miércoles, 30 de noviembre de 2011

Siempre lo mismo


Hoy, para variar, no voy a hablar de nada relacionado con mi especialidad, ni con el cáncer, ni con los sentimientos... Bueno, con los últimos sí, puesto que no puedo menos que mostrar mi cansancio al encontrarme siempre con la eterna "guerra" médico vs otros profesionales sanitarios (fundamentalmente enfermer@s, pero no sólo ell@s).

Por triste que me parezca siempre está ahí y son días como hoy, con entradas como la de Miguel en Salud con cosas, los que acaban recordándome esa "rivalidad?, competencia?" que existe y tanto me duele. Os recomiendo que la leáis, así como la del lunes de la Comisión Gestora, porque explican muy bien lo que ha pasado. No voy a entrar en ello, bastante se está debatiendo a día de hoy, pero diré que no me parece justo, no creo que haya que ser médico para dirigir un centro de salud, los médicos no tienen porqué estar más capacitados para ello que otros profesionales. 

Como decía Laila esta tarde en Salud con cosas : Creéis de verdad que para gestionar un centro de salud sólo se puede ser sanitario? Yo tengo clara la respuesta: No. Citando a Blanca: "Para mí una persona que conoce el terreno que dirige (sanitario) con amplia experiencia en gestión , capacidad de trabajo, liderazgo y pragmatismo que por si fuera poco es respetuosa es la candidata ideal para cualquier puesto directivo."

Y dicho ésto, no puedo más que decir que esta lucha continua agota... Este tipo de cosas consiguen que sienta que por el simple hecho de ser médico soy "de los malos" "porque los médicos siempre se sienten superiores, se creen que lo saben todo, que sólo pueden mandar ellos, que si a la hora de la verdad no son los que están al lado del paciente, etc, etc..." 

¿¿¿De verdad pensáis que la mayor parte de los médicos son, somos, así??? Espero que no porque, como en todas las profesiones, en todas, hay de todo y, por mi experiencia, os aseguro que la mayor parte no son así, no. Lo siento, pero no. Y ese ataque que acaba saliendo con la mínima... uffffff!!!! Por favor, no generalicéis. 

Si creéis que la mayor parte de los médicos buscamos el poder, el ser jefe, el mandar, el ganar mucho dinero... mal vamos, porque no es así. Muchos no somos así. Muchos, casi todos o la mayoría, hicimos medicina por ayudar, por curar, porque nos gusta y nos gustan nuestros pacientes. El trato con ellos, el ver cómo gracias a nuestra aportación mejoran (y digo aportación porque el trabajo con los pacientes no depende sólo de nosotros sino también de todos los profesionales sanitarios). 

Como ya dije esta tarde: no podemos olvidar que todos somos iguales y todos aportamos algo. En trabajar en equipo está la clave y no en la competitividad, rivalidad. 

Cierta competitividad, cierta rivalidad, pueden ser buenas en cuanto a que nos hacen querer  mejorar y eso puede ser bueno para todos empezando, en el caso de la salud, por los pacientes. Porque, no lo olvidéis, son los más importantes en todo ésto. A veces tantas discusiones hacen que parezca que sólo nos importa el yo, yo, yo, yo... y lo que pueda repercutir todo éso en ellos es lo de menos.  

Días como este me resulta imposible evitar sentir que detrás de muchas de estas palabras sólo hay gente muy quemada con nuestro gremio por cosas que se hicieron en el pasado y que, muy  a mi pesar, persisten en ciertas actitudes y hechos como los que os comentaba al principio. 

Hablo por mí, nada más que por mí, pero sólo puedo deciros que para mí lo importante, lo que consigue que cada día tenga una razón para ir a trabajar son mis pacientes. Puede que me levante cansada, sin ganas de nada, pero sé que a lo largo del día ellos conseguirán que recuerde porqué estoy donde estoy y hago lo que hago. Soy clínica y no valdría para liderar a nadie, pero tampoco lo pretendo, para eso hay que tener una serie de cualidades que no tengo y lo sé, así que que lo hagan quienes las tengan (y repito, lo de que sólo puedan dirigir los centros de salud los médicos es algo que no entiendo ni comparto)

Para terminar he de retomar un post que escribí hace varios meses: Mi pequeña aportación por la visibilidad de los cuidados en Enfermería

Que lidere quien más capacitado esté para ello, hablemos sobre qué podemos hacer cuando las cosas no se hacen bien, pero, por favor, sin "atacar". Es trabajando en equipo como conseguiremos los mejores resultados, de eso no me cabe ninguna duda. Cuando discutimos en vez de hablar, o, mejor aún, soltamos nuestro "rollo/razonamiento" sin escuchar a los demás, sin dialogar, no conseguimos más que poner más tensión y alejarnos de lo mejor para nuestra meta común: el paciente. 

"De la rivalidad no puede salir nada hermoso; y del orgullo, nada noble."
John Ruskin





lunes, 28 de noviembre de 2011

Arriba nos vamos, abajo nos quedamos


Hace un mes escribí una entrada sobre decir adiós donde os preguntaba en quién pensaríais, quiénes querríais a vuestro lado en esos momentos y si estaríais preparados para afrontarlo.

Sé que es algo difícil, que no se puede contestar así como así y, como muchos ya me dijisteis en su día, no estáis preparados para tan siquiera planteároslo. Lo entiendo, es normal, pero cuando una tiene pacientes que se enfrentan a ese tipo de preguntas y ha vivido un adiós importante, no puede evitar haberlo pensado más de una vez.

Hoy ha sido un día extraño, que ha hecho que me pregunte qué pasa cuando quien dice adiós es un niño, un adolescente. 

Cuando una enfermedad como el cáncer es diagnosticada en alguien que todavía apenas ha tenido tiempo de vivir es inevitable que nos planteemos: "¿Por qué?  Es tan joven, o tan pequeño... Casi acaba de llegar y no puede ser que tenga que pasar por algo así".  Pero pasa y, por muy injusto que lo veamos, seguirá pasando y seguiremos viendo cómo ellos tienen que decirnos adiós.

Supongo que en estos casos, sobre todo con los niños pequeños, aunque también con los adolescentes, quienes lo tienen más difícil son los padres. Todavía no soy madre pero estoy convencida de que el amor de una madre (o padre) es el mayor y más puro. Perder a tu hijo debe ser una de las experiencias más dolorosas, si no la más...

Por eso el haberme encontrado con este blog, de una niña de 15 años diagnosticada de cáncer terminal, me ha dado mucho que pensar.


"I'm 15 and I have terminal cancer. I've created a bucket list because there are so many things I still want to do in my life ... some are possible, some will remain a dream. My blog is to document this precious time with my family and friends, doing the things I want to do. You only have one life ...  live it!"

Alice ha hecho una lista con las cosas que le gustaría hacer antes de irse y quiere compartirlas con todos en su blog. Como dice ella "algunas son posibles, algunas seguirán siendo un sueño"

Vemos parte de la lista a la derecha y comprobamos que en ella hay cosas sencillas como que la den un masaje en la espalda, tener un iPad púrpura... pero destaca la primera, que dice "conseguir un registro con todos los donantes potenciales de médula ósea"

A Alice le diagnosticaron un Linfoma de Hodgkin hace casi 4 años y ha pasado por duros tratamientos con quimioterapia y radioterapia. No encuentra un donante de médula ósea compatible y ahora escribe "I know that the cancer is gaining on me and it doesn't look like I'm going to win this one :("

Desde que empezó a escribir el blog en junio de este año el hashtag #alicebucketlist se ha difundido en Twitter y, aunque ella nunca quiso ser TT, como dice en su última entrada: 

"I've never said I didn't want it, I just didn't ask for that in the bucket list cos I wasn't even on Twitter. But I've never trended (and seen it) so it would be fun and it would make more people think about bone marrow donation so I don't think it's a bad thing." 

