La Radioterapia y el COVID-19: Hipofraccionamiento

Aunque se sepa creo que es importante recordar que, si bien a día de hoy el COVID-19 supone la mayor parte de la actividad de los hospitales, siguen existiendo otras enfermedades como el cáncer y  son muchos pacientes precisan tratamientos hospitalarios. Pacientes más frágiles, pacientes de riesgo, que necesitan seguir yendo a los hospitales llenos de COVID-19 y a los que debemos dar el mejor tratamiento, con la mayor seguridad que sea posible.

Para poder hacer frente a este maldito virus los hospitales han tenido que adaptarse con múltiples medidas, entre otras, muchos han creado Unidades COVID donde se han reclutado profesionales de distintos servicios/especialidades que se han quedado con el personal mínimo necesario para poder seguir garantizando el mejor tratamiento de sus pacientes. En estos servicios, como el de Oncología Radioterápica, se han adaptado a esta nueva situación en un tiempo récord, con medidas como las que os dije en mi anterior entrada. Una de ellas es que para minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia hay que reducir la "exposición", las visitas a esos hospitales con tanto COVID, y eso se consigue reduciendo el número de consultas así como acortando y optimizando los tratamientos al máximo.

En la radioterapia convencional los tratamientos suelen ser diarios, de lunes a viernes, durante varias semanas (a veces más de 7 semanas) y eso a día de hoy supone muchas idas y venidas del hospital, mucho riesgo para nuestros pacientes. Por todo esto los tratamientos hipofraccionados (más dosis por sesión en menos sesiones, y a veces no todos los días de la semana sino en días alternos o incluso semanalmente) que ya están demostrando ser equivalentes a los convencionales (menos dosis por sesión en más sesiones), se están convirtiendo en el estándar de muchos servicios (todavía hay quien se resiste a su implantación por el miedo al cambio pero cada vez menos).

Se están publicando guías, artículos... con recopilaciones de los esquemas de hipofraccionamiento más utilizados por localizaciones (mama, pulmón, próstata...) y de nuevo he de remitiros al blog de Ángel donde está recogiendo los más importantes, en su entrada: Radioterapia en tiempos de coronavirus (II): Guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto 04/04/2020) recoge las guías publicadas en esas localizaciones.

Además, después de que el 11 de Marzo de 2020 la OMS declarara el brote de coronavirus pandemia global, durante el fin de semana del 13 al 15 de Marzo se realizó una discusión en Twitter como parte del "Radiation Oncology Journal Club" (#RadOnc,#jc) sobre las medidas a tomar para dar la prestación más eficaz en tiempos de pandemia. Participaron 121 miembros de 17 países de los 6 continentes y, cuando se habló sobre cómo minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia, se abordó el tema del hipofraccionamiento del que surgió una tabla colaborativa con distintos esquemas, con sus referencias que comparto por aquí por su gran utilidad:

COVID-19 RT emergent management - RadOnc Tables Estes

Y, si tenéis Twitter, os recomiendo seguir la cuenta que han creado @RadoncTables para enteraros de sus actualizaciones.

Por último, mencionar todos los esquemas supondría una entrada kilométrica sin ningún sentido, cada uno lleva unas patologías y se pueden consultar en sitios como la tabla que os he mencionado donde, además, os ponen muchas referencias, si bien pondré los recomendados en la radioterapia paliativa ya que esa la llevamos todos (unos más que otros pero todos vemos casos) y, aunque siempre se tiende a usar esquemas cortos, hay varias opciones de las cuales actualmente se recomiendan las que suponen menos días de tratamiento:

- Metástasis cerebrales (cuando está indicada la radioterapia holocraneal): 5 fracciones diarias de 4 Gy o tratamiento con corticoides si tienen un ECOG o IK bajo

- Compresión medular: 1 fracción única de 8 Gy*

- Sangrado tumoral: 3.7 Gy /fracción, 2 fracciones al día separadas > 6 horas en dos días consecutivos,  5 fracciones diarias de 4 Gy (evitar las dos fracciones diarias en los pacientes COVID+) ó 1 fracción de 8 Gy*

- Síndrome de la vena cava / compresión de la vía aérea: 2 fracciones semanales de 8.5 Gy ó 5 fracciones diarias de 4 Gy (cuidado en los pacientes COVID+)

- Metástasis óseas: 1 fracción de 8 Gy*

*Las fracciones de 8 Gy se pueden repetir posteriormente con seguridad

Yerramilli D, et al. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology. April 1, 2020

Barry A, et al. Comments on the publication by Yerramilli et al.

Foto de mi pueblo, ¡ojalá pueda volver pronto!
Cartel hecho por mi amiga Vane :)

*** Había dado por terminada la entrada pero he creído oportuno añadir que el hipofraccionamiento está siendo importante ahora para evitar las visitas al hospital pero seguirá siendo muy importante una vez pase la pandemia, cuando lleguen todos los pacientes que no llegan ahora ya sea porque se ha retrasado el tratamiento, o no han consultado y no se han diagnosticado todavía, o se han retrasado las pruebas... El caso es que seguro que llegan más y si queremos darles el mejor tratamiento y evitar largas listas de espera la solución seguirá siendo el hipofraccionamiento. 

