La proctitis rádica y su manejo

El recto es el principal órgano de riesgo en las irradiaciones de los tumores pélvicos (ginecológicos y genitourinarios, caso aparte sería cuando está dentro del volumen blanco en el cáncer de recto).

A la hora de valorar el riesgo a desarrollar toxicidad se comporta de una forma mixta:

• En dosis altas (mayores o iguales a 70 Gy) se comporta como un órgano en serie siendo importante el volumen absoluto que las recibe. 
• En dosis intermedias (40-60 Gy) se comporta como un órgano en paralelo importando en este caso el porcentaje de volumen irradiado.

En general, los límites de dosis en el QUANTEC son:

Tipos: 

1.- Toxicidad Aguda: Se produce durante el tratamiento y hasta 3 meses desde su inicio. Generalmente aparece a partir de la tercera semana de radioterapia y se resuelve de 4 a 6 semanas después de haber finalizado la misma. Clínicamente puede caracterizarse por aumento de los movimientos intestinales, normalmente con aumento de la frecuencia de las deposiciones (aunque también puede darse lo contrario), diarrea, mucosidad, urgencia o tenesmo rectal (sensación de que tienes que ir al baño teniendo el intestino vacío, por lo que acabas expulsando aire o algo de mucosidad) y rectorragias (sangrados rectales que suelen ser en escasa cuantía y autolimitados, normalmente los ves al limpiarte o a modo de algún hilillo de sangre en las heces).
** Recalcar que subrayo lo de puede porque, aunque en líneas generales a veces se produce una alteración del ritmo gastrointestinal, no tiene por qué darse y, gracias a las nuevas técnicas, inmovilizaciones..., cada vez se lleva mejor**

2.- Toxicidad Tardía: Cuando aparece (si es que se da, por lo mismo que os acabo de decir) suele hacerlo de meses a años después de haber finalizado el tratamiento radioterápico, en la mayoría de las series publicadas el tiempo medio de aparición es de 12 meses, apareciendo casi todos los casos en los 2 primeros años. Clínicamente puede caracterizarse por:

• Proctopatía crónica: Con tenesmo o urgencia rectal, dolor abdominal (normalemente tipo retortijón previo a las deposiciones o tipo quemazón en el momento de ir al baño), mucosidad y sangrado. Suele predominar el sangrado, si bien también puede que se caracterice por la urgencia, el tenesmo rectal, el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la diarrea. Debe sospecharse en pacientes con estos síntomas después de la radioterapia pélvica. El diagnóstico puede confirmarse mediante colonoscopia, observando una mucosa rectal pálida, friable y con telangiectasias. La biopsia no está indicada pero nos permite excluir otras causas como puede ser una infección o una enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de síntomas obstructivos, o si se sospecha la existencia de fístula, está indicada la realización de un enema opaco. Si se sospecha una recidiva tumoral puede valorarse la realización de un TAC o una RMN.
• Fístula rectal: Más frecuente en pacientes con cáncer de cérvix que han recibido braquiterapia vaginal además de radioterapia externa, pero actualmente con las nuevas técnicas es excepcional.
• Ulceraciones y telangiectasias: Si existe ulceración el principal síntoma será el dolor exacerbado con la defecación. 
• Disfunción del esfínter anal que provoca incontinencia: Estudios fisiológicos en pacientes con proctitis crónica han demostrado disminución de la distensión y de la capacidad rectal. La manometría anal puede mostrar disminución de la presión máxima, anomalías del reflejo recto anal, y disminución de la función del esfínter, sin embargo, estas alteraciones son excepcionales en pacientes que han recibido dosis moderadas (45 - 50 Gy) a la zona anorrectal (dosis más frecuente exceptuando el caso de la próstata donde se está disminuyendo muchísimo la toxicidad rectal gracias a las nuevas técnicas como la IMRT, IGRT, BTHDR como boost para escalada de dosis...)

Tratamiento:

Muchas veces se resuelve de forma espontánea y, si bien no hay un tratamiento estandarizado, aquí os diré cómo puede manejarse.

1.- Toxicidad Aguda (ver también: La Radioterapia Pélvica):

• Diarrea: Normalmente con dieta astringente, hidratación abundante y, en casos de diarreas con más de 4-5 deposiciones/día medicación con antidiarreicos (ej: Loperamida).
• Estreñimiento: Dieta, hidratación, a veces medicación como pueden ser los laxantes.
• Tenesmo rectal: tan frecuente y, a mi modo de verlo, de tan difícil manejo. Quizá la mejor forma sea a través de la dieta, si bien muchas veces hay que sobrellevarlo.
• En todos los casos, los probióticos (sobre los cuales recomiendo esta entrada en Radiation Nation: Four Reasons to Consider probiotics with Radiation Therapy) pueden ayudar a regular el ritmo gastrointestinal y favorecer un mejor cumplimiento del tratamiento (ej: Vitanatur Simbiotics).

2- Toxicidad Crónica (que es la que, cuando se caracteriza por sangrado, originó esta entrada):

• Como primer paso suelen prescribirse enemas: De esteroides  (ej: Proctosteroid, Entocord); de sucralfato (20 ml de una solución al 10 % 1-2 veces/día; para hacerlo se diluyen 2 gr de sucralfato (Urbal) en 20 ml de agua destilada) o de mesalazina (ej: Claversal espuma rectal) durante 2 semanas. Si se obtiene mejoría puede continuarse durante varias semanas más.
• El metronidazol (Flagyl) por vía oral, añadido al tratamiento antiiflamatorio puede ser de ayuda.
• Si el sangrado rectal es persistente puede intentarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico o con una interconsulta al digestivo para la aplicación directa de formalina al 4% (bajo anestesia general o sedación).
• Las telangiectasias sangrantes pueden destruirse con láser (Nd-YAG o Argón) o con otros procedimientos de coagulación (electrocoagulación, termocoagulación, argón plasma) que también pueden tener buenos resultados.
• Si se desarrollan estenosis (estrechamientos), serán necesarias las dilataciones. 

Para terminar una pequeña reflexión final: Puede que con esta entrada haya alguno que piense que la radioterapia es malísima y, si puede provocar alguno de esos efectos secundarios, mejor no darla. Pero todos los tratamientos tienen sus posibles efectos secundarios (no tenéis más que leeros el prospecto de cualquier medicamento que tengáis en casa) y no hay peor efecto secundario que el propio tumor. Ese que puede acabar con la vida no sin antes provocar obstrucciones, sangrados, dolores... Así que, qué queréis que os diga, si a los años de haber recibido la radioterapia, esa que te ha curado (o ha contribuido de forma importante a tu curación) llega a aparecer uno de estos problemas, pues a tratarlo y "pa'lante", que estás vivo y eso sólo es un pequeño bache. 