Si con ésto consigue que más gente piense en la donación de médula ósea, no es malo, ¡claro que no! Es más, no sé si ella ganará la batalla, pero si gracias a ella otros lo consiguen, habrá hecho mucho no, muchísimo.

Para rematar el día me he encontrado con esta imagen y el siguiente mensaje:



"@bspagnoli: Porque la esperanza, es lo último que se pierde. Haz RT y mira la foto" 

Es verla y sentir cómo se te encoge el corazón. Pero, ¿por qué? La esperanza es lo último que se pierde.

Hasta los enfermos terminales la tienen y no tenemos derecho a quitársela. Siempre se espera algo, quizás no una curación, pero sí se tienen metas, objetivos... que se desean cumplir y no tenemos derecho a cortarlos. Es suya y, por mucho que los médicos tengamos que ser sinceros, hay cosas y palabras que sobran y sólo consiguen desanimar y hundir al paciente, a su familia, a su gente. 

Como decía esta noche en Redes el Dr. Felipe Calvo: "Tenemos que enseñar a los jóvenes que la persona que tenemos enfrente es más importante que su tumor"

Siempre hay que pensar en la persona, en sus sentimientos y saber medir la información qué damos y cómo la damos. Llegado el punto en el que se sabe lo que hay aunque se hable de proyectos, ilusiones... ¿se gana algo diciendo que eso es imposible, que morirá antes? Yo creo que no, es más, nadie sabe cuánto será el tiempo que queda y qué pasará en medio. 

Para terminar con el adiós que me llevó a toda esta reflexión, os diré lo que pienso sobre los niños. Para mí son un ejemplo a seguir. Su inocencia, su ternura, su sinceridad y, es triste decirlo, su madurez temprana, les hacen saber despedirse como nadie. Ellos, como leí hace unos meses en un artículo del diariovasco.com,  "quieren saber si les van a echar de menos"Les preocupa saber cómo se les recordará y cómo se quedarán los que se quedan.  

Muchos no quieren hablar explícitamente de la muerte y usan símbolos, adivinanzas... que dan a entender que lo saben pero no quieren hablarlo. Como dice la psicóloga  Carola del Rincón en el artículo que os enlazo "Los niños cuidan mucho de sus padres, se dan cuenta perfectamente de cómo están. Protegen mucho para que no sufra la gente." y si no hablan de ello es porque  "hablar de ello es hacerlo más realidad." y no quieren que sus padres sufran más de lo que ya sufren. 

Ésto he podido comprobarlo y ya escribí sobre lo mucho que les admiro en una ocasión. ¿No pensáis que deberíamos intentar ser más niños al enfrentarnos a algo tan natural como la muerte?

Mientras tanto, como dice Alice, centrémonos en la vida que sólo tenemos una:  

"You only have one life ...  live it!"



Quería añadir dos cosas:
  1. El título es una adivinanza que tiene la solución dentro del propio post, ¿sabéis cuál es?
  2. Con permiso de Miguel, usaré su foto para hacer una reflexión final:

Todos queremos que se nos recuerde y, de hecho, siempre habrá alguien que siempre nos mantenga vivos en sus recuerdos, siempre. El tiempo pasará, las generaciones irán dejando nuestro paso más lejos pero estaremos en parte de ellos. Como acaba de recordarme Serafín:

"Todo pasa y todo queda, pero lo nuestro es pasar, pasar haciendo caminos, caminos sobre la mar"
Antonio Machado

En nuestras manos está el conseguir llenar nuestra vida de buenos recuerdos,  experiencias, momentos que nos llenen a nosotros y, ¿por qué no? llenen también a los que queremos. El tiempo es importante, pero más importante es cómo lo aprovechemos, hasta quien menos tiene aporta mucho,  muchísimo. Así que, quienes por suerte tenemos más... no lo desperdiciemos. Y sí, ésto es un Carpe Diem en todos los sentidos, no sólo disfrutar, reír... sino también acompañar, llorar, aportar, aprender, compartir...

Gracias por estar ahí, por leerme y darme vuestras opiniones, fotos, frases, artículos... gracias a vosotros consigo hacer post como éste que, guste más o guste menos, para mi es muy especial (hasta por el día en el que lo publico)


viernes, 25 de noviembre de 2011

¿Un café?



Ayer, gracias a Óscar,  leí este artículo de Público.es:


Las mujeres que consumen cuatro o más tazas de café por día tendrían bajo riesgo de desarrollar cáncer en la pared del útero.

Según un nuevo estudio sobre más de 67.000 enfermeras de Estados Unidos, las participantes que bebían tanto café eran un cuarto menos propensas a desarrollar cáncer endometrial que las consumidoras de menos de una taza por día.

Aunque se trata de un estudio largo (26 años de seguimiento) "Sería prematuro recomendar que las mujeres beban café para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio"

Como dice en el artículo: Es posible también que el café sea parcialmente responsable de este beneficio. "Puede reducir los niveles de insulina y hasta los del estrógeno libre circulante".

Pero estos datos han de verse con precaución puesto que: "consumir cuatro tazas de café por día no es una buena idea, en especial para las personas sensibles a los efectos de la cafeína."

Así que lo importante de todo ésto, como dicen los autores, es que "las personas que disfrutan del café pueden seguir haciéndolo". Pero todavía estamos lejos de poder recomendar su consumo para mejorar la salud. 

Aunque el título del artículo parece invitarnos a que bebamos café como locas, hay que leer todo lo que dice y acabo de señalar. Todavía es pronto para recomendarlo como factor protector del cáncer de endometrio. Lo que sí que es cierto es que aquéllas que disfrutamos con el café (que bien sé que somos muchas, ¡incluso estamos las que no somos personas hasta que no nos tomamos el primer café del día! ;)) podemos seguir haciéndolo sin miedo (al menos, no tanto... Admito que en muchas ocasiones me he preguntado si tomar tal cantidad de café y cafeína acabará pasándome factura algún día. Sigo preguntándomelo, pero ahora estoy algo más tranquila)

Para reducir el riesgo de padecerlo, hay algo que nunca, nunca estará de más: "conservar un peso saludable con dieta y ejercicio"

Hoy, en vez de publicar a última hora de la noche lo hago a primera hora de la mañana para invitaros a que, si os apetece y sois de los que disfrutáis con un buen café, os toméis uno conmigo.

¡Feliz viernes!


jueves, 24 de noviembre de 2011

El desenlace


Hace unas semanas escribí una entrada donde comentaba un caso, una idea y era muy optimista, quizás demasiado (bueno, no, seguro que demasiado). Se trata de:


En resumidas cuentas, intenté a ayudar a una paciente que estaba muy desanimada diciéndola que hiciera una una lista con todo lo bueno que tiene y aporta a los demás.

