viernes, 8 de abril de 2011

El problema de la estancia media


Hoy me ha pasado algo que me ha hecho pensar sobre el problema que tienen determinados servicios con la estancia media. En el mío, por suerte, no lo tenemos (o al menos mi jefe no nos lo transmite) y por eso mismo nos permitimos pensar en lo que deberían poder pensar todos los servicios, es decir, en lo que es lo mejor para el paciente.

Con la presión que tiene el hecho de que la estancia media deba estar por debajo de x días, acaban pasando cosas como altas dadas "con pinzas" que conllevan que el paciente vuelva a aparecer por la urgencia a los 3 días (e incluso el día siguiente o el mismo día!!!). Triste pero cierto, hay veces que parece que lo importante no es el paciente sino el que esté menos de una semana porque si nos pasamos ni plus económico y encima nos llaman la atención...

Soy una ignorante de este tema, de los gastos que supone "cada día de más"... Sé que  una noche en el hospital es muy cara (más que en un hotelazo de 5 estrellas, no?!) pero eso no quita que, si no todos, sí la mayor parte de los pacientes que están ingresados es porque lo necesitan.  De tal manera que darles el alta antes de tiempo trae consigo sus consecuencias que no suelen ser buenas.

Esta mañana ha aparecido en mi servicio la mujer de un paciente al que voy a tratar mañana por metástasis óseas de un probable cáncer de próstata (no hay confirmación histológica pero sí un PSA muy elevado que lo sugiere con una probabilidad muy alta). Ha venido para preguntarme no sólo por mi tratamiento, si no  por lo que iban a hacer después, si iban a hacerle esas pruebas que le dijo el "médico que le vio estando en planta" (el urólogo) y cuándo iba a empezar con las pastillas esas que le dijo (la hormonoterapia). 

El paciente estaba ingresado en Medicina Interna por una neumonía bilateral grave cuando le diagnosticaron las metástasis óseas de un probable cáncer de próstata y nos lo remitieron para tratamiento. Estando en el hospital le vimos el urólogo y yo. Mientras yo le cité para tratarle, el urólogo quedó pendiente de volver a valorarle después de hacer el estudio de extensión (rastreo óseo y TAC toracoabdominopélvico) para hacerle una biopsia y empezar el bloqueo androgénico completo (hormonoterapia).

¿Qué pasó? Que con la neumonía que tenía no le hicieron las pruebas y, cuando ya estaba  mejor y podían haberle hecho todo lo que tenía pendiente, lo trasladaron a un centro de media-larga estancia que está asociado al hospital pero donde no tienen todos los especialistas, ni mucho menos. Todo por eso de no ocupar una cama en el hospital, la estancia media y demás. 

Este señor se fue al otro centro con la neumonía  puesta (aunque en resolución) y pendiente de muchas cosas. Desde mi punto de vista, se merecía haber prolongado su estancia en el hospital hasta, al menos, haberse resuelto por completo la neumonía. Que siendo tan grave como era, hubiera dado tiempo más que de sobra para completar el estudio, ser valorado en condiciones por el urólogo y recibir el tratamiento con RT antiálgica (y estoy hablando de 7 a 10 días más).

Hoy su mujer ha venido a mí porque nadie le explica qué van a hacerle a su marido. En el centro donde está se limitan al tema de la neumonía sin importarles demasiado lo demás. Del cáncer sólo le dijeron, estando en el hospital, que dada su situación no le quedaban más 9-10 meses de vida. Sí, así tal cual os lo digo, sin haberle hecho un estudio de extensión en condiciones van y le sueltan que le queda menos de un año de vida. ¡Pero si no saben cómo está de su enfermedad! ¡Ni siquiera la han confirmado! Y si con el pronóstico que le dieron se hubieran referido a la neumonía, este debería haber sido mucho peor.

Cuando me ha planteado todas sus dudas se ha disculpado varias veces por "hacerme perder el tiempo". Me ha recalcado que ha sido la cercanía que les mostré cuando le valoré, la que le ha hecho venir a mí. La mujer me estaba muy agradecida cuando yo no he hecho nada del otro mundo, aunque admito que sus palabras me han hecho mucha ilusión .