Además, como ya os he comentado anteriormente, gracias a las nuevas técnicas cada vez son menores estos efectos secundarios a la radioterapia en altas dosis y en un futuro estoy convencida de que, si ahora es poco frecuente verlos, será algo excepcional. Pero, como a veces ocurren, mi intención es que esta entrada pueda serviros de guía rápida si en algún momento os encontráis con algún caso en pacientes tratados hace años con radioterapia a nivel pélvico. 

PD: Para hacer esta entrada he empleado como guías: "Guía de tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Ana Mañas y Alejandro de la Torre y "Guía Terapéutica de Soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Luis Alberto Pérez Romasanta y Felipe A. Calvo Manuel

No todo son buenos momentos

Hace unos días viví una situación que no recomiendo a nadie y ojalá no os veáis nunca en una "encerrona" de ese tipo... Rodeada por todos los especialistas de la Plataforma de Oncología de mi hospital, me encontré con que se había invitado a hablar a un paciente a quien, muy a mi pesar (ésto lo entenderéis cuando hayáis leído la entrada entera), había tratado yo, para de los especialistas de la plataforma supieran cómo no debe informarse a los pacientes y cómo no deben hacerse las cosas. En resumen, para ponerme en evidencia (bueno, no sólo tuvo para mí sino en general para todo el servicio de radioterapia de mi hospital, porque, ya puestos, ¿por qué vamos a dejar sin criticar a alguien?)

A él le llamaré por sus inciales, W.L., porque, si bien confieso que me encantaría ponerle su nombre entero, por si algún día le da por buscarse en internet se encontrara con todo lo que he sentido por su... dejémoslo en causa, no creo que sea lo correcto y todavía tengo un poco de corazón y respeto, cosa que a día de hoy dudo que él tenga.

Para poneros en situación, se trata de un paciente de más de 80 años al que, por años y años de vela y sol en la cabeza sin gorra ni crema protectora, le aparecieron dos lesiones tumorales a nivel del cuero cabelludo (carcinomas escamosos). Cuando quiso acudir a consulta cada una tenía más de 2 - 3 cms y su resección completa y curativa se planteaba complicada (por la necesidad de un injerto cutáneo y  la alta probabilidad de dejar un margen afecto que hiciera que precisara radioterapia postoperatoria con lo mal que puede sentar la misma a los injertos... ), por lo que se le ofreció tratamiento con radioterapia radical y ahí es donde aparecí yo. No suelo ver a los pacientes de compañía o privados 100% pero por no estar quien suele encargarse de ellos se me llamó a mí. 

Cuando subí me encontré a un paciente en apariencia simpático, con mucho humor (que luego comprendí no era un humor del sano, sino más bien del irónico en el que te tiran la piedra y esconden la mano como si no hubiera pasado nada) y pensé: "Qué bien, es muy majo y seguro que nos llevaremos bien" Uf y ahora os puedo decir que estaba muy equivocada.

Todo empezó bien, con el tratamiento local previsto... pero a los pocos días refirió la aparición de un pequeño nódulo preauricular que no me gustó nada... Mientras seguía tratando las lesiones del cuero cabelludo se hizo un estudio de extensión que confirmó metástasis ganglionares cervicales (y encima bilaterales!). La mayor parte eran ganglios en el límite alto de la normalidad (entorno al cm) pero ahí estaban y había que tratar todos... Y así lo hice, le añadí el drenaje cervical correspondiente y, además, arriba decidieron sumarle quimioterapia. 

Como imaginaréis cuando pasó todo ésto hablé con W.L. y su mujer, les expliqué que cambiaba el campo de radioterapia que ahora era mayor, conllevando más efectos secundarios como la alteración del gusto, la xerostomía, alteración piel del cuello, además de quizás problemas de audición a la larga, trismus, dificultad para la deglución... En fin, todo. W.L. firmó el nuevo consentimiento informado y pensé que, aunque ahora lo llevaría algo peor, lo superaría sin muchas complicaciones/incidencias (como los pacientes que se tratan el cuello, aunque algo mejor que los que tienen un campo mucho mayor al suyo ya que él no precisaba un campo tan grande. Si los que lo tienen mucho mayor que él, con más dosis, lo superan, ¿cómo no iba a superarlo él?). Pero nada más lejos de la realidad... y no porque lo llevara muy mal sino por la actitud que tuvo conmigo desde entonces y es que él NUNCA CONFIÓ EN MI, NUNCA.

Nosotros, en radioterapia, hacemos una pequeña sesión interna donde presentamos los casos nuevos y decimos la dosis que vamos a dar, las razones por tratarlo de una u otra manera y, si hay algo con lo que los demás médicos no están de acuerdo, nos lo decimos, argumentamos las distintas opiniones y, si lo consideramos oportuno y necesario, lo cambiamos. Con WL, de inicio, le expliqué que el número de sesiones en las lesiones del cuero cabelludo podían ser 22 - 24 y en esa sesión se decidió que, si no llevaba mal la piel, serían 24. Llegó el día de decidir si se sumaban o no, le vi que, si bien tenía una dermitis G2-3, aguantaba dos días más y como todavía tenía una zona con restos del carcinoma escamoso "agarrado" que no me gustaba, decidí darle esos dos días más... Se lo expliqué pero se ve que no me escuchó porque "arriba" ,es decir, en oncología médica, le habían dicho que ya tenía que haber acabado hace días... Cosa que no sé si es cierta y, si lo es, ¡¿cómo pueden decir éso si no saben lo planificado de forma inicial?!... (en fin... creo que W.L. contaba sus historias y de ahí lo que luego le decían otros médicos). A él no le gustó nada que le añadiera esas sesiones, puso el grito en el cielo, aún habiéndole explicado todo varias veces, cuando terminó subió arriba de nuevo a quejarse y ponerme de vuelta y media. Allí le vio mi compañera (era lunes por la mañana y yo no estaba pero ,aunque hubiera estado, no me hubieran llamado a mí ya que él en cuanto empezó a ponerme a parir por mi ignorancia y el no saber lo que hago no quería verme más que lo justo y eso era en las revisiones de máquinas que hago los miércoles por la mañana y porque iba yo detrás... ), les explicó todo nuevamente, las razones, los posibles efectos secundarios y demás (así que a falta de un médico informando tenía dos...) y confié que ya se diera por enterado y todo lo llevara bien. 