Como lo prometido es deuda, hoy os contaré cuál ha sido el resultado:

A la semana siguiente no había hecho la lista, me dijo que lo haría pero en su forma de hablarme entendí que no sería así. Ese "algo", esa "mirada" de  "gracias por la intención, pero no creo que funcione", me lo dijo todo. Después de éso no volví a preguntar. Otras cuestiones sobre el tratamiento, la presencia de familiares sin tanta complicidad conmigo como la que vino aquel día han hecho que hoy, día de fin del tratamiento, no aborde el tema de nuevo. 

Lo siento, suena desalentador, lo sé, pero así es como me siento en este momento. Ella  me ha recordado que si uno no pone de su parte difícilmente podremos ayudarle los demás. Pero, ¿cómo va a poner de su parte cuando sólo puede pensar en si el cáncer reaparecerá, si el tratamiento tan complejo y duro servirá para curarla del todo y... en definitiva, quitarse de la cabeza ese miedo a morir? Pues... imposible...

Entiendo que ante una enfermedad como ésta es difícil lograr que desaparezca ese "run run" continuo sobre si la superaremos o no... Ese miedo a que ella nos gane a nosotros y no a la inversa siempre estará ahí. Sí, siempre, hasta el más positivo y optimista lo tiene en el fondo, lo tapa, lucha por llevarlo de la mejor de las maneras, pero lo tiene. Pero de ahí a darse al miedo, hundirse en lo desgraciados que somos porque nos ha tocado sufrir una enfermedad de ese tipo... no sé, no creo que tenga sentido.

Admito que es muy fácil decir lo que no debemos hacer, lo que debemos evitar y, sin embargo, es dificilísimo ponerse en el pellejo del otro cuando no somos nosotros los enfermos. Pero a los afectados, a los pacientes diagnosticados de algo tan duro como es un cáncer os diré que hay que intentar en pensar en los que os quieren, en todo lo bueno que aportáis a los demás e intentar llevarlo todo de la forma más positiva que podáis. En estas cosas la actitud es tan importante... nunca me cansaré de repetirlo, pero si uno se intenta llenar de energía positiva y sonreír a lo que te ofrece la vida cada día que estás en ella todo irá mejor. Reconozco que soy la primera que muchas veces no lo consigo, pero, de verdad, lucho por ello cada día. 

Dicho ésto, sólo dos cosas más, la primera es para los familiares: si tenéis a vuestro familiar muy desanimado con el diagnóstico, el tratamiento... y sois conscientes de que cuando estáis vosotros en la consulta éste habla mucho menos, se desahoga menos o, peor aún, no le dejáis hablar... por favor, dejarnos un rato a solas con él/ella. A lo mejor pensaréis: "Si el médico quiere hablar a solas con él, que nos lo diga y punto!" Tenéis razón, pero hay médicos y médicos... y, en mi caso, no me gusta hacer que salga nadie de la consulta para hablar a solas con el paciente, porque pueden tomarlo a mal, creer que le voy a decir algo que no quieren que le diga, o que les quiero ocultar algo y nada más lejos de la realidad, sólo pretendo que el paciente sea libre de decirme lo que quiera sin miedo a preocuparos, desanimaros... 

Y la segunda y última cosa es que la casualidad ha querido que llegue hoy a mis manos, o mejor dicho a mi correo, un curso de Psico-Oncolgía coordinado por la Dra. Maria Die Trill de la Unidad de Psico-Oncología del HGU Gregorio Marañón (tengo la suerte de conocerla y es muy buena). Si os interesa, es el siguiente:


"El objetivo general de este curso es ofrecer a los profesionales sanitarios una formación básica en Psico-Oncología que facilite un cuidado integral del paciente"


Para terminar, os dejaré una canción que a mí me llena de energía positiva, por si consigo tener el mismo efecto en alguno de vosotros.




lunes, 21 de noviembre de 2011

¿Podemos perder el miedo?



De nuevo un buen amigo me pasó el siguiente artículo que merece la pena os leáis. Por mi parte, como siempre, intentaré deciros lo que considero más importante y daros mi opinión:


"Cancer. Just the word is scary. Actually, that’s the problem. Once you say that word, the average American will do anything — ANYTHING! — to just get it out of my body!!! Whether or not they have it, whatever the actual numerical chances of their ever developing it, no chance for detecting or treating it should ever be neglected. EVER! Ask any Med-mal lawyer. Better, ask any twelve average people off the street (i.e., the ones who are going to wind up on a jury). “The doctor didn’t do every possible test/procedure, and now the patient has CANCER? String him up!”

Así es como empieza. Tan sólo la palabra cáncer da miedo, tanto que no se puede descuidar cualquier posibilidad que haya de detectarlo pronto o tratarlo. En EEUU no hay más que preguntarle a cualquier abogado o, más aún, a cualquier ciudadano (que constituirá el jurado): "¿El médico no hizo todas las pruebas o procedimientos posibles y ahora el paciente tiene cáncer?¡colgadle! "

En el artículo nos pone como ejemplos lo que pasa ahora con el PSA para la detección precoz del cáncer de próstata, las mamografías en el cáncer de mama o las exploraciones ginecológicas y el papanicolau en el cáncer de cérvix uterino. Y concluye con una reflexión final muy interesante que, si bien es larga, creo que debéis leer:

"Actually, you might be able to get an appointment with a urologist in less than six weeks for a kidney stone if they weren’t so booked up with annual rectal exams and PSAs on every asymptomatic man over 50. Think about getting in to see a gynecologist for heavy bleeding in less than 3 months. Not only would the care be more appropriate, but those same specialists worrying about their empty appointment books would probably be making more money by seeing patients who actually need their specialized skills and procedures.

So if you shouldn’t ask the specialists about screening guidelines, to whom should patients turn? How about me. Why not discuss these complex issues with your family doctor, who doesn’t make any money off your PSA or your pap or your mammogram. Believe me, my schedule is plenty full with sick people and the worried well (defined as those patients I cannot talk out of all those inappropriate interventions. Yes, they’re out there. Yes, I try to explain it to them. Am I always successful? Of course not, though it’s not for lack of trying.)

I’m more interested in seeing that the care you get is medically and scientifically appropriate, especially when deciding which screening interventions to forgo. “Watching and waiting” is often as viable a strategy for cancer as it is for lesser ailments. Let us family physicians educate you, our patients, so that you don’t end up with irreparable harm from treatments intended to cure something that would never have killed you. Sometimes “just getting it out of my body” leaves you much worse off than leaving well enough alone."

Por haceros un resumen, tal y como lo veo yo, viene a decir que si ocupamos a los especialistas con screenings de "dudosa" eficacia y tratamientos (a veces duros y con efectos secundarios importantes) de tumores que probablemente nunca te maten, nos encontramos con que dichos especialistas, cuando hay un problema que necesita un tratamiento preferente (como un sangrado vaginal importante en menos de 3 meses, piedras renales con cólicos insufribles...), no pueden verlos antes de unas 6 semanas. 

Es importante que los pacientes pregunten, se informen de esas pruebas de detección precoz (screening) con su médico de familia. Ellos, si bien no es que les sobre tiempo en sus consultas sino más bien todo lo contrario, pueden educar al paciente. Y, aunque no siempre lo consiguen, no será por no intentarlo.

Como dice la autora del artículo, Lucy Hornstein, ella está más interesada  en ver que la atención que recibe el paciente sea la apropiada, especialmente al momento de decidir cuáles son las pruebas de detección precoz a las que hay que renunciar. A veces, la opción de "esperar y ver" es una buena estrategia para el cáncer, si bien el miedo al que hace referencia el artículo nada más empezar, la hace difícil. 