Así que, ¿qué es lo que voy a hacer? Mañana le trataremos, iniciaremos la hormonoterapia y nos pondremos en contacto con el médico que le lleva para que le remita al urólogo de zona para control y seguimiento de una forma más estrecha. Nosotras desde el hospital podríamos seguirle cada x tiempo pero entre que yo me voy ya y que el control no podría ser tan estrecho... :( 

En fin, no sé a vosotros pero a mí todo lo que le ha pasado a este paciente me da mucha pena, creo que no se han hecho bien las cosas y tenía que compartirlo.

"En este siglo acabaremos con las enfermedades, pero nos matarán las prisas"
Gregorio Marañón

"La prisa es una trampa del tiempo"
Doménico Cieri Estrada



18 comentarios:

  1. Los indicadores de calidad son un invento del demonio porque pueden propiciar situaciones como ésta.

    Es posible que en esta situación, este paciente acabe resultando mas caro a la larga y que además las cosas no se hayan hecho todo lo bien que creías (no conozco el caso).

    Propongo dos soluciones:
    1. Sustituir la estancia media como indicador por la estancia mediana para evitar el Turín de los pacientes que estan mas tiempo del habitual y que son pocos.
    2. Tener en cuenta que un indicador es un numero y que en la vida real no significa nada.

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  2. Es que tratamos las cosas de manera general, tenemos claro que no existen las enfermedades, que solo existen los enfermos, pero .... actuamos de manera contraria a ese principio ....
    Y no podría estar más de acuerdo con lo que dice Emilio:
    - Tener en cuenta que un indicador es un numero y que en la vida real no significa nada.

    En una máquina los números son muy importantes, pero en un ser humano ¡no!

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  3. Emilio, Juana, muchísimas gracias por vuestros comentarios, totalmente de acuerdo:

    "Tener en cuenta que un indicador es un numero y que en la vida real no significa nada."

    En fin, os diré que al final, hoy le hemos tratado, hemos iniciado el bloqueo androgénico completo (a pesar de no tener diagnóstico histológico el paciente lo ha aceptado dada la elevada probabilidad de que sea un cáncer de próstata)y le hemos dado cita con el oncólogo médico para que le siga en el hospital. Además de recomendarle un seguimiento más estrecho por el urólogo,MAP o ESAD de área.

    Nosotras le llamaremos para ver cómo le ha sentado el tratamiento y cómo sigue el dolor en 7-10 días y en base a eso decidiremos si le damos una segunda sesión.

    Un besote enooooorme a los dos!!!!! Gracias!!!!

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  4. Nos dejamos llevar por ese tipo de objetivos y forzamos la máquina...

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  5. Miguel! Qué ilusión verte por aquí!!!!

    Y tanto que forzamos la máquina, y qué pasa?! que lo paga el paciente, que acaba en tierra de nadie... :(

    En este caso vuelvo contenta porque hemos orientado todo y creo (espero) que podrá tener un buen seguimiento y además el tratamiento fundamental ya está puesto, pero siento que no se han hecho bien las cosas :(((

    Un abrazooooo!!!!

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  6. Es lo malo de convertir los medios en fines. Está bien medir para saber como trabajamos y mejorar pero no podemos ser esclavos de las cifras.

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  7. Hola Iñaki etxe (mi otro Iñaki!!! ;)), es cierto, no podemos ser esclavos de las cifras porque cuando eso sucede el que lo acaba pagando es el más inocente de todos, el paciente. :(

    Un abrazo!

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  8. Siento que parezca que discrepo. Solo lo parece.

    Nos guste o no, necesitamos indicadores, aunque sin ser esclavos de ellos. De hecho en lo que comentas hay otro indicador que empeora el alta prematuramente dada, según parece: tambíén suele medirse la tasa de reingresos, lo que ocurrió en éste caso.

    Hay que saber tratar. Hay que usar los medios adecuadamente. Hay que optimizar recursos. Pero, sobre todo, hay que mejorar la salud de los ciudadanos, que es para lo que es el sistema. No lo olvidemos.