En cuanto a la primera parte del tratamiento que acabó, la de la piel, he de deciros que ésta, con la radioterapia, puede ser un tanto "traicionera" en el sentido de que muchas veces se pone peor en el fin de semana de descanso después de haber finalizado el tratamiento... y así fue en su caso, una vez terminado su tratamiento se puso peor y requirió curas diarias semanas hasta que ya se recuperó del todo... pero sin resto de enfermedad y os aseguro que no fue por las dos últimas sesiones "extras".

Hecho este pequeño anexo sobre la piel, he de continuar contándoos mi situación ante este caso. Lo pasé muy mal, me sentí fatal por su actitud para conmigo, por no querer verme, no querer explicarme a mí sus quejas... ¿Creéis que yo no hubiera dejado que lo llevara mi compañera? ¡Claro que sí! Pero menudo regalo envenenado para ella... y sobre todo cuando ya estaba todo planificado y no se iba a cambiar nada más. Al ver que él tampoco me pidió un cambio ni nada, sino que se conformaba con pasarme por alto y quejarse de mí a mis espaldas, pues me lo tragué todo, lo pasé fatal (confieso que me ha hecho sentir un cero a la izquierda y ha conseguido que llore de impotencia en varias ocasiones ) y asumí que si quería que le vieran arriba y con la otra doctora pues vale... que así fuera. Fueron tantas las veces que le pedí que me dijera lo que le pasara, que se quejara arriba pero delante mía, por favor, que una también es humana y lo estaba pasando mal, (nunca había vivido una situación similar con ningún paciente...) Pero él me respondía con su "humor envenenado" quitándole hierro al asunto y saliendo de la consulta corriendo. 

En fin, nunca pudo conmigo y por ende yo tampoco pude con él. Eso sí, cuando le tenía que ver sacaba la mejor de mis sonrisas porque la educación no iba a perderla. Me enteré de que también se quejó arriba porque todo le sabía mal y sólo podía comer comida de caballo (sí, de caballo, como leéis)... ahí ya fueron muchos los que se dieron cuenta de que bien bien no está... pero es tan hipócrita que a veces se tarda en descubrir cómo es realmente. Le dieron batidos, le dí batidos. Cuando vi que eran las últimas semanas y tenía dificultad para tragar le puse corticoides iv, le ajusté el tratamiento, hablé con los médicos de arriba para que, si durante el fin de semana veía que no podía tragar nada, fuera al hospital y le pusieran otra dosis de corticoides iv... Hice todo lo que buenamente pude pero para él siempre estuvo mal... La última semana de tratamiento lo único que hizo fue preguntarme si para navidad podría comer algo (para eso quedaban unas semanas - mes...) y le dije que confiaba que sí que pudiera tragar algo. Ya iba tomando sus batidos sin ayuda de los corticoides (finalmente sólo los necesitó un par de días puntuales) y por eso pensé que podía ir tomando algo más (mi tratamiento apenas tocaba el esófago, la cavidad oral, para lo que tienen otros, estaba bastante bien... y esperaba que poco a poco y con un poco de voluntad, como digo yo, a poquitos, fuera comiendo más). Eso sí, no podía prometerle nada sobre los sabores, alterados no sólo por la xerostomía de la radioterapia, sino también por la quimioterapia... lo normal es que se recuperen poco a poco una vez finalizado el tratamiento, pero cambian, cosa que también le había dicho (y alguien al que le gusta la comida de caballo... pues no sé, no son los sabores comunes, no?!). Desde entonces no volví a verle hasta el jueves pasado en esa situación que os comento arriba.

Vino a decirnos que han pasado más de 6 meses y sigue sin comer más que batidos y cosas blandas, que no tiene apetito y no come otra cosa porque le sabe mal y no le gusta, que tiene la boca seca precisando una botellita de agua siempre a mano... (y sí, eso sabía que pasaría, pero también he de deciros que en lo que aguantaba buenas parrafadas de más de 5 minutos sin probar el agua y eso, si estás realmente seco, no puedes hacerlo sin que se te empaste la boca). Recalcó que algo habíamos hecho mal para que él estuviera así: o la máquina había fallado, o la planificación estaba mal... y la lección principal era que los médicos no podemos prometer cosas que luego no van a cumplirse. Que tanto yo como mi compañera le habíamos prometido que en navidad ya comería bien y no era así. Así que yo no pude evitar contestar diciéndole que yo no le había prometido nada, entre otras cosas porque como médico no puedo prometer nada a nadie, no soy adivina y menos para temas de salud. Puedo decir lo que espero, en lo que confío... pero no asegurar ni prometer. Entonces su médico principal me echó una mano y aseguró que la doctora no promete nada, que si acaso es él quien promete pero no yo.

Dos días después de mi cumpleaños, este regalo me sentó estupendamente... sigo sin entender su obsesión con darme lecciones y la manera en la que me las da... es decir, su obsesión por dejarme mal siempre. Para que veáis, las historias de la Dra. Malos Pelos y Carpe Diem no siempre son buenas, hay gente que no aguanta a esta doctora y hace lo que puede por hundirla.

Creo que al verme joven y mujer... en fin, siempre pensó cual señor de 80 años tradicional, machista... que no podía tener ni idea de nada y que había tenido mala suerte al caer en mis manos. Lo siento de veras, porque nunca fue mi intención que tuviera que pasar por todo esto por mi culpa, ojalá no hubiera sido su médico en ningún momento... pero hay cosas que no se pueden elegir y cuando él pudo, es decir en el momento que me vio aparecer por la puerta en la consulta de arriba, no lo hizo. Ahora se empeña en aleccionarme y... no sé qué deciros, ¿he aprendido algo?... Quizás sí... que ante otro paciente igual le pido a otro compañero que lo lleve, que no quiero que el paciente sufra por mi culpa.

Señor W.L., si llegas a este blog y me lees, lo siento, pero doy gracias porque haya acabado y se encuentre libre de enfermedad a día de hoy, ojalá recupere poco a poco los sabores y pueda olvidar todo ésto, eso sí, permítame recomendarle un cambio de actitud. Por mi parte, si me lo permite, quiero cerrar el peor episodio que, hasta día de hoy,  he vivido en mi vida como médico.

No me entra nada, todo lo echo... ¿qué puedo hacer?