La Radioterapia y el COVID-19: Medidas Generales

No sé vosotros pero yo desde que se declaró la pandemia del COVID-19 no paro de recibir información del virus, de los protocolos en distintos hospitales, del virus y el cáncer y, más concretamente, el virus y mi especialidad… Y siento que no me da la vida para leer todo y menos aún, asimilarlo. 

El pasado 22 de Marzo el Dr. Ángel Montero publicó en su blog El Lanzallamas, una entrada titulada: Radioterapia en tiempos del coronavirus, que aconsejo a todos mis compañeros ya que recoge los artículos que se han ido publicando con un resumen que nos facilita muchísimo mantenernos al día. Además la va actualizando periódicamente, ¡qué más se puede pedir! Nada… solo darle las GRACIAS por su trabajo y generosidad (última actualización hecha el 24 de Marzo). 

Por mi parte voy a recoger lo que me quedo de lo que se ha ido publicando hasta ahora, lo que me llevo para mi día a día en el Sº de Oncología Radioterápica, en varias entradas en el blog, empezando por esta con las medidas generales. Seguramente me deje cosas, incluso cosas importantes que he pasado por alto, pero a día de hoy es lo que : 

* Reducir el riesgo de infección en el Servicio: 

- Extremar las medidas de higiene: disponibilidad de solución hidroalcohólica para un lavado de manos frecuente así como desinfección de escritorio, teclado, bolígrafo que se emplee para firmar los CI… Desinfectar a diario los sistemas de inmovilización (máscaras, colchones de vacío…) y las unidades de tratamiento (además de la limpieza diaria del servicio tal y como se ha hecho siempre, por supuesto) 

- El personal sanitario utilizará las medidas de protección aconsejadas en cada momento por el servicio de prevención de riesgos laborales del hospital. A este respecto, lo que he sacado en común de varios protocolos es que el personal use mascarilla quirúrgica de forma general y guantes desechables para las exploraciones si bien he leído de todo (mascarillas para todos: personal y pacientes, todo el rato; mascarillas para personal y pacientes sospechosos/afectados; mascarillas en momentos determinados...) y en cuanto a los guantes decir que han de usarse con cuidado y en momentos determinados porque si no pueden llegar a ser contraproducentes, de hecho para la gente en general mejor es el lavado de manos continuo. 

Infografía del Ministerio de Sanidad para el lavado de manos.

- Cribado a la entrada a los servicios (con la protección adecuada) para que en el caso de que haya un paciente sospechoso sea valorado y tratado correctamente. De hecho, si el paciente tiene un cuadro parecido a una gripe o a una infección respiratoria, con fiebre y tos antes de acudir al tratamiento debe ponerse en contacto telefónicamente con su médico, o consultar la página web del Ministerio de Sanidad para seguir sus instrucciones. 

- EPIs para personal que trate con pacientes COVID-19 + : siempre se valorará individualmente por parte del médico responsable la necesidad de iniciar/continuar un tratamiento positivo o si se puede posponer/suspender hasta su recuperación. De tratarse lo harán en una sola unidad y en una franja horaria, generalmente a última hora. 

* Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la Radioterapia: 

- Reducir el número de consultas y visitas. 

- Acortar y optimizar los tratamientos para eso mismo, reducir al máximo las visitas al hospital: Se pospondrán los que se puedan posponer sin consecuencias negativas para el resultado del tratamiento y los que no se acortarán en la medida de lo posible. Llega una época donde los tratamientos hipofraccionados (más dosis por sesión en menos sesiones) que ya están demostrando ser equivalentes a los convencionales (menos dosis por sesión en más sesiones) van a estar a la orden del día. 

- Fomentar el teletrabajo siempre que sea posible para que el personal en el servicio sea el mínimo necesario y asegurar la continuidad de los tratamientos, consultas…, en el caso de que alguien resulte infectado. 

- Los pacientes deberán acudir solos al servicio y de precisarlo irán con un único acompañante, que nunca podrá pasar a las unidades de tratamiento. 

- Mantener una distancia mayor de 1.5 – 2 metros entre personas. 

- Quitar las revistas, periódicos, folletos de las salas de espera, para evitar en lo posible la manipulación de objetos por varias personas. 

Para acabar os dejo enlazadas las recomendaciones para pacientes de la SEOR, de las que me he ayudado para hacer esta entrada, las recomendaciones del Ministerio de Sanidad para el manejo, prevención y control del COVID-19 en los hospitales de día onco-hematológicos y servicios de oncología radioterápica junto con las medidas generales que hemos de tomar todos en nuestras casas para prevenir el contagio, sacadas del Ministerio de Sanidad. ¿Cuántas veces nos llevamos las manos a los ojos, la nariz y la boca sin darnos cuenta? Confieso que para mí es una de las cosas más difíciles.