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  9. Voy a ofrecer mi visión a partir de mi experiencia en la dirección médica.

    Utilizar la estancia media es algo bastante anticuado ya... de hecho nosotros no tenemos la estancia media como objetivo de ningún servicio, pues no dice nada sobre la adecuación de las altas.

    Los que yo utilizo más en mi día a día son el índice de utilización de estancias (IUE) y el índice de estancia media ajustada (IEMA), aunque hay muchos más.

    Por decirlo en pocas palabras, se mide la estancia de un paciente según su patología (en realidad su grupo de complejidad: GRD) comparándolo con el resto de hospitales de su nivel. Lo ideal es la unidad... estar un poco por debajo puede ser bueno, si otros indicadores (como los reingresos que dice Rafa) no suben... pero estar demasiado por debajo puede indicar que algo no se está haciendo bien.

    Como no soy ningún experto, creo que es mejor que os proporcione enlaces de interés al respecto:
    http://actualidadmedica.es/actual/pdf/05_UTILIZAESTANCIAS.pdf
    http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/listado.asp?mater=9
    http://www.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?ctrl=MCRST354ZI49028&id=49028
    http://www.dep17.san.gva.es/castellano/AT_ESPECIALIZADA/udca/glosario.pdf

    También quiero comentar otra frase tuya: "...la mayor parte de los pacientes que están ingresados es porque lo necesitan...". Eso es lo que piensa alguien que, como tú, intenta siempre hacer las cosas lo mejor que puede pero el día a día nos demuestra que no todos los pacientes están ingresados el tiempo justo... en muchas ocasiones, los ingresos se ajustan más a la comodidad del sistema (médicos, enfermeros, turnos, etc...) que a la de los pacientes... por ejemplo, pacientes que ingresan el sábado y el domingo para hacerse un procedimiento el lunes porque, si ingresaran todos el domingo, no daría tiempo al residente a hacer todos los ingresos (y el adjunto localizado), temas en los que es complicado meterse como directivo porque salen "argumentos clínicos" a relucir... argumentos que desaparecen cuando el ingresado es un compromiso o familiar.

    Tenemos mucho en lo que mejorar aún... se dice que el paciente es el centro del sistema pero, en muchas ocasiones, sólo se hace de boquilla, se demuestra poco.

    Siento mucho la chapa y la "visión de malo"... pero, al contrario que diría Summers, no "to er mundo es güeno" ;) lo que no quiere decir tampoco que sea malo, ¿eh? No me malentendáis... es una cuestión de comodidad de uno mismo, como bien dijo hoy Máñez en #alc20.

    Un abrazo.

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  10. Rafa, para nada pidas disculpas, me encanta leerte por aquí y tu opinión siempre es bienvenida!!! Supongo que los indicadores son necesarios, pero a veces puede que no sean los adecuados o no se utilicen bien, como muy bien dices.

    Fran, lo 1º de todo, muchísimas gracias por comentar por aquí!!! Nada de malo!!! Ni te imaginas lo que acabo de aprender con tu comentario, de verdad, ¡¡¡gracias!!!!
    Admito que no sé qué es lo que utilizan en mi hospital exactamente, pero cuando oigo hablar a los médicos de la estancia media y demás hay veces que les entiendo y veces que no... Sé que me queda mucho por ver y aprender. A veces, cuando me paro a pensarlo, me veo como una ilusa a la que le gusta imaginarse la situación ideal, como si fuera fácil, cuando por lo que veo en el día a día es mucho más complicado de lo que parece.
    No había caído en todos esos casos que me comentas. Cuando me pasó lo de este paciente no pude evitar enfadarme, el pobre pagó por otros ingresos prolongados de forma innecesaria y acabó en tierra de nadie... Por suerte al final hemos conseguido apañar todo pero, en fin, veo que las cosas son complicadas y no sé si la situación ideal que se imagina mi cabeza será posible algún día.
    Muchas gracias por todos los enlaces que me das. Con estas cosas demuestras que más que malo eres todo lo contrario, alguien que se preocupa por que las cosas vayan bien y hace bien su trabajo.

    Un abrazo enoooooooooorme a los dos!!!!!!!!