Cuando estamos revueltos, nauseosos, no nos apetece comer y si eso es algo que pasa tras cada ciclo de quimioterapia o sesión de radioterapia nos encontramos con que cada vez pesamos menos, tenemos menos fuerzas y, en resumidas cuentas, estamos más débiles para aguantar los tratamientos necesarios para superar el cáncer.

Con frecuencia los pacientes me preguntan en la consulta qué pueden hacer para encontrarse mejor, si existe algún hábito alimenticio, algún "truco", además de los medicamentos (hay muchos antieméticos, con distintos mecanismos de acción), que puedan ayudarles. Por eso hoy, siguiendo con las entradas dedicadas a los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos, os hablaré sobre las náuseas y vómitos tan comunes y, a veces, tan difíciles de controlar. 

Como en otras ocasiones, ayudándome de la página del NCI y el enlace de GEPAC, os pondré lo que considero más útil para su manejo de forma no farmacológica. Algunos coinciden con los de las alteraciones del gusto, con el sabor metálico tan característico con algunas quimioterapias.  

1. Realiza 6 comidas ligeras al día en un ambiente tranquilo, con aroma suave, con la ventana abierta para que se ventile la habitación y entre aire fresco. Sírvete la comida en pequeñas cantidades, en plato de postre y mastica muy despacio. Lo de comer varias veces al día porciones pequeñas es algo que siempre se aconseja en estos tratamientos que causan el malestar y la pérdida de apetito. Como te entra poco es lógico que comas menos cada vez pero más veces al día. En cuanto a lo del plato de postre, no lo dije en la otra ocasión, pero así vemos el plato más lleno y quizás nos anime esa sensación de realización tras ver que te has terminado un plato lleno. Comer en una sala ventilada, agradable, también es importante en estos casos donde hay que evitar todo olor o ambiente que te provoque malestar, náuseas...

2. Lávate los dientes y emplea un colutorio bucal sin alcohol tras el vómito. En general enjuagarse antes y después de cada comida es algo útil en este tipo de tratamientos.

3. Chupa polo o rodajas de fruta, caramelos de menta o limón para calmar el estómago y evitar regustos desagradables en la boca, que puedan causarte más náuseas o malestar tras las comidas. 

4. Bebe a pequeños sorbos cola, caldos, infusiones de manzanilla, menta, anís, azahar, hierba luisa o jengibre y bebidas bicarbonatadas como suero oral.

5. Reposa, sentado o reclinado, sin  llegar a tumbarte, durante 30 minutos - 1 hora tras la ingesta para favorecer una buena digestión, y evitar el reflujjo gastroesofágico. 

6. Potencia los alimentos de fácil digestión, con textura blanda, sabor suave y de preparación sencilla como el yogur, queso fresco, flan, natillas, cuajadas, sorbete de frutas, helado, gelatina, tostadas, galletas, bocadillos, tortilla francesa o huevo duro, pollo, pasta, patata cocida o en puré. También se aconseja comer alimentos secos como galletas o tostadas.

7. Evita la mezcla de texturas, los alimentos muy fríos o muy calientes, beber agua sin acompañarla de alimentos, la leche entera, los alimentos ácidos o picantes, los alimentos con olores fuertes y penetrantes, con aderezos o de difícil digestión, como fritos, pepino, cebolla, ajo, pimiento, coles y repollo. En general, evita las comidas pesadas de difícil digestión.

8. Evita la ropa que te oprima el estómago. Si no tienes apetito, estás revuelto y, encima llevas ropa ajustada, que te oprime el abdomen ¿cómo vas a pretender comer más o tener menos náuseas?

Para mayor información podéis consultar el sumario del PDQ  de la NCI sobre Náuseas y vómitos.

¿Qué pasará con mi pelo?

Siguiendo con las entradas dedicadas a los efectos secundarios tras los tratamientos oncológicos y su manejo, hoy hablaré sobre la caída del pelo. De nuevo me ayudaré de la página del National Cancer Institute, donde podéis encontrar todo bien explicado tanto en inglés como en español, yo simplemente os lo resumiré con mi punto de vista.

Durante los tratamientos de quimioterapia y radioterapia son muchos los pacientes que te preguntan qué pasara con su pelo. ¿Se caerá? Si es así, ¿volverá a salir?, ¿cuándo?. Puede que a quienes les tratamos no nos parezca lo más importante, al no ser algo "grave" o "peligroso/vital". Pero  todo es pararse a pensarlo un momento y ver como, al ser tan visible, estéticamente puede llegar a marcar mucho y, por tanto, también de forma psicológica.

Como muestra la viñeta de Montt, dura, pero real como la vida misma, pueden llegar a verse así y hemos de intentar que sea lo más llevadero posible:

 

La caída del pelo, también denominada alopecia, consiste en la caída de parte o todo el pelo. Con la quimioterapia, cuando se trata de fármacos que dañan las células que hacen crecer el pelo, al tener un efecto sistémico (en todo el cuerpo), puede suceder en cualquier parte del cuerpo (cabeza, cara incluyendo cejas y pestañas, brazos, piernas, axilas, área púbica...) y con la radioterapia, al tener un efecto local, se producirá a nivel de la zona que se esté tratando (si es la cabeza, será en la cabeza, si es en la pelvis, en el vello púbico... )

En el caso de la quimioterapia la caída del pelo a menudo comienza a las 2 ó 3 semanas de empezar el tratamiento. Al principio puede doler el cuero cabelludo (la piel debajo del pelo) y el pelo puede caer o poco a poco o en mechones, habiendo caído casi todo en una semana aproximadamente. Casi siempre el pelo vuelve a crecer 2 ó 3 meses después de terminar el tratamiento. Pero podría notar que el pelo le empieza a crecer de nuevo incluso mientras recibe la quimioterapia. 

Con la radioterapia es posible que el cabello en el área de tratamiento comience a caerse también de 2 a 3 semanas después de la primera sesión y, al igual que con la quimioterapia, suele caerse todo el pelo en aproximadamente una semana. Hasta que vuelva a crecer puede transcurrir más tiempo que en el caso de la quimioterapia, llegando a pasar de 3 a 6 meses desde que se finalizó el tratamiento. Sin embargo, a veces la cantidad de radiación es tan alta que no vuelve a crecer nunca. (Como explico a mis pacientes hay veces que existe, dentro del "campo de tratamiento" una zona que recibe una mayor dosis donde puede que no vuelva a salir nunca el pelo, pero intentamos, siempre que sea factible, que esa zona sea lo más pequeña posible y esté en un sitio estéticamente "aceptable, llevadero")

Con los dos tipos de tratamiento, el pelo que sale al principio suele ser muy fino y puede que sea distinto: más fino, rizado en vez de liso, más oscuro o más claro... 