Juntos lo conseguiremos #yomequedoencasa

Tras más de dos años sin escribir nada en el blog, limitándome a pensar que quería retormarlo pero sin hacerlo porque entre unas cosas y otras no encontraba el momento, hoy, con todo lo que está pasando en España y en el mundo por el COVID-19 he decidido ponerme a ello, no para hablar de mi especialidad sino para dos cosas:

1º Dar las gracias:

Hace 6 meses, el 8 de Septiembre, me pasó lo más bonito que me ha pasado en la vida, fui madre y sentí ese amor que se tiene a los hijos, sabía que era algo grande pero no me imaginaba cuánto. El peque quiso salir a las 35 semanas y, por unas cosas y otras, acabamos en cesárea. Además, el destino quiso que tuviera que estar en la UCI de neonatos más de un mes y no pudiera cogerle en brazos hasta el 18 de Septiembre. 10 días sin poder hacer el piel con piel, sin poder darle todos esos mimos y besos que quería darle... en fin, un infierno, con muchas lágrimas derramadas, mucha pena... pero sabiendo que estaba en las mejores manos. Porque no puedo más que agradecer a todos los que nos atendieron en el Hospital Clínico San Carlos su empatía, su trato, sus cuidados...:

Desde el celador que, viéndome en urgencias esperando a dar mis datos sin parar de echar líquido amniótico sobre un empapador que me habían puesto a los pies, me sentó en una silla de ruedas y me llevó a que me viera a la matrona (la primera de las que me vio), las  demás matronas, l@s ginecólog@s, l@s anestesistas, auxiliares, celadores... que ante el miedo que tenía por lo pronto que había roto aguas y por lo que me iba pasando me sonreían, me daban ánimos, me daban la mano cuando notaban que necesitaba apretársela a alguien y a mi marido le habían hecho salir fuera para explorarme mejor... En fin, nunca olvidaré cómo la Dra. Izquierdo me dio la mano y me animó cuando me vio tan asustada justo antes de decidir que iba a cesárea urgente.  Luego nació el peque y entraron los neonatólogos (Luis, Carmen... ¡nunca os olvidaré!), cirujanos pediátricos (Dra. Soto, ¡qué suerte tuvimos de acabar en tus manos!), anestesistas, enfermer@s.... en fin, todo el personal que nos ayudó (y sigue ayudando en cada consulta de revisión) a llevarlo todo mucho mejor. 

2º Como un desahogo ante lo que me preocupa estos días: 

Ahora todo el sistema sanitario español está viviendo una situación delicada con el tema del coronavirus, está dando el 200% para que todos tengamos la atención que merecemos pero se lo estamos poniendo muy difícil si ni siquiera somos capaces de quedarnos en casa. ¿No os dais cuenta de que si salimos, nos exponemos y arriesgamos a contagiar a nuestros familiares y amigos consiguiendo que el pico de la enfermedad sea mucho más grande y, aunque la mayoría no necesite ingreso, los que lo necesiten van a ser más de los que se pueden asumir? Si colapsamos el sistema sanitario salimos perjudicados TODOS. No podrán atendernos cuando nos pase algo: habrá personas que sería mejor que ingresaran pero, al no tener camas, no podrán ingresar y recibir el tratamiento que se les daría en otra situación; cirugías, pruebas, tratamientos... que se retrasarán y un sinfín de etcéteras.

No sé a vosotros pero a mi llegar a ese punto me preocupa, y no por mí, sino por mi hijo, mi familia, mis amigos, compañeros... En fin, me preocupa tener que ir al hospital y que no me puedan atender, que pase algo y acabe peor de lo que debería por estar en esa situación. Actualmente sigo de baja y no estoy a pie de cañón pero sí que lo están mis compañeros y muchos de mis amigos que lo están dando todo para que no tenga que incorporarme antes de lo previsto, exponiéndome y, peor aún, exponiendo a mi nene que, sé que los niños generalmente lo pasan de una forma más leve, pero con 6 meses y todo lo que vivimos me da miedo que de pasarlo lo hiciera peor, tuviera que ingresar... En fin, muchas cosas que prefiero no pensar.

Telefónica inició esta campaña a la que se han sumado muchos en las RRSS

Así que, por favor, quedaros en casa estos días, no cuesta tanto y acabará teniendo sus frutos, conseguiremos aplanar la curva, daremos tiempo a los investigadores para sacar la vacuna y a nuestro sistema sanitario para que pueda darnos a todos el tratamiento que precisemos, y, aunque se tardará, finalmente superaremos este virus. Si en China están saliendo nosotros también lo haremos.

Escenarios de los modelos de expansión del Covid-19 Roy Anderson

Para terminar compartir una app que ha desarrollado un grupo de profesionales que integra las recomendaciones contrastadas sobre el coronavirus COVID-19 para sanitarios y ciudadanos:

EpidemiXs:Coronavirus