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  11. Sólo decir que este tipo de intercambio de opiniones se echa mucho en falta.
    La EM, como los ratios enfermer@/cama, eran útiles cuando no había otra cosa o lo que había no era cómodo/fácil de medir.

    Sobre "estancias inadecuadas" ya van 15 años de estudios y seguimos rondando lo mismo; como apunta Fran los "motivos clínicos" desaparecen en cuanto existe cercanía con el caso... lo de retrasar un alta por comodidad del sistema e incluir ahí a la enfermería... dime donde que lo publico. Altas que se quedan porque "no hay tiempo de hacer el informe" o "las secretarias no están ya (14:45)" hay bastantes.

    Hace poco se publicó que en Cantabria el coste de una estancia estaba en 650 € (siento no poner el enlace, no lo encuentro) a lo que habría que añadir el coste difícilmente mensurable de las personas que tenemos en espera para utilizar esa cama si estuviese disponible.

    Sin duda hay muchas cosas que podemos mejorar.

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  12. A mi lo que mas me ha llamado la atención en la explicacion de tu caso no han sido los indicadores que creo necesarios siempre y cuando sean los mas precisos, los conozcan los profesionales y sepamos qué hacer con ellos.
    Yo tambien veo en el dia a dia estancias innecesarias que llaman la atención a cualquier profesional asi como circuitos mal ejecutados..., pero tampoco voy a comentar sobre ese punto.
    Pero...y esa falta de información al paciente y a su cuidadora , ese punto que a ti te ha llegado al alma.
    ¿con que indicadores medimos esa falta de humanidad que cualquier excusa justificaría rápidamente? (p.e falta de tiempo)
    Permitimos varios dias de estancia sin ningun tipo de problema, y vemos cómo los pacientes corren buscando a alguien que les explique qué esta pasando. No pongo ejemplos, todos sabemos de qué estoy hablando. Menos mal que siempre hay alguien que es un buen profesional y una buena persona y que mejora estos indicadores invisibles. (tenía el post en el horno)
    buen día rosa

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  13. De todos modos, no todo es color de rosa desde la dirección... es cierto que, en muchas ocasiones, ante la falta de camas, nos hemos sentado con los facultativos con el listado de pacientes, revisando uno a uno qué se puede hacer: traslados a otros edificios del complejo hospitalario, a otras instituciones (estancias muy prolongadas, por motivos sociales, por ejemplo), altas, etc...
    Pero también hay casos en los que se llama en plan "hay que dar altas", sin más explicación y casi como si se dijera "tú verás cómo lo haces"...

    La gestión de las camas es una de las que más tiempo y energías ocupa al día, porque implica muchas cosas y, la verdad sea dicha, como no haya camas, ni las podemos dibujar, ni nos podemos llevar a los pacientes a casa... y siempre hay que dejar camas libres para los planes de contingencia y catástrofes. Un hospital sin ninguna cama es un verdadero desastre... ¿qué ocurriría si hubiera un accidente grave de dos autobuses? ¿O un gran incendio?

    Otra cosa que me llama la atención es uno de los planteamientos de la dirección de enfermería cuando se habla de cerrar camas: "así le puedo dar los días libres a mis profesionales"... ¿es que los días libres se dan cuando al hospital le viene bien en lugar de cuando le viene bien a los profesionales? Es algo que todavía no me he atrevido a comentar en las reuniones de dirección... las perlitas y bombitas me las voy guardando para administrarlas ;)

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  14. Xose Manuel, muchas gracias por tu opinión, es cierto, esto es un tema complicado y son muchas las cosas que podemos, o al menos debemos intentar, mejorar. No se dice eso de " querer es poder" ?! A veces son muchas las cosas que se nos escapan de las manos, sobre las que no podemos hacer nada, pero aún así también hay mucho que podemos ir cambiando.

    Rosa, lo has clavado, a mí me llegó al alma el "abandono" que sentí que habían hecho a este paciente... La falta de información y la frivolidad a la hora de tratar el caso. Le dieron un pronóstico (bastante malo) sin haber hecho un buen estudio... en fin, tantas cosas mal hechas que me dio mucha pena. Que la mujer acudiera a mí para informarse, una residente de 4º año con la que ella sólo había hablado una mañana... :( Yo encantada en poder ayudarla, pero no debería haber sido necesario, no?!