El miedo nos puede, tanto a los médicos como a los pacientes, la palabra cáncer impone mucho y dejar de hacer esas pruebas de screening tal y como se vienen haciendo a día de hoy es complicado Si se dejan de hacer y uno acaba teniendo un cáncer avanzado de difícil curación no podrá evitar pensar "ésto me ha pasado por no haberme hecho las pruebas de detección precoz antes". Aunque el tumor sea agresivo y haya aparecido en poco tiempo, aunque pudiera haberle pasado lo mismo haciéndose el PSA, la mamografía... nunca podrá quitarse esa idea de la cabeza, no mientras no cambie la forma de pensar que tenemos actualmente. Y, ¿cómo puede cambiar ésto? La autora nos propone como solución la educación, nos anima a que le preguntemos a nuestro médico de familia y le dejemos enseñarnos. 

Hace poco escribí una entrada sobre el PSA y el miedo con buenos comentarios que os recomiendo echéis un vistazo. Aquí puede estar la solución, en la educación y el tiempo, ¿no creéis? (y mucho tiempo,  los grandes cambios no llegan de la noche a la mañana)




"El hombre que tiene miedo sin peligro, inventa el peligro para justificar su miedo."
Alain

jueves, 17 de noviembre de 2011

"Semillas" en Radioterapia


Hace tiempo que tenía pensado escribir sobre los distintos tipos de "semillas" en Radioterapia y hoy, las dudas de la hija de un paciente diagnosticado de cáncer de próstata, han hecho que me decida a contarlo aquí.

No pretendo hacer una entrada demasiado técnica, precisa... Pero como encontrar el punto medio me resulta bastante complicado, perdonadme si se queda muy simple para quienes entiendan de radioterapia o muy compleja para los que no.

Lo primero deciros que cuando hablamos de "semillas" existen, como si dijéramos, dos "tipos":

  1. Radiactivas: que pueden ser de Iodo-125 o Paladio-103 y son las que se usan en la braquiterapia con semillas LDR permanentes. Se recomienda utilizar I125 en tumores con células bien o moderadamente diferenciadas, de crecimiento lento y el Pd103 en tumores mal diferenciados, de crecimiento más rápido, ya que este radisótopo libera su energía en menos días.
  2. No radiactivas (o marcadores fiduciales): que son las que ponemos para hacer la IGRT (Radioterapia Guiada por Imagen) y son de oro. 

Una vez dicho éso, os diré un poco de cada una de ellas aplicadas en el cáncer de próstata basándome en mi experiencia personal con la ayuda de la Guía de Braquiterapia de la SEOR. Espero que os sirva de ayuda:

Braquiterapia con semillas LDR (de baja tasa) permanentes en el cáncer de próstata:

Se utilizan para administrar un tratamiento exclusivo (145Gy) con intención curativa.


Indicaciones:

  • Criterios biológicos: PSA inicial < 10 ng/ml; Gleason < 7 y < T2b (afectación unilateral de un nódulo sin afectación extracapsular). En resumidas cuentas, cuando son de bajo riesgo.
  • Criterios funcionales: IPSS < 8 (lo que viene a decir que no tienen mucha sintomatología urinaria) y valor del flujo máximo evaluado por micciometría > 15 ml/s. De estos criterios lo que más se mira es el IPSS.
  • Criterios balísticos: Volumen prostático < 50 cc y ausencia de interferencia del arco púbico (porque si son muy grandes y el arco púbico interfiere no podremos meter las agujas y hacer el implante. Recalcar que se trata de criterios "relativos", pues se pueden hacer implantes con próstatas mayores sólo que, las "ideales" son las menores de 50cc).

Aquí os dejo un enlace donde la explican con más detalle, por si queréis profundizar un poco más. Esto es lo que considero más relevante según las dudas que nos plantean los pacientes:

- Después del implante, ¿puedo estar con mi familia? Tengo un nieto pequeño...

"La baja energía del 125I y del 103Pd, hacen innecesarias medidas de radioprotección especiales para el paciente y sus acompañantes habituales y para el personal médico y de enfermería. Las excretas, ropas y utensilios no están contaminados, no son radiactivos. Solamente se recomienda que, durante los 2 primeros meses, si se ha de estar junto al paciente 3 o más horas, se haga manteniendo una distancia de 1.5 a 2 metros. Si se hace así no hay límite de tiempo para esa permanencia."

- Con estas semillas, ¿me curo?

"La braquiterapia puede utilizarse como único tratamiento en el grupo de bajo riesgo, quedando excluidos los pacientes con antecedentes de altas dosis de irradiación en pelvis, con obstrucción uretral severa o con resección prostática transuretral previa. En el grupo de riesgo moderado puede utilizarse la braquiterapia, pero individualizando cada caso, informando, si cabe más, al paciente sobre los riesgos de recidiva, precedida de tratamiento hormonal durante 3 meses si es necesario disminuir el volumen prostático y combinada con radioterapia externa, si bien en este último punto no existe un consenso. No hay límite por la edad del paciente, pero se recomienda a personas con esperanza de vida de 10 o más años".

De tal manera que la respuesta es que claro que se cura.  Este tipo de implante suele hacerse en cánceres de próstata órgano-confinados, con próstatas no muy grandes ni muy sintomáticas (vamos, las de mejor pronóstico y características). Así el paciente, en un único día se va con el tratamiento puesto y se olvida de ello. 

Implante de marcadores fiduciales o "semillas" para IGRT en pacientes con cáncer de próstata:

Sobre esta técnica os recomiendo que leáis el siguiente artículo del grupo ICO:


"La tendencia a la reducción de campos de tratamiento y escalada de dosis en Radioterapia de Próstata hacen necesaria cada vez más la utilización de marcas fiduciales para localizar la próstata y corregir diariamente las variaciones en el posicionamiento y reproducción de los campos de irradiación"

"Es una técnica ambulatoria y poco invasiva en la que se implantan a través del periné 3 o 4 marcadores de oro el implante está guiado por ecografía utilizando agujas. Dos de las marcas se colocarán lateralmente, a cada lado, a nivel de la base y el tercero para marcar el ápex que se separa ligeramente de la línea media,
para evitar pinchar la uretra." 

La siguiente imagen muestra qué es lo que vemos nosotros después las 3 o 4 semillas que hemos puesto para localizar la próstata durante el tratamiento. 


A diferencia de las semillas anteriores que son muchas más:


En mi hospital utilizamos el sistema de ACCULOC para hacer IGRT no sólo en la próstata sino también en otras localizaciones. En el siguiente enlace os lo explican muy bien: 


Y siguiendo con el ejemplo de la próstata, mirad es pequeña (en condiciones normales tiene el tamaño de una nuez) y no sé, al menos yo antes tenía la idea de que no se movía mucho... Pero no, no os imagináis cuánto se mueve y lo que puede variar de un día a otro su posición dependiendo de, ante todo, cómo esté el recto (para que lo entendáis mejor, un simple "gas" pasando en mal momento puede cambiar bastante su posición). Por esos cambios, en los tratamientos con radioterapia externa, tenemos que dar unos márgenes a la zona que queremos tratar. Así, a partir de nuestro CTV (Volumen Blanco Clínico) creamos nuestro PTV (Volumen Blanco Planificado) asegurándonos de que, aunque se mueva, se tratará. 

