Braquiterapia de Alta Tasa en el Cáncer de Próstata

Hoy quiero hablaros sobre una de las cosas que tengo la suerte de hacer en mi trabajo, con la que disfruto y en la que espero ir creciendo poco a poco como radioterapeuta: La Braquiterapia de Alta Tasa (BT HDR) y, más concretamente, la que uso como sobreimpresión (boost) en el cáncer de próstata. (En un futuro intentaré hablaros de la que se utiliza en monoterpia, como tratamiento único.)

Podéis pensar que como la hago yo y me gusta, no necesito muchas más razones para ofrecer y defender este tipo de braquiterapia pero no es así y, para intentar explicároslo, he de pasar a la parte más "técnica" de la entrada de hoy que, si bien promete ser larga, espero llegue a resultar interesante. Para ello me ayudaré de la Guía de Braquiterapia de la SEOR.

En el cáncer de próstata son muchos los ensayos que han demostrado que una intensificación de la dosis mejora de forma estadísticamente significativa tanto la supervivencia libre de enfermedad como la supervivencia libre de metástasis. Es decir que, cuando damos una mayor dosis de radiación a la próstata, conseguimos no sólo el control local (en la propia próstata) sino también el control a distancia, (en otros órganos). Este beneficio es más notable en los pacientes diagnosticados de un cáncer de próstata de riesgo intermedio - alto. (Como hace tiempo escribí una entrada muy completa sobre las generalidades del cáncer de próstata, si queréis cuáles son los grupos de riesgo y demás no tenéis más que hacer click aquí.) Pero la mejora en el control local, al dar una mayor dosis a la próstata, también supone un incremento del riesgo de efectos secundarios tardíos, principalmente a nivel del recto. (La vejiga y el recto son los órganos de riesgo que se encuentran más cercanos a la próstata y, si queremos dar una dosis alta a algo que tienen tan cerca, es lógico imaginar que ellos recibirán una dosis bastante alta con todo lo que eso supone) 

El hecho de que el adenocarcinoma de próstata se comporte como un tumor dosis-dependiente (a mayor dosis, mayor respuesta) ha marcado el avance tecnológico encaminado a aumentar la dosis de radiación a nivel local. La radioterapia externa asociada a la braquiterapia de alta tasa de dosis (BT HDR) es una de las técnicas que administra las mayores dosis de irradiación posibles a nivel prostático de la forma más conformada y modulada posible, reduciendo la dosis a nivel de los órganos de riesgo y, con ello, la posibilidad de complicaciones tanto agudas como tardías.

Indicaciones de la sobreimpresión con BT HDR:

• Los pacientes de riesgo intermedio (PSA 11 - 20 ng/ml ó Gleason: 7 ó Estadio T2c) o de alto riesgo (PSA > 20 ng/ml; Gleason > 7 o Estadio > T2c) o bien presencia de 2 criterios de riesgo intermedio.
• No deben tener mucha sintomatología urinaria (IPPS < 8 y opcional entre 9 y 19) ya que los efectos secundarios más importantes que pueden existir tras la BT HDR son la agudización de la sintomatología urinaria por inflamación uretral. (Confieso que para mí actualmente la sintomatología urinaria, aunque me importa e intento mejorarla antes del implante, no me supone una contraindicación para ofrecer la BT HDR, fundamentalmente cuando se trata de pacientes de alto riesgo que creo que se van a beneficiar notablemente del implante. Eso sí, les dejo claro los posibles efectos secundarios que pueden tener y ellos deciden).
• Los pacientes con sintomatología obstructiva que precisen RTU (Resección TrasnUretral), es preferible realizarla antes de la BT (y añadiría que, posteriormente, a no ser que se considere necesaria o quede mucho tejido prostático, yo no la haría)

Posibles contraindicaciones: (muchas son relativas)

• Expectativa de vida < 5 años.
• Metástasis regionales o a distancia.
• Pacientes con RTU previa < 6 meses.
• Gran defecto quirúrgico tras RTU (no tienes tejido prostático suficiente para poner las agujas del implante).
• Contraindicaciones  para la anestesia (el implante se realiza con epidural o raquianestesia, si el anestesista no da su visto bueno no hay nada que hacer).
• Deformidades anatómicas (que impidan el posicionamiento de litotomía o ginecológica necesaria para la realización del implante transperineal)
• Síntomas obstructivos (Vol. Res. > 50 cc, IPSS > 19 y Qmax < 10 ml/s).
• Volumen prostático > 80 cc.
• Infiltración del esfínter vesical externo.