En cuanto a los consejos a seguir para controlarla, os recomiendo que no dejéis de visitar la página de NCI, aquí os resumo los que considero más importantes.

Antes de la caída del pelo:

• Habla con tu médico o enfermera, ellos sabrán si es probable que se caiga el pelo.
• Córtate el pelo o rápate la cabeza. Esto puede ayudarte a manejar la caída del pelo. Si te afeitas la cabeza, usa una maquinilla eléctrica en vez de una navaja.
• Si piensas comprar una peluca, hazlo mientras todavía tienes pelo, antes de comenzar el tratamiento. De este modo, la peluca se parecerá al color y estilo de tu propio pelo, además puedes llevársela a tu peluquero para que la corte y peine como lo haces tú habitualmente y conseguir que las diferencias con tu pelo natural sean mínimas. Es importante que elijas una peluca cómoda que no le lastime el cuero cabelludo.
• Si tienes seguro médico, pregunta a tu compañía si pagará por la peluca. Si no cubre el costo, puede deducir el costo de la peluca de sus impuestos como un gasto médico. (Confieso que no sabía que fuera así pero no se pierde nada por intentar conseguirla de una forma más económica)
• Ten cuidado cuando te laves el pelo. Usa un champú suave (sin perfumes, neutro... como el de los bebés) y sécate el pelo con toques suaves usando una toalla suave. No lo frotes (para  no hacerte daño en una piel que se encuentra más sensible a causa de los tratamientos)
• No uses artículos que puedan hacerte daño al cuero cabelludo. (Alisadores o rizadores, rulos, secadores eléctricos, bandas elásticas para el pelo, tintes, productos para una permanente o un alisado...)

Después de la caída del pelo:

• Protégete el cuero cabelludo. Cuando salgas a la calle usa un turbante, pañuelo, sombrero... y trata de no estar en lugares con temperaturas muy bajas o muy altas (esto incluye no usar lámparas de rayos ultravioletas, intentar evitar el aire y el sol directo) Siempre has de usar una loción o crema para proteger la piel del sol.
• Abrígate. Tras la caída del cabello puedes tener más frío y por eso también es importante que te cubras la cabeza (con un sombrero, pañuelo, peluca...)
• Para dormir, usa una almohada con una funda de satén. Confieso que desconocía este punto pero, al parecer, el satén crea menos fricción que el algodón cuando se duerme sobre él lo que hace que las fundas de almohada que están hechas de satén sean más cómodas.
• Habla de tus sentimientos. Hay mucha gente se siente enojada, deprimida o avergonzada cuando se le cae el pelo. Hablar sobre ello (con un amigo, un familiar, tu médico, tu enfermera, otro paciente que haya pasado por una situación similar...) puede ayudarte a llevarlo mejor.

Para terminar la entrada de hoy quiero dejaros enlaces de algunos blogs de pacientes que tienen o han tenido cáncer y se han enfrentado a la caída del pelo. Creo que son quienes mejor pueden explicar qué se siente y cómo se puede llevar de la mejor de las maneras. Espero que os sirvan de ayuda:

• UNA SONRISA Y MIL PAÑUELOS: LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA - LA CAIDA DEL PELO
• Teta Rota: ¿Cuándo crece el pelo después de la quimio?
• HAIR GROWTH AFTER CHEMO: After half a year, lets recapitulate…

Sé que hay muchos más blogs que tratan este tema desde el punto de vista del paciente pero a día de hoy sólo he dado con estos tres. Si conocéis otros que lo hayan hecho os agradezco que me los paséis para ir ampliando la lista.

Para terminar os dejo un vídeo de youtube donde enlazan otros explicando las distintas formas de ponerse un pañuelo. Es impresionante ver la variedad que existe. Espero que os guste.

Plexopatía braquial tras radioterapia

Así es, aproximadamente, el campo de un tratamiento radioterápico postmastectomía cuando se irradian el lecho de la mastectomía y las cadenas ganglionares.

Esta mañana Raúl nos preguntaba sobre el manejo de la neuropatía secundaría a la quimioterapia y surgió el tema de la plexopatía braquial (disfunción del plexo braquial, responsable de la inervación muscular y cutánea del brazo y, por lo tanto, su alteración puede asociar:  sensación de entumecimiento, hormigueo, ardor, debilidad, dolor...). 

Hace tiempo que no escribo así que pensé que sería un buen tema. De nuevo, ayudándome de un par de guías que tengo, os intentaré resumir aquí las cosas más importantes: 

La incidencia de la plexopatía tras el tratamiento con radioterapia convencional es baja (aproximadamente el 1%) y se relaciona con la dosis (>50 Gy) , el fraccionamiento (> 2Gy/día, que es el fraccionamiento convencional, de tal manera que cuando se dan dosis más altas cada día, hipofraccionamientos, es más probable que aparezca ) y el tratamiento de quimioterapia, (especialmente con regímenes que contengan taxanos, usados con frecuencia en el cáncer de mama, pero no voy a entrar en la quimioterapia)

Por el curso temporal, puede ser: 

1. Subaguda: en < 12 meses. Suele ser dolorosa y no estar asociada a edema del brazo.
2. Tardía: tras > 12 meses. La más común, se caracteriza por la pérdida de sensibilidad con o sin debilidad, asociándose linfedema y siendo raro el dolor. Con frecuencia presentan una fibrosis importante. Siempre debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con la afectación neoplásica del plexo braquial y con la neuropatía asociada a la cirugía de la axila. Cuando viene acompañada de dolor agudo suele indicar recidiva tumoral.

Si bien se trata de toxicidades reversibles, su remisión espontánea es infrecuente, por lo que es importante diagnosticarlas y tratarlas.

