El paciente siempre lleva la razón

Al igual que el otro día escribí una entrada dedicada a los pacientes hoy quiero dedicar una a mis compañeros, los médicos, especialmente a los que están empezando, los MIR. 

Con el título lo primero que me viene a la cabeza es esa frase de House de: "El paciente siempre miente" y... ¿qué puedo decir? Hay de todo y, como me decían a la hora de hacer los exámenes tipo test en la carrera, las frases que llevan "siempre" o "nunca" suelen ser falsas. Lo que sí que es cierto es que de decantarme por una, de las dos que os he dicho, lo haría por la del título. A lo mejor no siempre, pero sí casi siempre.

Puede que los pacientes te oculten cosas o te mientan a la hora de preguntarles por algunos antecedentes pero, sobre "el problema", ese que les lleva a nuestra consulta como, por ejemplo, el dolor, no mienten o al menos casi nunca lo hacen. No les interesa y lo saben. Además poca, pero muy poca gente, va al médico "por gusto"

¿A qué viene tanto rollo? Pues a algo que he vivido ayer mismo, y por no ser la primera vez que lo veo, he sentido la necesidad de compartir esta reflexión con vosotros.

Como especialista en oncología radioterápica que en numerosas ocasiones trata compresiones medulares (de origen tumoral) de forma urgente, me siento en la obligación de dar un toque de atención al respecto. Como dice en la página que os enlazo: 

"La compresión medular es una urgencia oncológica y neurológica, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz son los factores clave para evitar el daño neurológico severo e irreversible"

Dado que el tratamiento precoz es importantísimo para que no se produzca un daño irreversible, hay que intentar hacer un diagnóstico precoz sea como sea. Para eso tenemos que estar atentos a su síntoma más precoz y frecuente: el dolor.

Si nos paramos a pensar qué tipo de dolor es el que puede tener un paciente con una posible compresión medular se trataría de una lumbalgia, la ciática de la que tanto se quejan muchos pacientes, o un dolor de espalda cualquiera que muchas veces damos por eso: una "lumbociatalgia de origen mecánico" (por haber cogido peso, realizado un esfuerzo mayor a lo habitual, un movimiento inadecuado...).

Lo más frecuente es que cuando un paciente llega con un dolor de espalda sea eso, un dolor de origen mecánico, una hernia discal incipiente...  y no una compresión medular de origen tumoral. Sé que, por suerte, eso no es lo más común ni mucho menos. Al igual que sé que al trabajar en lo que trabajo puede decirse que estoy "sesgada" pero... En fin, que en mi corta vida en el mundo de la oncología radioterápica haya visto más de 3 casos en los que el diagnóstico se hace demasiado tarde, cuando el daño medular es irreversible y les tratamos cruzando los dedos porque todavía sea recuperable... ¡uffff! Es duro. Al menos a mí me lo parece.

Los pacientes a los que me refiero son pacientes que durante varios meses han estado yendo a la urgencia por mal control del dolor. Por un dolor de espalda que en numerosas ocasiones hemos tratado en el "box rápido" los MIR1 recién llegados al hospital, como una ciática común, con corticoides o, simplemente, un AINE  intramuscular y, controlado el dolor, a casa y que se cite con su médico de cabecera. Eso sí, que si  sigue, le den cita con su traumatólogo de zona que con suerte le verá en un mes y se pondrá a hacerle más pruebas.

A veces se llevan una radiografía que, si tienes la suerte de tener un radiólogo de guardia, va informada, pero a veces ni eso y es cierto que o es buena o puede ser difícil verla. De hecho, si no se sospecha que pueda ser ese su origen, pueden darse como cambios degenerativos propios de la edad del paciente en cuestión o ni fijarnos. En fin... malamente.

¿Qué podemos hacer al respecto? ¿A cada dolor de espalda que entre por la puerta de nuestra consulta pensar que puede ser una futura compresión medular? ¡Noooooooooo! Claro que no, eso sería un sinvivir y no podemos estar así siempre, sobre todo con lo común que es el dolor de espalda. Pero sí que tenemos que tener en cuenta que hacer una buena historia clínica, preguntarle al paciente sobre sus antecedentes personales es importantísimo y si nos dice que hace 10 años le diagnosticaron un cáncer de, por ejemplo, próstata, mama, del que está curado/a... ¡¡¡ojo!!! El origen tumoral entonces es posible y hay que tenerlo muy presente. Si justo coincide con que ese día ha cogido más peso, hecho un mal movimiento... ok, puede que sea lo común, es decir, de origen mecánico, pero estad atentos. Si el o la paciente en cuestión ha venido a la urgencia más de 3 veces en menos de un mes... ¡cuidado! Puede estar dando la cara algo así. 

Vosotros, MIRes que acabáis de empezar con ilusión una especialidad, las guardias... no os asustéis, sólo quiero recalcaros la importancia que tiene que hagamos caso e historiemos bien a nuestros pacientes. En mi caso, con los pacientes oncológicos, siempre me dijeron: "Si el paciente ha ido a la urgencia más de una vez en el último mes... ojo! Es probable que se nos esté escapando algo" y "Todo paciente que entra por la urgencia de primeras está ingresado y tiene que ganarse el alta" Esas dos cosas a mí me ayudaron mucho y espero que también os sirvan a vosotros.

En el tema del síndrome de compresión medular, cuando llegan a oncología radioterápica sin poder mover las piernas, sin sentir nada de cintura para abajo, sin controlar los esfínteres, desde hace unos días, esperando que les devolvamos su vida, su movilidad y les preguntamos: "¿Cómo no has venido antes?" A lo que nos contestan: "Llevo más de un mes yendo a la urgencia pero no le daban importancia" Se nos cae el alma a los pies.

En fin, a veces puede ser el primer síntoma de un cáncer no diagnosticado y en ese caso es mucho más difícil llegar a pensar en esa posibilidad, pero... si tiene antecedentes de cáncer... por favor, estad atentos.

Espero no haberos resultado muy alarmista, es que estoy bastante afectada por lo que volví a vivir ayer y necesitaba comentarlo.

Esta vez en vez de una cita os dejo el título, no lo olvidéis nunca, ante la duda:

"El paciente siempre lleva la razón"