Con las semillas y la IGRT podemos dar unos márgenes más pequeños y, en consecuencia, dar dosis más altas sin por eso aumentar los efectos secundarios. Así conseguimos acortar los tratamientos con lo que llamamos hipofraccionamientos (dosis más altas menos días). Y lo dicho, ¡¡¡estas semillas  no son radiactivas!!! Sólo son una guía para ayudarnos en nuestro tratamiento.

Como me temía cuando empecé, creo que no he conseguido llegar al punto medio... lo siento.

Para terminar, hoy quiero dejaros con Marie Curie :

"La humanidad necesita hombres prácticos, que sacar el mayor provecho de su trabajo, y, sin olvidar el interés general, salvaguardar sus propios intereses. Pero la humanidad también necesita soñadores, para quienes el desarrollo de una tarea sea tan cautivante que les resulte imposible dedicar su atención a su propio beneficio."

lunes, 14 de noviembre de 2011

Seguimos abriendo camino a la sexualidad



Hace unos meses publiqué una entrada sobre los problemas que tenían las mujeres tratadas con radioterapia ginecológica centrándome en lo que entonces me llamó la atención, lo poco que encontré sobre ello.

Pienso que es un tema importante y ayudarlas a recuperar su vida al 100%, incluyendo las relaciones sexuales, es fundamental. 

Usando de nuevo la Guía Terapéutica de soporte en Oncología Radioterápica os hablaré de la disfunción sexual femenina y su manejo:

Tras la irradiación pélvica, una proporción de mujeres (> 60%) experimentan problemas relacionados con la función sexual. No sólo con el tratamiento de los tumores ginecológicos, sino también el tratamiento combinado del cáncer de recto provoca una elevada incidencia de disfunción sexual.

El origen de las alteraciones de la función sexual es multifactorial (orgánico y psicológico):

Componente físico-orgánico: relacionado con alteraciones perineales, vulvares (sequedad) y vaginales (acortamiento: vaginas de longitud < 8 cms) 

Componente psicológico: incluye el temor al sangrado y el temor a la reactivación del cáncer. El grupo más sensible a este tipo de alteraciones son las mujeres jóvenes sin pareja estable.

Manifestaciones más relevantes de la disfunción sexual femenina:
  • Dispareunia (relación sexual dolorosa)
  • Disminución de la libido
  • Disminución en la frecuencia de orgasmos
  • Imposibilidad de la realización del coito (por causas como pueden ser: vagina corta, escasa elasticidad y escasa lubricación. La vagina corta es más frecuente tras tratamiento combinado con cirugía y radioterapia, pero incluso en pacientes tratadas con radioterapia radical pueden formarse adherencias en la cúpula vaginal secundarias a vaginitis)

Las medidas higiénicas y las aplicaciones tópicas de antisépticos  como los lavados con betadine vaginal (disolviendo 2 tapones en 1litro de agua hervida y tibia) u otros antisépticos vaginales como el Rosalgin (disolviendo 2 tapones en 1litro de agua hervida y tibia) son la práctica habitual y contribuirán a mantener una higiene correcta y evitar una sobreinfección. El uso tópico de estrògenos (Vagifem (1 comprimido vaginal al día durante 2 semanas, iniciando el tratamiento 6 semanas después de finalizar la radioterapia)) para promover la proliferación del epitelio vaginal se propone como tratamiento o profilaxis (prevención) de las reacciones crónicas vaginales.

Como profilaxis de la estenosis vaginal tardía se recomienda el uso de dilatadores y tampones. Lamentablemente la adherencia a los dilatadores vaginales es escasa por lo que es conveniente llevar a cabo programas educacionales para reforzar esa práctica y/o perseverar en la penetración atraumática (ella encima, con cuidado, poniendo sus límites. Y, como ya dije en el anterior post, la comprensión y apoyo de su pareja en estos casos son imprescindibles).

Las causas para abandonar las recomendaciones suelen ser una insuficiente información, la carencia de dilatadores adecuados y la falta de personal entrenado (enfermeras, médicos... que les expliquen cómo hacerlo). Por eso pienso que es importante tratar estos temas con nuestras pacientes sin miedo, sin vergüenza. El sexo, retomar la actividad sexual, es algo importante y no podemos obviarlo "porque nos de  pudor". ¿No creéis? Intentando siempre adaptar la información a cada paciente ya que no es lo mismo dependiendo de su estado civil y cómo sea ella (cosas que podemos notar y saber en cuanto hablamos y, ante todo, escuchamos, a nuestras pacientes).

Como he dicho antes, el componente psicológico es importante y han de desarrollarse programas de apoyo para eliminar los temores a la relación sexual en el periodo postratamiento. Dado que una proporción elevada de mujeres no suele hablar de estos problemas con la pareja, será útil involucrar a ambos miembros de la pareja en los programas educacionales y de apoyo. (De momento, por mi parte lo que hago es mencionar el tema sobre las posibles repercusiones del tratamiento en su actividad sexual a la paciente y su pareja, si es que la tiene y la acompaña) 

Para terminar añadiros que desde mi punto de vista la sexualidad es un aspecto importante en la calidad de vida de la paciente. Estaría bien que hiciéramos lo que nos dicen en la guía pero que realmente pocos hacen (yo, de momento, confieso que no lo he hecho nunca) evaluar la función sexual pre y postratamiento (es muy útil realizar cuestionarios que suelen ser bien aceptados por las pacientes) y programar acciones específicas para tratar las disfunciones. La contribución de la consulta de enfermería en estas tareas puede ser decisiva.

Cada día tengo más claro que es entre todos como conseguiremos los mejores resultados con nuestros pacientes, tanto en este tema como en otros, así que, ¿por qué no pondremos más de nuestra parte siempre? ¿Por qué nos haremos los "cómodos" y nos costará tanto, tantas veces?




"Every little thing she does is magic
Everything she do just turns me on
Even though my life before was tragic
Now I know my love for her goes on"


domingo, 13 de noviembre de 2011

El gran desconocido


Hoy, aprovechando que tengo algo de tiempo, quiero dedicárselo al cáncer de cabeza y cuello basándome en un artículo de ELPAÍS.com que hace poco me llegó a través de Taite


Se trata de un cáncer desconocido pero mucho más frecuente de lo que nos imaginamos: "Se estima que la incidencia en España es de 12.000 casos y la prevalencia aproximada de 37.000." 

El tabaco y el alcohol son los dos factores de riesgo (...) "De ahí que, si los eliminamos, sea un cáncer fácilmente prevenible y con una alta tasa de supervivencia, superior al 90%, según los casos, si su diagnóstico es precoz", explica el doctor Juan Jesús Cruz.

Como advierte el doctor Ignacio Cobeta (...) la prevención y la detección precoz es muy relevante por cuanto estos tumores pueden afectar a funciones como el habla, la deglución e incluso la respiración.