Para terminar, os dejo la tabla sobre plexopatía braquial crónica secundaria a radioterapia axilar de la guía terapéutica de soporte en oncología radioterapia: 

Clínica	-      Latencia media de 7,5 meses – 6 años -       Hipoestesia, parestesias o disestesias en mano y antebrazo. (*) -       Edema -       Pérdida de fuerza y atrofia muscular en distribución de C5-T1 -       Dolor poco frecuente (< 20%)
Exploración física	-       Alteraciones de la sensibilidad, especialmente en territorio C5-C6 -       ↓ Reflejos osteotendinosos de raíces C5 y C6 -       ↓Motilidad del brazo -       Linfedema
Diagnóstico diferencial	-       Infiltración neoplásica del plexo braquial -       Secuelas postquirúrgicas
Diagnóstico	-       TC y/o RM: Pueden evidenciar infiltración difusa del tejido sin masa tumoral -       EMG (ElectroMioGrama): Fibrilación y ondas positivas asociadas con  denervación  y mioquinas )
Tratamiento	-  Fisioterapia:         o    Potenciación de la musculatura paracervical. o    En ocasiones, inmovilización de la articulación  glenohumeral o    TENS (dispositivo de estimulación eléctrica trasncutánea) o    Drenaje linfático o    Técnicas de reeducación sensitivomotora o   Neurodinámica         -     Anticonvulsivos (gabapentina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y analgésicos         -   Denervación quirúrgica en casos de dolor intenso intratable

Dermatomas del cuerpo

Así que a disgnosticarlos y tratarlos pronto y bien para que, si quieren, nada les impida bailar como Jennifer Beals en Flash Dance

Seguimos abriendo camino a la sexualidad

Hace unos meses publiqué una entrada sobre los problemas que tenían las mujeres tratadas con radioterapia ginecológica centrándome en lo que entonces me llamó la atención, lo poco que encontré sobre ello.

Pienso que es un tema importante y ayudarlas a recuperar su vida al 100%, incluyendo las relaciones sexuales, es fundamental. 

Usando de nuevo la Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica os hablaré de la disfunción sexual femenina y su manejo:

Tras la irradiación pélvica, una proporción de mujeres (> 60%) experimentan problemas relacionados con la función sexual. No sólo con el tratamiento de los tumores ginecológicos, sino también el tratamiento combinado del cáncer de recto provoca una elevada incidencia de disfunción sexual.

El origen de las alteraciones de la función sexual es multifactorial (orgánico y psicológico):

Componente físico-orgánico: relacionado con alteraciones perineales, vulvares (sequedad) y vaginales (acortamiento: vaginas de longitud < 8 cms) 

Componente psicológico: incluye el temor al sangrado y el temor a la reactivación del cáncer. El grupo más sensible a este tipo de alteraciones son las mujeres jóvenes sin pareja estable.

Manifestaciones más relevantes de la disfunción sexual femenina:

• Dispareunia (relación sexual dolorosa)
• Disminución de la libido
• Disminución en la frecuencia de orgasmos
• Imposibilidad de la realización del coito (por causas como pueden ser: vagina corta, escasa elasticidad y escasa lubricación. La vagina corta es más frecuente tras tratamiento combinado con cirugía y radioterapia, pero incluso en pacientes tratadas con radioterapia radical pueden formarse adherencias en la cúpula vaginal secundarias a vaginitis)

Las medidas higiénicas y las aplicaciones tópicas de antisépticos  como los lavados con betadine vaginal (disolviendo 2 tapones en 1litro de agua hervida y tibia) u otros antisépticos vaginales como el Rosalgin (disolviendo 2 tapones en 1litro de agua hervida y tibia) son la práctica habitual y contribuirán a mantener una higiene correcta y evitar una sobreinfección. El uso tópico de estrògenos (Vagifem (1 comprimido vaginal al día durante 2 semanas, iniciando el tratamiento 6 semanas después de finalizar la radioterapia)) para promover la proliferación del epitelio vaginal se propone como tratamiento o profilaxis (prevención) de las reacciones crónicas vaginales.

Como profilaxis de la estenosis vaginal tardía se recomienda el uso de dilatadores y tampones. Lamentablemente la adherencia a los dilatadores vaginales es escasa por lo que es conveniente llevar a cabo programas educacionales para reforzar esa práctica y/o perseverar en la penetración atraumática (ella encima, con cuidado, poniendo sus límites. Y, como ya dije en el anterior post, la comprensión y apoyo de su pareja en estos casos son imprescindibles).

Las causas para abandonar las recomendaciones suelen ser una insuficiente información, la carencia de dilatadores adecuados y la falta de personal entrenado (enfermeras, médicos... que les expliquen cómo hacerlo). Por eso pienso que es importante tratar estos temas con nuestras pacientes sin miedo, sin vergüenza. El sexo, retomar la actividad sexual, es algo importante y no podemos obviarlo "porque nos de  pudor". ¿No creéis? Intentando siempre adaptar la información a cada paciente ya que no es lo mismo dependiendo de su estado civil y cómo sea ella (cosas que podemos notar y saber en cuanto hablamos y, ante todo, escuchamos, a nuestras pacientes).

Como he dicho antes, el componente psicológico es importante y han de desarrollarse programas de apoyo para eliminar los temores a la relación sexual en el periodo postratamiento. Dado que una proporción elevada de mujeres no suele hablar de estos problemas con la pareja, será útil involucrar a ambos miembros de la pareja en los programas educacionales y de apoyo. (De momento, por mi parte lo que hago es mencionar el tema sobre las posibles repercusiones del tratamiento en su actividad sexual a la paciente y su pareja, si es que la tiene y la acompaña) 

Para terminar añadiros que desde mi punto de vista la sexualidad es un aspecto importante en la calidad de vida de la paciente. Estaría bien que hiciéramos lo que nos dicen en la guía pero que realmente pocos hacen (yo, de momento, confieso que no lo he hecho nunca) y evaluar la función sexual pre y postratamiento (es muy útil realizar cuestionarios que suelen ser bien aceptados por las pacientes) y programar acciones específicas para tratar las disfunciones. La contribución de la consulta de enfermería en estas tareas puede ser decisiva.

Cada día tengo más claro que es entre todos como conseguiremos los mejores resultados con nuestros pacientes, tanto en este tema como en otros, así que, ¿por qué no pondremos más de nuestra parte siempre? ¿Por qué nos haremos los "cómodos" y nos costará tanto, tantas veces?

"Every little thing she does is magic

Everything she do just turns me on

Even though my life before was tragic

Now I know my love for her goes on"

Simbiosis

Hace poco menos de un mes escribí una entrada sobre la dermatitis radioinducida y sus cuidados  a raíz de la cual surgieron varias cuestiones, entre otras, el manejo por parte de los fisioterapeutas de los pacientes tratados con radioterapia. 