Ventajas de la BT HDR:

1. Permite administrar grandes dosis de irradiación. (Las dosis biológicas superan los 130 Gy.)
2. Mejor control de la enfermedad (como acabamos de decir, el tumor prostático es dosis-dependiente por lo que a mayor dosis mejor resultado)
3. La caída de la dosis fuera de la próstata es rápida por lo que los órganos que la rodean reciben una dosis mínima disminuyendo las posibles complicaciones.
4. Es un tratamiento muy conformado y modulado.
5. Al tener la próstata fija por las agujas que ponemos en su interior para realizar la braquiterapia, el tratamiento no está influído por los cambios de posición de la prósata (aunque os cueste imaginarlo, la próstata se mueve mucho, un gas en el recto, heces, movimientos intestinales... y eso determina que cuando realizamos un tratamiento con radioterapia externa tengamos que darle unos márgenes de seguridad para asegurarnos que la tratamos siempre y, a su vez, la escalada de dosis con sólo radioterapia externa sea menor).
6. La BT se hace en un acto quirúrgico único y al dar una dosis elevada en un día conseguimos reducir el número de días que el paciente tiene que venir durante la radioterapia externa.
7. Permite realizar una dosimetría directa a nivel uretral y rectal (como les digo a mis pacientes cuando les informo, yo estoy viendo la próstata en todo momento gracias a la ecografía transrectal con la que me guío a la hora de poner las agujas y eso me permite darle una dosis elevada con la seguridad de estar tratando lo que quiero tratar y no los órganos que la rodean).
8. Permite realizar una protección transperineal  (con ácido hialurónico) de la cara anterior del recto en el caso de considerarse necesario (cada vez se están dando unas mayores dosis de radiación con BT HDR sobre la próstata. Además empieza a usarse como tratamiento único en algunos centros, y en esos casos suele ser necesaria dicha protección rectal)
9. Permite hacer una intensificación de dosis local, en caso de encontrarse con un nódulo macroscópico (además, con las pruebas de imagen diagnósticas, fundamentalmente la RMN, podemos saber dónde tiene una mayor afectación y asegurarnos que le damos una mayor dosis a ese nivel).
10. Es un tratamiento que permite una mayor seguridad en la conformación y uniformidad de la dosis que la braquiterapia de baja tasa (LDR) (esta última se hace implantando unas semillas radiactivas en el interior de la próstata y éstas pueden moverse, incluso perder alguna (orinarla...) y no se puede estar tan seguro con la dosis que recibirá la próstata como con la de alta tasa (HDR)).
11. Permite tratamientos cortos que, incluso, pueden realizarse de forma ambulatoria (poner el implante y tratar por la mañana y darle el alta por la tarde).
12. Potencialmente pueden reducir costos.
13. Permite una completa protección radiológica. (Se realiza el implante, se trata y posteriormente se le quita todo y el paciente sube a la habitación sin tener ningún tipo de radiación dentro de él, pudiendo estar con niños, embarazadas...).
14. Las dosis hipofraccionadas ( más dosis cada día en menos días de tratamiento) parece que tienen un efecto positivo debido al coeficiente alfa/beta bajo que tiene la próstata (entre 1-3 según distintos autores) (No me voy a meter en ese mundo aunque os he dejado un enlace donde explican qué es ese coeficiente, eso sí, lo importante es que en el caso del cáncer de próstata a mayor dosis cada día de tratamiento mejor)

Dicho esto aquí tenéis un vídeo en inglés donde, del minuto 1:43 al 2:13, podéis ver cómo se pone el implante y puede serviros para haceros una idea.

Sé que ha sido una entrada  larga y densa. Puede que a los que no tenéis nada que ver con el mundo de la radioterapia os deje como estábais y a los que sí que estáis metidos en este mundo os parezca que queda mucho por decir. Si es así, lo siento, simplemente he intentado explicar a quienes están lejos de este mundo qué es lo que hago que tanto me gusta y cuales son sus ventajas.

Como conclusión más importante: en el cáncer de próstata la escalada de dosis (dar la mayor dosis posible) ha demostrado ser muy importante. Los tratamientos van dirigidos a conseguir ésto dando la menor dosis posible en los órganos de riesgo y, para ello, la sobreimpresión con BT HDR es una de las mejores opciones.