Estas son las señales más relevantes de de alerta: 
  1. Úlceras o heridas en labio, lengua y cavidad oral que no se curan pasados 15 días; 
  2. Disfonías o alteraciones en la voz que no mejoran en dos semanas;
  3. Molestias que no cesan, al deglutir o tragar; 
  4. Saliva manchada de sangre, y bultos en el cuello o metástasis ganglionares cervicales. Realmente las metástasis ganglionares o adenopatías cervicales son las que suelen constituir esos bultos en el cuello. Todavía es mucha la gente que llega a la consulta con bultos enormes de más de un año de evolución a los que, como "no duelen ni molestan", no han dado importancia. Aquí creo que, para que lo entendáis mejor, no está de más que os añada las diferencias entre los dos tipos principales de adenopatías:
  • Malignas: ganglios de bordes bien definidos, duros y adheridos a planos profundos.
  • Infecciosas: ganglios dolorosos, firmes, asimétricos e irregulares, de bordes mal definidos y no adheridos a planos profundos. La piel subyacente suele estar eritematosa (roja), edematosa y caliente (es decir, suele existir una inflamación asociada) 
  • De ahí que muchas veces digamos eso de: "Si duele y se mueve con facilidad, es bueno". He visto adenopatías malignas enormes y no duelen, no... 
"A la hora de decidir el tratamiento de cada paciente se reúnen todos los especialistas implicados. Se debe llegar a un consenso de terapia lo más conservadora posible, incluso aunque el tumor esté muy avanzado."

Se trata de un artículo muy didáctico que os recomiendo leáis entero, si bien es cierto que os he puesto casi todo. No puedo añadir mucho a lo dicho, tan sólo recalcar que el diagnóstico precoz es importante por la cantidad de funciones que se pueden ver alteradas por sus tratamientos y que debéis de tomar nota de las señales de alerta. 

A veces por bien que se hagan las cosas se pillan tarde, por ser muy agresivas y no dar la cara hasta que "por dentro" todo está mucho más avanzado. Pero si os notáis algo de éso... tened cuidado y consultad.

Los tratamientos son duros, y os diré algo que digo siempre de la radioterapia en los tumores de cabeza y cuello: "Es un tratamiento precioso, pero muy duro" 

Precioso porque las planificaciones son de las más bonitas que he visto y con las nuevas técnicas como la IMRT  quedan muy bien. 




Se consigue una menor toxicidad en los tejidos sanos, pero, aún así, es un tratamiento largo, de unas 7 semanas, donde, tras las 3  primeras normalmente empiezan a tenerse problemas para tragar, con dolores importantes que acaban precisando analgesia de tercer escalón (opioides, fundamentalmente en parches) y, a veces, sondas nasogástricas, gastrostomías  (estas dos primeras para continuar con la nutrición enteral) o incluso nutrición parenteral (por vía endovenosa).  

Pueden llegar a ser precisos ingresos puntuales para continuar con el tratamiento sin parar la radioterapia o parándola lo menos posible. Ya que, como recalco en la siguiente presentación que hice el año pasado sobre el tratamiento adyuvante en los tumores de cabeza y cuello, en estos casos, por su radiobiología, es muy importante que se haga con las menores interrupciones posibles. Los tiempos importan, y mucho.

Podría deciros más cosas sobre el cáncer de cabeza y cuello y  su tratamiento radioterápico, pero mejor lo dejo para ir haciéndolo poco a poco.


viernes, 11 de noviembre de 2011

Más 11 que nunca



Hoy, es el 11º 11 del 2011 y se cumplen 3 años y medio desde que le perdimos. Sé que se dicen muchas cosas como que no hay pena que 100 años dure y que el tiempo todo lo cura, quiero pensar que será así, pero nunca le olvidaré. Soy parte de él, él siempre será parte de mí y hoy, quizás porque son muchas las cosas que se juntan, le echo mucho de menos. 

Mi intención era escribir una entrada especial por tratarse de un día tan señalado, pero la semana está teniendo más bajos que altos y me es imposible. Siento que no consigo hacer las cosas bien, en el trabajo me veo superada por algunas situaciones...

Por suerte tengo una motivación, mis pacientes. Ahora que estoy lejos de mi gente son ellos quienes consiguen que quiera sonreír por mal día que tenga. Incluso cuando una sensación de impotencia y miedo a hacerlo mal me invade y he de escaparme, desparecer durante unos minutos, para poder soltar unas lágrimas a solas, aparecen ellos y mejoran lo que parecía inmejorable.

En fin, será que necesito un cambio, otro cambio, esas gafas rojas de Taite que tantas veces pierdo...

Menuda entrada me ha salido, lo siento, no se merece que nadie la lea, perdonadme. Para terminar una canción que le gusta mucho a mi madre, el 9 de noviembre es su cumpleaños, y la de veces que la habré escuchado:

"Quien la escribía versos dime quien era
Quien la mandaba flores por primavera 
Quien cada nueve de noviembre 
Como siempre sin tarjeta 
La mandaba un ramito de violetas" 


Esta era mi entrada inicial, pero varias cosas han hecho que cambie y consiga sacar la mejor de mis sonrisas. 

Para empezar, ayer, cuando estaba a punto de irme a la cama me encontré con este post de Iñaki en SobreviviRRHHé!: 11/11/11: hoy todos somos Mafalda. #mafaldaday con una respuesta tal, que me he encontrado mi TL lleno de Mafaldas, Felipes, Susanitas, Manolitos... y cómo no sonreír ante éso, imposible. El #mafaldaday (ideado por Inés) ha sido genial y no puedo más que agradecéroslo a todos los que habéis participado. GRACIAS!!!

Al acostarme con una sonrisa y levantarme con otra he conseguido afrontar el día de una forma más positiva y, aunque no he parado hasta hace un rato, he logrado relativizar las cosas. Quien dijo lo de: "La vida es como un espejo, te sonríe si la miras sonriendo" estaba lleno de razón.

Además, para terminarlo, he podido compartir parte de mi día con tres de las personas más importantes de mi vida así que... ¡Qué más puedo pedir!

Sólo decir que, ahora creo que sí que es una entrada que se puede leer. Rut, como mi conchi y amiga, ¿qué te parece cómo he progresado a lo largo del día? 

No podía acabar de otra forma:





jueves, 10 de noviembre de 2011

Simbiosis


Hace poco menos de un mes escribí una entrada sobre la dermatitis radioinducida y sus cuidados  a raíz de la cual surgieron varias cuestiones, entre otras, el manejo por parte de los fisioterapeutas de los pacientes tratados con radioterapia. 

Carlos (al que ahora tengo frito con un paciente que ya comenté en su día en ese post ) me hizo  preguntas que nunca antes me había planteado y, gracias a él, he aprendido varias cosas:

  • La más importante es el "respeto" que puede llegar a dar a los fisios el manejo de un paciente tratado con radioterapia. Como decía ese día el mismo Carlos: "casi todo el tratamiento fisioterapéutico va a ser de tipo manual, vamos a tocar, mover, estirar o frotar esa piel o zonas cercanas, a veces nos falta saber si tal o cual característica del tejido (insisto, prácticamente normalizado) contraindica la movilización; enseñar fotos de esto ayudaría"
  • Y que para ayudarles en su manejo tan sólo tenemos que poner un poquito de nuestra parte:  "sería ideal que el médico pasara en la nota al fisio si se puede o no aplicar en según que zonas: frío, calor, electrodos adhesivos para electroestimulación o analgesia, o alguna crema/producto concreto. Una especie de mapa corporal: aquí puedes poner lo que quieras, aquí no. Eso, y que nos cuenten el calendario de tratamiento, para hacernos una idea de lo que se nos viene encima y estar preparados para los "bajones".

De la fibrosis radioinducida y su manejo, a día de hoy, he encontrado lo poco que os dejo a continuación:

"La RT cervical en pacientes operados conellva un  riesgo significativo de fibrosis subcutánea y profunda, edema cervical y facial. Los déficit  funcionales asociados a fibrosis son dolor, neuropatía, pérdida de movilidad articular y linfedema distal.