Carlos (al que ahora tengo frito con un paciente que ya comenté en su día en ese post ) me hizo  preguntas que nunca antes me había planteado y, gracias a él, he aprendido varias cosas:

• La más importante es el "respeto" que puede llegar a dar a los fisios el manejo de un paciente tratado con radioterapia. Como decía ese día el mismo Carlos: "casi todo el tratamiento fisioterapéutico va a ser de tipo manual, vamos a tocar, mover, estirar o frotar esa piel o zonas cercanas, a veces nos falta saber si tal o cual característica del tejido (insisto, prácticamente normalizado) contraindica la movilización; enseñar fotos de esto ayudaría"
• Y que para ayudarles en su manejo tan sólo tenemos que poner un poquito de nuestra parte:  "sería ideal que el médico pasara en la nota al fisio si se puede o no aplicar en según que zonas: frío, calor, electrodos adhesivos para electroestimulación o analgesia, o alguna crema/producto concreto. Una especie de mapa corporal: aquí puedes poner lo que quieras, aquí no. Eso, y que nos cuenten el calendario de tratamiento, para hacernos una idea de lo que se nos viene encima y estar preparados para los "bajones".

De la fibrosis radioinducida y su manejo, a día de hoy, he encontrado lo poco que os dejo a continuación:

"La RT cervical en pacientes operados conellva un  riesgo significativo de fibrosis subcutánea y profunda, edema cervical y facial. Los déficit  funcionales asociados a fibrosis son dolor, neuropatía, pérdida de movilidad articular y linfedema distal.

Al igual que en la dermatitis, existen varios grados de fibrosis (del tejido subcutáneo):

• Grado 1: Induración leve (fibrosis) y pérdida de grasa subcutánea.
• Grado 2: Moderada fibrosis sin síntomas; retracción leve.
• Grado 3: Grave induración y pérdida de tejido subcutáneo; contracción.
• Grado 4: Necrosis. 

"No debe temerse el drenaje linfático manual en estos pacientes cuando la enfermedad se encuentra controlada locorregionalmente."

Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica.

Ahora me encuentro con que mañana termina el tratamiento el paciente que en su día comenté. Con lo que acabo de contaros, imaginaros si os digo que ha pasado por una  irradiación con intención radical, una cirugía de rescate con un vaciamiento cervical bilateral y, ahora yo le he reirradiado un hemicuello. Pues sí, como muchos estaréis pensando: "ufffff!" 

Tiene una fibrosis cervical G3 que le supone una incapacidad importante. Refiere una sensación de "tirantez" continua en el cuello que empeora si coge algo de peso; le cuesta levantar los brazos por encima de los hombros y no puede hacerlo sin ayuda; tiene los hombros caídos y está algo encorvado a causa de toda la tensión que esa fibrosis le origina. Tensión y dolor, no dolor intenso, pero si molestias...

Por si me lee algún oncólogo radioterápico o compañero que se haya visto en un caso similar, para evitar, o al menos intentar evitar, que la fibrosis que ya tenía cuando llegó a mi consulta fuera a más, comenzamos con un tratamiento médico que está teniendo buenos resultados en los casos de osteorradionecrosis resistente a oxígeno hiperbárico, con el protocolo PENTOCLO  (os lo dejo en mi mi SlideShare, por si os interesa). Es un ensayo fase II, pero está obteniendo buenos resultados sin apenas efectos adversos y decidimos seguirlo con él. Le mandamos lo mismo exceptuando el antibiótico ya que no tenía infección alguna. ¿Resultados? Pues a día de hoy lleva 2 meses y puedo deciros que hasta ahora la fibrosis no ha ido a más sino que ha mejorado algo. Sigue con la tensión y molestias pero la piel está menos indurada así que personalmente estoy contenta.

Está claro que ese tratamiento está siendo de gran ayuda, pero para recuperar funcionalidad es necesario que haga una rehabilitación y fisioterapia. Haber dado con un fisio como Carlos me está ayudando mucho. Sólo leed los comentarios y entenderéis porqué digo ésto, y todo gracias a mi descripción y un dibujo como este:

De momento mañana sé qué le diré a mi paciente y eso ya es mucho.

Este tipo de cosas que acabo de contaros constituyen la "magia" que tienen los blogs, el mundo 2.0 y el compartir con los demás. En mi caso sólo aporto lo poco que sé y voy aprendiendo, pero con esas pequeñas cosas por el camino estoy dando con gente que, como Carlos, me enseñan, ayudan... con quienes sólo puedo tener palabras de agradecimiento. Así que si queréis un consejo, os animo a compartir, colaborar, preguntar... creo que sólo se puede salir ganando, ¿no creéis?

"La mejor parte de la vida, es compartir con los que te rodean, y dar sin esperar recibir nada a cambio, el destino solo se encargara de decidir en sus momento si alguien compartirá sus vivencias contigo.

Dar es el mejor regalo que puedo recibir."

Rozeti

"Cuando llueve comparto mi paraguas, si no tengo paraguas, comparto la lluvia."

Enrique Ernesto Febbraro

La piel también importa

Hace tiempo que tenía pensado escribir una entrada sobre los efectos de la radioterapia (RT) en la piel, de hecho se trata de una entrada que llegué a empezar pero dejé por lo mismo que dejé de hablar de la radioterapia como tal en mi blog. Ayer, a raíz de la entrada que publiqué sobre la braquiterapia, Ruth, que ahora lleva pacientes que reciben tratamiento con RT, me preguntó sobre los cuidados de la piel y por eso he decidido retomarla y terminarla, que ya es hora.

No creo que pueda explicaros tan bien como dermatólogas tan buenas como Rosa o Maria José lo que es la dermatitis radioinducida pero, dada su frecuencia en nuestros tratamientos, lo intentaré.

Para empezar os diré lo que les digo siempre a mis pacientes cuando les explico los posibles efectos secundarios de nuestro tratamiento: "La radioterapia externa, como su propio nombre indica, es externa, va por fuera y lo primero que atraviesa es la piel"  Es por ésto que la dermatitis es su efecto secundario más frecuente, siendo a menudo el primero que observa el paciente durante nuestro tratamiento.

