La piel también importa

Hace tiempo que tenía pensado escribir una entrada sobre los efectos de la radioterapia (RT) en la piel, de hecho se trata de una entrada que llegué a empezar pero dejé por lo mismo que dejé de hablar de la radioterapia como tal en mi blog. Ayer, a raíz de la entrada que publiqué sobre la braquiterapia, Ruth, que ahora lleva pacientes que reciben tratamiento con RT, me preguntó sobre los cuidados de la piel y por eso he decidido retomarla y terminarla, que ya es hora.

No creo que pueda explicaros tan bien como dermatólogas tan buenas como Rosa o Maria José lo que es la dermatitis radioinducida pero, dada su frecuencia en nuestros tratamientos, lo intentaré.

Para empezar os diré lo que les digo siempre a mis pacientes cuando les explico los posibles efectos secundarios de nuestro tratamiento: "La radioterapia externa, como su propio nombre indica, es externa, va por fuera y lo primero que atraviesa es la piel"  Es por ésto que la dermatitis es su efecto secundario más frecuente, siendo a menudo el primero que observa el paciente durante nuestro tratamiento.

De forma aguda está presente en más del 90% de los pacientes en tratamiento, la mayoría de carácter leve. La toxicidad cutánea de grado severo, por un lado ha disminuido gracias a las mejoras técnicas, pero por otro ha aumentado por el empleo de fraccionamientos alterados (dando más dosis en cada sesión en menos sesiones...) y/o quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia para incrementar la acción de ésta)

Existen numerosos factores que influyen en la aparición, duración e intensidad de la reacción cutánea asociada a la radioterapia:

• Del propio paciente: edad, morbilidad asociada... 
• Asociados a la enfermedad de base: Las superficies corporales que son tangentes al haz de radiación muestran unos cambios agudos más pronunciados. Las zonas que suelen desarrollar una reacción más grave son el pabellón auricular, la fosa supraclavicular, la axila, el pliegue submamario, la vulva y el periné. 
• Relacionados con el propio tratamiento: dosis total, dosis por sesión, fraccionamiento, volumen tratado, tipo de irradiación, cirugía, quimioterapia previa o concomitante...

Los grados de dermatitis radioinducida que podemos encontrar son:

• Grado 1: Ligero eritema o descamación seca.
• Grado 2: Eritema moderado o descamación húmeda desigual,  principalmente confinado a arrugas y pliegues de la piel. Edema moderado.
• Grado 3: Descamación húmeda confluente, diámetro mayor o igual a 1,5 cm, no confinado a los pliegues de la piel. Edema depresible.
• Grado 4: Necrosis cutánea o ulceración de todo el espesor de la dermis. Puede incluir hemorragia no inducida por traumatismo o abrasión menor 

Dicho ésto, de ahora en adelante los cuidados que os explicaré son usando esta Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica:

Cuidados de la piel durante y después de la RT:

- Lavar la piel con agua tibia y jabón suave:

• Lavar suavemente la piel.
• Evitar el agua muy caliente o muy fría.
• No frotar la piel.
• Si la zona a tratar no es la cabeza (holocraneo) puede seguir lavándose el pelo con champú con la frecuencia habitual. De lo contrario, lo mejor es dejar que sea un lavado con el agua que cae de la ducha, poco jabón y nada de perfumado, y sobre todo sin frotar mucho.
• Realizar un baño diario de esponja o ducha con agua tibia.

- No usar lociones aromatizadas, desodorantes habituales, colonias y perfumes:

• Todo depende de la zona tratada así que lo mejor es comentar el uso de los productos cosméticos con el médico o la enfermera y le indicaremos los que puede usar.

- Evitar compresas heladas, bolsas de agua caliente y almohadillas eléctricas.

- Evitar la luz directa del sol sobre la piel tratada:

• Los rayos UV pueden lesionar gravemente la piel tratada puesto que es especialmente sensible tras la irradiación.
• Evitar el sol por lo menos durante un año después de la radioterapia (aquí lo que le decimos es que usen protección total en la zona irradiada, por eso de que la piel tiene memoria y de ahora en adelante será mucho más sensible al sol)

- Usar ropa suelta:

• La ropa interior debe ser preferiblemente de algodón para absorber la humedad.
• La ropa externa debe permitir la transpiración.