Al igual que en la dermatitis, existen varios grados de fibrosis (del tejido subcutáneo):
  • Grado 1: Induración leve (fibrosis) y pérdida de grasa subcutánea.
  • Grado 2: Moderada fibrosis sin síntomas; retracción leve.
  • Grado 3: Grave induración y pérdida de tejido subcutáneo; contracción.
  • Grado 4: Necrosis. 
"No debe temerse el drenaje linfático manual en estos pacientes cuando la enfermedad se encuentra controlada locorregionalmente."

Ahora me encuentro con que mañana termina el tratamiento el paciente que en su día comenté. Con lo que acabo de contaros, imaginaros si os digo que ha pasado por una  irradiación con intención radical, una cirugía de rescate con un vaciamiento cervical bilateral y, ahora yo le he reirradiado un hemicuello. Pues sí, como muchos estaréis pensando: "ufffff!" 

Tiene una fibrosis cervical G3 que le supone una incapacidad importante. Refiere una sensación de "tirantez" continua en el cuello que empeora si coge algo de peso; le cuesta levantar los brazos por encima de los hombros y no puede hacerlo sin ayuda; tiene los hombros caídos y está algo encorvado a causa de toda la tensión que esa fibrosis le origina. Tensión y dolor, no dolor intenso, pero si molestias...

Por si me lee algún oncólogo radioterápico o compañero que se haya visto en un caso similar, para evitar, o al menos intentar evitar, que la fibrosis que ya tenía cuando llegó a mi consulta fuera a más, comenzamos con un tratamiento médico que está teniendo buenos resultados en los casos de osteorradionecrosis resistente a oxígeno hiperbárico, con el protocolo PENTOCLO  (os lo dejo en mi mi SlideShare, por si os interesa). Es un ensayo fase II, pero está obteniendo buenos resultados sin apenas efectos adversos y decidimos seguirlo con él. Le mandamos lo mismo exceptuando el antibiótico ya que no tenía infección alguna. ¿Resultados? Pues a día de hoy lleva 2 meses y puedo deciros que hasta ahora la fibrosis no ha ido a más sino que ha mejorado algo. Sigue con la tensión y molestias pero la piel está menos indurada así que personalmente estoy contenta.

Está claro que ese tratamiento está siendo de gran ayuda, pero para recuperar funcionalidad es necesario que haga una rehabilitación y fisioterapia. Haber dado con un fisio como Carlos me está ayudando mucho. Sólo leed los comentarios y entenderéis porqué digo ésto, y todo gracias a mi descripción y un dibujo como este:




De momento mañana sé qué le diré a mi paciente y eso ya es mucho.

Este tipo de cosas que acabo de contaros constituyen la "magia" que tienen los blogs, el mundo 2.0 y el compartir con los demás. En mi caso sólo aporto lo poco que sé y voy aprendiendo, pero con esas pequeñas cosas por el camino estoy dando con gente que, como Carlos, me enseñan, ayudan... con quienes sólo puedo tener palabras de agradecimiento. Así que si queréis un consejo, os animo a compartir, colaborar, preguntar... creo que sólo se puede salir ganando, ¿no creéis?

"La mejor parte de la vida, es compartir con los que te rodean, y dar sin esperar recibir nada a cambio, el destino solo se encargara de decidir en sus momento si alguien compartirá sus vivencias contigo.
Dar es el mejor regalo que puedo recibir."
Rozeti

"Cuando llueve comparto mi paraguas, si no tengo paraguas, comparto la lluvia."
Enrique Ernesto Febbraro

lunes, 7 de noviembre de 2011

Escuchar, escribir, sonreír


No sé si mis experiencias e impresiones aportarán o ayudarán algo, pero las comparto porque, aunque muchas veces no lo consiga, a mí vuestras opiniones me ayudan mucho. Gracias a vosotros no paro de aprender así que sólo puedo añadir que espero no cansaros.

El otro día de nuevo una paciente me hizo pensar en la necesidad que tienen muchos de nuestros pacientes de que les escuchemos, les dediquemos un poco de nuestro tiempo, seamos agradables y les regalemos alguna que otra sonrisa. Como escribí hace unos meses  "Sonreír y reír facilita las cosas".

Que de un día para otro te diagnostiquen un cáncer es duro, no es fácil asumirlo y de hecho casi no se tiene tiempo para hacerlo. Todo va deprisa, el tiempo vuela y, sin darse apenas cuenta, uno se encuentra metido en pleno tratamiento. Un tratamiento complicado, fuerte, que muchas veces conlleva una cirugía seguida de quimio-radio y luego más quimioterapia...

Ante esta situación hay varias reacciones posibles, con distintas fases que no voy a mencionar porque seguramente no lo haría tan bien como un psicólogo, psicooncólogo  o psiquiatra, pero creo que sí  que puedo aportar algo por lo que viví con mi paciente.

Para poneros un poco en situación, se trata de una mujer joven, casada, con hijos pequeños a la que hace apenas 4 meses la diagnosticaron un cáncer. Y en ese tiempo ya la habían diagnosticado, operado y  dado unos ciclos de quimioterapia adyuvante (postoperatoria).

Lo está pasando muy mal desde el diagnóstico y no puede quitarse de la cabeza el miedo a no curarse, el miedo a morir. Estábamos en una revisión rutinaria de las que hacemos semanalmente a los pacientes que se encuentran en tratamiento y, después de decirme que se encontraba bien, no tenía ningún efecto secundario (dolor, náuseas, vómitos...) ésto fue lo que pasó:

Paciente (con los ojos encharcados a punto de la lágrima y su acompañante mirándome sin saber qué decir): - "Teresa, estoy muy desanimada"

Yo (sin saber bien qué decir, pero sabiendo que ella necesitaba hablar) - "Normal... es un tratamiento duro" (..., pequeño silencio) . "¿Sabes que hay personas que pueden ayudarte? Los psicólogos, psicooncólogos pueden escucharte y darte consejos que te ayuden a llevarlo todo mejor"

Paciente: - "Sí, lo sé, ya he ido a un par".

Yo: - "¿Un par?, ¿y qué tal?"

Paciente: - "Uno me quiso ayudar y me puso el ejemplo de otro paciente. Pero ese paciente había muerto y... no me ayudó mucho. No volví a ir. El otro, mejor, me dijo que todos los días dedicara una media hora a escribir todos los pensamientos negativos que tuviera y después de eso no me permitiera tener más pensamientos negativos"

Yo: - "¿Y qué tal te ha ido haciendo éso?"

Paciente: -"Pues, el primer día muy bien, pero no tengo media hora todos los días, me cuesta ponerme todos a hacer esa lista y claro... lo hice un par de días más y ya no lo hago"

Yo: - "Vaya..." (entonces, al hablarme de las listas, me vinieron a la cabeza Rut y sus consejos cada vez que he estado más desanimada. Me sentí como Goofy



y la dije lo siguiente: "No soy psicóloga, no sé tanto como ellos sobre ésto, pero en alguna ocasión me han animado a hacer listas con cosas buenas mías, cosas que aporto... Las listas con lo negativo de cada día para eliminarlo y no pensar más en ello pueden ir bien, pero, es cierto que cuando algo requiere que se haga todos los días puede costar más. ¿Te parece si haces una lista con todo lo bueno que tienes y aportas?. Con que la hagas una vez y la leas cuando te sientas peor basta (al menos para empezar). Y te diría que la hicieras acompañada (y miré a su acompañante, que asintió con la mirada). A veces una siente que no tiene más que dos cosas buenas, positivas, y resulta que los que nos quieren están a nuestro lado recordándonos todo lo bueno que ven ellos en nosotras. No sé si te ayudará, pero sólo te supondrá media hora y no pierdes nada por intentarlo. ¡Te asombrarás con lo larga que es esa lista!" 