De forma aguda está presente en más del 90% de los pacientes en tratamiento, la mayoría de carácter leve. La toxicidad cutánea de grado severo, por un lado ha disminuido gracias a las mejoras técnicas, pero por otro ha aumentado por el empleo de fraccionamientos alterados (dando más dosis en cada sesión en menos sesiones...) y/o quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia para incrementar la acción de ésta)

Existen numerosos factores que influyen en la aparición, duración e intensidad de la reacción cutánea asociada a la radioterapia:

• Del propio paciente: edad, morbilidad asociada... 
• Asociados a la enfermedad de base: Las superficies corporales que son tangentes al haz de radiación muestran unos cambios agudos más pronunciados. Las zonas que suelen desarrollar una reacción más grave son el pabellón auricular, la fosa supraclavicular, la axila, el pliegue submamario, la vulva y el periné. 
• Relacionados con el propio tratamiento: dosis total, dosis por sesión, fraccionamiento, volumen tratado, tipo de irradiación, cirugía, quimioterapia previa o concomitante...

Los grados de dermatitis radioinducida que podemos encontrar son:

• Grado 1: Ligero eritema o descamación seca.
• Grado 2: Eritema moderado o descamación húmeda desigual,  principalmente confinado a arrugas y pliegues de la piel. Edema moderado.
• Grado 3: Descamación húmeda confluente, diámetro mayor o igual a 1,5 cm, no confinado a los pliegues de la piel. Edema depresible.
• Grado 4: Necrosis cutánea o ulceración de todo el espesor de la dermis. Puede incluir hemorragia no inducida por traumatismo o abrasión menor 

Dicho ésto, de ahora en adelante los cuidados que os explicaré son usando esta Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica:

Cuidados de la piel durante y después de la RT:

- Lavar la piel con agua tibia y jabón suave:

• Lavar suavemente la piel.
• Evitar el agua muy caliente o muy fría.
• No frotar la piel.
• Si la zona a tratar no es la cabeza (holocraneo) puede seguir lavándose el pelo con champú con la frecuencia habitual. De lo contrario, lo mejor es dejar que sea un lavado con el agua que cae de la ducha, poco jabón y nada de perfumado, y sobre todo sin frotar mucho.
• Realizar un baño diario de esponja o ducha con agua tibia.

- No usar lociones aromatizadas, desodorantes habituales, colonias y perfumes:

• Todo depende de la zona tratada así que lo mejor es comentar el uso de los productos cosméticos con el médico o la enfermera y le indicaremos los que puede usar.

- Evitar compresas heladas, bolsas de agua caliente y almohadillas eléctricas.

- Evitar la luz directa del sol sobre la piel tratada:

• Los rayos UV pueden lesionar gravemente la piel tratada puesto que es especialmente sensible tras la irradiación.
• Evitar el sol por lo menos durante un año después de la radioterapia (aquí lo que le decimos es que usen protección total en la zona irradiada, por eso de que la piel tiene memoria y de ahora en adelante será mucho más sensible al sol)

- Usar ropa suelta:

• La ropa interior debe ser preferiblemente de algodón para absorber la humedad.
• La ropa externa debe permitir la transpiración.

- Evitar el rascado sobre la piel tratada:

• Cortarse las uñas.
• Consultar al médico en caso de picazón, prurito. Este suele aparecer con frecuencia cuando el tratamiento está avanzado, para tratarlo, solemos mandar hidratación (con cremas de farmacia, especiales para tratamientos como la radioterapia de Avène, Isdin, Sativa), remedios como gasas empapadas con agua de manzanilla que algo alivian y si no es suficiente cremas con corticoides... 

Instrucciones de curas para pacientes con dermatitis húmeda extensa:

• Lavar la zona suavemente con agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico (muchas veces simplemente se lava con suero fisiológico)
• Despegar costras (eso que los familiares suelen hacer con más miedo, por temor a hacer daño,  pero que las enfermeras hacen genial...)
• Volver a aclarar con suero fisiológico +/- agua oxigenada
• Secar con gasas estériles (mediante palmaditas, sin frotar)
• Cubrir con una pomada con vit A, D y/o óxido de zinc (Conveen Critic Barrier). Extender la pomada con un depresor lingual.
• Colocar un apósito de silicona no adherente (Mepitel). El apósito puede permanecer hasta 3 días (normalmente 2). En su lugar puede usarse un apósito graso (Linitul). 
• Cubrir con un apósito absorbente. No utilizar adhesivos para fijarlo sobre la piel dañada.
• Repetir esta operación con frecuencia (normalmente, cuando se hacen las curas con los apósitos, éstos se cambian cada 2-3 días)
• No aplicar pomada antes de la RT porque la zona debe permanecer sin restos de ésta en el momento del tratamiento.
• No utilizar desodorantes, jabones, polvos o lociones sobre el área tratada (lo dije antes, si la piel está con una dermitis grado 3 ha de tenerse mucho más cuidado)
• Usar ropa suelta (igual que antes)

Si queréis saber lo que mando yo a mis pacientes normalmente os haré un pequeño resumen:

• Antes de nada les pido que vengan a tratamiento con la piel de la zona a tratar limpia, sin cremas ni nada puesto. 
• Dermatitis G1: cuidados normales (nada de sol, ropa de algodón que no les roce, nada de frotar ni rascar... ) Si les pica un poco: gasas empapadas con agua de manzanilla. 
• Dermatitis G2: La piel empieza a estar más edematosa, les pica más... de tal manera que si sólo está edematosa, inflamada, les mando cremas con corticoides como el synalar crema (2 o 3 veces al día). Si comienza a abrirse, en las zonas que se ha abierto, que en este caso están en los pliegues, suelo pautar la blastoestimulina en pomada (3 veces al día, ayuda a cicatrizar y reepitelizar), ésta tiene algo de antibiótico, pero si la zona abierta se ha infectado, suelo mandar la pomada de bactroban  (3 veces al día). Además, a partir de este grado de dermatitis, les indico que limpien, desinfecten con gasas empapadas en betadine (a veces rebajado con suero, pero también sin rebajar. La povidona yodada, además de ser antiséptica, ayuda a que se seque y cure la piel)
• Dermatitis G3 y G4: ya suelo llamar a que le hagan una buena cura las enfermeras con su familiar delante para que sepa cómo hacerlo en casa (en el caso de que el paciente tenga un buen apoyo familiar y alguien que le ayude, si no es así, directamente o le hacemos curas cada 2-3 días en el hospital o en el centro de salud. Lo que digo no quita que aún teniendo apoyo familiar se hagan las curas en el hospital, por supuesto). Cuando la úlcera es grande (similar a las úlceras por presión) también ponemos a veces apósitos de aquacel Ag

Aunque el tema da para mucho, he hecho una entrada enorme y es el momento de parar. Espero que os haya servido de ayuda.