- Evitar el rascado sobre la piel tratada:

• Cortarse las uñas.
• Consultar al médico en caso de picazón, prurito. Este suele aparecer con frecuencia cuando el tratamiento está avanzado, para tratarlo, solemos mandar hidratación (con cremas de farmacia, especiales para tratamientos como la radioterapia de Avène, Isdin, Sativa), remedios como gasas empapadas con agua de manzanilla que algo alivian y si no es suficiente cremas con corticoides... 

Instrucciones de curas para pacientes con dermatitis húmeda extensa:

• Lavar la zona suavemente con agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico (muchas veces simplemente se lava con suero fisiológico)
• Despegar costras (eso que los familiares suelen hacer con más miedo, por temor a hacer daño,  pero que las enfermeras hacen genial...)
• Volver a aclarar con suero fisiológico +/- agua oxigenada
• Secar con gasas estériles (mediante palmaditas, sin frotar)
• Cubrir con una pomada con vit A, D y/o óxido de zinc (Conveen Critic Barrier). Extender la pomada con un depresor lingual.
• Colocar un apósito de silicona no adherente (Mepitel). El apósito puede permanecer hasta 3 días (normalmente 2). En su lugar puede usarse un apósito graso (Linitul). 
• Cubrir con un apósito absorbente. No utilizar adhesivos para fijarlo sobre la piel dañada.
• Repetir esta operación con frecuencia (normalmente, cuando se hacen las curas con los apósitos, éstos se cambian cada 2-3 días)
• No aplicar pomada antes de la RT porque la zona debe permanecer sin restos de ésta en el momento del tratamiento.
• No utilizar desodorantes, jabones, polvos o lociones sobre el área tratada (lo dije antes, si la piel está con una dermitis grado 3 ha de tenerse mucho más cuidado)
• Usar ropa suelta (igual que antes)

Si queréis saber lo que mando yo a mis pacientes normalmente os haré un pequeño resumen:

• Antes de nada les pido que vengan a tratamiento con la piel de la zona a tratar limpia, sin cremas ni nada puesto. 
• Dermatitis G1: cuidados normales (nada de sol, ropa de algodón que no les roce, nada de frotar ni rascar... ) Si les pica un poco: gasas empapadas con agua de manzanilla. 
• Dermatitis G2: La piel empieza a estar más edematosa, les pica más... de tal manera que si sólo está edematosa, inflamada, les mando cremas con corticoides como el synalar crema (2 o 3 veces al día). Si comienza a abrirse, en las zonas que se ha abierto, que en este caso están en los pliegues, suelo pautar la blastoestimulina en pomada (3 veces al día, ayuda a cicatrizar y reepitelizar), ésta tiene algo de antibiótico, pero si la zona abierta se ha infectado, suelo mandar la pomada de bactroban  (3 veces al día). Además, a partir de este grado de dermatitis, les indico que limpien, desinfecten con gasas empapadas en betadine (a veces rebajado con suero, pero también sin rebajar. La povidona yodada, además de ser antiséptica, ayuda a que se seque y cure la piel)
• Dermatitis G3 y G4: ya suelo llamar a que le hagan una buena cura las enfermeras con su familiar delante para que sepa cómo hacerlo en casa (en el caso de que el paciente tenga un buen apoyo familiar y alguien que le ayude, si no es así, directamente o le hacemos curas cada 2-3 días en el hospital o en el centro de salud. Lo que digo no quita que aún teniendo apoyo familiar se hagan las curas en el hospital, por supuesto). Cuando la úlcera es grande (similar a las úlceras por presión) también ponemos a veces apósitos de aquacel Ag

Aunque el tema da para mucho, he hecho una entrada enorme y es el momento de parar. Espero que os haya servido de ayuda.