La radioterapia en el cáncer de cérvix localmente avanzado

Hace unas semanas os planteé el tercer caso en Carpe Diem, en esta ocasión, aprovechando la cercanía con el día mundial del cáncer de cérvix, fue sobre el mismo. Agradezco a Castalia que se animara a comentar qué haría, ahora os pondré lo que hicimos finalmente:

 Diagnóstico:

Se basa en fundamentalmente en una buena exploración clínica y ginecológica que nos aporta datos sobre la extensión local (estado de los parametrios, vagina…). Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica (biopsia, conización y /o curetaje).  Como pruebas de imagen la RMN ha demostrado en numerosos estudios ser un gran método para la estadificación local (excelente para valorar la afectación de los parametrios y la extensión a la vagina, además del tamaño tumoral) y el PET-TAC parece ser el mejor para evaluar la afectación ganglionar.  Si bien dependiendo de la institución, hay algunas como mencionaba Castalia en su caso, donde se hace una estadificación ganglionar con  linfadenectomía paraaórtica laparoscópica y si esta no es posible PET-TAC.

De tal manera que en este caso ya tendríamos todo excepto la estadificación ganglionar que nosotros completamos con el PET-TAC que mostró que no existía afectación ganglionar, tratándose de un estadio IIB por la afectación del parametrio derecho.  

Tratamiento:

En el tratamiento del cáncer de cérvix la radioterapia tiene un papel fundamental en todos sus estadíos, estando indicada en el 60% de las pacientes. Puede emplearse de forma complementaria a la cirugía o como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal).

En este caso estamos frente a un cáncer localmente avanzado irresecable. Al tener afectación parametrial una resección completa es complicada siendo probable que si se plantea de inicio una cirugía quede un margen afecto a nivel del parametrio derecho que haga necesario una radioterapia complementaria, adyuvante, que seguramente se lleve peor que si nos planteamos una radio-quimioterapia con intención radical de inicio. Así que lo que hicimos fue un tratamiento en dos fases:

1. Radioterapia Externa con Quimioterapia radiosensibilizadora concomitante: Como no existía afectación ganglionar planificamos 50,4 Gy a 1,8 Gy/fx  a un volumen que incluía el tumor macroscópico, los parametrios, el 1/3 superior de vagina ya que no estaba afectada, los ligamentos úterosacros y los ganglios linfáticos regionales (ilíacos internos, ilíacos externos y presacros). En cuanto a la técnica empleada, si bien se puede emplear la radioterapia externa convencional, empleamos la IMRT. Ésta cada vez se usa más porque, dada la complejidad anatómica de la pelvis, nos permite escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) y, por tanto ,tiene menos efectos secundarios). La quimioterapia concomitante consistió en 5 ciclos semanales de Cisplatino 40 mg/m2 semanal durante esta primera fase de tratamiento (no debe de administrarse a la vez que la braquiterapia al tener un mayor riesgo complicaciones).
2. Braquiterapia: Constituye una parte fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix, siendo varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando es una parte del mismo. En este caso la empleamos como boost a la radioterapia externa (sobreimpresión para intensificar la dosis a nivel del tumor primario). Aunque tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR), actualmente existe una tendencia a aplicar más la de alta tasa (HDR),  por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio, siendo la que empleamos en nuestro caso. De los múltiples fraccionamientos que existen, donde las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy, nosotros empleamos la de 4 fracciones semanales de 7 Gy. Como sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser: Si respuesta completa o parcial con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) y si no respondedor o tumor residual ≥ 4 cm: 85 – 90 Gy. En este caso, fue buena respondedora, sin apreciarse la afectación del parametrio tras la primera fase, con un tumor residual de menos de 2 cm así que llegamos a una dosis equivalente de 85 Gy con dos fracciones de 7 Gy y dos de 6 Gy y para ello utilizamos el aplicador de Fletcher y una planificación con TAC y RMN (si os interesa más adelante hago una entrada más centrada en este tipo de braquiterapia).

Para terminar dos cosas, una la entrevista que me hicieron para el día mundial del cáncer de cérvix en la SEOR donde tenéis algo más de información sobre este tipo de cáncer, espero que os guste.