Paciente: -"Vale, lo intentaré, muchas gracias Teresa. Puede que vaya bien"

Yo:-"La semana que viene me dices qué tal, a  ver si conseguimos que estés un poco mejor"

Así que nos despedimos y ahora yo me pregunto: "¿Le servirá de algo la lista?; "¿La hará?"  No lo sé, hasta el viernes que viene no tendré la respuesta, pero si algo he aprendido es que el tiempo que dedicamos para hablar con nuestros pacientes, para que ellos se desahoguen, nunca está demás y, de hecho, puede ser mucho más terapéutico que cualquier radioterapia, quimioterapia...

Además, ¿no creéis que en estas ocasiones hay que reforzar lo positivo?. No soy experta, no, y puede que me esté equivocando, pero pienso que eliminar, bloquear, lo malo está bien, pero recalcar lo bueno está mejor, ¿no?

Si os animáis a darme vuestra opinión, bienvenida será, si no... al menos yo ya lo he plasmado en el blog y nunca lo olvidaré.

Para terminar con una sonrisa, ésa que es la mejor que cualquier medicina: 

"Blues Brothers - Think (Aretha Franklin)"



"Oír es precioso para el que escucha."
Proverbio Egipcio

viernes, 4 de noviembre de 2011

Decidir


Tras dos entradas dedicadas al PSA y la controversia en su utilización en el screening en el cáncer de próstata (CP), hoy quería hacer una donde, además de acercaros un poco más a su tratamiento, os pondré un caso clínico para que me deis vuestra opinión.

Antes de hablaros de las posibilidades de tratamiento os pondré un par de tablas que pueden os orienten un poco: 

- El "glison" ese, ¿qué es?
   
El cáncer de próstata es muy heterogéneo, con distintos patrones de crecimiento en la misma muestra. El pronóstico del paciente depende de los dos patrones predominantes (primario y secundario) lo que hizo que Gleason (anatomopatólogo) considerara en cada tumor un grado para el patrón primario y otro para el secundario (que han de corresponder a más de un 5% de la muestra).

Van desde el grado 1 que se considera bien diferenciado hasta el grado 5 considerado anaplásico  (indiferenciado). A mayor graduación mayor agresividad. La suma entre los dos estará entre 2 y 10 

Sumatorio de Gradación
Tipo de pronóstico
2-4
Buen  pronóstico
5-6
Intermedio
7
3+4 Intermedio
4+3 Mal pronóstico
8-10
Mal pronóstico

- Clasificación TNM:


- Grupos de Riesgo:

Según el TNM, el Gleason y el PSA (del que ya os hablé hace unas semanas), podemos distinguir tres grupos de riesgo que condicionarán las opciones de tratamiento:


TNM
Gleason
PSA (ng/ml)
Riesgo bajo
T1- T2a (<1/2 lóbulo)
2-6
<10
Riesgo intermedio
T2b (un solo lóbulo)
7
10-20
Riesgo alto
≥ T2c ( ≥ 2 lóbulos)
8-10
>20

- Ahora ya puedo hablaros de las  Posibilidades de tratamiento: (gracias a la guía de Urología Práctica 2011 de E. Broseta)

Hallazgo incidental, T1a -T1b:
  • Expectativa de vida < 10 años: Observación
  • Expectativa de vida > 10 años: Vigilancia activa con tacto rectal, PSA y biopias prostáticas de repetición.
  • Expectativa de vida > 10 años y tumor pobremente diferenciado: prostatectomía radical o Radioterapia
Tumor localizado de bajo riesgo:
  • Muy bajo riesgo ( < de 3 biopsias positivas; PSAd < 0,15; < 50% de cada biopsia): Vigilancia activa.
  • Expectativa de vida > 10 años: prostatectomía radical, Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
  • Expectativa de vida < 10 años: Radioterapia (convencional o IMRT o Braquiterapia LDR) o vigilancia activa.
Tumor localizado de riesgo intermedio:
  • Expectativa de vida < 10 años: vigilancia activa; prostatectomía radical + linfadenectomía; Radioterapia (3D o IMRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses)
  • Expectativa de vida  > 10 años: Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta corta (6 meses);  prostatectomía radical + linfadenectomía.
Tumor localizado de alto riesgo:
  • Prostatectomía radical + linfadenectomía (casos seleccionados sin próstata fija en el tacto rectal)
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
Tumor localmente avanzado (T3a):
  • Prostatectomía radical + linfadenectomía
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
  • Imposibilidad de otro tratamiento: Hormonoterapia
Tumor localmente avanzado (T4):
  • Radioterapia (3D o IMRT con IGRT o braquiterapia) asociada a hormonoterapia en pauta larga (24-36 meses)
  • Hormonoterapia.
El metastásico mejor lo dejo para otro día... es más complejo de lo que parece y eso que las opciones ya son múltiples.

*Observación: basada en observaciones sobre el lento crecimiento del CP. Indicada en pacientes de edad avanzada o con una corta expectativa de vida con tumores localizados o de escasa agresividad.
*Vigilancia activa: tiene como objetivo evitar el sobretratamiento de la enfermedad y sus posibles efectos secundarios. Se realiza con tacto rectal, PSA y biopsias prostáticas de repetición. 
Criterios de progresión: incremento del gleason (grado 4 o 5); Incremento del nº de biopsias positivas o del porcentaje de cada biopsia;Tiempo de duplicación del PSA menor de 3 años.

Dicho todo ésto os comento un caso:

Varón de 79 años de edad que como único antecedente personal de interés tiene HTA en tratamiento. En un análisis de rutina detectan una elevación del PSA de 15 ng/ml y se comienza el estudio:

- Biopsia prostática: Lóbulo izquierdo: Adenocarcinoma. Gleason 8 (4+4) en el 50% de las muestras remitidas. Lóbulo derecho: Adenocarcinoma Gleason 9 (5 + 4) en el 70% de las muestras remitidas.
- TAC corporal y gammagrafía ósea: sin hallazgos de enfermedad a distancia.
- RMN pelvis: tumoración en la próstata que afecta a ambos lóbulos, y entre las 6 y las 8h parece que invade la cápsula prostática del lóbulo derecho. Además no se puede descartar la invasión de la vesícula seminal ipsilateral.

Como sintomatología asociada tan sólo refiere nicturia de 3-4 veces, chorro flojo y que, "a veces, cuando se aguanta más de lo normal, se le escapan unas gotitas."
Tiene una situación basal estupenda, independiente para las actividades de la vida diaria, IK:90%. Le gusta salir por las tardes a jugar la partida con sus amigos y ayuda a su mujer con la compra.

¿Qué haríais? ¿Le trataríais? Las opciones son múltiples, yo sé la mía, ahora me gustaría conocer la vuestra. ¡Gracias!


"Si no actúas como piensas, vas a terminar pensando como actúas." 
Blaise Pascal