martes, 5 de mayo de 2015

La radioterapia en el cáncer de próstata de riesgo intermedio


La semana pasada os planteé el segundo caso en Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia),  apoyándome para ello en alguna entrada previa.


Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por  todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.

Tratamiento: 

Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas. 

Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con: 
  • Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%. 
  • Radioterapia externa +/- Hormonoterapia +/- Braquiterapia. 
  • Braquiterapia exclusiva.
Para ayudaros a decidir:
  • Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
  • Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...
Radioterapia:

Son muchas las posibilidades:  
  • Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
  • Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125  mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
  • Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de  19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).
Hormonoterapia (HT):

En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos  unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son  semestrales o trimestrales).

Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:

RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy)

No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 %  de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).

Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.

Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!


No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata

7 comentarios:

  1. Tere, mirando los apuntes del MIR me encuentro con el siguiente dato: que el 40% de los estadíos T2b y T2c demuestran ser en realidad un estadío 3, con extensión del tumor por fuera de la cápsula. Si a esto le unimos que se trata de un hombre de mediana edad, que la prostactectomía lleva asociadas como complicaciones la estenosis uretral, impotencia o incontinencia urinaria residual, yo apoyo el uso de radioterapia porque entiendo que es una estrategia conservadora que va a permitir eliminar el tumor con menos efectos secundarios y menor afectación de la calidad de vida del paciente. Es cierto que la radioterapia no está exenta de efectos secundarios como la proctitis por ejemplo, pero los veo más asumibles que los asociados a entrar en quirófano.
    En todo caso, le explicaría detalladamente al paciente cada una de las opciones y por qué nos inclinamos por una de ellas :)

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    1. Muy bien! Muchas gracias por tus aportaciones :)

      La verdad es que en este caso creo que la radioterapia es la mejor opción porque, al ser un estadio T2c y tener invasión perineural es probable que, si se hace una prostatectomía radical intentando que evitar una impotencia y una incontinencia importantes, acaben dejando un margen próximo o afecto que, dada la edad del paciente, haga recomendable o totalmente indicada una radioterapia postoperatoria con una mayor toxicidad asociada que si se hace de forma inicial.

      Y, en cuanto a ese argumento que dan muchos urólogos para que elijan la cirugía antes que la radioterapia de: "si después de la cirugía existe margen afecto o hay una recidiva local posterior siempre quedará la radioterapia pero si es al revés la cirugía no será factible". Yo respondo: " Si tras la radioterapia existiera una recidiva local y no es operable siempre estará la posibilidad de una reirradiación, por ejemplo, con una braquiterapia de alta tasa".

      Sé que con comentarios como este se me nota mucho lo que soy pero... ¡no lo puedo evitar!

      Muchísimas gracias por motivarme tanto a seguir con estos casos wapa!!!

      Un besote!!!!

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  2. A ver si cuando resuelva papeles pre-R1 lo leo con detenimiento... jaja pero ¡¡me encanta la idea de los casos!! y al final las posibilidades (mucho más detalladas y justificadas... por supuesto) eran las que creía!! Mola!!

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    1. Enhorabuena wapa!!! Lo hiciste muy bien!!!! Me alegro muchísimo de que te guste lo de los casos.

      Un abrazo enorme y mil gracias !!!!

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    2. Sí!!! Me encantan!!! Por cierto, no sé si te lo he puesto... pero voy a hacer hemato!! jaja así que la parte de onco me mola mucho también, así que me encantan los casos!!
      Ya me lo he leído más tranquila.. tengo una pregunta... veo que la hormonoterapia sólo se plantearía como algo temporal. Pero (esto es desde el punto de vista ultra-teórico y simplificado que se da en el MIR) creía que la HT sólo se daba si estaba en un estadio con metástasis...
      Sé que llevas mucho el tema de cáncer de próstata, ¿en alguna entrada lo has comentado? Y si no es así... ¿te importaría comentarlo? jaja
      La verdad es que me llama mucho la atención las posibilidades tan amplias que tiene el cáncer de próstata especialmente en estadios iniciales/intermedios.

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    3. Ole!!! No sabía nada! Enhorabuena wapa! Serás una gran hematóloga, fijo! y sí, tendrás una parte importante de onco ;).
      En cuanto a tu pregunta, no, la HT no sólo se usa cuando existen metástasis sino que cuando, en los riesgos intermedio-alto, se opta por la radioterapia como tratamiento radical suele asociarse siempre la misma de forma neoadyuvante, concomitante y adyuvante en el alto riesgo, para obtener un mejor resultado. Si bien se tendrá de 6 meses hasta 2 - 3 años y se parará, al contrario de lo que sucede cuando se utiliza como único tratamiento o en el caso de existir metástasis. El tema lo abordé un poco en esta entrada: http://carpediem-msconcu.blogspot.com.es/2011/11/decidir.html pero si quieres en un futuro vuelvo a abordarlo de forma más profunda ya que, sí, es una parte de mi día a día ;).
      El cáncer de próstata tiene muchas posibilidades de tratamiento, sobre todo en estadios iniciales, y el problema a mi modo de verlo es que muchas veces los pacientes no pueden elegir por desconocimiento de las demás. Y es que, si el que informa tiene una idea de lo que quiere hacer, salvo que el paciente se haya informado por otro lado, acabará haciendo lo que quiere por mucho que le comente por encima las demás opciones. Una pena, pero real como la vida misma.
      Un abrazo enorme y de nuevo enhorabuena!!!!
      Muaks!

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    4. Gracias!! Por la enhorabuena y por la respuesta!! =) Le echaré un vistazo a la entrada!! y estaré pendiente si hay algo más... jaja =)

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