Respuestas Oncología MIR 2014

Por tercer año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad  respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2014 , (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed) y, como él no tiene blog, tengo la suerte de publicar en Carpe Diem las respuestas de los dos, las suyas irán en cursiva y, lo poco que añada de mi cosecha irá sin nada. ¡Gracias Carlos!

La numeración es la de la versión 7 del examen.

43. El cáncer de páncreas más frecuente es:

1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.

Como dice Carlos, "literalmente, según De Vita". Y según otros libros donde lo busques, y es que aproximadamente el 85 - 90% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas.

110. Paciente de 43 años de edad diagnosticado hace 3 años de mieloma múltiple que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es:

1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
2. Neumonía neumocócica.
3. Neumonía por aspergillus.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunitario.
5. Neumonía por citomegalovirus.

"Según DeVita, en los pacientes con neutropenia e infiltrado pulmonar, la causa más frecuente son bacterias (la respuesta 2 es la única que lo propone). En los casos en los que no se observa mejoría con una pauta de antibiótico de amplio espectro y cultivos negativos, hay que descartar otras opciones como hongos y más raramente virus. Los datos semiológicos de fiebre y expectoración amarillenta, descartan la neumonitis tóxica que cursa con tos (y en ocasiones fiebre)"

Tras la explicación de Carlos poco me queda que añadir, sólo que esta pregunta es bastante lógica, a un paciente neutropénico tras la quimioterapia lo que le pasa es que está inmunodeprimido y es más susceptible a coger una infección. Pero la infección más probable será la misma que cogeríamos los demás, y ¿cuál es la neumonía más frecuente? la neumocócica. Como bien dice él, que tenga fiebre y una expectoración amarillenta, nos hacen pensar en infección y no en una neumonitis tóxica (más rara, sin duda).

130. Un paciente de 26 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos previos acude a urgencias por disnea de 15 días de evolución. En la exploración física no se detecta ningún hallazgo de interés excepto un nódulo de consistencia dura en el testículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tórax objetivándose múltiples nódulos pulmonares en "suelta de globos". En su analítica destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál te parece el origen más probable de la patología de este cuadro?

1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.

"De las opciones descritas, sólo los tumores germinales (seminoma y coriocarcinoma testicular) presentan elevación de la B-hCG. Ambos tumores se originan en los testículos de varones jóvenes (primeras 3 décadas) y ambos pueden aparecer con imágenes en suelta de globos; pero al preguntarnos por el “más probable”, la opción más acertada es el seminoma."

Nada más que añadir, el más frecuente es el seminoma y esa es la respuesta correcta. O, mejor dicho, la respuesta que creemos correcta ya que, al ver que hay quien se opone a esa opción, he revisado la pregunta de nuevo. Si bien el seminoma constituye el tumor testicular más frecuente, constituyendo el 50 % de los tumores germinales, es cierto que sólo tiene elevada la B-hCG  en un 15 - 30% de los casos y no suele ser tan agresivo como el coriocarcinoma testicular. Este último es el tumor de células germinales más raro (< 0,05 % pero presente en el 4 % de los de tumores germinales mixtos), y normalmente se presenta con enfermedad metastásica (como las metástasis pulmonares en suelta de globos del caso). Dicho ésto, hubiera contestado el seminoma por eso de lo más probable (el coriocarcinoma es muy raro) y, ¿por qué no va a ser un caso de un seminoma más agresivo? También puede elevar la B-hCG y dar metástasis pulmonares en suelta de globos. Pero es el MIR y seguramente que la que dan por correcta es la 4, por infrecuente que sea y, aunque la 1 también pudiera ser, les gusta preguntar por casos raros.

169. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de pulmón de 4 cm sin contacto pleural en el lóbulo superior derecho. El estudio de extensión pone de manifiesto la presencia de metástasis en ganglios parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis a distancia. El estadiaje del tumor será:

1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.

"Según la 7ª edición del “American Joint Committee on Cancer Staging Manual”, nos encontramos ante un tumor de pulmón de 4 cm (T2a) y con ganglios en el hilio del pulmón derecho - ipsilaterales al tumor primario - (N1) sin metástasis a distancia conocidas (M0). Es por tanto un estadio IIA." 

En esta pregunta sólo puedo hacer una cosa y es agradecer a Carlos el enlace porque no lo conocía y creo que es de gran utilidad.

AJCC - Cancer Staging Posters: Lung Cancer Staging

171. En relación con el tratamiento de una mujer no fumadora de pulmón no microcítico, adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1. Es obligado hacer la determinación de la mutación del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estándar sin determinación del EGFR.
3. Tiene un tratamiento estándar basado en camptotecinas.
4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es válido.
5. No hay ningún factor predictivo para esta enfermedad.

"Aunque el rendimiento de la determinación del estatus mutacional de EGFR es mayor en mujeres, no fumadores y asiáticos, las últimas recomendaciones de diagnóstico anatomopatológico y molecular, recomiendan el análisis de EGFR en todos los paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón con histología de adenocarcinoma, ya sea puro o mixto.

Es incorrecto el uso de un inhibidor tirosin kinasa como gefitinib en un paciente con cáncer de pulmón sin mutación del EGFR (respuesta 2 errónea). El tratamiento quimioterápico estándar en un adenocarcinoma de pulmón es un doblete basado en una sal de platino: cisplatino-pemetrexed sería la primera opción a considerar, siendo también válidas cisplatino-vinorelbina, cisplatino-gemcitabina o los más clásicos cisplatino-docetaxel o carboplatino-paclitaxel (respuestas 3 y 4 erróneas). Ante los tratamientos dirigidos en cáncer de pulmón, el EGFR (así como los reordenamientos de ALK y ROS) son factores predictivos de respuesta a los tratamientos con inhibidores tirosin kinasa; también la histología de adenocarcinoma es un factor predictivo de respuesta al pemetrexed (respuesta 5 errónea)."

Amén, por descarte no hay otra, ha de ser la primera respuesta la correcta, pero con la explicación que os ha dado Carlos no queda ningún tipo de duda. 

Para terminar, si acabáis de examinaros ahora os toca disfrutar de un merecido descanso, porque sois...