenos compañeros y hace lo que le gusta, todo se lleva mejor, ¿no creéis? Sé que pasaré mis momentos de estrés, agobios... pero creo que con ellos y mi ilusión todo será un poco más fácil.
Así que poco más que deciros, al menos, de momento. El cambio llegó y sí, parece que las cosas van bien. Espero poder ir actualizando de cuando en cuando el blog para contaros un poco más de mi mundo como adjunta y descubriros qué es la braquiterapia. A mí es una técnica de tratamiento que me gusta mucho y ojalá consiga que aprendáis algo más de ella y deje de sonaros a chino algo que, a mi modo de ver, tiene mucho futuro.
Para terminar no podía faltar una foto de la que es mi terraza, esa de #30campana que seguramente algunos veréis en persona. ¡¡¡Se avecinan buenas barbacoas!!! :)
"El futuro pertenece a quienes creen en la belleza de sus sueños."
Eleanor Roosevelt
Y qué mejor que esta canción, para sacaros una sonrisa fijo! ¡¡¡jejeje!!!... ;)
Hoy, después de una semana de descanso, vuelvo a hablaros de la Oncología Radioterápica. Esta vez pretendo comentaros, sin profundizar demasiado, los distintos tipos de radioterapia según la distancia de la fuente.
Radioterapia Externa o Teleterapia: en la que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones (como son los aceleradores lineales y las unidades de Cobalto; estas últimas están desapareciendo pero sin embargo todavía hay centros donde las tienen).
Braquiterapia: La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro (Braquiterapia intersticial Ej: en la mama, en los tumores de la piel...) o en la proximidad (Braquiterapia endocavitaria. Ej: endovaginal, en tumores ginecológicos) de un tumor. Se puede combinar con teleterapia. Se debe aislar al paciente radioactivo mientras la fuente esté en su lugar.
Braquiterapia intersticial de mama
Braquiterapia endovaginal
Estas dos son las técnicas principales, pero dentro de cada una de ellas hay distintos tipos. Cada vez son más las posiblilidades que tenemos, principalmente gracias a los avances tecnológicos. No voy a meterme en los distintos subtipos (son muchos y algunos me resultan complejos hasta a mí) si bien considero conveniente mencionaros los principios del tratamiento con radiaciones ionizantes para que entendáis un poco mejor su evolución:
Alta conformabilidad: Limitar lo más posible la distribución de isodosis al volumen diana (tumor)
Homogeneidad de la distribución de la dosis: Distribución por igual de la dosis dentro del mismo volumen
Así lo que se pretende es incrementar la dosis a volúmenes muy reducidos sin incrementar el nivel de complicaciones en los tejidos sanos próximos, es decir, dar la máxima dosis posible al tumor limitando todo lo que podamos la dosis que reciben los órganos de riesgo (por poner un ejemplo, en la mama, un órgano de riesgo importante es el pulmón y lo que queremos es tratar la mama y que la dosis que le llegue al pulmón sea mínima para que no tenga toxicidad)
En un futuro iré profundizando un poco en alguno de los subtipos. La braquiterapia creo que puede ser una de las primeras de las que os hable. ¡Es como un mundo aparte y me encanta!