    Fran, de nuevo, gracias por tu aportación, son tantas las cosas que hay detrás y que desconozco que no paro de aprender contigo. Supongo, bueno, no, estoy convencida de que estar en la dirección médica de un hospital no es nada fácil sino más bien todo lo contrario. Estos temas me interesan mucho, y conocer puntos de vista como el tuyo me ayuda mucho a entender ciertas cosas que ni me planteo. Lo del planteamiento de la dirección de enfermería cuando se habla de cerrar camas de: "así le puedo dar los días libres a mis profesionales" y tu comentario de "¿es que los días libres se dan cuando al hospital le viene bien en lugar de cuando le viene bien a los profesionales?" Buena pregunta, ¿es así? Aunque es cierto que muchas veces no se pueden coger las vacaciones cuando uno quiere por "necesidades del servicio"... (menos mal que suele haber compañeros que hacen cambios y se medio puede apañar con un poco de esfuerzo...)
    En fin, convencida estoy de que esas pequeñas perlitas y bombitas que te estás guardando sabrás administrarlas bien. De nuevo, gracias!!!

    Un abrazo muy grande para los tres y un millón de gracias por pasaros por un blog como el mío y dejar vuestra opinión :)

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  15. Buenas a tod@s, la verdad es que queda ya poco que comentar... personalmente y tras leer todos los comentarios, comparto la opinión de Rafa y de Fran, hay unos indicadores que son críticos para poder gestionar un hospital y que al mismo tiempo sirven para organizar los recursos (humanos, materiales, etc...) de una manera adecuada.

    Para mí, la clave y es algo que también se ha comentado, es la profesionalidad de las personas (sin entrar en especialistas, enfermería, admisión,.. es en general), la implicación en el paciente, en su enfermedad y en sus familiares...

    Mi opinión es que a veces los indicadores pueden interpretarse como parches, tratan de estandarizar los procedimientos y las decisiones y aparentemente si el profesional tiene la misma visión que nuestra Maritere, siendo razonable, profesional y teniendo en cuenta tanto las necesidades del paciente como las del hospital, quizás (sólo quizás) alguno de los indicadores serían innecesarios, pero es que lamentablemente no todo el mundo hace un uso razonable de los recursos y es triste decir que "el sentido común, es el menos común de todos los sentidos".

    Me ha encantado tus reflexiones y me encantan los comentarios que se promueven con ellas. Se aprende un monton! :)

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  16. Rut, muchísimas gracias por pasarte por aquí! eres un solete!!! :)

    Es verdad, en los comentarios se han dejado opiniones y puntos de vista muy interesantes. Ya lo dije antes, pero no me canso de repetirlo, gracias a todos vosotros estoy aprendiendo mucho.

    En cuanto a lo que dices de que "el sentido común, es el menos común de todos los sentidos", es triste, pero cierto.

    Jo! Muchísimas gracias, me alegro mucho de que te gusten mis reflexiones y los comentarios que se promueven con ellas. La verdad es que la que debe de daros las gracias soy yo a vosotros, por estar ahí y enseñarme tanto!

    Un abrazo y un besote enormes!!!!!!!!!!!

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  17. Hola compañeros, no hace mucho en mi blog comentaba que la estancia media es como la "Reina de Corazones" de la obra de Lewis Carroll, llena de furia ciega, rápida para sentenciar a la decapitación a quien ose ofenderla (principalmente los jefes de servicios. Saludos

    http://s-nunez.blogspot.com/2011/02/una-reina-de-corazones-llamada-estancia.html

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  18. Bueno, yo sólo voy a disentir directamente de Gregorio Marañón, con el debido respeto. "Nunca vamos a acabar con la enfermedad y todos nos vamos a morir".

    Cuando aceptas esas dos cosas, lo de la estancias media puede tomar otro sentido. Porque, en el fondo, todos tienen razón. Y ninguno la tiene del todo.

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